Chap 2- Système de protection sociale

Chap 2- Système de protection sociale et

assurance maladie

Semestre 2

1- Les assurances en charge de la santé 1.1- La protection sociale

1.1.1- Définition

• Protection sociale :

Système de prévoyance collective qui permet aux

individus de faire face financièrement aux conséquences

des risques sociaux

• Risques sociaux ?

Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu ou de sa famille, en provoquant :

• une baisse de ses ressources

• et/ ou une hausse de ses dépenses

1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France

• A ssurance (couverture par transfert du type contribution / rétribution): repose sur la m

• probabilité de réalisation du risque dans l’ensemble de la communauté des assurés est très faible, ce qui permet de diviser le montant de l’indemnisation par le nombre de cotisants et de réduire ainsi le montant de la cotisation de chacun

• Assistance

• Solidarité nationale

(ex) biens portants  malades

• Equité

Charité chrétienne

1789

sociétés de secours

mutuel

1848

secours public

1800

Reconnaissance des mutuelles

+

assurances sociales obligatoires

1940

Sécurité Sociale

1945 1958

-Organismes nationaux -Risques en

branches

Pierre Laroque

Objectif : un système de protection

sociale unique, universelle, autonome

1.1.3- Historique de la protection sociale en France

• Risques sociaux gérés par la Sécurité sociale :

• Maladie

• Maternité

• Invalidité

• Accident du travail, maladie professionnelle

• Décès

• Famille

• Vieillesse

• Autres risques mais gérés par l’Etat et collectivités territoriales

• Emploi

• Logement

• Pauvreté et exclusion sociale

• Handicap et perte d’autonomie

1.2- La structuration de la Sécurité sociale

1.2.1-les risques sociaux

Des risques de la SS regroupés en branches

Maladie

Branche Maladie Maternité

Invalidité Décès

AT-MP Branche AT-MP

Famille Branche Famille

Vieillesse Branche Vieillesse

Branche Maladie

• prise en charge des examens pré et postnataux

• indemnités journalière si congé de maternité

Maladie Maternité Invalidité Décès

Capital pour le survivant pension si

réduction de la capacité de travail 3 domaines d’intervention :

• prise en charge des dépenses santé

• programmes de prévention

• indemnités journalières si arrêt

1.2.2- Les branches

Branche AT-MP

Gère le système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail :

• Indemnisation des victimes

• Fixation de la contribution des entreprises au financement

Accidents du travail

Accidents de trajets

Maladie professionnelle

• 3,7 Mds imputés aux entreprises

• 2,2 Mds

• 800 Millions En 2015 :

• 621 111 accidents du travail ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente

• 51 631 malades professionnelles

• 86 746 accidents de trajets

Branche AT-MP : 2 axes d’actions

Intervention dès la conception de nouveaux locaux /

lieu de travail

Prévention de la désinsertion professionnelle Prévention des risques

professionnelles

Incitations financières Offre de formation

pour diffuser les bonnes pratiques

http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/missions/la-prevention.html

conception avec les entreprises des dispositifs d’évaluation

et de prévention

• réadaptation fonctionnelle

• rééducation professionnelle

Branche Famille

4 domaines d’intervention :

• Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales)

• accueil du jeune enfant (crèche..)

• accès au logement

• lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap

 Universalité, mais arrêt du principe d’uniformité de certaines prestations

Branche Retraite

Versement des retraites  Système par répartition :

• Solidarité entre générations :

 Cotisation des actifs -> retraite des retraités

• Solidarité entre les différentes catégories socio-prof. et les sexes d’une même génération

Autre domaine d’intervention : actions envers les personnes âgées fragilisées

• Information à tous les âges de la retraite

• Actions de prévention collectives

• Accompagnement des retraités fragilisés

• Adapter le domicile

• Logements intermédiaires

• 1967 : Les branches sont gérées par des caisses au niveau central avec une déclinaison des caisses en niveau régional et local

• Fonctionnement de la Sécurité sociale = gestion des caisses par les partenaires sociaux au sein d'un conseil d'administration

Sécurité sociale

Régime agricole (MSA)

Régimes spéciaux

Régime général

(59 Millions de bénéficiaires = 84%)

Régime social des travailleurs

indépendants (RSI)

Salariés agricoles

Exploitants agricoles (7%)

Agents SNCF

Militaires de carrière Agents RATP

Mineurs etc

Agents EDF-GDF Fonctionnaire de l’Etat

Agents collectivi. territoriales

Toute personne qui ne dépend pas d’un autre

régime Commerçants , artisans

Professions libérales (5%)

1.2.3- Les régimes

Structuration en branches et en caisses nationales, régionales, locales

1.3- Les assurances maladie complémentaires

• Obligatoire depuis 2016

• Complète le remboursement de la Sécurité sociale  selon le contrat choisi, possibilité de :

– tiers payant intégral (pas d’avance de frais)

– prise en charge des dépassement d’honoraires

– complément d’indemnités journalières si (incapacité temporaire) – rente ou d’un capital en cas d’incapacité permanente

Modalités de remboursement des dépenses de santé

• Tiers payant = pas d’avance de frais

• Partiel : sur la partie Sécurité sociale

• Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket modérateur exonéré)  cas des Affections de Longue Durée (ALD)

• Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à partir du 1^er janvier 2016

• Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1^er juillet 2015)

Loi de santé 2015

• 3 organismes d’assurance complémentaires

Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif

Mutuelles (Ex: MGEN)

• Contrat individuel

• Conditionné par

l’appartenance à une classe ou à une profession

• Code de la mutualité (financt par cotisation des membres)

Sociétés d’assurance mutuelles (mutuelles d’assurance)

