Gestion des Risques en établissement de santé
Alexandra GENESTIER– Février 2017. D’après le diaporama élaboré par N.HERMAN
IFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)
SOMMAIRE
• Un peu d’histoire
• Les grandes catastrophes sanitaires et sociétales
• La médiatisation
• Le contexte assurantiel et les pouvoirs publics
• Les données chiffrées en établissement de santé
D’où vient la gestion des
risques
• Quelques notions
• Un scénario d’accident
• La typologie des dangers
Quels risques ?
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement et l’analyse
• La hiérarchisation et le traitement
Comment les
gérer ?
QUELS RISQUES ?
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
Deux notions essentielles :
Sécurité : absence de danger
Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé.
CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES
PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
Définition : DANGER
Facteur qui peut induire un événement
indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice
Substance : produit toxique, gaz radioactif … Objet : virus, dispositif médical, …
Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …
DANGER ?
Définition : SITUATION DANGEREUSE
Etat du système en présence d’un danger
(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement, un équipement …)
Situation dangereuse
Événement contact
+ ⇒
3 DANGER
1
2 Événement qui met le système au contact du
danger = facteur d’exposition
SYSTEME
≅ facteur de risque
Définition : ACCIDENT
Evénement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.
Situation dangereuse
+ ⇒ Accident
Événement Amorce 4
3
5
Événement qui met le système au contact de la situation dangereuse
= facteur d’initiation de la dangerosité
Définition : Risque
Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un
événement indésirable.
= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident
C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)
Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice
Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré
(+ ses conséquences)
Risque et activité humaine
La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice de l’activité réalisée.
La prise de risque est souvent une condition de la performance.
La prise de risque peut être:
Volontaire
Involontaire
Le risque, le danger et l’accident
Réalité
Le danger La situation
dangereuse L’événement amorce
L’événement
redouté Dommages
temps
Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque
Virtualité
Le risque, le danger et l’accident
Définition : Evénement indésirable ou EI
Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être
dommageables, qui révèle un état de risque,
d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.
Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI
associé aux soins
Accident = en santé, on parle d’EI
Autres définitions (1)
Evénement indésirable (EI)
Situation qui s’écarte des procédures ou des résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommages
Il existe plusieurs types d’EI :
Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut) Incident
Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident Accident
80% des EI ont une origine humaine .
Autres définitions (2)
Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)
Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la
réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement
Evénement Indésirable Grave (EIG)
EIAS susceptibles d’entraîner :
Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction
Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non
programmée au décours d’un acte thérapeutique
Autres définitions (3): Définitions spécialisées Les EI médicamenteux ou erreurs
médicamenteuses
Les incidents de la chaîne transfusionnelle Les incidents en AMP vigilance (Assistance médicale à la procréation)
Les événements significatifs de radioprotection.
Autres définitions (4)
Erreur médicale
Recouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé
Presqu’accident (précurseur)
Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte
"J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."
L’échelle des événements indésirables
précurseurs incidents accidents accidents
majeurs
g ra v it é
= Presqu’accidents,
événements sentinelles
= EPR (Evénement Porteur de Risque)
= Evénement Indésirable Grave ou EIG
= dysfonctionnements,
défaillances, anomalies
La pyramide de Bird
1
10
30
précurseurs 600
incidents accidents accidents
majeurs
g ra v it é
Accident mortel ou catastrophe
Accidents graves ou sinistres avec conséquences notables
Actes non sûrs ou dysfonctionnements ou situations
anormales
Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs
Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident,
d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
Définition : Scénario d’accident
Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident
Situation dangereuse
Événement contact
+
+
⇒
⇒ Accident
Conséquences Événement
Amorce 1
4 3
2
5 DANGER
SYSTEME
Le scénario d’accident
Pot de fleur en hauteur (bord de fenêtre)
Danger
Présence d’un passant sous le
pot de fleur
Situation dangereuse
Arrivée d’un passant
+
Accident
Sur la tête du passant
ou
EIG
+
Coup de vent
Presqu’accident
Chute du pot de fleur
A côté du passant
Evénement contact
Evénement amorce
Exemple 1 : un train qui transporte des produits
dangereux doit emprunter un tunnel
Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en
phase post opératoire dans une chambre hospitalière
• Notions de danger et de risque
• Scénario d’accident
• Typologie des dangers
QUELS RISQUES ?
Typologie des dangers
L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux nombreux dangers
Conditions de travail
Tâches Equipe
Soignant Patient
D’après J. Reason
Organisation Contexte
institutionnel
Classification des dangers
Dangers externes
Politique Insécurité
Environnement Image
Client/Patient/Usager
Dangers liés à la gouvernance
Etablissement Management Stratégique
Programmatique Technologique Communication Social
Ethique Juridique Financier Economique Commercial
Dangers liés aux moyens techniques
Infrastructures
Matériels et Equipements Systèmes d’information
Dangers liés aux processus opérationnels
Projet
Opérationnel Facteur humain Clinique
Professionnel
Physico-chimique
Produits et Rebuts
• Illustrations :
• cartographies de processus
QUELS RISQUES ?
EXEMPLE: MACRO PROCESSUS
CIRCUIT DU MEDICAMENT
Représentation graphique synthétique et hiérarchisée des risques d’une organisation
Partir d’une cartographie des processus
(établissement, pôle d’activité ou unité de soins).
