Politique Qualité et Gestion des Risques ( ) version du 05 août 2013

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Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013

P P P O O O L L L I I I T T T I I I Q Q Q U U U E E E Q Q Q U U U A A A L L L I I I T T T E E E E E E T T T G G G E E E S S S T T T I I I O O O N N N D D D E E E S S S R R R I I I S S S Q Q Q U U U E E E S S S 2 2 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 - - - 2 2 2 0 0 0 1 1 1 6 6 6

DOCUMENT REVISE AOUT 2013

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2 SOMMAIRE I –Évolution de la démarche Qualité

A– Historique

B – Évolution des moyens et structuration

C – Bilan des principaux travaux menés de 2006 à 2009 1 – Bilan du programme qualité 2006-2009

2 – Bilan des programmes annuels du CVGR de 2005 à 2009 D- Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité

II – Le management par la qualité :

A- La politique et ses objectifs

B- Le développement de la culture Qualité : -

La démarche Qualité interne

-

L’évaluation des pratiques professionnelles

-

Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications

C- certification HAS, certification ANESM, autres certifications, le développement des Evaluations de Pratiques Professionnelles

D- Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion des crises E- La gestion coordonnée de la qualité, de la sécurité et de la gestion des risques

III- La gouvernance du management de la qualité

A- Les instances de pilotage

B- Les différentes formes de pilotage C- Les moyens

D- La gestion des crises

IV- La mise en œuvre du management par la Qualité :

A- Les modalités d’élaboration du PAQSS B- Le PAQSS et ses fiches actions

C- Les tableaux de bord et indicateurs

V- Les supports à la mise en œuvre du management par la Qualité :

A- La gestion documentaire

B- La formation, la sensibilisation et le plan de formation C- L’évaluation et l’évolution du PAQSS

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3 I – Evolution de la démarche

A – Historique de la démarche

La démarche qualité a été initiée à la Fondation Bon Sauveur d’Albi en 1995, au travers d'une expérience franco-canadienne d’évaluation avec l'A.P.A.Q.U.E.S.M…

Sur les années 1997 à 2000, les principaux travaux menés ont été :

 l'évaluation de la qualité du dossier patient,

 l'évaluation de l’organisation de la sécurité et la prévention des incendies,

 la mise en œuvre d’un système d’évaluation du personnel,

 l’auto-évaluation en vue de la première visite de certification qui s'est déroulée en mars 2000.

C’est par la mise en place d’un service qualité et la nomination d’un responsable, que la Fondation a pérennisé la dynamique à partir de 2002. Un premier programme qualité est formalisé et 21 groupes de travail sont mis en place.

Les principaux thèmes de travail (Qualité – Gestion des risques) sur ces années 2001 à 2004 ont été :

 La gestion documentaire avec l'élaboration d'un classeur de procédures qualité

 La confidentialité des données médicales

 Le circuit du médicament : démarche d’amélioration continue et sécurisation

 Le circuit de l’archivage du dossier patient et les droits d’accès à ce dossier

 Les droits et l’information du patient au regard de la loi du 4 mars 2002 et ses décrets d’application

 La satisfaction des personnels par la réalisation d'une enquête, l'harmonisation et la généralisation des fiches de poste

 Les fonctions logistiques (restauration, linge, sécurité) : projets de service et formalisation des procédures de fonctionnement

 La prévention et la gestion des risques sanitaires

La culture de l’évaluation interne s’est développée à partir de 2003 avec la mise en œuvre d'audits internes. Cette culture de l’évaluation s'est consolidée fin 2004 par un programme d'Évaluation de Pratiques Professionnelles (EPP), centré sur les pratiques médicales et soignantes. Une sous- commission de la CME sur l'EPP s'est mise en place à compter du mois de juin 2006.

Les années 2006 à 2009 ont été essentiellement consacrées à la mise en place des démarches qualité et gestion des risques guidées par le référentiel de certification de la HAS et la circulaire DHOS/E2/E4 N° 176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations pour la mise en place d'un programme de gestion des risques dans les établissements de santé.

A compter de fin 2009, une série de restructuration pour mieux prendre en compte les exigences de la troisième itération de la certification HAS, de l’évaluation médicosociale et les contraintes internes de gestion de la FONDATION. Ces restructurations ont conduit au rattachement du service qualité, gestion des risques à la direction générale et à la mise en place d’un management par la qualité.

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4 B – Évolution des moyens et structuration

Étapes majeures de structuration des démarches d’amélioration de la qualité et de gestion des risques, et évolution des moyens associés :

Date Structures / moyens

1982 Transformation du CHS en CHSCT chargé des risques professionnels et de l’amélioration des conditions de travail

1997 Création de la première structure décisionnelle transversale : le comité de pilotage de la qualité

Mars 1999 Mise en place de la Commission de Conciliation Juin 1999 Mise en place de la Commission Douleur

2000

Mise en place du premier outil de la démarche globale de gestion des risques : la fiche de signalement des événements indésirables dite « fiche sentinelle », premier outil transversal d’identification des risques pour centraliser l’information

2000 Création du COMEDIMS (commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles), rendu obligatoire par décret du 26 décembre 2000

19 février 2001

Création du comité des vigilances, chargé de coordonner et rendre opérationnelles les vigilances réglementées (pharmacovigilance, matériovigilance, infectiovigilance)

30 mars 2001 Le CLIN créé dans le cadre du décret du 6 décembre 1999, met en place son équipe opérationnelle d’hygiène le 30 mars 2001

Octobre 2001 Acquisition d'un premier logiciel DISPORAO pour la gestion du circuit du médicament

Septembre 2002

Création du service qualité et nomination d’un responsable qualité doté d’un secrétariat, chargé de piloter le programme annuel d’amélioration de la qualité, au regard des résultats de la visite d’accréditation de mars 2000 et de la visite ciblée de juin 2002

Novembre 2002 Constitution de groupes de travail qualité thématiques pour la mise en œuvre du premier programme institutionnel global d’amélioration de la qualité

2003 Acquisition d'un logiciel, Cortexte, d'informatisation du dossier patient gérant également le circuit du médicament (remplacement de DISPORAO)

Mai 2003 Constitution d’une équipe d’auditeurs internes

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Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013 Septembre 2003 Création d’une Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ).

Décembre 2003 Mise en place du CLAN

Mars 2004

Le Comité des vigilances est élargi pour intégrer la gestion des risques. Il devient le Comité de Vigilance et de Gestion des Risques chargé de définir un programme global de gestion des risques à partir du recensement semestriel des différentes déclarations.

