OBJECTIFS DE LA FORMATION

Politique et démarches de Gestion des Risques

Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2017 IFSI – semestre 4

OBJECTIFS DE LA FORMATION

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion des Risques

Appréhender la mise en œuvre de la Politique Qualité – Risques d’un

établissement de santé

SOMMAIRE

• La sécurité des patients

Introduction

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion

des Risques

• …

• …

Appréhender la mise en œuvre de la

Introduction : qu’est-ce que

la sécurité des patients ?

La sécurité des patients

Elle vise à réduire à un niveau acceptable les

risques d’événement indésirable associé aux soins reçus (ou à l’absence de soins)

Quels sont ces événements indésirables ? Quelles fréquences ?

Quelles conséquences ?

Exemples d’erreurs rencontrées

1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.

2. Un médecin manque de vigilance et prélève le

rein sain, à la place du rein malade.

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des

flacons multidoses

Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables

11%

21%

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

Les changements à apporter au système :

Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins infirmiers

Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation des doses de traitement

Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien Tous les médicaments assemblés par le pharmacien

Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation Installer un système de contrôle par code-barres

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?

• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000

Pourcentage de chirurgiens de la main qui

admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois

21%

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

Les changements à apporter au système

Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list

Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation

Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la

procédure d’intervention prévue et au site d’intervention

effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure

S’assurer que les procédures de vérification sont suivies

Des faits … aux enseignements

Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :

Leur analyse Leur traitement

La surveillance des actions correctrices

Grâce à des démarches de gestion des risques

Prise en compte au travers d’une Politique de

SOMMAIRE

• La sécurité des patients

Introduction

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion

des Risques

• …

• …

• …

• …

Appréhender la mise en œuvre de la Politique de Gestion

des Risques

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des

risques

Rappel des définitions

Pot de fleur en hauteur (bord de fenêtre)

Danger

Présence d’un passant sous le

pot de fleur

Situation dangereuse

Arrivée d’un passant

+

Accident

Sur la tête du passant

ou

EIG

+

Coup de vent

Presqu’accident

Chute du pot de fleur

A côté du passant

Définition : DANGER

Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice

Substance : produit toxique, gaz radioactif … Objet : virus, dispositif médical, …

Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …

Définition : SITUATION DANGEREUSE

Etat du système en présence d’un danger

(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement, un équipement …)

Situation dangereuse

Événement contact

+ ^⇒

3 DANGER

1

2 Événement qui met le système au contact du

danger = facteur d’exposition

SYSTEME

≅

Définition : ACCIDENT

événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.

Situation dangereuse

+ ^⇒

Événement Amorce 4

3

5

Définition : Scénario d’accident

Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident

Situation dangereuse

Événement contact

+

+

⇒

⇒

Événement Amorce 1

4 3

2

5 DANGER

SYSTEME

Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident

= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)

Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation dangereuse

L’événement amorce

L’événement

redouté Dommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Le risque, le danger et l’accident

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des

risques

Les objectifs de la gestion des risques

Une démarche de gestion des risques a pour but :

d’assurer la sécurité des patients,

de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables associés aux soins.

Cette démarche est guidée au moyen :

d’une politique institutionnelle,

d’un programme d’actions évolutif,

établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique

Définition : gestion des risques

Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet :

l’identification l’analyse

le contrôle l’évaluation

des risques et des situations à risques qui ont causé

ou auraient pu causer des dommages à une personne

De la méthode

« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont ma vie dépende, je passerais:

- 40 minutes à l’analyser

- 15 minutes pour en faire la revue critique - 5 minutes pour le résoudre »

Albert EINSTEIN

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des

risques

Le recensement : trois modes d’action

La gestion a posteriori :

REX : Revues mortalité - morbidité,…

La gestion a priori :

Analyses :identification des risques,….

