assurance maladie et Chap 2- Système de protection sociale

Chap 2- Système de protection sociale et

assurance maladie

Semestre 2

1- Les assurances en charge de la santé 1.1- La protection sociale

1.1.1- Définition

• Protection sociale :

Système de prévoyance collective qui permet aux

individus de faire face financièrement aux conséquences

des risques sociaux

• Risques sociaux ?

Situations susceptibles de compromettre la sécurité économique de l’individu ou de sa famille, en provoquant :

• une baisse de ses ressources

• et/ ou une hausse de ses dépenses

1.1.2- Principes fondateurs de la protection sociale en France

• Assurance (couverture)

• Mutualisation des risques (répartition)

• Solidarité nationale

 biens portants  malades

• Equité

Charité chrétienne

1789

sociétés de secours

mutuel

1848

secours public

1800

Reconnaissance des mutuelles

+

assurances sociales obligatoires

1940

Sécurité Sociale

1945 1958

-Organismes nationaux -Risques en

branches

Pierre Laroque

Objectif : un système de protection

sociale unique, universelle, autonome

1.1.3- Historique de la protection sociale en France

Couverture de

base

Couverture complémentaire

Aide sociale

Sécurité sociale

Régime Assurance

chômage

Etat Collectivités territoriales (régions, départements,

communes) mutuelles de santé, sociétés

d’assurance, institutions de prévoyance

Régimes complémentaires retraite

Les acteurs de la protection sociale

• La Sécurité Sociale :

• Maladie

• Maternité

• Invalidité

• Accident du travail, maladie professionnelle

• Décès

• Famille

• Vieillesse

Des risques regroupés en branches

Maladie

Branche Maladie Maternité

Invalidité Décès

AT-MP Branche AT-MP

Famille Branche Famille

Vieillesse Branche Vieillesse

Sécurité Sociale

Régime agricole (MSA)

Régimes spéciaux

Régime général

(59 Millions de bénéficiaires = 84%)

Régime social des travailleurs

indépendants (RSI)

Salariés agricoles

Exploitants agricoles (7%)

Agents SNCF

Militaires de carrière Agents RATP

Mineurs

Agents EDF-GDF Fonctionnaire de l’Etat

Agents collectivi. territoriales

Toute personne qui ne dépend pas d’un autre

régime Commerçants , artisans

Professions libérales (5%)

1.2.2- Les régimes

Caisses nationales, régionales, locales

1.2.3- Rôle des branches

Branche Maladie

• prise en charge des examens pré et postnataux

• indemnités journalière si congé de maternité

Maladie Maternité Invalidité Décès

Capital pour le survivant pension si

réduction de la capacité de travail 3 domaines d’intervention :

• prise en charge des dépenses santé

• programmes de prévention

• indemnités journalières si arrêt

Modalités de remboursement des dépenses de santé

• Tiers payant = pas d’avance de frais

• Partiel : sur la partie Sécurité sociale

• Total : sur la partie Sécurité Sociale + complémentaire (Ticket modérateur exonéré)  cas des Affections de Longue Durée (ALD)

• Projet de dispense intégrale de frais (MG + spécialiste) à partir du 1^er janvier 2016

• Déjà rentrée en vigueur pour CMUc, AME et ACS (1^er juillet 2015)

• Conseil constitutionnel  uniquement la partie Sécurité sociale

• A suivre….

Loi de santé 2015

Branche AT-MP

Gère le système légal d’assurance des dommages corporels liés au travail :

• Indemnisation des victimes

• Fixation de la contribution des entreprises au financement

Accidents du travail

Accidents de trajets

Maladie professionnelle

• 3,7 Mds imputés aux entreprises

• 2,2 Mds

• 800 Millions En 2015 :

• 621 111 accidents du travail ayant entraîné un arrêt de travail ou une incapacité permanente

• 51 631 malades professionnelles

• 86 746 accidents de trajets

Branche AT-MP : 2 axes d’actions

Intervention dès la conception de nouveaux locaux /

lieu de travail

Prévention de la désinsertion professionnelle Prévention des risques

professionnelles

Incitations financières Offre de formation

pour diffuser les bonnes pratiques

http://www.risquesprofessionnels.ameli.fr/missions/la-prevention.html

conception avec les entreprises des dispositifs d’évaluation

et de prévention

• réadaptation fonctionnelle

• rééducation professionnelle

Branche Famille

4 domaines d’intervention :

• Accompagnent des familles dans la vie quotidienne (alloc. familiales)

• accueil du jeune enfant (crèche..)