Mars 2004 Clarification des différents circuits de déclaration et création d'une procédure de signalement d'un risque ou d'un événement indésirable

Mars 2004 Élaboration d'une typologie des risques professionnels

2005 La Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRU) succède à la commission de conciliation

Janvier 2005 Mise en place d'une Cellule de crise avec élaboration d'une procédure pour son déclenchement

Mars 2005 Mise en place du Comité d'Usagers

Septembre 2005 Formalisation du rôle et des missions de chaque correspondant de vigilances Juin 2006 La CME instaure une sous-commission chargée des EPP (évaluation de pratiques

professionnelles)

Septembre 2006 Acquisition du logiciel BLUE MEDI pour déployer et formaliser les circuits d'information Qualité - Gestion des risques

1^er juin 2008 Nomination de la Directrice des Usagers et de la Qualité en tant que gestionnaire des risques

Janvier 2009 Mise en place d'une cellule opérationnelle gestion des risques

Mai 2009 La Direction des Usagers et de la Qualité (DUQ) devient la Direction des Usagers, de la Qualité et des Risques (DUQUARIS)

Juin 2009 Validation par le conseil d'administration de la Fondation de la politique globale Qualité et Gestion des Risques.

Janvier 2010 Mise en place du Comite de Pilotage qualité gestion des risques

2009-2010 Préparation de la visite de certification V 2010

Mai 2010 Visite de certification HAS

Octobre 2010 Mise en place d’un comité de pilotage spécifique au secteur médico-social

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Novembre 2010 Présentation aux instances des nouveaux axes Qualité – Risques –2011-2015 suite au rapport de certification

4^ème trimestre 2011

La D.U.QUA.RIS est restructurée (suite à la visite de certification) avec l'identification d'un responsable par domaine : Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers. Le service change de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité – Patients – Risques, rattaché au Secrétaire Général.

Intégration des indicateurs QPR dans les directoires de pôle

Mars 2012 La directrice des soins est nommée coordonnateur des risques liés aux soins et est envoyée en formation

Avril 2012 La commission douleur est restructurée et devient le CLUD

Septembre 2012 Le service Q.P.R est restructuré, suite à la suppression du poste de directeur:

1. le service Droit des Usagers reste sous le lien hiérarchique du Secrétaire Général,

2. le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des Soins Infirmiers, qui devient Direction des Soins, de la Qualité et de la Prise en charge (D.S.)

Juillet 2013 Le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché au directeur général, suite à la cession de fonction de la directrice des soins. Il est intégré dans la stratégie générale de l’établissement dans le cadre d’un management par la Qualité.

Août 2013 La politique Qualité et gestion des risques est révisée, le Progamme Qualité et sécurité des risques liés aux soins est restructuré.

Septembre 2013 Le service Qualité et gestion des risques intègre le pôle transversal médico technique avec le DIM, la pharmacie, les droits des patients et l’hygiène.

C – Principaux travaux menés de 2006 à 2009

C-1 La démarche qualité

Suite à la seconde visite de certification de 2005, 20 nouveaux groupes de travail ont été mis en place afin de poursuivre les programmes antérieurs et/ou d’engager de nouveaux projets.

C1-1 Les 3 axes stratégiques du programme qualité 2006 – 2009 (repris dans l'annexe du CPOM) étaient d’améliorer:

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Le lien avec nos correspondants externes,

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Les droits et l’information des patients,

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La gestion documentaire Qualité.

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Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013 A- Améliorer le lien avec nos correspondants externes :

En mars 2007, une enquête destinée à évaluer la satisfaction des médecins généralistes du Tarn Nord a été réalisée, avec un taux de retour de 68,37%.

La CME a validé plusieurs axes d'amélioration : la réactualisation de la plaquette institutionnelle et son envoi aux médecins généralistes (2008), la présentation du nouveau projet d'établissement aux médecins généralistes par les CMP pivots (2007 à 2010), la création d'une base de données informatisée qui recense nos 2057 correspondants externes (2007-2008), la réalisation et l'envoi aux médecins généralistes, d'un annuaire indiquant les coordonnées des médecins du CHSPJ (2008).

B- Droit et information des patients :

Les thèmes travaillés concernaient les points essentiels de la prise en charge du patient.

La Bientraitance – Maltraitance : Entre 2007 et 2009, un état des lieux des risques de maltraitance dans les services d'hospitalisation et d'hébergement a été réalisé (élaboration d'une grille, diffusion, analyse et réalisation de plans d'actions d'amélioration).Durant les 5 années du programme qualité, des formations et conférences sur ce thème se sont déroulées régulièrement :

En 2009, une charte de bientraitance a été validée par le conseil d'administration et diffusée dans tous les services, Un groupe de travail a été mis en place en 2009 sur « La sexualité en institution » sur trois problématiques (infection VIH et IST, contraception et interruption de grossesse, agressions sexuelles).

L'éducation aux questions de santé : Un plan pluriannuel (2007-2012) a été élaboré sur les thèmes prioritaires à traiter (les conduites addictives : tabac, cannabis et alcool, les conduites à risques dont les pratiques sexuelles, l’alimentation et la nutrition, l’hygiène corporelle et bucco-dentaire, le sommeil et l’activité physique).

Le recueil du consentement – L'analyse bénéfices-risques – La personne de confiance : La procédure d'admission du patient lors d'un séjour hospitalier a été retravaillée sur l'année 2009, elle rend systématique le recueil du consentement et la désignation de la personne de confiance.». Un sous- groupe de médecins de la commission dossier patient a élaboré en 2008 un guide d’aide aux renseignements de la rubrique « analyse bénéfice-risque ». Ce guide a été diffusé aux médecins.

La satisfaction des usagers :

En 2009, le livret d’accueil patient a été réactualisé conformément aux dispositions de l’arrêté du 15 avril 2008. L'évaluation de l’utilisation du classeur et la mise en place ces actions correctives.

Les plaintes et réclamations : création en 2009 d’un dossier informatique partagé entre la DUQUARIS et la DSI permettant de regrouper le suivi de toutes les plaintes et réclamations,

création en 2009 d’un tableau unique de suivi des plaintes et réclamations quelque soit le support de déclaration (courrier, FEI...), élaboration en 2009 d’une procédure gestion des plaintes et réclamations.

C-Gestion documentaire qualité :

Suite à un audit réalisé en septembre 2006 concernant la gestion documentaire, un nouveau classeur

« Procédures-Qualité » a été réalisé. Une action de sensibilisation à la connaissance des procédures a été menée en 2008 auprès de l’ensemble des salariés.

Dans l’objectif d’améliorer le suivi de la démarche qualité, l’institution a fait le choix d’acquérir le logiciel « Blue Médi ». Ce logiciel a été mis à disposition de l’ensemble des salariés de l’institution depuis 2007. Afin d’optimiser son utilisation, des réunions de sensibilisation ont été organisées au niveau des unités fonctionnelles des.