La gestion opérationnelle :

Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…

Choix de la démarche

Approche a posteriori :

Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance

réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure

Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue

Approche a priori :

Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné

Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge

Choix des outils

La gestion a posteriori :

Exemples d’outils a posteriori :

Consultations d’experts internes et externes

Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables RMM, arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX

Fiches de recueil des événements indésirables Vigilances

Plaintes et réclamation

Analyse des rapports de garde

La gestion a priori :

Exemples d’outils a priori :

Visites de risques

Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs Retour d’expérience

AMDEC, HACCP, APR, …arbre des défaillances

Mise en œuvre du processus de gestion du risque

En se posant les bonnes questions

Quels sont les risques de l’activité ? Identification

Analyse, évaluation et hiérarchisation

Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ?

Traitement

Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité dans le temps ?

Suivi

Identification des risques de l’activité

Risques identifiés par des experts extérieurs

Les rapports des inspections

Les visites de risque des assureurs Les rapports de certification

Risques identifiés par les professionnels de l’établissement

La déclaration des événements indésirables Les vigilances

Les rapports d’audits interne, de diagnostics Les accidents du travail

Les revues de Mortalité Morbidité

Risques identifiés par les patients ou leurs proches

On constate l’incident ou

l’accident

Identification des risques de l’activité La stratégie à adopter

Que doit-on déclarer ?

tous les événements indésirables

des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)

une liste d’événements prédéterminés On constate

l’incident ou l’accident

Identification des risques de l’activité

La réalité terrain

Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :

Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement

Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence

Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable

Attention : le signalement ne doit pas servir à tout

« Limites » du système :

mauvaise ergonomie des systèmes de signalement Pas de retour aux déclarants

Culture de la sécurité insuffisante

Identification des risques de l’activité

Les méthodes d’identification et d’analyse a priori

AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de leurs Effets)

AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité)

HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) APR (Analyse Préliminaire des Risques)

On anticipe l’incident l’accident

Identification des risques de l’activité

Cette étape s’appuie sur :

Une cartographie des dangers sanitaires

Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée

Une connaissance des secteurs à risque

Vue globale et réglementaire États des lieux / Bilan des EI

Des démarches d’analyse de processus sur ces

secteurs

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

• …..

Les méthodes de gestion des risques

L’analyse

Cette étape consiste à :

déterminer la(les) causes

déterminer la(les) conséquences

de l’incident

du presqu’accident

de l’événement indésirable grave

L’analyse : quelques pièges

S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,

Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,

Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,

Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement

Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

L’analyse

C’est se poser la question :

A quoi sont dus ces événements ?

Défaillances actives

Défaillances latentes Evénement

Analyser le risque

Défaillances actives

Type d’erreurs ou défaillances Actives (ou patentes)

Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur

humaine) Latentes

Erreurs consécutives à des défaillances

d’ordre technique ou organisationnelle

Les erreurs actives ou patentes

Les erreurs de routine

Les erreurs d’activation de connaissance Les erreurs de possession de

connaissance

65% à 80% des accidents ont pour

origine des erreurs humaines.

Modalités de survenue d’un accident

Les barrières de sécurité défaillantes

Modalités de survenue d’un accident

Modalités de survenue d’un accident

Facteurs contributifs = influençant la pratique

clinique

Exemple d’analyse a posteriori:

la méthode ALARM

Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori

How to investigate and analyse clinical incidents, Vincent C., BMJ 2000

Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol Vincent C.

Créé par un groupe de recherche coopératif

Méthode d’analyse structurée selon le modèle de

Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé

La méthode ALARM : les étapes

Première étape : reconstitution chronologique

Deuxième étape : identification des défauts de soins Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération

Quatrième étape : proposition de mesures

correctives

Première étape : reconstitution chronologique (1)

Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)

Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est

recommandée.

Qu’est-ce qui est arrivé ? Quand est-ce arrivé ? Où est-ce arrivé ?

Rassembler l’ensemble des données et

reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits

Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique

Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste

Vérification des procédures en place

Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques

Première étape : reconstitution chronologique (2)

Deuxième étape : identification des causes immédiates

Objectif : Identification du ou des problèmes

rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins

Questions :

Comment est-ce arrivé ?

Quels sont les problèmes rencontrés ?

Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?

Y avait-il une alternative à la prise en charge?

Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération

Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque

problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation

Questions pour chaque problème rencontré :

Pourquoi cela est-il arrivé ?

Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?

Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ?

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins

Défaut de soins Tâches

Conditions Travail Organisationnel

Institutionnel

Santé

Communication Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données Niveau

Intervenants Charge

travail

Transmission Lieu Matériel Organisation

Moyens personnel Relations

Moyens locaux, matériel Stratégie

Financement Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations Savoir

Savoir faire

Savoir-être

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)

Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions

d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Questions :

Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?

Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?

Évitent-elles la récidive ?

Comment les suivre et les mettre en œuvre ?

Les mesures correctives

1. Mise en œuvre appuyée par la direction.

2. Définition d’indicateurs de suivi.

3. Mise à jour des modes opératoires et autres organisations dans la base documentaire

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)

L’exemple de Madame Anne…Les faits

Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.

Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :

Acuité visuelle à droite de 6/10 Acuité visuelle à gauche de 4/10.

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J0 :

Le 15 Avril, Mme Anne est admise en fin d’après-midi pour opération de la cataracte programmée le

lendemain.

Le personnel soignant lui demande de prendre une douche avec de la polyvidone iodée.

A J1 :

La patiente est opérée en deuxième position sur le programme opératoire, après une intervention pour chalazion.

L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J2 :

Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.

A J3 :

La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.

A J4 :

Elle constate une aggravation locale, marquée par une

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J5 :

Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.

Le praticien constate l’absence totale de vision à gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.

L’hospitalisation en urgence est organisée. Un

traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :

A l’étape pré opératoire :

Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.

A l’étape per opératoire :

La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de la patiente en salle d’opération.

Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une intervention pour un chalazion.

A l’étape post opératoire :

Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs Facteurs individuels

Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.

Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.

Facteurs liés à l’équipe

Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs Facteurs liés aux actes de soins

Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.

Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré avant son départ vers le bloc opératoire.

Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.

Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré sur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).

Concernant Madame Anne…

L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs Facteurs liés à l’organisation

Absence de programme d’intégration et de supervision des personnels intérimaires.

Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.

De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.

Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire,

Quelle est la cause de l ’accident ?

Autre méthode : l’arbre des causes

• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

• La recherche des causes puis des actions à réaliser

Les deux phases de l’analyse d’un accident

La méthode de l’arbre des causes

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.

Ce fait doit être décrit de façon :

- objective (observable) - précise (quantifiable)

EXEMPLE :

« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »

et non pas

« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est

L’arbre des causes : le recueil des faits

• LES FAITS

« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »

• L’ARBRE

?

Ouvrier se déplace

Ressort par terre

Tombe bras en avant

Engrenages

découverts ACCIDENT

?

?

Un exemple de construction progressive d’arbre des

causes

Se poser les bonnes questions!

Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés

Commencer les questionnements par:

1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?

→ Le fait A

2. Le fait A est-il nécessaire?

→ Si non, on propose un autre fait

→ Si oui, on passe à la question 3 3. Le fait A est-il suffisant?

→ Si non, on passe à la question 4

→ Si oui, on reprend à la question 1 4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?

→ Le fait B

La construction de l’arbre des causes

IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)

Asphyxie per-partum

Echec réanimation

Absence de

compétences

Mauvaise récupération Troubles

du RCF

(rythme cardio fœtal)

Conduite inadaptée

ET

OU OU

OU ET

Exemple de clinique d’arbre des causes

QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?

Choix des cibles

Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et les combinaisons ont conduit à l'accident

Formulation des actions de prévention

Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux

s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en

empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences

néfastes

• Définition

Arborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.

• Objectifs

Classer les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.

Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.

• Description

5 étapes :

- Préciser le problème - Identifier les causes

Le diagramme d’ISHIKAWA ou

de Causes - Effets

Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement

Cause Racine

1

!