• accès au logement

• lutte contre la précarité (RSA) ou le handicap

 Universalité, mais arrêt du principe d’uniformité de certaines prestations

Branche Retraite

Versement des retraites  Système par répartition :

• Solidarité entre générations :

 Cotisation des actifs -> retraite des retraités

• Solidarité entre les différentes catégories socio-prof. et les sexes d’une même génération

Autre domaine d’intervention : actions envers les personnes âgées fragilisées

• Information à tous les âges de la retraite

• Actions de prévention collectives

• Accompagnement des retraités fragilisés

• Adapter le domicile

• Logements intermédiaires

• 1967 : Les branches sont gérées par des caisses au niveau central déclinaison des caisses en niveau régional et local

• Fonctionnement de la Sécurité sociale = gestion des caisses par les partenaires sociaux au sein d'un conseil d'administration

1.3- Les assurances maladie complémentaires

• Obligatoire depuis 2016

• Complète le remboursement de la Sécurité sociale  selon le contrat choisi, possibilité de :

– tiers payant intégral (pas d’avance de frais)

– prise en charge des dépassement d’honoraires

– complément d’indemnités journalières si (incapacité temporaire) – rente ou d’un capital en cas d’incapacité permanente

• 3 organismes d’assurance complémentaires

Secteur privé à but non lucratif Secteur privé à but lucratif

Mutuelles (Ex: MGEN)

• Contrat individuel

• Conditionné par

l’appartenance à une classe ou à une profession

• Code de la mutualité (financt par cotisation des membres)

Sociétés d’assurance mutuelles (mutuelles d’assurance)

• Assurés sont sociétaires

• Concurrence possible-tarifs en fonction âge, sexe, lieu résidence mais pas état de santé

• Code des assurances

Institutions de prévoyance (Ex: AG2R)

• Contrat collectif

• Activités généralistes d’assurances des biens, des

responsabilités et des personnes

• Code de la SS

Assurance privées) (sociétés anonyme

d’assurance

• Redistribution des bénéfices aux actionnaires

• calcul de prime en fonction du risque garanti (sexe, âge, lieu résidence, état de santé et de sa probabilité de réalisation

• Soumises à la concurrence

• Code des assurances

Ex: MAAF, MACIF, MMA

Ex: Axa, Alliance…

1.4- Les minima sociaux 1.4.1- CMU et CMUc

• Couverture Maladie Universelle (CMU)

‒ créée en 1999

‒ résidence stable sur le territoire et absence de de droits ouverts auprès d’un régime particulier de la SS

‒ avance de frais puis remboursement 100%

• CMU complémentaire (CMUc)

‒ prise en charge à 100% - pas d’avance de frais

‒ titulaires du RSA et leur famille  accès automatique

‒ Sinon Ressources < seuil

‒ accordée pour 1 an

1- CMU supprimée à p. 1^er janvier 2016  PUMa = Protection universelle maladie

• Objectif : « assurer une prise en charge des frais de santé sans rupture de droits en cas de changement de situation professionnelle (perte d'emploi...), familiale (séparation...) ou de résidence »

Attention Changements

« Jusqu'au 31 décembre 2015, pour bénéficier de la prise en charge par l'Assurance Maladie de vos frais de santé, vous deviez remplir certaines conditions : par exemple,

• si vous êtes salarié, vous deviez justifier avoir travaillé suffisamment pour vous ouvrir des droits ;

• si vous êtes sans emploi, vous pouviez avoir droit à l'assurance maladie soit en tant qu'ayant droit d'un assuré, soit au titre du maintien de vos droits antérieurs, soit en demandant chaque année la CMU de base. »

 les conditions d'ouverture de droits sont simplifiées.

 Les salariés n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte.

https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/principes/protection-universelle-maladie

2- Complémentaire santé solidaire

• Disparition de la CMU-C et de l’ACS) au 1^er nov 2019 au profit de la Complémentaire santé solidaire

• Droits:

• Pas d’avance de frais chez le médecin, le dentiste, le kinésithérapeute, l’infirmière, le pharmacien ou à l’hôpital ;

• tarifs sans dépassement chez les médecins ;

• Pas d’avance de frais pour la plupart des lunettes, des prothèses dentaires et auditives.

• Fonction de la situation et des ressources

https://www.ameli.fr/simulateur-droits/public/?xtor=SEC-114-GOO

1.5- L’aide sociale = Aide Médicale d’Etat (AME)

• Qui est éligible?

• S'adresse aux ressortissants en situation irrégulière et précaire

• depuis plus de trois mois

• critère de ressources ne dépassent pas un certain plafond

• Attribuée sans condition aux mineurs dont les parents sont en situation irrégulière

• Droits :

• prise en charge à 100 % des soins médicaux et hospitaliers, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale,

• dispense d'avance de frais (tiers payant)

2- L’équilibre financier de la branche maladie de la Sécurité Sociale 2.1- Dépenses de la branche maladie de la Sécurité Sociale

• Prestations sociales :

‒ prestations en nature : remboursements de soins/

médicaments

– prestations en espèces : « revenus de remplacement »

•Arrêt maladie - Invalidité

•Maternité

•AT-MP

•Décès

• Prestations de services sociaux :

