SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ GESTION DES RISQUES

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EVÈNEMENT INDÉSIRABLE : DU

SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ GESTION DES RISQUES

S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

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TO ERR IS HUMAN

^{USA 1999}

10% des évènements décès 8

^ème

Cause de mortalité

1 Boeing 747 qui s’écrase tous les 2 jours

=> Evènements indésirables

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ENEIS 2004 ET 2009

^FRANCE

1

5

30 1 EIG

grave: décès, pronostic vital, perte permanente d’une fonction

Tous les 5 jours

Dans un service de 30 lits

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GESTION DES RISQUES

• 80% Errare humanum est …

… perseverare diabolicumm

ne pas analyser les incidents serait inacceptable

• 50% évitable

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GESTION DES RISQUES

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GESTION DES RISQUES

IDENTIFICATION

ANALYSE

TRAITEMENT

Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010

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GESTION DES RISQUES

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RÉGLEMENTATION

• Loi 9 aout 2004 objectifs réduction des EIG

• Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte

contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé

« La gestion des risques associés aux soins vise à prévenir l'apparition d'événements indésirables

associés aux soins et, en cas de survenance d'un tel événement, à l'identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets

dommageables pour le patient et à mettre en œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se reproduise »

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DÉFINITION HAS

• Un événement indésirable associé aux soins

(EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin, ou impacte

directement le patient dans sa santé. Cet

évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des

résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est pas lié à l'évolution naturelle de la maladie.

Définition valable aussi bien en établissement de santé que hors établissement de santé .

http://www.has-sante.fr

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QUI EST-CE?

Anglais, né le 1^er mai 1938

Travaux sur la réduction des risques Human error (1990)

Professeur de psychologie de 1977 à 2001 Expert en facteurs humains

« L’erreur n’est pas évitable mais

elle est prévisible »

James Reason

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FROMAGE SUISSE

Modele Reason : causes des accidents

défaillances patentes ou actives (erreur active de l'acteur en 1^religne directement liée à l'accident) défaillances latentes (caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident)

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LES PLAQUES DE REASON

• un modèle d’organisation

• pour la lutte contre les défaillances dans lequel les défenses sont une série de plaques comportant

chacune des faiblesses individuelles (des trous dans les plaques, inévitables puisque liées à l'erreur humaine). Le système, dans son ensemble, subit une défaillance

lorsque tous les trous sont alignés, ouvrant ainsi «une opportunité de trajectoire» à l'accident.

• L'idée est donc d'agir sur les erreurs latentes du système par une surveillance proactive des plaques

d’organisation. L'approche de Reason tente de

dépasser le cadre de l'erreur humaine et de traquer les

défaillances de l’organisation.

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GESTION DES RISQUES 3 TYPES DE DÉFAILLANCES

• Années 1950 et 1970

les facteurs techniques

• Années 1970 et 1990

les facteurs humains (importance de l'erreur humaine dans les accidents)

• Année 1990

les facteurs de l’organisation

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LES PLAQUES DE REASON

• Un constat : impossibilité de supprimer l'erreur du fonctionnement humain

• Une nécessité : intégrer au système des mécanismes de lutte contre l'erreur

« l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine ».

L'erreur humaine est impliquée dans une très grande majorité d'accidents .Un système sûr est un système qui se protège par une suite de défenses en profondeur contre le développement d'accidents. Aucune de ces défenses ne peut garantir la sécurité mais leur

empilement finit par conférer au système une fiabilité

acceptable.