Cause

secondaire 1

Risque

non conformité Cause

secondaire2

Le diagramme d’ISHIKAWA ou

de Causes - Effets

MATIERE

Les données d’entrée d’un processus de prise en

charge (« le patient », consommables…)

MILIEU

environnement, sécurité, air, eau, gaz

METHODES

Protocoles, recommandations,

MOYENS

locaux, équipement,

MOYENS HUMAINS / Management

PROBLEME Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA

Les 5 M

SOMMAIRE

• La sécurité des patients

Introduction

• Rappel des définitions

• Les objectifs de la gestion des risques

• Le choix des méthodes

• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion

des Risques

• La déclaration des événements indésirables

• Les RMM, CREX et autres audits

• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles

• La Certification et les Indicateurs de Qualité

• L’organisation du dispositif de gestion des risques

Appréhender la mise en œuvre de la Politique de Gestion

des Risques

• La déclaration des événements indésirables

• Les RMM, CREX et autres audits

• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles

• La Certification et les Indicateurs de Qualité

• L’organisation du dispositif de gestion des risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

La déclaration des événements indésirables

il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :

pour les produits de santé, les infections nosocomiales, les accidents de travail….

Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.

Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements

indésirables concernant :

Risques liés aux traitements et aux actes médicaux, chirurgicaux, anesthésiques,

Risques liés à l’organisation, Risques liés aux personnes.

La déclaration des EI

Nécessite :

Une procédure de signalement et de traitement Un document « Fiche de déclaration » accessible Une analyse standardisée des FEI

Un plan de communication sur le dispositif La formation des professionnels

En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances

La déclaration des EI

Concerne l’ensemble des domaines

Médicaux

Logistiques …

Couvre l’ensemble des événements

L’ensemble des dysfonctionnements L’ensemble des accidents avérés

Concerne l’ensemble des personnes et des biens

Les patients

Les professionnels Les visiteurs

Les biens et équipements

• La déclaration des

événements indésirables

• Circuit de déclaration

Quelle mise en œuvre à

l’hôpital ?

QUI ^{ETAPES COMMENT} Tout

professionnel du CHU

Déclarant

Formulaire de déclaration

Accessible sur postes de travail CHU

Déclarant Via Obsys

Responsable du service

Responsable du service

En prenant contact avec le déclarant

Analyse et proposition d’actions lors de la réunion de service

Déclarant

Via Obsys

Via Obsys

L’accusé se fait

automatiquement dès que la déclaration est prise en compte per le référent de gestion des risques

Déclarer l’EI

Evènement Indésirable (EI) survenu

Transmettre au référent de gestion des risques

Transmette simultanémment au référent du service

Emettre un accusé de réception au déclarant et

au référent du service

Enregistrement de la déclaration

Traitement si nécessaire ?

Action correctrice no

oui

• La déclaration des

événements indésirables

• Circuit de traitement

Quelle mise en œuvre à

l’hôpital ?

QUI ETAPES COMMENT

Référent de gestion de risques

Formulaire de déclaration

Référent de gestion de risques

Compléter le formulaire de déclaration

Via Obsys Coordonnateur de la

CRI* ou CRP* ou CRTE*

Lors de la réunion de la cellule

Coordonnateur de la cellule concernée

Identifier les indicateurs de mesure d’efficacité Au COGR

Le COGR Compléter le formulaire

de déclaration

Coordonnateur de la cellule concernée ou Référent du service concerné

En Informant les acteurs des actions

Coordonnateur de la cellule concernée

En mesurant l’indicateur d’efficacité

Identifier la situation de signalement

Transmettre la déclaration à la cellule concernée

Réaliser une analyse de cause(s)

Proposer si nécessaires action(s) corrective(s)

Valider ?

Mettre en œuvre action(s) corrective(s)

Action Corrective efficace ?

Mettre en œuvre décision(s) du COGR oui

non oui

non Evènement indésirable déclaré

Présentation d’un formulaire:

• La déclaration des événements indésirables

• Les RMM, CREX et autres audits

• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles

• La Certification et les Indicateurs de Qualité

• L’organisation du dispositif de gestion des risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….

RMM : définition HAS 2009

Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu

causer un dommage au patient.

