Politique et démarches de Gestion des Risques

(1)

Politique et démarches de Gestion des Risques

Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2020 IFSI – semestre 4

(2)

OBJECTIFS DE LA FORMATION

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion des Risques

Appréhender la mise en œuvre de la Politique Qualité – Risques d’un

établissement de santé

(3)

SOMMAIRE

• La sécurité des patients

Introduction

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion

des Risques

• …

Appréhender la mise en œuvre de la Politique de Gestion

des Risques

(4)

Introduction : qu’est-ce que

la sécurité des patients ?

(5)

La sécurité des patients

Elle vise à réduire à un niveau acceptable les

risques d’événement indésirable associé aux soins reçus (ou à l’absence de soins)

 Quels sont ces événements indésirables ?

 Quelles fréquences ?

 Quelles conséquences ?

(6)

Des faits … aux enseignements



Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :

 Leur analyse

 Leur traitement

 La surveillance des actions correctrices

Grâce à des démarches de gestion des risques



Prise en compte au travers d’une Politique de

Gestion des risques

(7)

SOMMAIRE

Introduction

des Risques

• …

des Risques

(8)

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des

risques

(9)

Rappel des définitions

Pot de fleur en hauteur (bord de fenêtre)

 Danger

Présence d’un passant sous le

pot de fleur

 Situation dangereuse

Arrivée d’un passant

+

 Accident

ou

 EIG

+

Coup de vent

 Presqu’accident

Chute du pot de fleur

A côté du passant

(10)

Définition : DANGER



Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice

 Substance : produit toxique, gaz radioactif …

 Objet : virus, dispositif médical, …

 Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients

 Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …

DANGER ?

(11)

Définition : SITUATION DANGEREUSE



Etat du système en présence d’un danger

(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement, un équipement …)

Situation dangereuse

Événement contact

+ 

3 DANGER

1

2 Événement qui met le système au contact du

danger = facteur d’exposition

SYSTEME

(12)

Définition : ACCIDENT



événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.

+ ^

^Accident

Événement Amorce 4

3

5

Événement qui met le système au contact du danger

= facteur d’initiation de la dangerosité

(13)

Définition : Scénario d’accident



Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident

Événement contact

+



^Accident

Événement Amorce 1

3

2

5 DANGER

SYSTEME

(14)

Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident

= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)

Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice

Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+ ses conséquences)

(15)

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation dangereuse

L’événement amorce

L’événement

redouté Dommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Le risque, le danger et l’accident

(16)

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des

risques

(17)

Les objectifs de la gestion des risques

 Une démarche de gestion des risques a pour but :

 d’assurer la sécurité des patients,

 et en particulier de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins.

 Cette démarche est guidée au moyen :

 d’une politique institutionnelle,

 d’un programme d’actions évolutif,

 établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique

(18)

Définition : gestion des risques

Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet :



l’identification



l’analyse



le contrôle



l’évaluation

des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens

(ISO 9000, version 2000)

(19)

De la méthode

« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont ma vie dépende, je passerais:

- 40 minutes à l’analyser

- 15 minutes pour en faire la revue critique - 5 minutes pour le résoudre »

Albert EINSTEIN

(20)

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des

risques

(21)

Le recensement : trois modes d’action



La gestion a posteriori :

 REX : Revues de mortalité - morbidité (RMM) ,…



La gestion a priori :

 Analyses :identification des risques,….



La gestion opérationnelle :

 Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…

(22)

Choix de la démarche

 Approche a posteriori :

 Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance

réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure

 Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue

 Approche a priori :

 Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné

 Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge

(23)

Choix des outils



La gestion a posteriori :

 Exemples d’outils a posteriori :

 Consultations d’experts internes et externes

 Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables

 RMM, Arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX (Comité de Retour d’Expérience)

 Fiches de recueil des événements indésirables

 Vigilances

 Plaintes et réclamation

 Analyse des rapports de garde

(24)

Choix des outils



La gestion a priori :

 Exemples d’outils a priori :

 Visites de risques

 Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs

 Retour d’expérience

 AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs effets et de leur criticité), HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point= analyse des dangers- points critiques pour leur analyse) , APR (Analyse

préliminaire des risques) , arbre des défaillances,…

(25)

Mise en œuvre du processus de gestion du risque

Se poser les bonnes questions:

 Quels sont les risques de l’activité ?