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GRILLE DE CRITICITÉ

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SIGNALEMENT

Code de la santé publique:

• tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre évènement indésirable grave lié aux soins réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de

prévention doit en faire la déclaration

Article L.1413-14

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PYRAMIDE DE BIRD

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…AU CHU

• La direction, conjointement avec la CME, a nommé un coordonnateur des risques liés aux soins

• Installation d’un relais opérationnel : le groupe SEQUR

• Organisation du signalement, de la collecte, de

l’analyse et du traitement des EI (hebdomadaire)

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Au quotidien

GRAVITE 1 Gène, stress

GRAVITE 2 Impact sur la sécurité ou les performances

GRAVITE 3 Atteinte réversible sans séquelle

GRAVITE 4 Atteinte réversible,

séquelles possibles, prolongation

d’hospitalisation

GRAVITE 5 Atteinte irréversible, décès

ou

Enregistrement – Analyse – Routage

« Enquête »

immédiate Groupe de

travail

Suivi statistique

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Analyse des EI

• Évènement indésirable (EI) résulte d’un défaut du système

Non la simple faute d’une personne ou d’un ensemble de personnes

Jamais une seule cause à un EI, cf Reason

Nécessité d’une vision globale, systémique

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Evaluation des EI

• Identification des situations à risques prioritaires :

• Exemple :

• Par leur fréquence : transport patient…

• Par leur gravité : erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses…

• Par leur criticité : EI graves et fréquents : violence en

adopsychiatrie

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Outils Analyse des EI

• Arbre des causes

• Diagrame Ishikawa Ou 5M

• Methode ALARM

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Analyse systémique des EIG

• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue de l’EI afin de proposer les mesures correctrices

• Les étapes :

1.Quel est le problème ?

2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?

3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles de causes)?

4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ?

5.Plan d’action

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Etape1 : Quel est le problème ?

Quand, où, qui, quoi ?

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Etape 2 : Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?

Défaut de soin, erreur active…

Pour cela, on doit se poser les questions suivantes :

- Quel était l’effet attendu ? A-t-il été obtenu ?

- L’événement est-il lié à une défaillance humaine ? Si oui, laquelle ? - Cette défaillance était-elle intentionnelle ou non ?

- Y a-t-il eu un oubli d’une étape d’un processus, d’une procédure ? - Y a- t-il eu une inversion d’une étape de processus? Une intrusion d’une

nouvelle étape ?

- Y a-t-il eu un contretemps ? Y a-t-il eu omission d’une action planifiée ? - Une mauvaise règle a-t-elle été appliquée ? Une règle a-t-elle été mal appliquée ?

- Y a-t-il une violation d’une règle établie ? Cette violation est-elle routinière ou bien exceptionnelle ?

-Peut-on parler d’acte de sabotage ?

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Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?

Facteurs liés au contexte institutionnel

Facteurs liés à l’organisation et au management du ou des secteurs d’activité

Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail

Facteurs liés à l’équipe

Facteurs liés aux tâches à accomplir

Facteurs liés au contexte individuel

Facteurs liés au patient

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Etape 4 :Qu’est-ce qui aurait pu

empêcher la survenue de l’événement ?

Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type d’EI ? oui non

o Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non opérationnelles

Est-il nécessaire de revoir le système/l’organisation dans lequel l’EI est survenu ? oui non

o Si OUI, quelles actions peut-on proposer

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Etape 5 : Quelles sont les actions correctives et préventives?

Plan d’actions Action(s) Effet attendu

Pilote

Echéancier

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Analyse systémique des EIG

• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue de l’EI afin de proposer les mesures correctrices

• Les étapes :

1.Quel est le problème ?

2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?

3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles de causes)?

4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ?

5.Plan d’action

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Cas concrets: analyse évènement indésirable

S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016

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Evénement indésirable cas n°1

Déclarant : Anesthésiste

« lors de l’accueil de l’enfant « Noah Touro » salle pour anesthésie avant intervention, en vérifiant le bracelet d’identité que porte

l’enfant, je m’aperçois qu’il s’agit d’un autre

enfant :Noah Pitet »

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Evénement indésirable cas n°2

Déclarant : chirurgien

« Au moment de la vérification des

différents éléments de la check list avant intervention (arthroscopie genou) je

m’aperçois que le coté à explorer indiquer n’est pas le même sur le document des

Ibode et sur celui de l’anesthésiste »

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Evénement indésirable cas n°3

