Me´moire
Calcinose striatopallidodentele´e, hypoparathyroı¨die et atteinte neurologique : e´tude de se´rie
Striatopallidodentate calcinosis, hypoparathyroidism and neurological features: A case series study
H. El Otmani *, I. Lahlou, L. Raji, S. Omari, Y. Belmansour, F. Moutaouakil, F.-Z. Boulaajaj, M. Mouden, I. Gam, K. Hakim, B. El Moutawakil, M.-A. Rafai, H. Fadel, I. Slassi
Service de neurologie, CHU d’Ibn Rochd, 1, rue des Hoˆpitaux, Casablanca, Maroc
i n f o a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 22 juillet 2012 Rec¸u sous la forme re´vise´e le 12 novembre 2012
Accepte´ le 14 novembre 2012 Disponible sur Internet le 21 mars 2013
Mots cle´s : Hypoparathyroı¨die Pseudohypoparathyroı¨die Hypocalce´mie
Syndrome de Fahr
Calcifications intrace´re´brales
Keywords:
Hypoparathyroidism Pseudohypoparathroidism Hypocalcemia
Fahr’s syndrome Brain calcifications
r e´ s u m e´
Introduction. – Au cours des hypoparathyroı¨dies, le roˆle respectif de l’hypocalce´mie et des calcifications intrace´re´brales dans la survenue des diffe´rentes manifestations neurologi- ques n’est pas totalement clair. Or des conse´quences the´rapeutiques et pronostiques sont importantes a` conside´rer.
Objectifs. –Dans cette e´tude, les auteurs ont tente´ de faire le corre´lat entre le symptoˆme neurologique et l’anomalie potentiellement causale, en analysant les re´sultats obtenus dans une se´rie de patients. Ces re´sultats ont aussi e´te´ compare´s aux donne´es rapporte´es dans la forme idiopathique de calcinose striatopallidodentele´e.
Patients et me´thodes. – Les donne´es cliniques neurologiques et tomodensitome´triques, ainsi que l’e´volution sous traitement ont e´te´ e´tudie´es re´trospectivement chez les patients recrute´s dans un service de neurologie durant 15 ans, pour une atteinte neurologique associe´e a` des calcifications intrace´re´brales, secondaires a` une hypoparathyroı¨die ou une pseudohypoparathyroı¨die.
Re´sultats. –Douze patients ayant une hypoparathyroı¨die primitive (n= 5), secondaire a` une thyroı¨dectomie (n= 4) et une pseudohypoparathyroı¨die (n= 3) e´taient e´tudie´s. Le sex-ratio (SR) e´tait de 1 et l’aˆge moyen de 39 ans. Tous les patients avaient une te´tanie, 60 % une e´pilepsie, associe´e chez une patiente a` une hypertension intracraˆnienne « be´nigne » et la moitie´ avait des manifestations psychiatriques. Toutes ces manifestations avaient une re´ponse excellente au traitement calcique. Une atteinte cognitive mode´re´e, de type sous corticofrontal e´tait note´e chez trois patients (25 %), un syndrome parkinsonien chez deux patients et des mouvements anormaux chez un autre. Ces manifestations, qui ne re´pon- daient pas au traitement calcique, e´taient plus fre´quentes en cas de calcifications extensives et chez les patients ayant une pseudohypoparathyroı¨die.
Conclusion. –Cette e´tude sugge`re que, chez les patients ayant une hypoparathyroı¨die, l’e´pilepsie et les troubles psychiatriques seraient induits par l’hypocalce´mie et re´versibles apre`s sa correction et que les atteintes cognitives et extrapyramidales seraient lie´es a`
l’extension progressive des calcifications intrace´re´brales chez les patients ayant un retard
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail :hichamotmani@hotmail.com(H. El Otmani).