 Identification

 Analyse, évaluation et hiérarchisation

 Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ?

 Traitement

 Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité dans le temps ?

 Suivi

(26)

Identification des risques de l’activité

 Risques identifiés par des experts extérieurs

 Les rapports des inspections

 Les visites de risque des assureurs

 Les rapports de certification

 Risques identifiés par les professionnels de l’établissement

 La déclaration des événements indésirables

 Les vigilances

 Les rapports d’audits interne, de diagnostics

 Les accidents du travail

 Les revues de Mortalité Morbidité

 Risques identifiés par les patients ou leurs proches

 Les lettres de réclamations, les plaintes

On constate l’incident ou

l’accident

(27)

Identification des risques de l’activité La stratégie à adopter

Que doit-on déclarer ?

 tous les événements indésirables

 des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)

 une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles)

On constate l’incident ou

l’accident

(28)

Identification des risques de l’activité

La réalité du terrain

Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :

Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement

Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence

Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable

« Limites » du système :

Mauvaise ergonomie des systèmes de signalement

Manque de retour aux déclarants

Culture de la sécurité insuffisante

(29)

Identification des risques de l’activité

Les méthodes d’identification et d’analyse a priori

 AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de leurs Effets)

 AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)

 HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)

 APR (Analyse Préliminaire des Risques)

On anticipe l’incident l’accident

(30)

Identification des risques de l’activité

Cette étape s’appuie sur :



Une cartographie des dangers sanitaires*

 Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée



Une connaissance des secteurs à risque

 Vue globale et réglementaire

 États des lieux / Bilan des EI



Des démarches d’analyse de processus sur ces

secteurs

(31)

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

• …..

Les méthodes de gestion des risques

(32)

L’analyse



Cette étape consiste à :

 déterminer la(les) causes

 déterminer la(les) conséquences

 de l’incident

 du presqu’accident

 de l’événement indésirable grave

(33)

L’analyse : quelques pièges

 S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,

 Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,

 Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,

 Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement

 Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

(34)

L’analyse



C’est se poser la question :



A quoi sont dus ces événements ?

Défaillances actives

Défaillances latentes Evénement

(35)

Analyser le risque

Défaillances actives

Evénement



Type d’erreurs ou défaillances



Actives (ou patentes)



Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur

humaine)



Latentes



Erreurs consécutives à des défaillances

d’ordre technique ou organisationnelle

(36)

Les erreurs actives ou patentes

 Les erreurs de routine

 Les erreurs d’activation de connaissance

 Les erreurs de possession de connaissance

65% à 80% des accidents ont pour

origine des erreurs humaines.

(37)

Modalités de survenue d’un accident



Les barrières de sécurité défaillantes

(modèle de Reason)

(38)

Modalités de survenue d’un accident

(39)

Modalités de survenue d’un accident

(40)

Facteurs contributifs = influençant la pratique

clinique

(41)

Exemple d’analyse a posteriori:

la méthode ALARM

(Association of Litigation And Risk Management)

 Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori

 Méthode d’analyse structurée selon le modèle de

Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé

 Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS

(42)

La méthode ALARM : les étapes



Première étape : reconstitution chronologique



Deuxième étape : identification des défauts de soins



Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération



Quatrième étape : proposition de mesures

correctives

(43)

Première étape : reconstitution chronologique (1)

 Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)

 Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est

recommandée.

 Qu’est-ce qui est arrivé ?... Et pourquoi?

 Quand est-ce arrivé ?

 Où est-ce arrivé ?