Déclarant : IDE

« Lors de la surveillance par bandelettes

urinaire pour l’enfant Léa Moura, je constate une glycosurie élevée (+++).je m’aperçois

alors que je me suis trompée de perfusion – j’ai posé un glucosé 50%à la place d’un

glucosé 10% »

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Evénement indésirable cas n°4

Déclarant : manipulateur radio

« Erreur d’identité du patient en salle de

cathétérisme constaté au moment de la

check list avant l ’examen »

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Evénement indésirable cas n°5

Déclarant : interne en chirurgie

« Lors de ma visite, le mardi 3 juin je constate que Mr Durand n’ a pas eu sa séance de

kinésithérapeute respiratoire post op d’un

anévrisme aorte abdominale »

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Evénement indésirable cas n°6

Déclarant : IDE Médecine

Hébergement d’un patient de médecine venant du SRAU. L’interne du SRAU nous

téléphone pour nous prévenir de mettre en place un isolement infectieux avec

masque; à 5h le patient arrive sans masque

avec les brancardiers; les brancardiers ne

sont pas informés de la mise en place des

précautions complémentaires - patient et

brancardiers ne portent pas de masque

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Analyse systémique des EIG

• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue de l’EI afin de proposer les mesures correctrices

• Les étapes :

1.Quel est le problème ?

2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?

3.Pourquoi cela est-il arrivé :classement en 7 familles de causes?

4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de l’événement ?

5.Plan d’action(s)

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Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?

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Evénement indésirable cas n°4

Déclarant : manipulateur radio

« erreur d’identité du patient en salle de

cathétérisme constaté au moment de la

check list avant l ’examen »

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ETAPE 1 QUEL EST LE PROBLÈME ? (QUAND, OÙ, QUI, QUOI ?)

Le brancardier reçoit une demande de transport sur son transmetteur avec le nom du patient (M. Bernard N.) mais pas le numéro de la chambre. Il entre en salle de soin, prend le dossier et demande à l’infirmère présente le numéro de la chambre : elle répond 893 mais il comprend 896, elle précise « à côté de ma collègue ». Il se rend avec le dossier dans la chambre 896, devant laquelle se trouve ladite collègue et pose le dossier sur le lit du patient sans vérifier son identité. Il constate que le

patient ne porte pas de bracelet. Il retourne voir les infirmières, c’est le moment de la relève, une élève infirmière est chargée de mettre le bracelet au nom de M. Bernard N. Elle le pose au patient de la chambre 896 (Monsieur D.) sans vérifier son

identité.

Monsieur D. est donc descendu en salle de cathétérisme par le brancardier, avec le dossier de M. N.

C’est au moment de la check-list qu’est constatée l’erreur de patient. M. D. ,

conscient déclare qu’il n’est pas M. N.

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ETAPE 2 : QUELLES SONT LES ERREURS, LES

DYSFONCTIONNEMENTS?

Dysfonctionnemements :

- le numéro de chambre ne s’affiche pas sur le transmetteur, parfois c’est à la demande des soignants pour que le brancardier soit obligé de les rencontrer

Défaillance latente :

- le « mauvais patient » ne porte pas de bracelet

Erreurs actives :

-> le brancardier se trompe de chambre

-> défaut de vérification de l’identité par le brancardier

-> défaut de vérification de l’identité par l’élève infirmière lors de la pose du bracelet -> à l’accueil dans la salle d’attente interventionnelle, l’identité du patient n’est pas vérifiée

-> le patient n’est pas pris en charge pour retourner dans son unité

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ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL ARRIVÉ ?

Facteurs

Liés au contexte institutionnel Le port du bracelet d’identification n’est pas généralisé

Liés à l’organisation et au

management du ou des secteurs d’activité

Les patients du service ne sont pas tous identifiés par un bracelet,

seuls ceux devant subir un acte interventionnel en portent un

Liés à l’environnement et aux conditions de travail

RAS

Liés à l’équipe Défaut de supervision de l’élève infirmière?

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ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL ARRIVÉ ?