C1-2 Des enquêtes, audits internes ou cliniques et EPP ont complété ce programme : Des enquêtes internes ont été menées sur : le stress professionnel (mars 2006), sur l'utilisation de l'unité mobile d'isolement (juin 2006), le classeur Procédures - Qualité (mars – avril 2007), les Médecins Généralistes du Tarn Nord (Avril 2007), la centralisation des supports pédagogiques de formation à la bibliothèque (2007), la gestion des lits (janvier 2008), l'analyse quantitative des impacts sur les conditions de travail de la mise en œuvre du projet d'établissement et des réorganisations

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initiées dans l'ensemble de l'établissement : enquête du CHSCT (mars 2008), l'évaluation des attentes des salariés en terme de communication interne (juin 2008), la satisfaction sur le système d'information (avril – mai 2010). Par ailleurs, l’établissement a participé aux enquêtes nationales de prévalence et d’incidence.

Le Programme d'audits internes qualité a porté sur la gestion documentaire qualité, l’évaluation du circuit de communication et de diffusion, le recueil du consentement du patient, la désignation de la personne de confiance, les repas thérapeutiques, la mise en chambre d'isolement, la contention, les offices (restauration), l’éducation aux questions de santé et le linge

Les Audits cliniques Hygiène ont porté sur l’Évaluation de la maîtrise du risque infectieux (2006),l’

Unité mobile d'isolement (2006),l’ Isolement septique type précautions "contact" (2006) ,l’Hygiène des mains (2006),l’Utilisation de la solution hydro alcoolique ( SHA) (2007), l’ utilisation du matériel sécurisé (2007), les Accidents Exposant au sang -AES (2007), l’ Évaluation de la maîtrise du risque infectieux (2008), l’Entretien des chambres et des locaux (2008), l'hygiène des mains (2009) et les précautions standards (2009).

L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : Suite à la mise en place d'un programme d'EPP institutionnel fin 2004, 9 pratiques médico-soignantes ont été évaluées entre 2006 et 2009.

C-2 La gestion des risques :

a –La Politique d’identification des risques a reposé sur :

 Le développement et/ou l'amélioration des méthodes et outils de signalement et d'analyse des risques

 L'identification des risques : la première classification des risques réalisée en mars 2004 par le CVGR a été revue en 2006 – 2007.

 Une cartographie des risques les plus déclarés par pôle a été élaborée en janvier 2009. : 6 événements sentinelles ont été repérés par le CVGR en septembre 2008 pour la Fondation Bon Sauveur d'Alby: Violence physique, Maltraitance, Suicide, Fugue, Panne électrique généralisée, Panne informatique. A compter de cette date, chaque survenue de ces événements a déclenché une analyse plus poussée réalisée en lien avec les équipes afin d'analyser le contexte et d'essayer de repérer les « causes racines » de ces situations.

b - Politique de prévention des risques

 Prévention des risques professionnels :

- Évaluation a priori des risques professionnels réalisée par le biais de visites planifiées dans les services de 2005 à 2008.

- Prévention des risques psychosociaux : enquête réalisée par le CHSCT auprès du personnel en mars 2008, avec mise en place de formations de l'encadrement et du CHSCT à la prévention de ces risques

- Prévention des risques lombalgiques et ostéoarticulaires : formation pluriannuelle du personnel sur cette prévention et investissement dans du matériel ergonomique.

 Suivi et gestion des situations de violence dans la pratique de soin :

- Actions a priori : mise en place d'une EPP sur la mise en chambre d'isolement de 2006 à 2009. Acquisition de matériel spécifique (PTI, boucliers). Formations pluriannuelles pour la prévention des situations d'agressivité (méthode self sauvegarde, gestion de la violence et de l'agressivité en Psychiatrie), conférences.

- Actions a posteriori : suivi par le CVGR des AT liés à la violence, analyse qualitative et quantitative de l'équipe d'intervention soignante, création d'une procédure « accompagnement d'un salarié victime de violences physiques ou psychiques » et suivi de son application, choix de positionner la violence physique comme événement sentinelle depuis septembre 2008 avec

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fiche d'analyse contextuelle complétée avec le déclarant pour chaque événement signalé et retour aux services sous forme de diagramme d'Ishikawa.

 Prévention et gestion des situations de maltraitance :

Réalisation d'un état des lieux des risques de maltraitance (services avec hébergement), actions de formation et de sensibilisation, élaboration d'une charte institutionnelle de bientraitance, constitution d'un groupe de travail pluridisciplinaire « sexualité et institution » sur 3 problématiques (infections VIH et IST, contraception et interruption de grossesse, agressions sexuelles) et réunion dans les services à chaque événement signalé avec analyse des causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'action.

 Diminution des fugues de patients sous contrainte :

Plan pluriannuel de travaux de sécurisation des accès aux services (effectué en 2005 - 2006 - 2007 dans les services fermés), travaux de sécurisation des chambres d'isolement thérapeutique, réactualisation des procédures HO-HDT et réunion organisée dans les services à chaque fugue (événement sentinelle) avec analyse des causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'actions.

 Prévention du suicide (sécurité environnementale) :

visites annuelles (DSE/DSI) de tous les services d'hospitalisation complète pour améliorer à titre préventif la sécurité des locaux et installations, EPP sur le suicide avec la réalisation d'un guide à l'attention des équipes soignantes et médicales pour la prise en charge du patient à risque suicidaire élevé, organisation d'une conférence sur le suicide et réunion organisée dans les services à chaque suicide ou tentative de suicide (événement sentinelle) avec analyse des causes et des défaillances et finalisation d'un plan d'actions.

 Renforcement de la sécurité des soins dans le cadre des urgences vitales :

Formation pluriannuelle assurée par le SAMU, achats réguliers de défibrillateur semi- automatique.

 Circuit du médicament :

Passages réguliers (vérification des armoires des unités) par un préparateur de la pharmacie.

Contrôle mensuel de l'armoire à pharmacie, avec fiche de traçabilité, réalisé par l'équipe infirmière de chaque unité de soins.

 Prévention du risque de légionelle :

Un budget de 1 293 000 € a été prévu pour réaliser des travaux sur 5 ans (2004 - 2008) de rénovation ou de modification de nos installations de production d'eau chaude. Une visite d'inspection – contrôle de la DDASS a eu lieu en décembre 2008.

 Prévention du risque incendie :

Plan pluriannuel de travaux de mise en sécurité des bâtiments, formations internes annuelles dispensées par le service sécurité pour l'ensemble des professionnels de l'intra-hospitalier, exercices d'évacuation.

 Mise en place de l'identitovigilance :

Élaboration d'une charte d'identitovigilance avec une première formalisation de procédure de vérification de l'identité du patient à l'admission et avant tout acte diagnostique ou thérapeutique.

 Prévention du risque de panne électrique généralisée :

Mise en place de procédures dégradées et utiles pour éviter de bloquer le système (procédure de déclenchement de la cellule de crise), plan pluriannuel quinquennal pour l'installation de groupes électrogènes.

