ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME CRANIO-FACIAL
Dr Sarah ALLAL Chirurgien Maxillo Facial CHU Dijon
Evaluation pré-hospitalière
Evaluation des fonctions vitales :
Hémodynamique Respiratoire
Neurologique
Evaluation pré-hospitalière
Evaluation des fonctions vitales Bilan lésionnel
Conditionnement
Prise en charge symptomatique
Bilan lésionnel
Evaluation pré-hospitalière
Conditionnement :
Mobilisation en
monobloc (respect axe tête-cou-tronc)
Transport médicalisé Equipement
Admission au
déchoquage ou USI et hospitalisation en
réanimation
Evaluation pré-hospitalière
Prise en charge symptomatique
Stabilisation hémodynamique Stabilisation respiratoire
Stabilisation neurologique Hypothermie
Sonde naso-gastrique Antalgie
A l’hôpital
Poursuite du traitement symptomatique Examen clinique rapide, complet et ciblé Bilan biologique :
Bilan pré-transfusionnel Bilan d’hémostase
Bilan rénal
Bilan cardiaque Bilan respiratoire Bilan hépatique SAT/VAT
Autre : lipase, CPK, glycémie, toxique, βHCG
A l’hôpital
Bilan d’imagerie :
Grade A : (patient instable, lésions grave suspectées) échographie abdominale + radio thorax + radio du bassin de face
Grade B et C : (patient stable, lésions potentiellement graves) body scanner injecté
Autre : En fonction de l’orientation diagnostique (radios de membres..)
A l’hôpital
Prise en charge :
En fonction du bilan lésionnel Damage Control :
Priorité à l’hémostase interventionnelle Réanimation agressive
Repousser toute intervention chirurgicale qui n’est pas à visé hémostatique
Traumatisme cranio-facial
Introduction
Tous traumatisé de la face est un
traumatisé crânien et rachidien avant
tout
Examen d’un traumatisé de la face
Fonctions vitales :
Respi: FR/Sat O2
Hémodynamique/sang extériorisé
Glasgow
Examen d’un traumatisé de la face
Urgences fonctionnelles :
Atteinte ophtalmologique hématome compressif du cône orbitaire/incarcération de muscle occulomoteur Avulsion dentaire/fracture alvéolaire
Nerf facial
Examen d’un traumatisé de la face
Interrogatoire :
Modalité du traumatisme Signes fonctionnels
Antécédents
Examen d’un traumatisé de la face
Inspection :
Symétrique et comparative
De face, profil et en vue plongeante
Palpation :
Symétrique et comparative
Examen d’un traumatisé de la face
Examen des cavités
Examen de la sensibilité et motricité faciale
Examen des fonctions
Traumatisme dentaire
Traumatisme dentaire
Fracture dentaire :
Fracture de la couronne Fracture de la racine Luxation
Fracture alvéolaire
Traumatisme dentaire
Sub-luxation Luxation
Fracture alvéolodentaire
Luxation des Articulation temporo mandibulaires
Patient bloqué bouche ouverte
Traumatisme minime le plus souvent: baillement
Fracture de mandibule
Fracture de la portion dentée : fracture ouverte Fracture des branches : fracture fermée
Souvent plurifocale
Fracture de mandibule
Clinique :
Trismus Plaie
muqueuse/Stomatorragie Trouble de l’articulé
dentaire/marche d’escalier/diastème Mobilité osseuse
Signe de Vincent
Fracture ramus : plaie du menton, otalgie,
otorragie, béance latérale
Fracture de mandibule
Imagerie
Orthopantomogramme (= panoramique dentaire) Face basse
+/- Scanner si doute
Fracture de mandibule
Chez l’enfant :
Souvent peu déplacé
Risque de lésion des germes dentaires
Trouble de la croissance
Fracture de mandibule
Complications :
Aiguë: Dyspnée obstructive Chronique:
Hypoesthésie/névralgie
Retard de consolidation/pseudarthrose/Cal
vicieux/Ankylose/dysmorphose (hypercondylie/asymétrie) DAM
ostéite
Fracture de mandibule
Prise en charge :
Traitement chirurgical:
Si fracture ouverte: prise réduction ostéosynthèse dans les 24-48h;
si fermée: dans les 5 à 15 jours
Sous condylienne haute ou capitale: traitement orthopédique
Antibioprophylaxie si fracture ouverte Kinésithérapie précoce (15 jours)
Fracture de l’orbite
Clinique :
Ecchymose/emphysème sous cutané
Hypoesthésie/anesthésie du V2
Diplopie
Paralysie/parésie oculomotrice
Enophtalmie exophtalmie Flou visuel, mydriase, Cécité (gravité)
Dystopie oculaire
Fracture du plancher de l’orbite
Choc de cinétique moyenne 2 cas de figure fréquents:
Poing dans la figure (chez le sujet jeune, homme++) Chute de sa hauteur (chez le sujet âgé, femmes++)
Imagerie :
scanner en coupe frontale et sagittal
Bilan ophtalmologique
Test de Lancaster Fond d’oeil
Acuité visuelle
Fractures associées:
Parois du sinus maxillaires/zygomatique/autres parois orbitaires
Fracture du plancher de l’orbite
4 types :
Fracture en trapping ou « trapp door » Blow out fracture
Effondrement
Non ou peu déplacé
Blow out
Trapp door
effondrement
INCARCERATION DU MUSCLE DROIT INFERIEUR:
Phénomène cinétique très rare:
Incarcération du muscle droit inférieur
Fracture « trapp door » 1/1000 à 1/5000
Paralysie du regard vers le haut avec tableau neuro végétatif bruyant.
