CAS CLINIQUE /CASE REPORT
Intoxication phalloïdienne diagnostiquée devant un syndrome digestif banal
Amanita phalloides poisoning with a simple gastrointestinal presentation
A. De Letter · H. Le Heiget · J. Levasseur · K. Tazarourte
Reçu le 7 mars 2011 ; accepté le 4 mai 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
Introduction
Les intoxications aux champignons sont souvent collectives à prédominance automnale. Elles sont rarement rencontrées en région urbaine ou semi-urbaine. Il s’agit le plus souvent de champignons ramassés dans les bois par des usagers convaincus à tort de l’innocuité du produit [1]. Le patient risque de ne pas faire spontanément le rapprochement entre les symptômes ressentis et l’ingestion de champignons. Le tableau digestif est souvent intense, parfois fébrile, rarement pseudochirurgical, et en raison du caractère saisonnier peut facilement faire penser à une gastroentérite banale.
Les intoxications les plus graves sont dues à des espèces appartenant à la famille des Amanites, responsables du syn- drome phalloïdien, principale cause de décès secondaire à l’ingestion de champignons vénéneux. Le syndrome phalloï- dien est un diagnostic souvent difficile basé sur l’interroga- toire et l’existence de stigmates biologiques, car la preuve étiologique est rarement possible en raison de l’ingestion des champignons incriminés. La recherche par bilan sanguin biologique d’une cytolyse hépatique importante et d’un taux de prothrombine (TP) abaissé associé à une baisse du taux de facteur V est un élément essentiel pour corriger une éven- tuelle errance diagnostique et permettre une stratification pronostique de la gravité justifiant des mesures spécifiques en centre spécialisé.
Nous rapportons le cas d’une intoxication familiale vue à j3 de l’ingestion pour laquelle le retard diagnostique aurait pu avoir des conséquences délétères.
Observations
Un couple de randonneurs consulte aux urgences d’un hôpi- tal général d’une ville urbaine de Seine-et-Marne, au mois d’octobre, pour un syndrome digestif évoluant depuis 72 heures associant diarrhées, vomissements et douleurs abdominales.
Cas no1 :il s’agissait d’un homme de 73 ans, sans anté- cédent, chez qui l’examen clinique montrait un abdomen sensible mais parfaitement souple et un examen général normal, sans signes de déshydratation extracellulaire ou d’hypovolémie. Le ionogramme sanguin avec mesure de l’urémie et de la créatininémie montrait des valeurs norma- les. Aucun bilan d’hémostase n’était réalisé à ce stade. Le patient rentrait à son domicile avec un traitement antiémé- tique oral.
Cas no2 :il s’agissait d’une femme de 70 ans, aux antécé- dents d’hypertension artérielle traitée et d’hypothyroïdie sub- stituée, qui présentait des signes cliniques de déshydratation extracellulaire et d’hypovolémie (pli cutané et pression arté- rielle à 90/50 mmHg avec une fréquence cardiaque à 110 bpm), des signes fonctionnels digestifs intenses avec vo- missements et diarrhées sans défense abdominale, une apy- rexie. Le bilan biologique réalisé en urgence objectivait une hémoconcentration (Hb = 17 g/dl ; protidémie = 85 g/l) et une insuffisance rénale fonctionnelle (créatininémie à 246 µmol/l et urémie à 20 mmol/l, rapport Na/K+urinaire inversé) sans anurie. La patiente était hospitalisée en unité d’hospitalisation de courte durée pour une réhydratation par voie parentérale avec des solutés cristalloïdes et un traite- ment symptomatique par antiémétique. À ce stade, aucun bilan hépatique ou d’hémostase n’était réalisé.
À h24, un bilan hépatique prescrit mettait en évidence une hépatite cytolytique (ASAT à 25 fois la normale et ALAT à 45 fois la normale) associée à des stigmates biologiques
A. De Letter (*) · H. Le Heiget · J. Levasseur Service urgences–Smur, centre hospitalier de Meaux 77, F-77100 Meaux, France
e-mail : [email protected] K. Tazarourte
Pôle Smur, Samu,
Médecine polyvalente–urgences–réanimation, centre hospitalier Melun 77
Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:284-285 DOI 10.1007/s13341-011-0072-x
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d’insuffisance hépatocellulaire (TP à 42 % et facteur V à 21 %) et un dosage de bilirubine totale à 42 µmol/l. La pa- tiente était transférée en unité de réanimation spécialisée pour prise en charge.