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 Prévention du risque de panne informatique :

A priori : installation d'un onduleur de 2h d'autonomie, mise en place de 2 serveurs par application, mise en place (pour pallier une panne du logiciel « Cortexte » responsable du dossier patient) d'une procédure d'édition papier minimale des informations vitales et formation du personnel à cette procédure, mise en place d'une astreinte informatique

c - Organisation du système d’information et des outils de gestion

Deux axes majeurs:

1- La structuration des fonctions de gestion des risques en formalisant le « qui fait quoi, comment, pourquoi, avec quels moyens » :Formation des membres du CVGR à la gestion des risques (management, méthodes et outils) en 2008 puis des médecins et des cadres de santé (fin 2008-2009), Élaboration d'une politique globale Qualité et Gestion des Risques de la Fondation validée par le conseil d'administration en juin 2009. et mise en place en 2009 d'une Cellule Opérationnelle Gestion des Risques

2- Le déploiement et la formalisation des circuits de l'information (le logiciel Blue Medi) :

De septembre 2006 à novembre 2007 : acquisition du logiciel Blue Medi et déploiement dans l'ensemble des services de la Fondation

Action continue de sensibilisation : sur la nécessité de déclarer tout incident ou risque d'incident et sur les déclarations de vigilances.

D – Evolution depuis 2009 : Vers un management par la qualité

D-1 Les réorganisations

En 2011, conformément au décret du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé et la circulaire du 18 novembre 2011 en vue de l'application de ce décret, un coordonnateur des risques associés aux soins est nommé. Cette mission a été confiée à la Directrice des Soins Infirmiers et un travail de collaboration s’est mis en œuvre avec la D.U.QUA.RIS.

Dès le début du 4^ème trimestre 2011, la D.U.QUA.RIS. a été restructurée avec l'identification d'un responsable par domaine, Qualité, Gestion des Risques et Droits des Usagers. Le service a changé de dénomination, il devient service Q.P.R., Qualité – Patients – Risques, rattaché au Secrétaire Général.

Les liens fonctionnels entre le Directeur des Etablissements, le Président de la CME, le Bureau des Entrées et le Coordonnateur des Risques associés aux soins ont été formalisés

En juin 2012, un référent qualité-sécurité, maillon opérationnel de la démarche qualité est nommé dans chaque unité de soins.

En septembre 2012, suite à la suppression du poste de directeur de la DUQUARIS , la responsable du droit des usagers prend ses fonctions et le service Q.P.R est restructuré,:

-le service Droit des Usagers est en lien hiérarchique avec le Secrétaire Général,

-le service Qualité et Gestion des Risques est rattaché à la Direction des Soins Infirmiers qui devient Direction des Soins de la Qualité et de la Prise en charge (D.S.)

En octobre 2012, une nouvelle responsable hygiéniste est nommée. Le mois suivant, elle

devient responsable qualité à mi-temps en complément du deuxième mi-temps qualité

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Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013 Sous l’égide du Directeur des établissements en 2013, les missions du :

- Comité de Pilotage Qualité Gestion des Risques (COPIL qualité gestion des risques) - Comité qualité, gestion des risques et des vigilances (CQGRV)

- Comité patient qualité risques (PQR)

sont modifiés en lien avec la politique de gouvernance de la qualité et de la sécurité des soins depuis le 1^{er juin} 2013 (rattachement hiérarchique du service qualité au Directeur des établissements)

D-2 La Démarche qualité

Les axes politiques majeurs et objectifs opérationnels pour les années 2011-2015 ont été réajustés suite à la visite de certification. Ils ont été présentés en CME et dans les différents services de la Fondation fin 2010. Ces axes sont intégrés au projet d'établissement.

Le questionnaire de satisfaction

Utilisé au niveau du secteur « 'intra » a été révisé par la Duquaris à l’aide du questionnaire

« SAFORA » (outils standardisés) mis en place par le CCECQA (Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité). Le nouveau questionnaire a été présenté aux différentes instances et au groupe Usagers puis validé et mis en place à partir de 2011 après une phase test.

Les évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) sont développées:

1) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du patient admis à temps complet (courrier de sortie)

2) Prise en charge de la cystite non compliquée chez la femme jeune 3) Mise en chambre d'isolement

4) La prévention du suicide

5) Le suivi biologique préalable et postérieur à la prise de thymorégulateurs

6) Le lien avec le médecin traitant dans la prise en charge du primo consultant suivi en ambulatoire 7) Réunions de synthèse et continuité des soins (SIJ)

8) Les modalités de la contention physique

9) La prévention du bouchon muqueux trachéal chez le laryngectomisé (EPP arrêtée suite à la cessation d’activité du CRL)

10) La prise en charge de la douleur 11) Prise en charge nutritionnelle

12) Fonctionnement en mode dégradé en cas de panne informatique 13) Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé

14) Prise en charge des patients en fin de vie

Les Indicateurs pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) sont recueillis et analysés :

En 2011, tout établissement de santé ayant une activité de santé mentale adulte a l’obligation de participer au recueil et au suivi des indicateurs IPAQSS dans le cadre de la procédure de certification selon les recommandations de la HAS. L’évaluation porte sur :

- la tenue du dossier patient

- le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation - le dépistage des troubles nutritionnels

Le recueil des données s'est déroulé premier trimestre 2011, sur des dossiers de 2010.

Les résultats ont montré :

- des points forts (ex : la présence dans chaque dossier d'un document d'un médecin relatif à l'admission, la conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses, le classement et l'organisation du dossier).

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-des points à améliorer pour lesquels des plans d'actions ont été mis en œuvre suite à la présentation des résultats courant 2011.

Suite aux résultats IPAQSS, le plans d'actions a été élaboré et mis en œuvre et concerne:

- la tenue du dossier patient : réunion en équipe pluridisciplinaire pour le pôle intra-hospitalier (sept 2012)

- le délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (EPP n° 4) - le dépistage des troubles nutritionnels (EPP n° 11)

En 2012, le recueil devient biennal, pour le CHSPJ le prochain aura lieu en 2014 sur des dossiers de 2013.

Afin de mesurer l’efficacité des plans d’actions la direction a décidé de suivre annuellement les indicateurs. Le recueil réalisé en mars 2013 des dossiers de 2012, la restitution des résultats a été présentée en CME.

Les Autres évaluations

Bonnes pratiques d’hygiène en restauration et manipulation du linge :

Un Audit de pratique est organisé une année sur deux depuis 2008

L'admission du patient : Une première évaluation de la procédure d'admission d'un patient lors d'un séjour temps plein, réalisée fin 2012 début 2013.

La Gestion documentaire

- En 2010, 19 procédures ont été révisées, 2 créées - En 2011, 23 procédures ont été révisées, 4 créées.

- En 2012, 16 procédures ont été révisées, 3 créées et 1 supprimée.