La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions

pour améliorer la prise en charge des patients et la

sécurité des soins

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique

Organisation définie

Responsable

Périodicité et durée des réunions

Répartition des tâches

Responsable de la RMM

Nommé par le chef d’unité

Concertation avec les chirurgiens seniors 3 ans renouvelables

Réunions Q 2-3 mois

Durée : 1 à 2 heures Lieu précisé

Professionnels participants : Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes

Rédaction d’une charte de fonctionnement

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique Modalités recueil et sélection

des cas analysés :

Critères de sélection définis

Procédures de sélection définies

Critères de sélection :

les cas de décès

les morbidités en relation directe avec les soins péri-opératoires les évènements porteurs de risque (EPR)

Procédures de sélection

Base de données nationales (Epithor)

La mise en place d’une RMM

Déroulement Bilan annuel

Avant :

Rappel date et horaire Ordre du jour

Actualisation tableau d’avancement des actions d’amélioration

Pendant :

Présentation

Recherche et identification des problèmes de soins Recherche des causes et analyse de la

récupération

Proposition d’un plan d’action

Après :

Compte-rendu anonyme Liste de présence

Validation CR

Nombre de réunions Nombre et type des cas analysés

Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices

Liste des actions correctrices décidées

Modalité suivi des actions engagés

La RMM

Par définition, une RMM

c’est une analyse approfondie de cas exemplaires, ce n’est pas un instrument de mesure et de

recensement de tous les incidents

elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs

Les RMM : les écueils

Recherche de culpabilité individuelle Crainte d’une mise en cause juridique

Rôle et fonctionnement du Comité REX

A partir d’un ordre du jour systématique :

Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)

Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis, méritant d’entrer dans la base de données)

Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi

Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des enseignements, des recommandations ou actions correctives)

Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.

Communication

Spécificités du CREX

Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives

Impliquer chaque corps de métier

Contribuer localement à la culture de sécurité

Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective

Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10

• La déclaration des événements indésirables

• Les RMM, CREX et autres audits

• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles

• La Certification et les Indicateurs de Qualité

• L’organisation du dispositif de gestion des risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

Objectifs Approches Méthodes Bilan d’une pratique Approche par

comparaison à un référentiel

Audit clinique

Audit clinique ciblé Revue de

pertinence Enquête de pratiques Améliorer un

processus

Maîtriser les risques

Approche par processus

Analyse de processus

Chemin clinique AMDEC

Traiter un

dysfonctionnement Analyser et traiter

des EI

Approche par problème

MRP

Analyse des processus RMM

Analyse des causes

• L’illustration : le tableau de

bord des EPP (évaluations de pratiques professionnelles)

Quelle mise en œuvre à

l’hôpital ?

• La déclaration des événements indésirables

• Les RMM, CREX et autres audits

• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles

• La Certification et les Indicateurs de Qualité

• L’organisation du dispositif de gestion des risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

Gestion des risques : éclairage de la certification

Gestion des risques : éclairage des indicateurs

IPAQSS

Gestion des risques : éclairage des tableaux de

bord LIN

• La culture de sécurité Quelle mise en

œuvre à l’hôpital ?

7 étapes vers la sécurité

Construire une culture de la sécurité

Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité

Identifier les risques (analyses de risque) Promouvoir le rapport d’incidents

Communiquer avec les patients et le public Apprendre des incidents (analyse de causes racines)

Proposer des solutions

Culture de l’erreur

Approche négative

« Modèle du héros solitaire »

• infaillibilité et omniscience

• faute / culpabilité

• silence

• problème individuel . Culture de l’erreur

Approche positive ou systémique

• faillibilité, savoir limité

• erreur / victime

• publicité

Quelques principes

Savoir hiérarchiser les risques

Travailler en multidisciplinarité et savoir communiquer

Rester simple et pragmatique

Politique de Gestion des Risques

Politique institutionnelle

Dispositif de signalement des évènements indésirables Formation aux méthodes Qualité Risque

Expérience

Autres leviers

culture de « non punition »

Etablissement d’une charte de signalement

Partage d’une boîte à outils institutionnelle

Accompagnement pour la mise en place dans les services

Politique Qualité et Gestion des Risques