Chap 2- Système de protection sociale et assurance maladie

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Chap 2- Système de protection sociale et

assurance maladie

Semestre 2

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1- Les assurances en charge de la santé 1.1- La protection sociale

1.1.1- Définition

• Protection sociale :

Système de prévoyance collective qui permet aux

individus de faire face financièrement aux conséquences

des risques sociaux

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• Risques sociaux ?

Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu ou de sa famille, en provoquant :

• une baisse de ses ressources

• et/ ou une hausse de ses dépenses

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1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France

• Assurance (couverture)

• Mutualisation des risques (répartition)

• Solidarité nationale

 biens portants  malades

• Equité

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Pierre Laroque

Objectif : un système de protection sociale unique, universel et autonome

1.1.3- Historique de la protection sociale en France

Charité chrétienne

1789

système d’assistance

publique et système de

libre prévoyance

1905

secours public

1830

Système d’assurances

sociales

1939

Sécurité Sociale

1945-1946 1967

Organismes nationaux : CNAMTS, CNAF,

CNAVTS

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1.2- La Sécurité Sociale 1.2.1- Risques et branches

• La Sécurité Sociale :

• Maladie

• Maternité

• Invalidité

• Accident du travail, maladie professionnelle

• Décès

• Famille

• Vieillesse

• L’Etat, les collectivités territoriales,

• Emploi (insertion et réinsertion professionnelle, chômage)

• Logement

• Pauvreté et Exclusion sociale

• Handicap

• Perte d’autonomie

Protection

Sociale

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Maladie

Branche Maladie Maternité

Invalidité Décès

AT-MP Branche AT-MP

Famille Branche Famille

Vieillesse Branche Vieillesse

Sécurité sociale organisée selon le principe de la séparation des risques, eux-mêmes regroupés en Branches autonomes, chacune responsable de ses ressources et de ses dépenses

• Organisation de la Sécurité sociale

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Sécurité Sociale

Régime agricole (MSA)

Régimes spéciaux

Régime général

(59 Millions de bénéficiaires = 84%)

Régime social des travailleurs

indépendants (RSI)

Salariés agricoles

Exploitants agricoles (7%)

Agents SNCF

Militaires de carrière Agents RATP

Mineurs

Agents EDF-GDF Fonctionnaire de l’Etat

Agents collectivi. territoriales

Toute personne qui ne dépend pas d’un autre régime

Commerçants , artisans Professions libérales (5%)

1.2.2- Les régimes

Caisses nationales, régionales, locales

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1.2.3- Rôle des branches

Branche Maladie

• prise en charge des examens pré et postnataux

• indemnités journalière si congé de maternité

Maladie Maternité Invalidité Décès

Capital pour le survivant pension si

réduction de la capacité de travail 3 domaines d’intervention :

•prise en charge des dépenses santé

•programmes de prévention

•indemnités journalières si arrêt

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Modalités de remboursement des dépenses de santé

• Tiers payant = pas d’avance de frais

• Partiel : sur la partie Sécurité sociale

• Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket modérateur exonéré)  cas des Affections de Longue Durée (ALD)

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• Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à partir du 1^er janvier 2016

• Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1^er juillet 2015)

• Conseil constitutionnel  uniquement la partie Sécurité sociale

• A suivre….

Loi de santé 2015

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Branche AT-MP

Gère le système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail :

•Indemnisation des victimes

•Fixation de la contribution des entreprises au financement

• 3,7 Mds imputés aux entreprises

• 2,2 Mds

• 800 Millions En 2015 :

•621 111 accidents du travail ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente

•51 631 malades professionnelles

•86 746 accidents de trajets

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Branche AT-MP : 2 axes d’actions

Intervention dès la conception de nouveaux locaux /

lieu de travail

Prévention de la désinsertion professionnelle Prévention des risques

professionnelles

Incitations financières Offre de formation

pour diffuser les bonnes pratiques

http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/missions/la-prevention.html

conception avec les entreprises des dispositifs d’évaluation

et de prévention

• réadaptation fonctionnelle

• rééducation professionnelle

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Branche Famille

4 domaines d’intervention :

•Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales)

•accueil du jeune enfant (crèche..)