La base documentaire de « Blue Medi, » est ré-actualisée régulièrement dans trois domaines :

–

communication interne : documentation élaborée au sein de l'établissement (Politique Qualité, Risques, Evaluation, résultats d'audits, analyse de la satisfaction des patients...)

–

communication externe : documentation issue d'organismes extérieurs (HAS, Ministère de la santé, CCLIN, ANESM...)

–

instances et groupes qualité : comptes-rendus de réunions

Le logiciel « Blue Medi » est également complété par le classeur « procédures Hygiène » et le guide de tenue du dossier patient « Cortexte ».

Un dossier informatique intitulé « Gestion documentaire Qualité Sécurité » a été créé dans « Info- salariés ». Il regroupe le classeur « Procédures Qualité », le classeur « Référentiel en hygiène hospitalière » et le classeur « Cortexte ». Ces documents seront transférés sur l’Intranet de l’établissement lors de sa mise en service prévue en Janvier 2014.

D-3 La gestion des risques

Le programme annuel du CVGR (Comité des vigilances et gestion des risques) a intégré les objectifs du programme CLIN, le plan de prévention risques professionnels, les programmes des différentes vigilances sanitaires afin d’élaborer un programme pluriannuel commun. Par la suite, ce programme a évolué en 2012 vers un programme global Qualité – Risques.

Les objectifs :

- Faciliter une vision globale des actions à mener

(13)

13

Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013 - Disposer d’indicateurs de mesure de l'efficacité des plans d'actions.

- Permettre le suivi du programme d’action qualité sécurité des soins

- Mesurer l’atteinte ou pas des objectifs annuellement et prioriser les axes de travail pour l’année suivante en lien avec tous les acteurs concernés.

Une matrice de priorisation des risques, prenant en compte 10 critères a été élaborée. Ce support permet de développer les liens entre les domaines, pour construire un programme global et de définir des priorités en cohérence avec les axes stratégiques.

Un tableau de suivi des actions des évènements sentinelles a été créé afin de permettre une vision globale de l'avancement de toutes actions correctives et préventives mises en œuvre suite aux réunions d'analyse d'évènements sentinelles sur le terrain.

La sensibilisation des professionnels à la démarche de gestion des risques s’est poursuivie : 19 visites de terrain ont été réalisées, 181 professionnels sensibilisés. Ces actions initiées et conduites par la Direction ont pour but d’encourager les professionnels à signaler les évènements indésirables et participent au développement de la culture de l'erreur constructive.

Une procédure de « signalement d'une erreur médicamenteuse » a été élaborée et mise en œuvre.

Une charte de retour d'expérience et de sécurité a été diffusée dans laquelle la Direction s'engage dans une démarche non punitive des déclarations d'évènements indésirables ;

Les Comités de Retour d'Expérience (CREx) ont été mise en œuvre à partir de 2012. Ils sont organisés en fonction du niveau de gravité des évènements sentinelles et des évènements indésirables graves ou récurrents dans l'unité en lien avec les professionnels de terrain par le Gestionnaire des Risques.

L'objectif est de réaliser une analyse rétrospective systémique non culpabilisante en comité d'acteurs, d'étudier le contexte et de mettre en évidence les causes « racines » dans le processus de survenue d'un accident pour prévenir la récidive. Un plan d'actions adapté de tous les évènements indésirables graves traités est établi et suivi par l'encadrement soignant chargé des organisations en lien avec le Gestionnaire des Risques permettant in fine l'introduction d'actions pertinentes dans le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

D-4 Les formations

Une formation « Méthode et outils d'évaluation en santé » : de 5 jours a été suivie en 2010 par des médecins, des soignants et des membres de la Duquaris. Une nouvelle session de 5 jours a été suivie en 2011 par 6 professionnels (médecins et soignants).

La gestionnaire des Risques a suivi la formation conduisant au diplôme Universitaire « Analyse et Gestion des Risques en Santé de janvier à novembre 2011, à l'université des Sciences Pharmaceutiques, Paris Descartes. Elle a par ailleurs suivie la formation « Cartographie des risques », au CNEH, en décembre 2012.

Le coordonnateur des Risques associés aux soins a suivi la formation « Coordonner les risques médicaux » dispensée par le CNAM en 2012

11 personnes membres de la CRU ont suivi la formation sur le rôle de la CRU avec information du patient en cas de dommage lié aux soins

Les membres du CHSCT ont été formés à la méthode de l'arbre des causes, en septembre 2012.

(14)

14 CHAPITRE II – LE MANAGEMENT PAR LA QUALITE :

A- La politique et ses objectifs :

Un des axes fondamentaux du projet institutionnel prévoit que la Fondation engage ses collaborateurs à rechercher l’excellence dans leur pratique professionnelle en plaçant le patient au centre du dispositif de soin. La politique Qualité, Gestion des Risques et vigilance s’intègre au projet institutionnel au travers du projet d’établissement dont elle est une composante. Elle vise à développer le management par la qualité qui repose sur quatre axes: le patient au centre du dispositif, une réflexion managériale impliquant l’ensemble de l’encadrement, une démarche participative intégrant tous les salariés et une démarche structurée continue reposant sur des méthodologies rigoureuses.

B- Le développement de la culture Qualité en interne :

B-1 La démarche Qualité interne :

La mise en œuvre du management de la qualité va au-delà du simple contrôle de conformité, a posteriori, elle s’appuie sur une démarche en quatre temps, symbolisée par la Roue de DEMING :

1. Planifier : établir les objectifs et les processus nécessaires pour fournir des résultats correspondant aux exigences des clients et aux politiques de l'entité.

2. Faire : mettre en œuvre tout ce qui doit être fait pour garantir, à priori, la satisfaction des exigences du client et la satisfaction des besoins de l'entité.

(15)

15

3. Vérifier : surveiller et évaluer les résultats obtenus ainsi que déterminer les actions à entreprendre pour résorber les écarts constatés, et

4.

Corriger

: entreprendre les actions pour corriger les écarts ainsi qu'améliorer, de manière continue, les performances des activités ou produits.

La démarche Qualité à la FONDATION est basée sur les 8 principes du Management par la qualité introduits par la norme ISO 9000 version 2005 :

1. Ecoute du patient

: Le patient est considéré comme l’utilisateur des services de la Fondation. Il doit bénéficier de la meilleure prise en charge possible. L’organisation doit donc s’adapter pour fournir cette prise en charge, elle doit par ailleurs évaluer la satisfaction des patients afin d’améliorer la qualité de ses services.

2. Leadership :

la forte implication de la direction et de l’encadrement dans la démarche qualité doit permettre de créer une culture et des valeurs partagées par tous les acteurs de l’hôpital. Des objectifs clairs et précis doivent être présentés. Ils sont synthétisés dans le PAQSS

3. Implication du personnel :

elle passe par la sensibilisation, la mobilisation et la responsabilisation de tous. Il importe de fixer des objectifs motivants, proches des préoccupations du terrain, de faire des évaluations régulières et de proposer un plan de formation pour faire évoluer chacun dans son métier.