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
0035-3787/$ – see front matter#2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
doi:10.1016/j.neurol.2012.11.005
1. Introduction
Les e´tiologies des calcifications intrace´re´brales sont multiples (Manyam, 2005 ; Sun et al., 2010) et il est classique de de´nommer syndrome ou maladie de Fahr l’atteinte pre´fe´ren- tielle des noyaux gris centraux, ge´ne´ralement syme´trique et s’e´tendant souvent aux noyaux dentele´s du cervelet (Faria et al., 2004). Ces calcifications sont faites d’une accumulation de calcium et de nombreux autres mine´raux au niveau des petites structures vasculaires et des espaces pe´rivasculaires mais la raison exacte de ces de´poˆts n’est pas connue (Casanova et Araque, 2003). La de´nomination « maladie » de Fahr est fre´quemment utilise´e si aucune anomalie biologique phosphocalcique n’est retrouve´e et dans ce cadre, il existe des formes sporadiques et des formes avec agre´gation familiale sugge´rant un substratum ge´ne´tique avec un mode de transmission variable et sans ge`ne responsable clairement identifie´ (Lemos et al., 2011). Dans le cas ou` une anomalie du me´tabolisme phosphocalcique, syste´matiquement recher- che´e dans ce contexte, est retrouve´e, certains utilisent l’appellation de « syndrome » de Fahr (Manyam, 1990).
Cette dichotomie terminologique « syndrome/maladie » de Fahr n’est pas unanime et reste controverse´e (Klein et Vieregge, 1998 ; Manyam, 2005 ; De Oliveira et al., 2009)
d’autant plus que la contribution de Karl TheodorFahr (1930), anatomopathologiste allemand, a` la connaissance de cette entite´ est relativement modeste car plusieurs auteurs bien avant lui comme Delacour (1850) et Bamberger (1855), en avaient fait une description parfaite auXIXesie`cle ; mais cette
« fausse appellation » syndrome/maladie de Fahr reste la plus populaire (Manyam, 2005). Cette confusion de terminologie explique le nombre e´leve´ de de´nominations retrouve´es dans la litte´rature pour qualifier cette maladie « neuromine´rale ».
Manyam (2005) a recense´ 35 termes utilise´s et propose la terminologie purement descriptive de calcinose striatopalli- dodentele´e, mais celle ci ne refle`te pas toute la re´alite´
anatomopathologique car les de´poˆts ne sont pas stricto sensu calciques et peuvent s’e´tendre au dela` de ces structures en particulier vers la substance blanche et le cortex ce´re´braux (Moriwaki et al., 1985). Malgre´ son caracte`re restrictif, la de´nomination de calcinose striatopallidodentele´e a e´te´ adop- te´e dans cette e´tude.
Au-dela` de cette discussion terminologique, la revue de la litte´rature montre que dans la forme idiopathique, les descriptions cliniques sont relativement homoge`nes.
Manyam et al. (2001)ont analyse´ 99 cas dont 38 recrute´s dans un registre et 61 issus de la litte´rature et ont de´crit les principaux syndromes retrouve´s, domine´s par les syndromes extrapyramidaux en particulier un syndrome parkinsonien et ou une inobservance de la calcithe´rapie. Chez les patients ayant une pseudohypopara- thyroı¨die, ce constat est diffe´rent probablement par contribution d’autres facteurs propres a`
cette maladie.
#2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
a b s t r a c t
Introduction. – The respective roles of hypocalcemia and intracerebral calcifications in the occurrence of various neurological manifestations in hypoparathyroidism is not entirely clear. Nevertheless, therapeutic and prognostic implications are important.
Objectives. –We analyze the neurological clinical aspects observed in hypoparathyroidism and correlate them to the biological calcium abnormality and radiological CT scan findings.
We also compare these results with data reported in the idiopathic form of striatopallido- dentate calcinosis.
Patients. –The neurological clinical, CT scan findings and outcome have been retrospec- tively studied in patients recruited during 13 years (2000–2012) for neurological features associated with hypoparathyroidism or pseudohypoparathyroidism.
Results. –Twelve patients with primary hypoparathyroidism (n= 5), secondary to thyroid- ectomy (n= 4) and pseudohypoparathyroidism (n= 3) were studied. The sex-ratio was 1 and mean age was 39 years. All patients had a tetany, 60% had epilepsy, associated in one patient with ‘‘benign’’ intracranial hypertension; 50% had behavioral changes. Response to calcium therapy was excellent for all these events. Moderate cognitive deficit was noted in three patients (25%), parkinsonism in two patients and hyperkinetic movement disorders in one other. These events were not responsive to calcium therapy and were more common in cases of extensive brain calcifications and in patients who had pseudohypoparathroidism.
Comments. –This study suggests that, in patients with hypoparathyroidism, epilepsy and psychiatric disorders are induced by hypocalcemia and reversible after its correction.
Cognitive and extrapyramidal impairment seem to be related to the progressive extension of intracerebral calcification, particularly in patients with a late diagnosis. In patients with pseudohypoparathyroidism, this finding is different because of the contribution of other factors, specific to this disease.