Incarcération visible au scanner Urgence chirurgicale
fonctionnelle
Fracture du plancher de l’orbite
Prise en charge :
Si incarcération de muscle
oculomoteur: urgence chirurgicale ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours
Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs)
Corticoïde si œdème très important 4jours max si absence de CI
Antalgiques
Réévaluation chirurgicale à 5-10 jours: réfection du plancher si:
diplopie/enophtalmie dans les 21 jours.
Fracture des autres parois orbitaires
Choc à haut cinétique Toit: risque d’effraction ménigée;
Paroi médiale: lame
papyracée de l’ethmoïde Paroi latérale: pillier
zygomatique
Hématome du cône orbitaire: urgence chirurgicale
Fracture zygomatique
4 foyers potentiels de fracture :
Processus fronto zygomatique Processus zygomatico temporal paroi antérieur du sinus maxillaire Cintre maxillo zygomatique
Fracture ouverte si atteinte des parois du sinus maxillaire
Choc direct à plus ou moins grande cinétique
Fracture zygomatique
Clinique :
Epistaxis
Trismus (enfoncement arcade) Déformation (enfoncement de la pommette ou de
l’arcade)
Marche d’escalier rebord orbitaire inférieur
Hypoesthésie dans le territoire V2
Fracture zygomatique
Imagerie :
Incidences antéropostérieures (Blondeau, Waters) et incidence axiale de Hirtz
scanner
Fracture zygomatique
Prise en charge : Rarement urgente
ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours
Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs) si atteinte des parois du sinus
Antalgiques
Réévaluation chirurgicale à J5-J7: Réduction +/- ostéosynthèse Alimentation molle/mixée 3 semaines si fracture de l’arcade zygomatico-temporale
Réduction orthopédique par coup de crochet de Ginestet
Ostéosynthèse 2 ou 3 sites si instable après réduction
Fracture des os propres du nez
Choc direct
Ouverte ou non Clinique :
Epistaxis
Déformation
Obstruction nasale (Rhinoscopie
antérieure)
Fracture des os propres du nez
Imagerie : aucune (diagnostique clinique)
*attention, parfois un scanner permet de préciser une déviation septale associée ou préciser une fracture comminutive
Complications :
Epistaxis
Hématome de cloison Déformation
Luxation/déformation septale
Fracture des os propres du nez
Prise en charge :
Urgence si: exposition osseuse/épistaxis/hématome de cloison
+/- antibioprophylaxie si ouverte (plaie en regard ou epistaxis)
Si déplacée: Dans les 15 jours maximum: Réduction et contention 7 jours
CNEMFO
Complex Naso Ethmoïdo Maxillo Fronto Orbitaire Fracture ouverte Choc violent
Brèche ostéo méningée
CNEMFO
Clinique :
Hématome/écchymose++++ en
« masque »
Enfoncement centro facial Télécanthus
Épistaxis/Rhinorrhée cérébro-spinal Cécité…plaie de globe…cataracte ou glaucome traumatique, atteinte
occulomotrice
Signes des fractures des OPN, du plancher de l’orbite
CNEMFO
Imagerie : TDM
Choc à haute cinétique
os nasale Ethmoïdal
Maxillaire Frontal Orbitaire Le
Fort I
CNEMFO
Complications :
À court terme: Epistaxis/Méningite
Complication oculaire: cataracte ou glaucome traumatique, paralysie oculomotrice, perte de l’œil Autre fonctionnel: Anosmie/trouble ventilatoire nasal/ectropion rétractil.
Esthétique: perte du globe oculaire, paralysie occulomotrice déformation nasale, télécanthus, séquelles de plaies
Obstruction des voie lacrymal: larmoiement Séquelles psychologiques
CNEMFO
Prise en charge :
Antibioprophylaxie, SAT VAT, vaccins préventif anti pneumocoque:
pneumo 13 et 23 valences
Urgence si : épistaxis non spontanément tarie, compression du nerf optique/plaie de globe oculaire/sutures plaies <6h.
Mesure réanimatoire selon le cas, Attention! proscrire la VNI
À différer: réduction +/- ostéosynthèse des différentes fractures +/- canthopexie: <7jours
Reprises à distance : canthoplastie, cure d’ectropion…
Par Voie coronale
Fracture de Le Fort
Le Fort I, II et III
Fracture ouverte (effraction muqueuses sinusiennes) Choc
violent
Fracture de Le Fort
Clinique :
Trouble de l’articulé dentaire I: Mobilité du plateau palatin II: mobilité maxillo palatine
III: parfois pas de mobilité, +/- enfoncement des pommettes Ecchymose vestibulaire/Emphysème/Epistaxis
+/- hypoesthésie V2 infra orbitaire, diplopie +/- rhinorrhée et anosmie (II et III) parfois associées: fractures alvéolaires maxillaires.
Fracture de Le Fort
Imagerie :
Scanner
Fracture de Le Fort
Complication :
Aiguë : hémorragie sinuso nasale: Epistaxis
Trouble occlusal/pertes dentaires/hypo-anesthésie V2.
Rares: Méningite (II et III) Séquelles psychologiques
Fracture de Le Fort
Prise en charge :
Antibioprophylaxie
Réduction et ostéosynthèse
Réduction occlusale;
ostéosynthèse
Conclusion
Tout traumatisé facial est un traumatisé crânien avant tout
Prise en charge immédiate des situation d’urgence (hémorragie, asphyxie, cécité)
Restauration des fonctions (ventilation, mastication)
Restauration morphologique: « reconstituer le puzzle »