= Accès gratuit ou à tarif réduit à des services sociaux

• Dépenses diverses

• Les frais de gestion (frais administratifs liés au versement des prestations)

• Les transferts : opérations internes à la protection sociale

• Objectif = garantir par exemple l’équilibre des régimes

• Les frais financiers (frais de la dette)

• assises sur les salaires bruts (= revenus d’activité)

• elles sont :

• à la charge de l’employeur

et

• à la charge du salarié

http://www.senat.fr/rap/l03-059-3/l03-059-312.html

2.2- Sources de financement

•

• Contributions sociales (prélèvements fiscaux à connotation sociale)

‒ CSG : Contribution Sociale Généralisée

‒ CRDS : Contribution au Remboursement de la Dette Sociale

- prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris ;

- TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé, boissons sucrées

- etc.

- En provenance de l’Etat (contributions publiques) - En provenance d’autres régimes

• Taxes

• Transferts

http://www.cleiss.fr/docs/regimes/regime_france0.html

Source : Les chiffres clés de la sécurité sociale 2016

2.3- Les enjeux des dépenses de santé

 Financement socialisé

• Modèle beveridgien

• Modèle bismarkien

 Financement privé : Modèle d’inspiration libérale

3- Les grands modèles de protection sociale

3.1- En Angleterre

Poor laws (malades, PA,

enfants sans ressources)

1795

Speenhamland Act

1834

New poor laws

1942

Rapport Béveridge : 3U

3 U : universalité, uniformité, unité

- système généralisé de prestations sociales : couverture de toute la population et des tous les risques

- uniformité des prestations basées sur les besoins et non leurs pertes de revenus si survenue d’un risque

- service public unique, autorité directe du gouvt - financement par impôts

• 3 lois fondamentales votées (1880) : assurance maladie, accidents du travail, invalidité et vieillesse

• Système d’assurances sociales :

- revenu de compensation en cas de perte de revenu liée à la réalisation d'un risque social

- protection des travailleurs.

- obligatoire,

- fortement contrôlé par l'État,

- gestion confiée aux partenaires sociaux - financement sur cotisations

3.2- En Allemagne : Politique sociale développée par Bismarck

- Pas d’obligation d’assurance

- Système mixte combinant :

• Assurance privée volontaire avec un grand nombre d’opérateurs en concurrence

• Mesures d’assistance publiques

→ Pour les plus pauvres

→ Pour certaines catégories de malades

→ À partir d’un certain âge

3.3- Etats Unis: système d’inspiration libérale

• Avantages du système USA :

– « Certaine » liberté de choix offerte :

• aux patients

• aux assureurs

• aux professionnels de santé

– Concurrence entre les prestataires censée favoriser :

• offre de soins au meilleur coût,

• limitation des gaspillages,

• responsabilisation des acteurs.

• Inconvénients du système de santé USA pour les patients

– Niveau de protection variable et sélectif :

• degré d’intégration dans le marché du travail,

• taille de l’entreprise,

• moyens financiers des usagers,

• âge

• état de santé

– Niveau de protection parfois inexistant dans certains cas

https://www.youtube.com/watch?v=jm3rpsn48XI

• Inconvénients du système de santé USA pour les professionnels de santé :

• Mieux payés qu’en France

• Mais plus de frais

• Et perte d’autonomie : doivent rendre des comptes en matière de prescriptions aux assurances qui les

emploient

• Des changements importants : la Réforme « Obamacare » (2014)

« Affordable Care Act »

• Obligation de couverture santé aux d'Américains et entreprises > 50 salariés qui en sont dépourvus  obligation

• Accentuer la concurrence parmi les assurances pour:

• baisser le prix des contrats

• mettre fin aux dérives des assurances

• Faire participer les assurances et l’industrie pharmaceutique au financement du système de santé

• Mais une réforme controversée :

https://www.youtube.com/watch?v=PZCIsvmOePg

% Uninsured

6% 8% 10% 12% 14%

https://www.nytimes.com/interactive/2016/10/31/upshot/up-uninsured-2016.html?hpw&rref=upshot&action=click&pgtype=Homepage&module=well- region&region=bottom-well&WT.nav=bottom-well

2013 2014

2015 2016

• Plus de 70% de la population mondiale sans protection sociale

(source : Organisation internationale du travail)

− 39% n'a pas accès à un système de soins, jusqu'à 90% dans les pays pauvres.

− 49% des personnes ayant dépassé l'âge de la retraite ne touchent aucune pension.

− seuls 12% des chômeurs perçoivent une allocation (64% en Europe occidentale 3% au Moyen-Orient et en Afrique)

• Protection sociale = moyen de :

− lutter contre les inégalités, la pauvreté

− relancer la croissance

Quelle est l’utilité de la protection sociale?

LE VOYAGE DE JOHN

http://communication-securite-sociale.fr/prix-de-linnovation-de-la-54eme-promotion-de-len3s/