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les atteintes cognitives (Tableau 1). Parmi ces 99 patients, le tiers e´tait asymptomatique dans la forme secondaire a un trouble phosphocalcique, seuls des cas isole´s ou des petites se´ries sont publie´s et il existe une confusion entre les manifestations neurologiques directement lie´es a` l’anomalie biologique calcique et celles pouvant eˆtre secondaires aux calcifications des structures ce´re´brales.
Dans cette e´tude, nous rapportons une se´rie de 12 patients ayant une calcinose striatopallidodentele´e associe´e a` une hypocalce´mie chronique induite par une hypoparathyroı¨die.
Nous avons tente´ de corre´ler les symptoˆmes neurologiques observe´s soit a` l’anomalie biologique soit aux anomalies anatomiques (et donc radiologiques). Ces re´sultats ont e´te´
compare´s a` ceux de´crits dans la forme idiopathique.
2. Patients et me´thodes
Cette e´tude re´trospective concerne les dossiers des patients hospitalise´s dans notre service de janvier 1997 a` de´cembre 2011 pour des symptoˆmes neurologiques associe´s a` une hypoparathyroı¨die et a` des calcifications intrace´re´brales syme´triques a` la tomodensitome´trie. Le diagnostic de l’hypo- parathyroı¨die e´tait retenu en pre´sence d’une hypocalce´mie, d’une hypocalciurie, d’une hyperphosphore´mie et d’un taux bas de la parathormone (PTH) intacte, mesure´ par me´thode radio-immunologique (normal entre 10 et 70 pg/mL). Le caracte`re primitif de cette hypoparathyroı¨die e´tait retenu en l’absence d’ante´ce´dent de thyroı¨dectomie. L’association de ces meˆmes anomalies biologiques a` un taux de PTH normal ou e´leve´ permettait de retenir le diagnostic d’un syndrome de re´sistance a` la PTH ou pseudohypoparathyroı¨die. Les autres causes pouvant entraıˆner ces anomalies, en particulier l’insuffisance re´nale et l’hypovitaminose D (Akın et al., 2010) ont e´te´ e´limine´es. Les explorations biologiques et ge´ne´tiques permettant de classer les sous types de la pseudohypopara- thyroı¨die n’ont pas e´te´ re´alise´es. Tous les patients avaient e´te´
traite´s initialement par calcium avec une dose journalie`re d’entretien a` deux grammes associe´e a` la vitamine D. Un traitement symptomatique (antie´pileptique, le´vo-DOPA, neu- roleptique atypique) e´tait prescrit selon le symptoˆme neuro- logique pre´dominant si le traitement substitutif e´tait inefficace ou insuffisant. Le recul moyen chez ces patients e´tait de six ans (1 a` 13).
3. Re´sultats
Le Tableau 2pre´sente les caracte´ristiques cliniques, tomo- densitome´triques et e´volutives des 12 patients retenus. L’aˆge moyen des patients e´tait de 39 ans (15 a` 67) et il y avait autant de femmes que d’hommes. Au plan clinique, la te´tanie, de´finit par des acce`s de contractions musculaires localise´es surtout aux extre´mite´s des membres, e´tait constante. Les manifesta- tions neurologiques se re´partissaient en : crises e´pileptiques tonicocloniques ge´ne´ralise´es dans 60 % des cas, des symptoˆ- mes psychiatriques sous forme de troubles de comportement, de la personnalite´ et de de´lire, rentrant parfois dans le cadre d’un ve´ritable syndrome confusionnel e´taient observe´s chez la moitie´ des patients, une atteinte cognitive mode´re´e de type sous corticofrontale, non e´value´e par des e´chelles spe´cifiques chez un quart des patients, un syndrome extrapyramidal chez trois patients (25 %), avec un syndrome parkinsonien akine´torigide (deux cas) et des mouvements chore´odystoni- ques (un cas). Une patiente (Cas 3) avait en plus d’une e´pilepsie, un syndrome d’hypertension intracraˆnienne
« be´nigne » retenu sur l’association de ce´phale´es, de´gradation de l’acuite´ visuelle avec œde`me papillaire bilate´ral, normalite´
de la composition du LCR dont la pression d’ouverture e´tait e´leve´e a` 65 cm d’eau (normale<a` 20). Une thrombophle´bite ce´re´brale ayant e´te´ e´limine´e. Chez aucun autre patient, il n’y avait d’autre anomalie neurologique en particulier pas de syndrome ce´re´belleux, de´ficitaire moteur ou de dyskine´sies buccofaciales. Par ailleurs, 30 % des patients avaient une cataracte au moment du diagnostic.
