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ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE À TENIR DEVANT UN TRAUMATISME CRANIO-FACIAL

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE À TENIR

DEVANT UN TRAUMATISME CRANIO-FACIAL

Dr Sarah ALLAL Chirurgien Maxillo Facial CHU Dijon

(2)

Evaluation pré-hospitalière

Evaluation des fonctions vitales :

Hémodynamique

Respiratoire

Neurologique

(3)

Evaluation pré-hospitalière

Evaluation des fonctions vitales

Bilan lésionnel

Conditionnement

Prise en charge symptomatique

Bilan lésionnel

(4)

Evaluation pré-hospitalière

Conditionnement :

Mobilisation en

monobloc (respect axe tête-cou-

tronc)

Transport médicalisé

Equipement

Admission au déchoquage ou USI et

hospitalisation en réanimation

(5)

Evaluation pré-hospitalière

Prise en charge symptomatique

Stabilisation hémodynamique

Stabilisation respiratoire

Stabilisation neurologique

Hypothermie

Sonde naso-gastrique

Antalgie

(6)

A l’hôpital

Poursuite du traitement symptomatique

Examen clinique rapide, complet et ciblé

Bilan biologique :

Bilan pré-transfusionnel

Bilan d’hémostase

Bilan rénal

Bilan cardiaque

Bilan respiratoire

Bilan hépatique

SAT/VAT

Autre : lipase, CPK, glycémie, toxique, βHCG

(7)

A l’hôpital

Bilan d’imagerie :

Grade A : (patient instable, lésions grave suspectées) échographie abdominale + radio thorax + radio du bassin de face

Grade B et C : (patient stable, lésions potentiellement graves) body scanner injecté

Autre : En fonction de l’orientation diagnostique (radios de membres..)

(8)

A l’hôpital

Prise en charge :

En fonction du bilan lésionnel

Damage Control :

Priorité à l’hémostase interventionnelle

Réanimation agressive

Repousser toute intervention chirurgicale qui n’est pas à visé hémostatique

(9)

Traumatisme cranio-facial

(10)

Introduction

Tous traumatisé de la face est un

traumatisé crânien et

rachidien avant

tout

(11)
(12)

Examen d’un traumatisé de la face

Fonctions vitales :

Respi: FR/Sat O2

Hémodynamique/sang extériorisé

Glasgow

(13)

Examen d’un traumatisé de la face

Urgences fonctionnelles :

Atteinte ophtalmologique hématome

compressif du cône orbitaire/incarcération de muscle occulomoteur

Avulsion dentaire/fracture alvéolaire

Nerf facial

(14)

Examen d’un traumatisé de la face

Interrogatoire :

Modalité du traumatisme

Signes fonctionnels

Antécédents

(15)

Examen d’un traumatisé de la face

Inspection :

Symétrique et comparative

De face, profil et en vue plongeante

Palpation :

Symétrique et comparative

(16)

Examen d’un traumatisé de la face

Examen des cavités

Examen de la sensibilité et motricité faciale

Examen des fonctions

(17)

Traumatisme dentaire

(18)

Traumatisme dentaire

Fracture dentaire :

Fracture de la couronne

Fracture de la racine

Luxation

Fracture alvéolaire

(19)
(20)

Traumatisme dentaire

Sub-luxation

Luxation

Fracture alvéolodentaire

(21)
(22)

Luxation des Articulation temporo mandibulaires

Patient bloqué bouche ouverte

Traumatisme minime le plus souvent:

baillement

(23)

Fracture de mandibule

Fracture de la portion dentée : fracture ouverte

Fracture des branches : fracture fermée

Souvent plurifocale

(24)

Fracture de mandibule

Clinique :

Trismus

Plaie

muqueuse/Stomatorragie

Trouble de l’articulé dentaire/marche

d’escalier/diastème

Mobilité osseuse

Signe de Vincent

Fracture ramus : plaie du menton, otalgie,

otorragie, béance latérale

(25)
(26)

Fracture de mandibule

Imagerie

Orthopantomogramme (= panoramique dentaire)

Face basse

+/- Scanner si doute

(27)
(28)
(29)