 Participation active des intervenants impliqués

(44)

Rassembler l’ensemble des données et

reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits

 Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique

 Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste

 Vérification des procédures en place

 Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques

Première étape : reconstitution chronologique (2)

(45)

Deuxième étape : identification des causes immédiates



Objectif : Identification du ou des problèmes

rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins



Questions :

 Comment est-ce arrivé ?

 Quels sont les problèmes rencontrés ?

 Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?

 Y avait-il une alternative à la prise en charge?

(46)

Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération



Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque

problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation



Questions pour chaque problème rencontré :

 Pourquoi cela est-il arrivé ?

 Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?

 Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ? Qui a vu, compris et réagi ?

(47)

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins

(diagramme d’Hishikawa)

Défaut de soins Tâches

Conditions Travail Organisationnel

Institutionnel

Patient Individuel

Equipe

Santé

Communication Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données Niveau

Intervenants Charge

travail

Transmission Lieu Matériel Organisation

Moyens personnel Relations

Moyens locaux, matériel Stratégie

Financement Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations Savoir

Savoir faire

Savoir-être

(48)

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)



Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions

d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins



Questions :

 Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?

 Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?

 Évitent-elles la récidive ?

 Comment les suivre et les mettre en œuvre ?

(49)

Les mesures correctives

1. Mise en œuvre appuyée par la direction 2. Définition d’indicateurs de suivi

3. Mise à jour des modes opératoires et autres organisations dans la base documentaire

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)

(50)

L’exemple de Madame Anne…Les faits



Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.



Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :

 Acuité visuelle à droite de 6/10

 Acuité visuelle à gauche de 4/10

(51)

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J0 :

 Le 15 Avril, Mme Anne est admise en fin d’après-midi pour opération de la cataracte programmée le

lendemain.

 Le personnel soignant lui demande de prendre une douche avec de la polyvidone iodée.

A J1 :

 La patiente est opérée en deuxième position sur le programme opératoire, après une intervention pour chalazion.

 L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème particulier dans une salle d’opération réservée à

(52)

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J2 :

 Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.

A J3 :

 La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.

A J4 :

 Elle constate une aggravation locale, marquée par une absence totale de vision avec rougeur et douleur.

(53)

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J5 :

 Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.

 Le praticien constate l’absence totale de vision à gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.

 L’hospitalisation en urgence est organisée. Un

traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase

(54)

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :

 A l’étape pré opératoire :

 Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.

 A l’étape per opératoire :

 La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de la patiente en salle d’opération.

 Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une intervention pour un chalazion.

 A l’étape post opératoire :

 Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une

 information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit précisant la conduite à tenir en cas de problème.

(55)

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

 Facteurs individuels

 Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.

 Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.

 Facteurs liés à l’équipe

 Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires différents.

(56)

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

 Facteurs liés aux actes de soins

 Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.

 Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré avant son départ vers le bloc opératoire.

 Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.

 Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré sur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).

(57)

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

 Facteurs liés à l’organisation

 Absence de programme d’intégration et de supervision des personnels intérimaires.

 Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.

De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.

 Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire, notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des

patients dans la programmation opératoire.

(58)

Quelle est la cause de l ’accident ?

Autre méthode : l’arbre des causes

(59)

• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

• La recherche des causes puis des actions à réaliser

Les deux phases de l’analyse d’un accident

La méthode de l’arbre des causes

(60)

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.

Ce fait doit être décrit de façon :

- objective (observable) - précise (quantifiable)

EXEMPLE :

« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »

et non pas

« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »

Ceci est un jugement

L’arbre des causes : le recueil des faits

(61)

• LES FAITS

« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »

• L’ARBRE

?

Ouvrier se déplace

Ressort par terre

Tombe bras en avant

Engrenages

découverts ACCIDENT

?

Un exemple de construction progressive d’arbre des

causes

(62)

Se poser les bonnes questions!

Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés

Commencer les questionnements par:

1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?