Les calcifications intrace´re´brales (Fig. 1 et 2) concernaient les striatums (noyau caude´ et/ou putamen) chez tous les patients, les pallidums dans 75 % des cas, les noyaux dentele´s dans 60 % des cas, les thalamis dans 40 % des cas et le reste du parenchyme chez 66 % des patients (centre semi-ovale : six cas et cortex ce´re´bral : un cas).
Au plan biologique, la valeur moyenne de l’hypocalce´mie au moment du diagnostic e´tait a` 1,56 mmol/L (0,9–2,15). Les e´tiologies se re´partissaient en : une hypoparathyroı¨die, primitive chez cinq patients et iatroge`ne, secondaire a` une thyroı¨dectomie chez quatre autres et une pseudohypopara- thyroı¨die chez trois patients dont deux avaient une dysmorphie.
Le calcium, administre´ par voie parente´rale chez les patients qui avaient une hypocalce´mie profonde, puisper os associe´ a` la vitamine D, a permis une disparition ou une nette ame´lioration de la te´tanie, des crises e´pileptiques et des troubles psychocomportementaux. Ces symptoˆmes re´appa- raissaient de fac¸on concomitante a` l’hypocalce´mie chez certains patients qui avaient une mauvaise observance du traitement. Une patiente gardait quelques crises e´pilepti- ques malgre´ une normocalce´mie et un traitement par Tableau 1 – Manifestations neurologiques observe´es au
cours de la forme primaire de calcinose striatopallido- dentele´e (maladie de Fahr).
Nombre des patients 99
Asymptomatiques 32
Aˆge moyen (ans) 47
Sex-ratio 45/22
Atteinte extrapyramidale
Syndrome parkinsonien 21
Chore´e 7
Tremblement 3
Dystonie 3
Athe´tose 2
Dyskine´sies 1
Atteinte cognitive 26
Troubles de parole 24
Syndrome ce´re´belleux 24
Manifestations psychiatriques 21
Troubles de la marche 12
Manifestations sensitives 11
E´pilepsie 6
D’apre`sManyam et al. (2001).
carbamaze´pine e´tait responsable chez elle d’une toxidermie se´ve`re. L’HTIC « be´nigne » a totalement disparu sous apport calcique et ace´tazolamide (Diamox*) sans re´cidive a` l’arreˆt de ce dernier. L’atteinte cognitive e´tait insensible a` la calci- the´rapie, de meˆme que le syndrome parkinsonien qui e´tait dopare´sistant et que les mouvements involontaires re´pon- daient partiellement aux neuroleptiques atypiques.
Le de´lai moyen e´coule´ entre les premie`res manifestations, souvent une te´tanie, et le de´but du traitement calcique e´tait de quatre ans et il e´tait plus important chez les patients dont les calcifications intrace´re´brales e´taient visiblement plus diffu- ses. Les caracte´ristiques cliniques et scannographiques n’e´taient pas diffe´rentes selon le caracte`re primitif ou
iatroge`ne de l’hypoparathyroı¨die. Cependant, elles e´taient sensiblement diffe´rentes chez les patients ayant une pseudo- hypoparathyroı¨die qui avaient tous une atteinte extrapyra- midale et/ou cognitive sans e´pilepsie et des calcifications intrace´re´brales extensives au moment du diagnostic.
4. Discussion
Les se´ries de cas de´crivant l’atteinte neurologique associe´e aux calcifications intrace´re´brales secondaires a` une hypo- parathyroı¨die sont relativement anciennes car la prise en charge de plus en plus pre´coce de cette endocrinopathie a
[(Fig._1)TD$FIG]
Fig. 1 – TDM ce´re´brale montrant des calcifications striatales, pallidales et thalamiques syme´triques (patient 1).
[(Fig._2)TD$FIG]
Fig. 2 – Calcifications ce´re´belleuses syme´triques et extensives (patient 10).
Tableau 2 – Aspects cliniques, scannographiques et e´tiologiques des 12 patients e´tudie´s.
Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Aˆ ge (ans) 47 40 18 43 23 54 43 36 45 38 67 15
Sexe < < , < , , , , < < , <
Syndrome neurologique
Te´tanie * * * * * * * * * * * *
E´pilepsie * * * * * * *
Troubles psychocomportementaux * * * * * *
Syndrome parkinsonien * *
Mouvements anormaux *
Atteinte cognitive * * *
Syndrome ce´re´belleux
HTICB *
Site de calcifications
Striatum * * * * * * * * * * * *
Pallidum * * * * * * * * *
Noyaux dentele´s * * * * * * *
Thalamus * * * * *
Autres * * * * * * *
E´tiologie
HP primaire * * * * *
HP post-thyroı¨dectomie * * * *
PHP * * *
<: homme ;,: femme ; HTICB : hypertension intracraˆnienne « be´nigne » ; HP : hypoparathyroı¨die ; PHP : pseudohypoparathyroı¨die.
probablement permis une pre´vention de cette atteinte neurologique. Seuls quelques cas sont rapporte´s re´cemment relatant des faits plus au moins originaux (Chevalier et al., 2005 ; Khammassi et al., 2010). Cette se´rie rapporte un nombre relativement important de patients et permet de de´crire le spectre des manifestations rencontre´es au cours de cette entite´ rare.
En comparaison avec la forme idiopathique de calcinose striatopallidodentele´e (Manyam et al., 1992, 2001), les crises e´pileptiques apparaissent bien plus fre´quentes, re´pondant favorablement au traitement calcique. Il est important de rappeler que les antie´pileptiques sont ge´ne´ralement ineffica- ces et que la phe´nytoine et le phe´nobarbital pourraient aggraver l’hypocalce´mie (Bhadada et al., 2011). L’atteinte cognitive, les syndromes extrapyramidaux en particulier un syndrome parkinsonien, classiques dans la forme idiopa- thique, restent rares dans notre e´tude et e´taient pre´sents en cas de pseudohypoparathyroı¨die et chez deux patients ayant une hypoparathyroı¨die apre`s une dure´e d’e´volution particu- lie`rement longue. Un syndrome ce´re´belleux est observe´ chez un tiers des patients au cours de la forme idiopathique mais n’a pas e´te´ retrouve´ dans cette se´rie malgre´ la fre´quence des calcifications dentele´es. Abe et al. (1996) ont rapporte´ une observation d’un patient qui avait un syndrome extrapyra- midal et une atteinte ce´re´belleuse secondaires a` une hypo- parathyroı¨die idiopathique. Ce patient pre´sentait depuis l’enfance une te´tanie, puis avait de´veloppe´ une e´pilepsie a`
28 ans puis un syndrome ce´re´belleux et parkinsonien a` 47 ans associe´ a` des calcifications extensives des ganglions de la base et du cervelet. Le de´lai d’apparition de ces dernie`res complications sugge`re qu’elles pourraient eˆtre lie´es aux de´poˆts calciques progressifs dans ces structures anatomiques.
D’autres cas relatant ces deux manifestations sont rapporte´s mais restent tre`s rares (Klawans et al., 1976 ; Kartin et al., 1982 ; Friedman et al., 1987). La TDM ce´re´brale, bien plus per- formante que l’IRM dans ce contexte, a montre´ chez ces patients des calcifications extensives des structures ce´re´brales correspondantes. Il est aussi possible que les symptoˆmes extrapyramidaux e´taient surrepre´sente´s chez certains patients car la dystonie est parfois difficile a` distinguer de la te´tanie et un syndrome parkinsonien et des dyskine´sies sont classiques chez des patients sous neuroleptiques vu la fre´quence des manifestations psychiatriques induites par l’hypocalce´mie.
Les manifestations neurologiques de l’hypocalce´mie (avec et sans hypoparathyroı¨die) sont varie´es (Riggs, 2002 ; Bhadada et al., 2011). La te´tanie est classique et e´vocatrice, l’e´pilepsie est fre´quente si l’hypocalce´mie est profonde et les troubles psychocomportementaux avec syndrome confusionnel et des manifestations psychiatriques pseudo-schizophre´niques ne sont pas rares. La re´ponse a` la calcithe´rapie est ge´ne´ralement excellente. Des mouvements anormaux ou un syndrome parkinsonien induits par une hypocalce´mie sont possibles (Abe et al., 1996) mais cette situation reste exceptionnelle.
L’hypertension intracraˆnienne « be´nigne » associe´e a` une hypoparathyroı¨die avec calcifications intrace´re´brales est rapporte´e dans quelques observations et serait lie´e a` l’hypo- calce´mie (Sheldon et al., 1987 ; Lo´pez et al., 1997). Le cas rapporte´ conforte cette hypothe`se car l’apport calcique a permis de gue´rir l’HTIC.