Facteurs

Liés aux taches à accomplir Le transmetteur du brancardier lui indique l’identité du patient à accompagner mais pas le numéro de chambre

Liés au contexte individuel Absence de vérification de la concordance de l’identité par l’infirmière et par le brancardier

Liés au patient RAS

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ETAPE 4 : QU’EST-CE QUI AURAIT PU EMPÊCHER LA SURVENUE DE

L’ÉVÉNEMENT?

• 4.1 Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type

d’EI ? Oui X Non

• Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non opérationnelles

1- Défaut de vérification de l’identité à trois reprises

2- Pose d’un bracelet d’identification sans vérification de l’identité

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ETAPE 4 : QU’EST-CE QUI AURAIT PU EMPÊCHER LA SURVENUE DE

L’ÉVÉNEMENT?

•4.2 Est-il nécessaire de revoir le système/l’organisation dans lequel l’EI est survenu ? X Oui Non

•Si OUI, quelles actions peut-on proposer?

1 - Procédure d’identification de tous les patients : étude d’un port systématique du bracelet

2 - Procédure de pose du bracelet par le soignant - Points 1 et 2 à voir avec la direction des soins

3 - Sensibilisation des brancardiers à la vérification de l’identité

des patients lors de leur parcours

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ETAPE 5 PLAN D’ACTION : QUELLES SONT LES ACTIONS CORRECTIVES ET

PRÉVENTIVES ?

(Action, effet attendu, Pilote, Echéancier)

Action correctives dans le service : identification de tous les patients du service dès l’entrée avec

vérification de l’identité.

Mise en place du groupe de travail sur

l’identification du patient à toutes les étapes de sa

prise en charge

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Evénement indésirable cas n° 6

Références de la déclaration : EI- Déclarant : IDE service de chirurgie

« Hébergement d’un patient de médecine venant du SRAU. L’interne du SRAU nous téléphone pour

nous prévenir de mettre en place un isolement

infectieux avec masque; à 5h le patient arrive sans masque avec les brancardiers; les brancardiers ne sont pas informés de la mise en place des

précautions complémentaires - patient et brancardiers ne portent pas de masque »

Enquête par : GDR

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Enquête avant analyse

Je suis passée ce matin dans le service. D’autres Evènements indésirables son signalés concernant la circulation des patients avec syndrome grippal venant du SRAU sans masque

Plusieurs éléments explicatifs sont à explorer lors de chaque évènement indésirable pour mieux identifier les points critiques :

• Le patient ne porte pas de masque dans le box car l’IDE en porte un – mais quand il part pour un service aucun professionnel n’est disponible pour lui en mettre un et informer le brancardier

• Le patient porte un masque dans le box mais l’enlève, à son départ -> pas de professionnel pour réajuster

• Le masque est mis seulement qd le syndrome grippal est identifié (après attente en salle attente…)

• A noter Pas de pb de mise à disposition des masques pour les professionnels

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• les transmissions d’informations concernant le patient faites dans résurgence sont systématiquement imprimées et données lors du transfert du patient : oui _ non

• dans le service d’accueil les transmissions du dossier papier sont lues à l’arrivée du patient oui - non

• les transmissions sont faites par med/ interne SRAU à l’oral lors de la demande d’e transfert d’un patient au med ou interne du service

accueillant ou interne de garde : oui _ non

• dans le service d’accueil les transmissions du med/ interne ou interne de garde sont faites à l’équipe soignante concernée : oui non

Dans l’urgence actuelle liée au pic épidémique grippe, aux transmissions croisées (grippes nosocomiales au sein de l’institution) et malgré vos conditions de travail difficile merci comment nous l’avons évoqué

ensemble de faire un rappel aux soignants

Enquête avant analyse

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Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?

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POURQUOI DES REX ? ANALYSE COLLECTIVE

REX = retour d’expérience

CREX = comité de retour d’expérience

• Objectif : pouvoir utiliser les résultats aussi bien positifs que négatifs des expériences passées « Parce que l’expérience des uns doit être profitable aux autres, les retours