→ Le fait A

2. Le fait A est-il nécessaire?

→ Si non, on propose un autre fait

→ Si oui, on passe à la question 3 3. Le fait A est-il suffisant?

→ Si non, on passe à la question 4

→ Si oui, on reprend à la question 1 4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?

→ Le fait B ... et ainsi de suite

La construction de l’arbre des causes

(63)

IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)

Asphyxie per-partum

Echec réanimation

Absence de

compétences

Mauvaise récupération Troubles

du RCF

(rythme cardio fœtal)

Conduite inadaptée

Anomalie

ET

OU OU

OU ET

Exemple de clinique d’arbre des causes

(64)

QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?

Choix des cibles



Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et les combinaisons ont conduit à l'accident

Formulation des actions de prévention



Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux

s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en

empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences

néfastes

(65)

• Définition

Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.

• Objectifs

Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.

Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.

• Description

5 étapes :

- Préciser le problème - Identifier les causes

- Construire le diagramme

Le diagramme d’ISHIKAWA ou

de Causes - Effets

(66)

Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement

Cause Racine

1

!

Cause

secondaire 1

Risque

non conformité Cause

secondaire2

Le diagramme d’ISHIKAWA ou

de Causes - Effets

(67)

MATIERE

Les données d’entrée d’un processus de prise en

charge (« le patient », consommables…)

MILIEU

environnement, sécurité, air, eau, gaz

METHODES

Protocoles, recommandations, procédures, guides,

MOYENS

locaux, équipement, instruments,

MOYENS HUMAINS / Management

toute personne

PROBLEME Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA

Les 5 M

(68)

SOMMAIRE

Introduction

des Risques

• La déclaration des événements indésirables

• Les RMM, CREX et autres audits

• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles

• La Certification et les Indicateurs de Qualité

• L’organisation du dispositif de gestion des risques

des Risques

(69)

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

(70)

La déclaration des événements indésirables

 il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :

 pour les produits de santé (ANSM), les infections associées aux soins (InVs), les accidents de travail (médecine du

travail,…),etc.

 Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.

 Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements

indésirables concernant :

 Risques liés aux traitements et aux actes médicaux, chirurgicaux, anesthésiques,

 Risques liés à l’organisation,

 Risques liés aux personnes.

(71)

La déclaration des EI

Nécessite :

 Une procédure de signalement et de traitement

 Un document « Fiche de déclaration » accessible

 Une analyse standardisée des FEI

 Un plan de communication sur le dispositif

 La formation des professionnels

 En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances

(72)

La déclaration des EI



Concerne l’ensemble des domaines

 Médicaux

 Logistiques …



Couvre l’ensemble des événements

 L’ensemble des dysfonctionnements

 L’ensemble des accidents avérés



Concerne l’ensemble des personnes et des biens

 Les patients

 Les professionnels

 Les visiteurs

 Les biens et équipements

(73)

• La déclaration des

événements indésirables

• Circuit de déclaration

Quelle mise en œuvre à

l’hôpital ?

(74)

https://bkg.bluekango.com/chu_dijon_bourgogne/index .php

Au CHU: Connexion à BLUE KANGO

(75)

Portail BlueKango CHU DIJON

(76)

Portail BlueKango CHU DIJON

(77)

• La déclaration des

événements indésirables

• Circuit de traitement

Quelle mise en œuvre à

l’hôpital ?

(78)

Connexion à BLUE KANGO/ Circuit de

traitement des EI

(79)

(80)

Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….



RMM : définition HAS 2009



Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu

causer un dommage au patient.