Il apparaıˆt clair qu’il existe un chevauchement entre les manifestations neurologiques lie´es a` l’hypocalce´mie et celles de´crites en pre´sence de calcifications intrace´re´brales (maladie et syndrome de Fahr). Cela est a` l’origine d’un flou concernant le lien de causalite´ entre ces manifestations cliniques et l’anomalie potentiellement responsable, biologique re´versible ou anatomique a priori irre´versible, ce qui n’est pas sans conse´quence the´rapeutique et pronostique. L’e´tude des patients rapporte´s ici de´montre que la majorite´ des manifestations neurologiques observe´es initialement, en l’occurrence les crises convulsives et les manifestations psychiatriques e´voluant souvent sur un mode subaigu, sont directement induites par l’hypocalce´mie car elles sont re´versibles apre`s sa correction. Les calcifications intrace´re´- brales constate´es a` ce stade de de´but ne repre´sentent probablement qu’un e´piphe´nome`ne, mais pre´cieux pour mettre sur la piste diagnostique de l’hypoparathyroı¨die.
Toutefois, le roˆle direct des calcifications dans la survenue des crises e´pileptiques est possible car celles-ci sont de´crites dans la forme primaire, en dehors de tout trouble calcique (Manyam et al., 1992, 2001), ce qui sugge`re un me´canisme probablement mixte. Un retard ou une mauvaise observance de la calcithe´rapie exposeraient a` une diffusion des calcifica- tions intrace´re´brales qui pourrait eˆtre corre´le´e avec des manifestations ne re´pondant plus au calcium et ne´cessitant des traitements symptomatiques parfois lourds et sans grande efficacite´. Bien entendu, ce constat doit eˆtre pris avec pre´caution car nous n’avons pas re´alise´ d’imageries successi- ves pour suivre l’e´volution des calcifications mais les observations de patients suivis pendant plusieurs anne´es arguent en faveur de cette hypothe`se (Shuper et al., 1995 ; Abe et al., 1996). Les syndromes extrapyramidaux seraient secon- daires a` l’atteinte directe des ganglions de la base qui induit aussi une de´connexion frontale expliquant les troubles cognitifs (Benke et al., 2004 ; Caranci et al., 2011) ; mais le roˆle de la de´ge´ne´rescence neuronale et de la gliose secondaire reste a` e´claircir. Une accumulation d’alpha synucleine, de type atrophie syste´matise´e multiple (AMS) dans les oligodendro- cytes au niveau des noyaux gris centraux et de la substance blanche a e´te´ trouve´e, en association aux calcifications intrace´re´brales aussi bien dans les formes primitives (Lhatoo et al., 2003) que secondaires aux hypoparathyroı¨dies (Preusser et al., 2007). L’atteinte ce´re´belleuse rapporte´e dans d’autres observations, a e´te´ associe´e a` des calcifications dentele´es diffuses (Abe et al., 1996). Des donne´es de l’imagerie fonctionnelle apportent des e´le´ments en faveur de ces hypothe`ses en montrant un hypofonctionnement ce´re´bral corre´lant souvent ces troubles cliniques a` la localisation des calcifications (Hempel et al., 2001 ; Saiki et al., 2007 ; Caranci et al., 2011).
Dans cette e´tude, il apparaıˆt aussi que les patients ayant une pseudohypoparathyroı¨die ont un patron clinique et scannographique diffe´rent de ceux qui ont une hypopara- thyroı¨die primitive ou iatroge`ne. Les syndromes neurologi- ques e´taient essentiellement extrapyramidaux et cognitifs re´sistants au traitement calcique et les calcifications intra- ce´re´brales e´taient toujours extensives au moment du diag- nostic ce qui est aussi fre´quemment retrouve´ dans la litte´rature (Sun et al., 2010 ; Islam et al., 2011). Ces e´le´ments sugge`rent que ces symptoˆmes cliniques seraient lie´s aux
calcifications intrace´re´brales et que le roˆle de l’hypocalce´mie est ne´gligeable, ce qui implique un me´canisme physiopa- thologique diffe´rent. L’observation rapporte´e re´cemment par Montenegro et al. (2011)d’un enfant qui avait une atteinte neurologique centrale et des calcifications intrace´re´brales, sans hypocalce´mie initialement est inte´ressante. L’hypocal- ce´mie apparue apre`s plusieurs anne´es permettant d’e´voquer puis de confirmer une pseudohypoparathyroı¨die sugge`re que son roˆle est marginal dans la survenue des manifestations neurologiques cliniques et des calcifications intrace´re´brales chez les patients ayant une pseudohypoparathyroı¨die. Il a e´te´
stipule´ que le de´ficit en prote´ine G, substratum physiopa- thologique central au cours des pseudohypoparathyroı¨dies (Izzi et al., 2012), induit une diffe´rentiation oste´oblastique source de calcifications ectopiques au niveau de l’ence´phale (Adachi et al., 2009 ; Sun et al., 2010).