Son mari (cas no 1) était immédiatement convoqué au service des urgences de l’hôpital pour explorations complé- mentaires. Le bilan biologique détectait une hépatite cyto- lytique majeure (ASAT à 46 fois la normale et ALAT à 94 fois la normale), sans cholestase, associée à des signes biologiques d’insuffisance d’hépatocellulaire modérée (TP à 63 % et facteur V à 53 %). Le patient était également transféré en unité de réanimation spécialisée pour surveillance.
L’interrogatoire ciblé du couple permettait de mettre en évidence la consommation de champignons ressemblant à des « bolets » cueillis au cours d’une promenade, 12 heures avant le début des symptômes trois jours auparavant. Le diagnostic de syndrome phalloïdien était retenu comme très probable.
L’évolution sous traitement purement symptomatique a été favorable pour les deux patients. La normalisation des paramètres biologiques était complète au 11ejour.
Discussion
Le délai entre l’ingestion des champignons et l’apparition des premiers symptômes permet de distinguer deux catégo- ries d’intoxication : les syndromes à incubation courte (moins de six heures), qui n’engagent qu’exceptionnelle- ment le pronostic vital, et les syndromes à incubation longue (plus de six heures), dont la quasi-totalité est reliée au syn- drome phalloïdien pouvant conduire au décès du patient dans 10 à 15 % des cas [2]. Les champignons responsables du syndrome phalloïdien appartiennent à trois genres : Ama- nita, Galerina et Lepiota [1]. Leur toxicité est principalement liée aux amatoxines, en particulier à l’α-aminitine, molécule hépatotoxique [2]. Le traitement de l’intoxication phalloï- dienne est avant tout symptomatique mais doit s’effectuer en service de réanimation de centres médicochirurgicaux spécialisés dans les atteintes hépatiques [3,4]. L’examen clinique isolé sous-estime la gravité de l’intoxication. Il existe une discordance entre l’atteinte des paramètres biolo- giques survenant en règle générale au troisième jour de l’ingestion et un amendement à ce stade du tableau digestif.
La valeur du TP et le taux de facteur V sont le reflet de l’atteinte hépatique et déterminent le pronostic. La détection précoce de l’atteinte hépatique permet d’élaborer une straté- gie de prise en charge. L’association d’une valeur de TP
inférieure à 25 % et d’une créatinémie sanguine supérieure à 106 µmol/l trois jours après l’ingestion prédirait, avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 98 %, une atteinte hépatique nécessitant un traitement en centre spécialisé. Il existe un système de suppléance artificielle du foie appelé molecular adsorbant recirculating system (MARS™), utilisé dans les insuffisances hépatiques aiguës en attente de transplantation hépatique. Ce système a montré, sur de petites séries, son intérêt pour passer le cap de l’insuffisance hépatocellulaire et permettre la reprise des fonctions hépati- ques en évitant la greffe [4]. Ce système de suppléance hépa- tique ne permet pas d’épurer les amatoxines. Dans les cas les plus graves (baisse du TP à moins de 10 % à partir du quatrième jour), la transplantation hépatique a transformé le pronostic de ces patients [3].
Dans notre observation, le retard diagnostique aurait pu avoir des conséquences graves. Le bilan biologique, en détectant la baisse du TP et l’atteinte du facteur V, a permis, dans notre cas, de reprendre un interrogatoire directif et ciblé et de poser le diagnostic de syndrome phalloïdien. Une hos- pitalisation en centre spécialisé a permis une surveillance attentive et la mise en place d’une stratégie thérapeutique adéquate.
En conclusion, devant tout syndrome digestif banal, en particulier en automne, il faut rechercher systématiquement à l’interrogatoire l’ingestion de champignons. Le cas échéant, la réalisation d’un bilan hépatique et le dosage d’un TP doivent être systématiques. Compte tenu de la gravité, l’admission en réanimation des patients suspects d’intoxication phalloïdienne est justifiée. Une plus large information des acteurs de santé nous paraît nécessaire.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
Références
1. De Haro L, Prost N, Perringue C, et al (1999) Intoxications par champignons. Expérience du centre antipoisons de Marseille en 1994 et en 1998. BEH 30:125–7
2. Enjalbert F, Rapior S, Nouguier-Soulé J, et al (2002) Treatment of amatoxin poisoning: 20-year retrospective analysis. J Toxicol Clin Toxicol 40:715–57
3. Escudie L, Francoz C, Vinel JP, et al (2007) Amanita phalloides poisoning: reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 46:466–73
4. Francoz C, Durand F (2007) Suppléance artificielle du foie par le système MARS™: intérêt et limites en réanimation. Reanimation 16:587–94
Ann. Fr. Med. Urgence (2011) 1:284-285 285
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