(16)

16 4. Approche processus

: L'approche processus est une méthode d'analyse qui consiste à décrire de manière méthodique un organisme dans le but d'optimiser son fonctionnement interne au bénéfice de ses clients, à savoir, les patients et usagers des services de la Fondation.

La Fondation a retenu 17 processus concourant à la prise en charge des patients :

1. Management stratégique, gouvernance

2. Management de la qualité et des risques 3. Gestion du risque infectieux

4. Prise en charge des urgences et des soins non programmés 5. Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge 6. Parcours du patient

7. Droits des patients

8. Prise en charge de la douleur 9. Dossier patient

10. Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 11. Éducation thérapeutique du patient

12. Prise en charge et droits des patients en fin de vie 13. Gestion des Ressources Humaines

14. Santé, sécurité et qualité de vie au travail 15. Gestion des Ressources financières 16. Gestion du Système d'information 17. Processus logistiques

Exemple : l’analyse du circuit du médicament

(17)

17 5. Management par approche système :

L'idée de ce principe est de considérer que le fait de structurer et de documenter clairement les actions concourant aux objectifs de l'organisation permet d'améliorer l'efficacité et l'efficience. Pour ce faire, il est nécessaire d'identifier dans un premier temps les dépendances existantes afin de réduire les conflits interprocessus et la duplication des activités.

Ceci devant conduire à la formalisation d'un système de management par la qualité clairement documenté.

Exemple : le système de communication dans l’hôpital

6. Amélioration continue : Il s'agit donc de mettre sous contrôle les différents processus, puis, de façon cyclique, d'analyser leurs performances, de faire des propositions d'amélioration et de les mettre en œuvre. Cela se fait par le biais d'une revue régulière avec les responsables et avec des audits interne ou externes. L’évaluation du PAQSS est annuelle.

(18)

18 7. Approche factuelle pour la prise de décision :

Les décisions efficaces sont basées sur l'analyse de données et d'informations tangibles. Ce principe consiste ainsi à prendre des décisions sur la base d'une analyse factuelle de l'information, corroborée par l'expérience et l'intuition. Selon cette approche, il sera plus facile a posteriori d'argumenter sur le bien fondé d'une décision en faisant référence à des documents rendus accessibles. Cela permet notamment de donner les moyens à l'ensemble des parties prenantes de comprendre la manière dont les décisions sont prises.

8. Relations mutuellement bénéfiques avec les adresseurs, les fournisseurs et les tutelles

: une relation mutuellement bénéfique améliore leur capacité à créer de la valeur. Les relations doivent ainsi être pensées de manière à concilier des victoires faciles à court terme avec des considérations plus prospectives. Pour ceci, il est nécessaire de comprendre les intérêts des partenaires, de définir clairement dans un contrat leurs obligations et d'évaluer régulièrement leurs performances.

B-2 L’évaluation des pratiques professionnelles :

L’évaluation des pratiques professionnelles est une activité formelle et systématique destinée à identifier les écarts à une pratique de soins considérée collectivement comme optimale, à concevoir des mesures correctives et à réaliser un suivi afin de s’assurer qu’aucun problème nouveau a été introduit et que les mesures correctives sont effectives. Cette action doit être menée selon une méthodologie rigoureuse et les résultats doivent être mesurés.

Objectifs

 L’amélioration continue de la qualité de la prise en charge des patients.

 La limitation du risque lié aux soins.

Cet objectif d’amélioration de la qualité des soins recouvre plusieurs situations :

 l’existence d’un dysfonctionnement à résoudre,

 le souhait d’évaluer une pratique par rapport à une pratique de référence

 ou encore optimiser la prise en charge.

Le choix de la méthode est différent selon la situation.Parmi les diverses méthodes d’évaluation, notre établissement a utilisé les suivantes :

 L’approche par comparaison à un référentiel  Audit, Audit Ciblé, Revue de pertinence, enquête de pratique,

 L’approche par processus  Analyse de processus, Méthode AMDEC, HACPP

 L’approche par problème  Méthode de résolution de problème, Analyse des processus, Arbre des causes.RMM, CREX (Orion)

 l’approche par indicateur qui consiste à surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat, par la mise en place et l’analyse d’indicateurs.

Domaine d’application :

Tous les services de soins ont été concernés par cette démarche.

Méthodologie

 Validation des thèmes d’EPP par la CME,

 Appel à volontariat par la Direction et constitution de groupes de travail pluri professionnels

 Désignation d’un médecin chef de projet par groupe constitué

 Coordination et Accompagnement méthodologique de la Responsable Qualité

 Définition d’un calendrier prévisionnel de réalisation

 Réalisation des différentes évaluations selon la méthode d’évaluation appropriée au type d’étude et à l’objectif

(19)

19

 Elaboration d’outils d’amélioration sous forme de protocoles ou procédures,

 Validation des résultats et des outils par le Sous commission

B-3 Les évaluations externes : HAS, ANESM et autres certifications

La Fondation est engagée dans trois procédures d’évaluation externes, deux obligatoires, une à l’initiative de l’établissement

La certification HAS

● La première certification a eu lieu du 20 au 24 mars 2000 et a donné lieu à 4 recommandations : - Développer l’information et les réflexions avec le patient sur les bénéfices et les risques des

traitements

- Formaliser les responsabilités médicales des unités fonctionnelles et au sein des structures intersectorielles

- Engager une politique assurant la confidentialité de la transmission des informations concernant le patient

- Renforcer une politique globale de vigilance sanitaire prenant en compte la sensibilisation et la formation des professionnels

et 2 réserves :

- Organiser le circuit du médicament depuis la prescription initiale, la dispensation par le pharmacien jusqu’à l’administration

- Mettre en assurance qualité la procédure de stérilisation

Une visite ciblée a eu lieu le 11 juin 2002. Au vu des éléments fournis et des constatations faites par les experts-visiteurs, le Collège de l’Accréditation a décidé de lever les réserves et a invité l’établissement à poursuivre la mise en œuvre du plan d’amélioration de la qualité.

● La deuxième visite de certification a eu lieu du 26 au 30 septembre 2005. A l’issue de la visite, la HAS a prononcé la certification avec 2 recommandations sur les points suivants :

- Veiller au respect de l’intimité et de la dignité des patients

- Renforcer la mise en œuvre d’une gestion de la disponibilité des lits adaptée à chaque prise en charge

● La troisième visite de certification (V 2010) s'est déroulée du 26 mai au 1er juin 2010.

Le rapport de certification comporte 7 recommandations portant sur : 1. gestion documentaire

2. fonction « gestion des risques » 3. gestion des événements indésirables,

4. information du patient en cas de dommage lié aux soins, 5. prise en charge de la douleur,

6. prise en charge et droits des patients en fin de vie,

7. identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge, 8. prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.