5. Conclusion
Les re´sultats de cette se´rie de patients ayant une atteinte neurologique, une hypocalce´mie et des calcifications intrace´- re´brales dans le cadre d’une hypoparathyroı¨die permettent d’e´mettre les hypothe`ses suivantes :
initialement, les manifestations cliniques en l’occurrence l’e´pilepsie et les troubles psychiatriques sont secondaires a`
l’hypocalce´mie et ainsi re´versibles apre`s son traitement ; tardivement, les calcifications intrace´re´brales deviennent
plus extensives en particulier chez les patients ayant un retard ou une inobservance the´rapeutique et seraient responsables des autres manifestations neurologiques re´sistantes au traitement calcique, notamment les atteintes cognitives, extrapyramidales et ce´re´belleuses ;
chez les patients ayant une pseudohypoparathyroı¨die, ce constat est diffe´rent probablement par contribution d’autres facteurs propres a` cette maladie.
De´claration d’inte´reˆts
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflit d’inte´reˆts en relation avec cet article.
r e´ f e´ r e n c e s
Abe S, Tojo K, Ichida K, Shigematsu T, Hasegawa T, Morita M, et al. A rare case of idiopathic hypoparathyroidism with varied neurological manifestations. Intern Med 1996;35:
129–34.
Adachi M, Muroya K, Asakura Y, Kondoh Y, Ishihara J, Hasegawa T. Ectopic calcification as discernible
manifestation in neonates with pseudohypoparathyroidism type 1a. Int J Endocrinol 2009;2009:931057. doi: 10.1155/2009/
931057.
Akın L, Kurtog˘lu S, Yıldız A, Akın MA, Kendirici M. Vitamin D deficiency rickets mimicking pseudohypoparathyroidism.
J Clin Res Pediatr Endocrinol 2010;2:173–5.
Bamberger H. Beobachtungen und bemerkungen uber hirnkrankheiten. Verhandl Phy Med Gesellsch 1855;6:325–8.
Benke T, Karner E, Seppi K, Delazer M, Marksteiner J,
Donnemiller E. Subacute dementia and imaging correlates in a case of Fahr’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1163–5.
Bhadada SK, Bhansali A, Upreti V, Subbiah S, Khandelwal N.
Spectrum of neurological manifestations of idiopathic hypoparathyroidism and pseudohypoparathyroidism.
Neurol India 2011;59:586–9.
Caranci G, Grillea G, Barbato F, Brunetti A, Tassinari T, Di Ruzza M, et al. Scintigraphic, neuroradiological and clinical comparison in two patients with primary sporadic and two with secondary Fahr’s disease. Neurol Sci 2011;32:337–41.
Casanova MF, Araque JM. Mineralization of the basal ganglia:
implications for neuropsychiatry, pathology and neuroimaging. Psychiatry Res 2003;121:59–87.
Chevalier D, Marie I, Tillon J, Le´vesque H. Une cause de calcifications intrace´re´brales a` ne pas me´connaıˆtre : le syndrome de Fahr. Rev Med Interne 2005;26:668–70.
De Oliveira JR, Oliveira MF, Lemos RR, Oliveira ML. The current status of ‘‘Fahr’s disease’’ nosology. Pract Neurol 2009;9:302.
Delacour A. Ossification des capillaires du cerveau. Ann Med Psychol 1850;2:458–61.
Fahr I. Idiopathipathische verkalking der hirume fasse. Zbl Allf Path 1930;50:129–33.
Faria AV, Pereira IC, Nanni L. Computerized tomography findings in Fahr’s syndrome. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:789–92.
Friedman JH, Chiucchini I, Tucci JR. Idiopathic
hypoparathyroidism with extensive brain calcification and persistent neurologic dysfunction. Neurology 1987;37:307–9.