• Assurés sont sociétaires

• Concurrence possible-tarifs en fonction âge, sexe, lieu résidence mais pas état de santé

• Code des assurances

Institutions de pr:évoyance

(Ex: AG2R)

• Contrat collectif

• Activités généralistes d’assurances des biens, des

responsabilités et des personnes

• Code de la SS

Assurance privées) (sociétés anonyme

d’assurance

• Redistribution des bénéfices aux actionnaires

• calcul de prime en fonction du risque garanti (sexe, âge, lieu résidence, état de santé et de sa probabilité de réalisation

• Soumises à la concurrence

• Code des assurances

Ex: MAAF, MACIF, MMA

Ex : Axa, Alliance…

1.4- Les minima sociaux 1.4.1- CMU et CMUc

• Couverture Maladie Universelle (CMU) (part obligatoire)

‒ créée en 1999

‒ résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts auprès d’un régime particulier de la SS

‒ avance de frais puis remboursement 100%

• CMU complémentaire (CMUc) (part complémentaire)

‒ prise en charge à 100% - pas d’avance de frais

‒ titulaires du RSA et leur famille  accès automatique

‒ Sinon Ressources < seuil

‒ accordée pour 1 an

• CMU supprimée à p. 1^er janvier 2016  PUMa = Protection universelle maladie

• Objectif : « assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »

Attention Changement

1.5- L’aide sociale = Aide Médicale d’Etat (AME)

• Qui est éligible?

• S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire

• depuis plus de trois mois

• critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond

• Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière

• Droits :

• prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale,

• dispense d'avance de frais (tiers payant)

2- L’équilibre financier de la branche maladie de la Sécurité Sociale 2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale

• Prestations sociales :

‒ prestations en nature : remboursements de soins/

médicaments

– prestations en espèces : « revenus de remplacement »

•Arrêt maladie - Invalidité

•Maternité

•AT-MP

•Décès

• Prestations de services sociaux :

= Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux

• Dépenses diverses

• Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations)

• Les transferts : opérations internes à la protection sociale

• Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes

• Les frais financiers (frais de la dette)

• assises sur les salaires bruts (= revenus d’activité)

• elles sont :

• à la charge de l’employeur

et

• à la charge du salarié

http://www.senat.fr/rap/l03-059-3/l03-059-312.html

2.2- Sources de financement

•

• Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale)

‒ CSG : Contribution Sociale Généralisée

‒ CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale

- prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris

- TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées

- etc.

- en provenance de l’Etat (contributions publiques) - en provenance d’autres régimes

• Taxes

• Transferts

2.3- Les enjeux des dépenses de santé

 Financement socialisé

• Modèle beveridgien

• Modèle bismarkien

 Financement privé : Modèle d’inspiration libérale

3- Les grands modèles de protection sociale

3.1- En Angleterre

Poor laws (malades, PA,

enfants sans ressources)

1795

Speenhamland Act

1834

New poor laws

1942

Rapport Béveridge : 3U

3 U : universalité, uniformité, unité

- système généralisé de prestations sociales : couverture de toute la population et des tous les risques (universalité)

- uniformité des prestations basées sur les besoins et non leurs pertes de revenus si survenue d’un risque (uniformité)

- service public unique, autorité directe du gouvt (unité) - financement par impôts

• 3 lois fondamentales votées (1880) : assurance maladie, accidents du travail, invalidité et vieillesse

• Système d’assurances sociales :

- revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social

- protection des travailleurs.

- obligatoire,

- fortement contrôlé par l'État,

- gestion confiée aux partenaires sociaux - financement sur cotisations

3.2- En Allemagne : Politique sociale développée par Bismarck

- Pas d’obligation d’assurance

- Système mixte combinant :

• Assurance privée volontaire avec un grand nombre d’opérateurs en concurrence

• Mesures d’assistance publiques

→ Pour les plus pauvres

→ Pour certaines catégories de malades

→ À partir d’un certain âge

3.3- Etats Unis: système d’inspiration libérale

→ Rôle de l’État dans le système libéral

• L’État définit des règles du jeu

• Contrôles réglementaires indispensables

• Principe d’autonomie laissée aux différents acteurs :

• patients

• assureurs (disposent souvent d’un réseau d’établissements et de médecins)

• Des changements importants : la Réforme « Obamacare » Affordable Care Act (30 mars 2010) mise en application en 2014

 Garantir une couverture santé aux d'Américains qui en sont dépourvus

 Obligation d’assurance (avec sanctions financières associées)

 Accentuer la concurrence parmi les assurances pour :

• baisser le prix des contrats

• mettre fin aux dérives des assurances

 Faire participer les assurances et l’industrie pharmaceutique au financement du système de santé

% Uninsured

6% 8% 10% 12% 14%

https://www.nytimes.com/interactive/2016/10/31/upshot/up-uninsured-2016.html?hpw&rref=upshot&action=click&pgtype=Homepage&module=well-region&region=bottom- well&WT.nav=bottom-well

2013 2014

2015 2016

• Plus de 70% de la population mondiale sans protection sociale

(source : Organisation internationale du travail)

− 39% n'a pas accès à un système de soins, jusqu'à 90% dans les pays pauvres.

− 49% des personnes ayant dépassé l'âge de la retraite ne touchent aucune pension.

− seuls 12% des chômeurs perçoivent une allocation (64% en Europe occidentale 3% au Moyen-Orient et en Afrique)

• Protection sociale = moyen de :

− lutter contre les inégalités, la pauvreté

− relancer la croissance

Quelle est l’utilité de la protection sociale?

LE VOYAGE DE JOHN

http://communication-securite-sociale.fr/prix-de-linnovation-de-la-54eme-promotion-de-len3s/