9. Suivi des recommandations suite à la visite de certification V 2010

(20)

20

En juillet 2011, la HAS a reçu le dossier de suivi de l’établissement précisant les plans d’actions mis en place dans le cadre du suivi des 8 recommandations afin de les faire lever lors de la prochaine visite de certification.

Recommandations État d'avancement fin 2012

Critère 5 c – Gestion documentaire Les actions mise en œuvre en 2011 sont suivies en 2012

Un groupe de travail pluri-professionnel s’est réuni au premier semestre 2012. Il a élaboré le cahier des charges pour la création d'un intranet avec moteur de recherche. L'appel d'offre est prévu pour fin 2012.

Critère 8 b – Fonction « gestion des risques »

Cf. ci-dessus, les actions mises en œuvre en 2012 Critère 8 f – Gestion des événements

indésirables

Cf. ci-dessous, les actions mises en œuvre en 2012 Critère 11 c – Information du patient en

cas de dommage lié aux soins

La formation des professionnels est réalisée.

L'élaboration de la procédure institutionnelle au regard du guide de la HAS à été réalisée au premier semestre 2012. Elle a été présentée en CME le 11 septembre, puis validée au Copil Qualité du 25 octobre et sa présentation est prévue à la CRU du 7 décembre.

L'information sur cette procédure et l'accompagnement dans sa mise en œuvre ont débuté en novembre.

Critère 23 a – Prise en charge de la douleur

L'élaboration de la procédure de prise en charge de la douleur aiguë chez l'enfant et adolescent est en cours de finalisation

Suite aux résultats de l'audit concernant l'évaluation de la douleur chez l'adulte, lors d'un séjour TP, un plan d'actions d'amélioration a été mis en œuvre avec un réajustement de la procédure institutionnelle et des modifications de la traçabilité de la douleur dans cortexte.

Lors de la CME du 24 avril 2012, la commission douleur est devenue CLUD. La politique institutionnelle a été élaborée et validée en CME Critère 13 a – Prise en charge des patients

en fin de vie

La procédure institutionnelle a été élaborée au 1er semestre 2012, avec une évolution de cortexte et la création d'outils spécifiques à cette prise en charge et à l'accompagnement de l'entourage.

- A partir de juillet elle a été mise en œuvre en « phase test » en psychogériatrie. Elle a été présentée à la CME.

Critère 15 a – Identification du patient à toutes les étapes de la prise en charge

L'objectif « Développer des bonnes pratiques au moment des soins » est en cours de mise en œuvre.

Critère 20 b – Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé

un plan d'actions est mis en œuvre et la réévaluation est prévue pour début 2013

(21)

21 ● La préparation de la visite de certification V 2014

Lors du dernier COPIL de juin 2013, le Directeur des établissements a souhaité et demandé qu’une mesure de tous les travaux effectués depuis la dernière visite de certification V2010 soit effectuée. Le comité de pilotage a validé la mise en place démarche d’autoévaluation de l’ensemble du révérenciel et critères associés

Méthode retenue :

(22)

22

(23)

23 La certification du secteur médico-social

Contexte reglementaire : les textes

- L’obligation de mise en oeuvre de l’évaluation externe est énoncée dans le Code de l’action sociale et des familles (article l 312-8).

- L’organisme évaluateur doit avoir l’agrément de l’ANESM.

- Le décret 2007-975 du 16 mai 2007 précise différents éléments concernant la nature et le déroulement de l’évaluation externe.

Les obligations d’évaluation interne et externe ont pour objectif d’apprécier les capacités des secteurs médicaux sociaux (CSDA- CAMSPS...) à réaliser les missions qui leur sont confiées et la qualité de leur activités au regard de leurs autorisations

Le calendrier des évaluations est fonction des dates d’autorisation : 1. CSDA : autorisation 02/01/2002

2. CAMPSPS : autorisation 02/01/2002 3. MAS : autorisation 31/07/2002 4. EAID : autorisation 19/07/2010 5. CAMSPP: autorisation 01/10/2004

(24)

24 La qualité conçue, qu’a-t-on mis en place ?

- Juillet 2007 : Courrier de la Fondation à l'ANESM pour connaître de l'existence d'un référentiel ANESM et des délais impartis concernant l’évaluation interne et externe des structures.

- Août 2007: réponse de l'ANESM incitant à démarrer l'évaluation interne sans attendre leur référentiel.

Élaboration du référentiel pour l'auto évaluation:

- Constitution d'un groupe de travail en octobre 2007 avec une représentation de toutes les structures médico-sociales (16 réunions).

- Janvier 2008 : validation du référentiel par le CODIR.

- Février 2008 : présentation du référentiel à la journée Institutionnelle du CSDA.

- Avril 2008 : présentation et organisation de l'auto évaluation.

Suivi de la démarche

Mise en œuvre de l'auto évaluation: de mai à septembre 2008, pour l'ensemble des

structures et par thèmes :

-

collecte des informations,

-

analyse des données,

-

rédaction des grilles d’évaluation interne,

-

proposition d’une cotation,

-

proposition d’actions d’amélioration

CSDA

CAMSPS

El 09/2013 TR 11/2013

V 09/2014 TR 11/2014

MAS El 03/2014

TR 05/2014

V 02/2015 TR 05/2015

EAID El 04/2015 tR 06/2015

V 02/2016 TR 05/2016

CAMSPP El 04/2016 TR 06/2016

V 02/2017 TR 06/2017 EI : Evaluation

Interne

TR : Transmission Rapport

d’évaluation interne ou externe V : Visite

d’évaluation externe

(25)

25

Politique Qualité et Gestion des Risques (2011-2016) version du 05 août 2013 CAMSPS – CAMSPP

Janvier 2009

-

Finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne

-

Finalisation du programme qualité pluriannuel

CSDA

-

Octobre 2008: finalisation et harmonisation du rapport d'évaluation interne

-

Janvier 2009: élaboration d'un programme qualité pluriannuel en lien avec le projet d'établissement

-

Février 2009: journée Institutionnelle du CSDA sur le thème de la démarche qualité avec présentation de l'auto évaluation, du programme qualité et constitution des groupes qualité

.

-

2012-2013 : Cotation des différents critères du référentiel réalisés, Réajustement du plan d'action et préparation des éléments en cours

Février 2013 – Groupes de travail

THEMES OBJECTIFS

MANAGEMENT et STRATEGIE Révision et rédaction du projet d’établissement PRISE en CHARGE des USAGERS Processus d’admission

Processus de sortie (20 ans)

Processus de sortie (moins de 20 ans) PROJET PERSONNALISE

d’ACCOMPAGNEMENT = PPA

Organisation des réunions interdisciplinaires précédant les réunions de validation des PPA

DROIT des USAGERS Bientraitance

QUALITE GESTION des RISQUES

Cartographies des risques de maltraitance et prise en charge médicamenteuse

DEVELOPPEMENT DURABLE

Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences- livret accueil nouveaux salariés

EVALUATIONS

Indicateurs en lien avec le PE – Evaluation des pratiques professionnelles du PPA

(26)

26 EVALUATION EXTERNE SEPTEMBRE 2014

SYNTHESE DU CALENDRIER DE LA DEMARCHE QUALITE

Les certifications des secteurs administratifs et techniques

Dans le cadre de la politique d’amélioration de la Fondation bon Sauveur, sous l’impulsion de la Direction générale et de la Directrice des Ressources Humaines, une démarche qualité au-delà de celle déjà présente dans les services sanitaires et médicosociaux va être mise en place.