Hempel A, Henze M, Berghoff C, Garcia N, Ody R, Schro¨der J. PET findings and neuropsychological deficits in a case of Fahr’s disease. Psychiatry Res 2001;108:133–40.
Islam MN, Hoque MA, Kader SA. Bilateral, symmetrical and extensive ce´re´bral calcification in
pseudohypoparathyroidism. Mymensingh Med J 2011;20:728–33.
Izzi B, Van Geet C, Freson K. Recent advances in GNAS epigenetic research of pseudohypoparathyroidism. Curr Mol Med 2012;12:566–73.
Kartin P, Zupevc M, Pogacnik T, Cerk M. Calcification of basal ganglia, postoperative hypoparathyroidism and
extrapyramidal, cerebellar, pyramidal motor manifestations.
J Neurol 1982;227:171–6.
Khammassi N, Chrifi J, Mohsen D, Abdelhedi H, Tougourti MN, Hamza M. Syndrome de Fahr : a` propos de deux cas. Rev Neurol (Paris) 2010;166:446–50.
Klawans HL, Lupton M, Simon L. Calcification of the basal ganglia as a cause of levodopa-resistant parkinsonism.
Neurology 1976;26:221–5.
Klein C, Vieregge P. The confusing history of ‘‘Fahr’s disease’’.
Neurology 1998;50:59.
Lemos RR, Oliveira DF, Zatz M, Oliveira JR. Population and computational analysis of the MGEA6 P521A variation as a risk factor for familial idiopathic basal ganglia calcification (Fahr’s disease). J Mol Neurosci 2011;43:333–6.
Lhatoo SD, Perunovic B, Love S, Houlden H, Campbell MJ.
Familial idiopathic brain calcification – a new and familial alpha-synucleinopathy? Eur Neurol 2003;49:223–6.
Lo´pez JA, Luna V, Mun˜oz-Torres M, Escobar-Jime´nez F.
Intracranial hypertension in postoperative
hypoparathyroidism. Med Clin (Barc) 1997;108:358–9.
Manyam BV. Bilateral strio-pallido-dentate calcinosis: a proposed classification of genetic and secondary causes.
Mov Disord 1990;5:94.
Manyam BV. What is and what is not ‘‘Fahr’s disease’’.
Parkinsonism Relat Disord 2005;11:73–80.
Manyam BV, Bhatt MH, Moore WD, Devleschoward AB, Anderson DR, Calne DB. Bilateral striopallidodentate calcinosis: cerebrospinal fluid, imaging, and
electrophysiological studies. Ann Neurol 1992;31:379–84.
Manyam BV, Walters AS, Narla KR. Bilateral striopallidodentate calcinosis: clinical characteristics of patients seen in a registry. Mov Disord 2001;16:258–64.
Montenegro AC, Gelenske T, Carvalho EH, Bandeira F, Sougey E.
First description of pseudohypoparathyroidism with frontal lobe calcification and normal serum calcium at the initial manifestation in an otherwise healthy seven-year-old girl.
Arq Bras Endocrinol Metabol 2011;55:349–52.
Moriwaki Y, Matsui K, Yamamoto T, Hada T, Higashino K.
Cerebral subcortical calcification and hypoparathyroidism – a case report and review of the literature. Jpn J Med 1985;24:53–6.
Preusser M, Kitzwoegerer M, Budka H, Brugger S. Bilateral striopallidodentate calcification (Fahr’s syndrome) and
multiple system atrophy in a patient with longstanding hypoparathyroidism. Neuropathology 2007;27:453–6.
Riggs JE. Neurologic manifestations of electrolyte disturbances.
Neurol Clin 2002;20:227–39.
Saiki M, Saiki S, Sakai K, Matsunari I, Higashi K, Murata KY, et al.
Neurological deficits are associated with increased brain calcinosis, hypoperfusion, and hypometabolism in idiopathic basal ganglia calcification. Mov Disord 2007;22:1027–30.
Sheldon RS, Becker WJ, Hanley DA, Culver RL.
Hypoparathyroidism and pseudotumor cerebri: an infrequent clinical association. Can J Neurol Sci 1987;14:622–5.
Shuper A, Zeharia A, Korenreich L, Sadeh M, Mimouni M.
Cerebral calcinosis and learning disabilities in
hypoparathyroidism: a cause and effect or a coincidence?
Pediatr Neurol 1995;13:252–4.
Sun MT, Yang SS, Juan CJ, Lin SH. Symmetrical brain calcifications. Am J Med 2010;123:131–3.