Fracture de mandibule

Chez l’enfant :

Souvent peu déplacé

Risque de lésion des germes dentaires

Trouble de la croissance

(30)

Fracture de mandibule

Complications :

Aiguë: Dyspnée obstructive

Chronique:

Hypoesthésie/névralgie

Retard de consolidation/pseudarthrose/Cal vicieux/Ankylose/dysmorphose

(hypercondylie/asymétrie)

DAM

ostéite

(31)

Fracture de mandibule

Prise en charge :

Traitement chirurgical:

Si fracture ouverte: prise réduction ostéosynthèse dans les 24-48h;

si fermée: dans les 5 à 15 jours

Sous condylienne haute ou capitale: traitement orthopédique

Antibioprophylaxie si fracture ouverte

Kinésithérapie précoce (15 jours)

(32)
(33)
(34)

Fracture de l’orbite

Clinique :

Ecchymose/emphysème sous cutané

Hypoesthésie/anesthésie du V2

Diplopie

Paralysie/parésie oculomotrice

Enophtalmie exophtalmie

Flou visuel, mydriase, Cécité (gravité)

Dystopie oculaire

(35)

Fracture du plancher de l’orbite

Choc de cinétique moyenne 2 cas de figure fréquents:

Poing dans la figure (chez le sujet jeune, homme++)

Chute de sa hauteur (chez le sujet âgé, femmes++)

Imagerie :

scanner en coupe frontale et sagittal

Bilan ophtalmologique

Test de Lancaster

Fond d’oeil

Acuité visuelle

Fractures associées:

Parois du sinus maxillaires/zygomatique/autres parois orbitaires

(36)

Fracture du plancher de l’orbite

4 types :

Fracture en trapping ou « trapp door »

Blow out fracture

Effondrement

Non ou peu déplacé

(37)

Blow out

Trapp door

effondremen t

(38)

INCARCERATION DU MUSCLE DROIT

INFERIEUR:

Phénomène cinétique très rare:

Incarcération du muscle droit inférieur

Fracture « trapp door » 1/1000 à 1/5000

Paralysie du regard vers le haut avec tableau neuro végétatif bruyant.

Incarcération visible au scanner

Urgence chirurgicale fonctionnelle

(39)
(40)

Fracture du plancher de l’orbite

Prise en charge :

Si incarcération de muscle

oculomoteur: urgence chirurgicale

ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours

Interdire le mouchage pendant

minimum 3 semaines (lavage de nez passifs)

Corticoïde si œdème très important 4jours max si absence de CI

Antalgiques

Réévaluation chirurgicale à 5-10 jours: réfection du plancher si:

diplopie/enophtalmie dans les 21 jours.

(41)

Fracture des autres parois orbitaires

Choc à haut cinétique

Toit: risque d’effraction ménigée;

Paroi médiale: lame

papyracée de l’ethmoïde

Paroi latérale: pillier zygomatique

Hématome du cône orbitaire: urgence chirurgicale

(42)

Fracture zygomatique

4 foyers potentiels de fracture :

Processus fronto zygomatique

Processus zygomatico temporal

paroi antérieur du sinus maxillaire

Cintre maxillo zygomatique

Fracture ouverte si atteinte des parois du sinus maxillaire

Choc direct à plus ou moins grande cinétique

(43)

Fracture zygomatique

Clinique :

Epistaxis

Trismus (enfoncement arcade)

Déformation

(enfoncement de la

pommette ou de l’arcade)

Marche d’escalier rebord orbitaire inférieur

Hypoesthésie dans le territoire V2

(44)

Fracture zygomatique

Imagerie :

Incidences antéropostérieures (Blondeau, Waters) et incidence axiale de Hirtz

scanner

(45)
(46)

Fracture zygomatique

Prise en charge :

Rarement urgente

ATBprophylaxie: augmentin ou dalacine 5 jours

Interdire le mouchage pendant minimum 3 semaines (lavage de nez passifs) si atteinte des parois du sinus

Antalgiques

Réévaluation chirurgicale à J5-J7: Réduction +/- ostéosynthèse

Alimentation molle/mixée 3 semaines si fracture de l’arcade zygomatico-temporale

(47)