Cette démarche vise à organiser le service des Ressources humaines pour le rendre plus efficient.

La première étape de cette démarche sera la réalisation d’un état des lieux par un organisme extérieur qui permettra la mise d’un plan d’action.

Cet état des lieux sera réalisé au cours du mois d’octobre 2013 en utilisant deux référentiels, d’une part l’ISO 9001 sur les versants management, qualité et organisation, d’autre part la NF 214 sur le versant

« métier » de la formation.

Suite à cet état des lieux sur site, un rapport faisant lien entre les entretiens et les deux référentiels cités ci-dessus sera rédigé et des pistes d’amélioration seront présentées.

Par ailleurs, la direction des services économiques et logistiques a fait réaliser un audit externe en 2011 sur les écarts entre les exigences de la norme ISO 22 000 et les pratiques

JUIN

^•Poursuite de la collecte des éléments de preuves

SEPT

^•^Rapport d'évaluationinterne

NOV

^•Transmission du rapport d'évalaution interne

2014 2013

DEC

^•Septembre 2014 poursuite du plan d'actions

SEPT

^•Evaluation externe

o

^•Poursuite de la démarche et suivi des indicateurs

(27)

27 actuelles en vu de mettre en œuvre la procédure de certification de ce service et de l’étendre par la suite aux ateliers généraux et à la blanchisserie.

Dans le cadre de la politique de management par la qualité, l’établissement réfléchit à la mise en place d’une organisation permettant la certification de tous ses services administratifs, logistiques, techniques et médico-techniques.

C-Le développement de la gestion des risques, des vigilances et de la gestion des crises

La gestion des risques est un processus continu qui permet l’identification et l’analyse d’un risque ou d’une situation jugée à risque. Il implique la mise en place d’un programme de gestion des risques afin de supprimer les risques identifiés ou, à défaut, d’en diminuer la probabilité de détection, la fréquence de survenue et/ou la gravité.

Le programme de gestion des risques est développé suivant les recommandations introduites par la Circulaire DHOS/E2/E4 N° 176 du 29 mars 2004 (relative aux recommandations pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les établissements de santé et plus particulièrement) . Il prend en compte les propositions d’amélioration formulées par la HAS, et est élaboré à partir d’un bilan de l’existant. Il est intégré dans le PAQSS.

Ce programme a été élaboré selon la méthodologie suivante :



Id

I

de en nt ti if fi ic ca at ti io on n d de es s r ri is sq qu ue es s : :

Cette étape se construit sur la base de deux approches complémentaires d’identification du risque :

 Une approche d’identification des risques à posteriori : à travers la gestion des événements indésirables, les résultats de l’autoévaluation, les rapports des autorités publiques (l’inspection vétérinaire, du travail,…), les plaintes, les réclamations et les études nationales.

 Une approche d’identification des risques à priori (repérer le risque à partir d’une analyse de terrain) : à travers les visites de risques, les études de poste (évaluation des risques professionnels), les études de danger, les rapports d’audit, les études et enquêtes thématiques (enquête prévalence, …).

(28)

28



An

A

na al ly ys se e d de e l l’ ’e ex xi is st ta an nt t r ré éa al li is sé ée e d da an ns s t to ou us s l le es s s se ec ct te eu ur rs s d de e l l’ ’é ét ta ab bl li is ss se em me en nt t

Cette analyse permet d’identifier :

 Les acteurs impliqués dans la gestion des différents risques et dans les démarches d’amélioration de la sécurité,

 Les structures et les circuits existants,

Elle permet aussi de recenser les plans d’actions en cours et de repérer les différents dysfonctionnements organisationnels de l’établissement en matière de gestion des risques.

 A

An na al ly ys se e d de es s r ri is sq qu ue es s i id de en nt ti if fi ié és s d da an ns s n no ot tr re e é ét ta ab bl li is ss se em me en nt t

Cette étape consiste à connaître le niveau de maîtrise de chaque risque identifié et à estimer, à l’aide de critères préalablement choisis, si le risque est résiduel ou s’il nécessite des actions de prévention. Elle est l’occasion de hiérarchiser les risques identifiés en fonction de leurs criticités et d’établir une cartographie des risques.



Elaboration de la cartographie des risques :

A l’issue de l’analyse présentée ci dessus, l’ensemble des risques à priori et à posteriori identifiés dans notre établissement, sont hiérarchisés et représentés en fonction de leur criticité sur un graphique. Celui-ci fait l’objet d’une actualisation biannuelle au regard des actions préventives et correctives menées.



Dé

D

éf fi in ni it ti io on n d du u p pl la an n d d’ ’a ac ct ti io on ns s d de e g ge es st ti io on n d de es s r ri is sq qu ue es s

En fonction des différentes cartographies des risques, des actions correctives ou préventives sont définies et intégrées dans le PAQSS. Le choix du plan d’actions dépend de la criticité des risques évalués, de la faisabilité des actions et des contraintes politiques, budgétaires, sociales et réglementaires. Le plan d’actions de prévention et de gestion des risques s’articule avec les plans d’actions des structures internes de l’établissement telles que : le CLIN, le CLUD, le CHSCT, la CME, la CRUQPC et le CLAN.



 SuSuiivvii eett éévvaalluuaattiioonn

Chaque risque identifié au CH fait l’objet d’une fiche détaillée qui récapitule :



La définition du risque



la criticité du risque (lorsque le risque a fait l’objet d’une évaluation),



Les actions de prévention et correctives effectuées, en cours et à venir



Les principales obligations réglementaires et les recommandations de la HAS

La démarche de gestion des risques repose sur une définition claire des responsabilités :

a) Les responsabilités propres à l'encadrement :

La direction et l'encadrement d'un secteur d'activité ont une responsabilité vis-à-vis des activités mises en œuvre. L'application de la réglementation et des procédures définies dans l'institution fait partie de cette responsabilité. La clarification des responsabilités consiste aussi à définir le rôle de chacun, ce qui doit se faire dans le respect des compétences. Certaines activités requièrent des compétences adaptées. Des procédures d'organisation, des organigrammes, des fiches de fonction et de postes permettent de définir les missions de chacun, ce qui contribue à préciser les responsabilités.