•accès au logement

•lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap

 Universalité, mais arrêt du principe d’uniformité de certaines prestations

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Branche Retraite

Versement des retraites  Système par répartition :

•Solidarité entre générations :

Cotisation des actifs -> retraite des retraités

•Solidarité entre les différentes catégories socio-prof. et les sexes d’une même

génération

Autre domaine d’intervention : actions envers les personnes âgées fragilisées

•Information à tous les âges de la retraite

•Actions de prévention collectives

•Accompagnement des retraités fragilisés

•Adapter le domicile

•Logements intermédiaires

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1.3- Les assurances maladie complémentaires

• Obligatoire depuis 2016

• Complète le remboursement de la Sécurité sociale  selon le contrat choisi, possibilité de :

– tiers payant intégral (pas d’avance de frais)

– prise en charge des dépassement d’honoraires

– complément d’indemnités journalières si (incapacité temporaire) – rente ou d’un capital en cas d’incapacité permanente

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• 3 organismes d’assurance complémentaires

Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif

Mutuelles

• Contrat individuel

• Conditionné par

l’appartenance à une classe ou à une

profession

Institutions de prévoyance

•Contrat collectif

•Activités généralistes d’assurances des biens, des responsabilités et des personnes

Assurance privées

•calcul de prime en fonction du risque garanti et de sa

probabilité de réalisation

•Soumises à la concurrence

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1.4- Les minima sociaux 1.4.1- CMU et CMUc

• Couverture Maladie Universelle (CMU)

‒ créée en 1999

‒ résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts auprès d’un régime particulier de la SS

‒ avance de frais puis remboursement 100%

• CMU complémentaire (CMUc)

‒ prise en charge à 100% - pas d’avance de frais

‒ titulaires du RSA et leur famille  accès automatique

‒ Sinon Ressources < seuil

‒ accordée pour 1 an

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• CMU supprimée à p. 1^er janvier 2016  PUMa = Protection universelle maladie

• Objectif : « assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »

Attention Changement

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1.5- L’aide sociale = Aide Médicale d’Etat (AME)

• Qui est éligible?

• S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire

• depuis plus de trois mois

• critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond

• Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière

• Droits :

• prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale,

• dispense d'avance de frais (tiers payant)

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2- L’équilibre financier de la branche maladie de la Sécurité Sociale

2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale

• Prestations sociales :

‒ prestations en nature : remboursements de soins/

médicaments

– prestations en espèces : « revenus de remplacement »

•Arrêt maladie - Invalidité

•Maternité

•AT-MP

•Décès

• Prestations de services sociaux :

= Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux Ex: PMI

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• Dépenses diverses

• Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations)

• Les transferts : opérations internes à la protection sociale

• Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes

• Les frais financiers (frais de la dette)

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• assises sur les salaires bruts (= revenus d’activité)

• elles sont :

• à la charge de l’employeur

• à la charge du salariéet

http://www.senat.fr/rap/l03-059-3/l03-059-312.html

2.2- Sources de financement

•

Cotisations sociales

• Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale)

‒ CSG : Contribution Sociale Généralisée

‒ CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale

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- prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris ;

- TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées

- etc.

- En provenance de l’Etat (contributions publiques) - En provenance d’autres régimes

• Taxes

• Transferts

http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france0.html

Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2016

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2.3- Les enjeux des dépenses de santé

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 Financement socialisé

• Modèle beveridgien

• Modèle bismarkien

 Financement privé : Modèle d’inspiration libérale

3- Les grands modèles de protection sociale

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3.1- En Angleterre

Poor laws (malades, PA,

enfants sans ressources)

1795

Peenhamland Act

1834

New poor laws

1942

Rapport Béveridge : 3U

3 U : universalité, uniformité, unité

- Système généralisé de prestations sociales -Financement par contributions forfaitaires -Une prestation de même montant pour tous

-Service national de santé gratuit, service public unique sous l’autorité directe du gouvernement

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• 3 lois fondamentales votées (1880) : assurance maladie, accidents du travail, invalidité et vieillesse

• Système d’assurances sociales :

- revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social

- protection des travailleurs.

- obligatoire,

- fortement contrôlé par l'État,

- gestion confiée aux partenaires sociaux - financement sur cotisations

3.2- En Allemagne : Politique sociale développée par Bismarck

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- Pas d’obligation d’assurance - Système mixte combinant :

• Assurance privée volontaire avec un grand nombre d’opérateurs en concurrence

• Mesures d’assistance publiques

→ Pour les plus pauvres

→ Pour certaines catégories de malades

→ À partir d’un certain âge

3.3- Etats Unis: système d’inspiration libérale

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• Plus de 70% de la population mondiale sans protection sociale

(source : Organisation internationale du travail)

− 39% n'a pas accès à un système de soins, jusqu'à 90% dans les pays pauvres.

− 49% des personnes ayant dépassé l'âge de la retraite ne touchent aucune pension.

− seuls 12% des chômeurs perçoivent une allocation (64% en Europe occidentale 3% au Moyen-Orient et en Afrique)

• Protection sociale = moyen de :

− lutter contre les inégalités, la pauvreté

− relancer la croissance

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Quelle est l’utilité de la protection sociale?

LE VOYAGE DE JOHN

http://communication-securite-sociale.fr/prix-de-linnovation-de-la-54eme-promotion-de-len3s/