Au sein d’un établissement de santé, la cartographie des processus favorise l’inventaire des différents
processus clés relatifs à un circuit de prise en charge des patients.
Elle constitue une première étape en vue d’actions plus approfondies destinées à optimiser une
prestation et à prévenir la survenue d’évènements
indésirables.
Comment les gérer ?
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
Les objectifs de la gestion des risques
Une démarche de gestion des risques a pour but :
d’assurer la sécurité des patients,
de diminuer le risque de survenue d’EIAS
Cette démarche est guidée au moyen :
d’une politique institutionnelle
d’un programme d’actions évolutif,
établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.
Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique
HAS, 2012
Les objectifs de la gestion des risques
La méthode générale de gestion des risques 5 Etapes +++:
Identifier
Analyser – Hiérarchiser
Choisir les outils de réduction des risques
Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques
Evaluer le programme
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
Le recensement : trois modes d’action
La gestion a posteriori :
RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité – morbidité), Gestion des EI,…
La gestion a priori :
Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse préliminaire des risques), l’arbre des causes,…
La gestion opérationnelle :
Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…
Illustration de la gestion des risques
Cartographie des risques
La cartographie des risques relève d’une approche globale qui permet :
d’identifier l’ensemble des risques potentiels
de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+
occurrence + détectabilité)
Méthode:
Recenser tous les risques Hiérarchiser les risques
Fournir une vision d’ensemble aux décideurs Orienter les stratégies d’action
Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre
Communiquer les résultats
Illustration de la gestion des risques
Gestion et Management de l’établissement de santé
PRISE EN CHARGE DU PATIENT Maintenance
RH APPROS Hygiène
Gestion du système d’information
Politique et programme
Qualité- Risques
Programme du CLIN Document unique
Mise en place de la Check-List
risque professionnel
risque infectieux
EI
Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse
Prestations
hôtelières Pharmacie
risques techniques
Démarches RMM,
CREX, EPP
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
L’analyse
Cette étape consiste à :
déterminer la(les) causes
déterminer la(les) conséquences
de l’incident
du presqu’accident
de l’événement indésirable grave
L’analyse
C’est se poser la question :
A quoi sont dus ces événements ?
Défaillances actives
Défaillances
latentes
Evénement
Analyser le risque
Défaillances actives
Défaillances latentes Evénement
Type d’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes)
Latentes
L’analyse: Les méthodes
Méthode ALARM : analyse systémique des événements Audits
Analyse des processus:
Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC) Analyse préliminaire des risques (APR)
Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)
Visite de risques
Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs
Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM) Arbre des défaillances
Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables Fiches de recueil des événements indésirables :
Analyse des causes racines Vigilances
Plaintes et réclamations
Analyse des rapports de garde
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
La hiérarchisation
Évaluer le risque
Le risque est défini comme le couple :
probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence) et
gravité des conséquences de cet événement
Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence
La gravité d’un risque
Gravité du risque touchant un patient (échelle de l’OMS).
5.Décès
4.Menace du pronostic vital
3.Incapacité permanente ou importante
2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale
1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation
Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance
C1 C2 C3 C3 C3
C1 C2 C2 C3 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C2 C2 C3
C1 C1 C1 C2 C2
Fréquence
Risque inacceptable (à traiter en priorité)
Risque acceptable en l’état
C’est classer les risques en fonction de leur criticité
Gravité
Mineur Significatif Majeur Grave à
critique
Catastrophique Très probable
à certain
Probable
Peu probable
Très peu probable Très
improbable
Risque tolérable
sous contrôle
Acceptabilité du risque
L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise en compte de 3 aspects:
Société
Professionnels
Patients: loi du 4/03/2002
Acceptabilité du risque
Compromis entre optimums technique (solutions maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs)
Acceptabilité du gestionnaire
Acceptabilité des Soignants
Acceptabilité du public
L’acceptabilité des risques
Inacceptable
Tolérable
Acceptable
Le risque est inacceptable à tous les niveaux
Le risque est tolérable grâce à des stratégies d’atténuation Le risque est acceptable dans
sa définition actuelle
OBJECTIF: Réduire les risques pour les rendre acceptables
INACCEPTABLE
ACCEPTABLE
Incompressible
Préventions : diminuent la probabilité
Protections : limitent la gravité
Sécurité :
Réduire les risques inacceptables
FREQUENCE
(évitabilité)
(détectabilité)
GRAVITE
• Les objectifs de la gestion des risques
• Le recensement
• L’analyse
• La hiérarchisation
• Le traitement
Comment les gérer ?
Traitement des risques
Cela signifie : réduire les risques pour les rendre acceptables
Risque inacceptable :
Risque acceptable :
Le traitement
Mécanismes de Traitement du risque
Suppression du risque Prévention
Récupération
Protection (ou atténuation)
Les conséquences d’un événement vont dépendre : -du danger considéré
-du système exposé au danger
-et le contexte dans lequel il se produit
D’après J. PARIES DEDALE S.A.S
REX
Résistance
à l’événement redouté
Récupération de l’événement redouté Prévention de
l’événement redouté
Procédure d’ouverture de
la fenêtre
Check-list d’ouverture de
la fenêtre Formation
Ergonomie de la fenêtre
Atténuation de l’événement redouté
A. GENESTIER, d’après le diaporama 56
D’après J. PARIES DEDALE S.A.S