Réduction orthopédique par coup de crochet de Ginestet

(48)

Ostéosynthèse 2 ou 3 sites si instable après réduction

(49)

Fracture des os propres du nez

Choc direct

Ouverte ou non

Clinique :

Epistaxis

Déformation

Obstruction nasale

(Rhinoscopie antérieure)

(50)

Fracture des os propres du nez

Imagerie : aucune (diagnostique clinique)

*attention, parfois un scanner permet de préciser une déviation septale associée ou préciser une fracture comminutive

Complications :

Epistaxis

Hématome de cloison

Déformation

Luxation/déformation septale

(51)

Fracture des os propres du nez

Prise en charge :

Urgence si: exposition

osseuse/épistaxis/hématome de cloison

+/- antibioprophylaxie si ouverte (plaie en regard ou epistaxis)

Si déplacée: Dans les 15 jours maximum:

Réduction et contention 7 jours

(52)

CNEMFO

Complex Naso Ethmoïdo Maxillo Fronto Orbitaire

Fracture ouverte

Choc violent

Brèche ostéo méningée

(53)

CNEMFO

Clinique :

Hématome/écchymose++++ en

« masque »

Enfoncement centro facial

Télécanthus

Épistaxis/Rhinorrhée cérébro-spinal

Cécité…plaie de globe…cataracte ou glaucome traumatique, atteinte

occulomotrice

Signes des fractures des OPN, du plancher de l’orbite

(54)

CNEMFO

Imagerie : TDM

Choc à haute cinétique

os nasale Ethmoïdal

Maxillaire Frontal

Orbitaire Le

Fort I

(55)

CNEMFO

Complications :

À court terme: Epistaxis/Méningite

Complication oculaire: cataracte ou glaucome traumatique, paralysie oculomotrice, perte de l’œil

Autre fonctionnel: Anosmie/trouble ventilatoire nasal/ectropion rétractil.

Esthétique: perte du globe oculaire, paralysie occulomotrice déformation nasale, télécanthus, séquelles de plaies

Obstruction des voie lacrymal: larmoiement

Séquelles psychologiques

(56)

CNEMFO

Prise en charge :

Antibioprophylaxie, SAT VAT, vaccins préventif anti pneumocoque:

pneumo 13 et 23 valences

Urgence si : épistaxis non spontanément tarie, compression du nerf optique/plaie de globe oculaire/sutures plaies <6h.

Mesure réanimatoire selon le cas, Attention! proscrire la VNI

À différer: réduction +/- ostéosynthèse des différentes fractures +/- canthopexie: <7jours

Reprises à distance : canthoplastie, cure d’ectropion…

(57)

Par Voie coronale

(58)

Fracture de Le Fort

Le Fort I, II et III

Fracture ouverte (effraction muqueuses sinusienne s)

Choc violent

(59)

Fracture de Le Fort

Clinique :

Trouble de l’articulé dentaire

I: Mobilité du plateau palatin

II: mobilité maxillo palatine

III: parfois pas de mobilité, +/- enfoncement des pommettes

Ecchymose vestibulaire/Emphysème/Epistaxis

+/- hypoesthésie V2 infra orbitaire, diplopie +/- rhinorrhée et anosmie (II et III)

parfois associées: fractures alvéolaires maxillaires.

(60)

Fracture de Le Fort

Imagerie :

Scanner

(61)

Fracture de Le Fort

Complication :

Aiguë : hémorragie sinuso nasale: Epistaxis

Trouble occlusal/pertes dentaires/hypo- anesthésie V2.

Rares: Méningite (II et III)

Séquelles psychologiques

(62)

Fracture de Le Fort

Prise en charge :

Antibioprophylaxie

Réduction et ostéosynthèse

Réduction occlusale;

ostéosynth èse

(63)

Conclusion

Tout traumatisé facial est un traumatisé crânien avant tout

Prise en charge immédiate des situation d’urgence (hémorragie, asphyxie, cécité)

Restauration des fonctions (ventilation, mastication)

Restauration morphologique: « reconstituer le puzzle »

(64)

Conclusion

(65)

Merci de votre attention

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