La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions

pour améliorer la prise en charge des patients et la

sécurité des soins

(81)

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique



Organisation définie

 Responsable

 Périodicité et durée des réunions

 Répartition des tâches

 Responsable de la RMM

 Nommé par le chef d’unité

 Concertation avec les chirurgiens seniors

 3 ans renouvelables

 Réunions

 Q 2-3 mois

 Durée : 1 à 2 heures

 Lieu précisé

 Professionnels participants : Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes

 Rédaction d’une charte de fonctionnement

(82)

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique

 Modalités recueil et sélection des cas analysés :

 Critères de sélection définis

 Procédures de sélection définies

 Critères de sélection :

 les cas de décès

 les morbidités en relation directe avec les soins péri-opératoires

 les évènements porteurs de risque (EPR)

 Procédures de sélection

 Base de données nationales (Epithor)

 Nombre total de dossiers à discuter limité

(83)

La mise en place d’une RMM

Déroulement Bilan annuel

 Avant :

 Rappel date et horaire

 Ordre du jour

 Actualisation tableau d’avancement des actions d’amélioration

 Pendant :

 Présentation

 Recherche et identification des problèmes de soins

 Recherche des causes et analyse de la récupération

 Proposition d’un plan d’action

 Après :

 Compte-rendu anonyme

 Liste de présence

 Nombre de réunions

 Nombre et type des cas analysés

 Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices

 Liste des actions correctrices décidées

 Modalité suivi des actions engagés

(84)

La RMM

 Par définition, une RMM

 c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,

 ce n’est pas un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents

 elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs



Les RMM : les écueils

 Recherche de culpabilité individuelle

 Crainte d’une mise en cause juridique

 Conflit au sein de l’équipe

(85)

Rôle et fonctionnement du Comité REX

A partir d’un ordre du jour systématique :

 Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)

 Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis, méritant d’entrer dans la base de données)

 Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi

 Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des enseignements, des recommandations ou actions correctives)

 Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement

 Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.

 Communication

(86)

Spécificités du CREX

 Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives

 Impliquer chaque corps de métier

 Contribuer localement à la culture de sécurité

 Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective

 Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10 actions correctives par an)

(87)

(88)

(89)

(90)

Objectifs Approches Méthodes Bilan d’une pratique Approche par

comparaison à un référentiel

Audit clinique

Audit clinique ciblé Revue de

pertinence Enquête de pratiques Améliorer un

processus

Maîtriser les risques

Approche par processus

Analyse de processus

Chemin clinique AMDEC

Traiter un

dysfonctionnement Analyser et traiter

des EI

Approche par problème

MRP

Analyse des processus RMM

Analyse des causes

Surveiller Approche par indicateur

Indicateurs

Maitrise Statistique des Processus en ^11/02/2021

A.GENESTIER UE4.5 S4 90

(91)

• L’illustration : le tableau de bord

des EPP (évaluations de pratiques professionnelles)

• (Les EPP seront traitées en S6: UE 4.8S6)

Quelle mise en

œuvre à l’hôpital ?

(92)

(93)

Gestion des risques : éclairage de la certification

(94)

Gestion des risques : éclairage des indicateurs IPAQSS

(Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)



Accès sur Blue Kango (CHU Dijon): 1 exemple:

(95)

(96)

Gestion des risques : éclairage des tableaux de

bord LIN

(97)

•La culture de sécurité Quelle mise en

œuvre à l’hôpital ?

(98)

7 étapes vers la sécurité



Construire une culture de la sécurité



Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité



Identifier les risques (analyses de risque)



Promouvoir le rapport d’incidents



Communiquer avec les patients et le public



Apprendre des incidents (analyse de causes racines)



Proposer des solutions

(99)

Quelques principes



Savoir hiérarchiser les risques



Travailler en multidisciplinarité et savoir communiquer



Rester simple et pragmatique

Politique de Gestion des Risques

(100)



Politique institutionnelle

 Dispositif de signalement des évènements indésirables

 Formation aux méthodes Qualité Risque

 Expérience



Autres leviers

 culture de « non punition »

 Etablissement d’une charte de signalement

 Partage d’une boîte à outils institutionnelle

 Accompagnement pour la mise en place dans les services

 Supports et documentation

Politique Qualité et Gestion des Risques

(101)