ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE
Douleurs épigastriques aiguës non traumatiques : prévalence des transaminases élevées
Acute non-traumatic epigastric pain: prevalence of increased transaminases
E. Debuc · C. Lejeune · T. Le Gourrierec · C. Chassaignon · P. Canavaggio · D. Pateron
Reçu le 10 janvier 2011 ; accepté le 19 mai 2011
© SFMU et Springer-Verlag France 2011
Résumé Les douleurs épigastriques sont le plus souvent liées à une pathologie digestiveœsogastroduodénale. Cepen- dant, les douleurs d’origine biliaire sont localisées dans l’épigastre dans la moitié des cas. Notre travail a pour but principal de déterminer la prévalence de l’augmentation des transaminases chez les patients consultant pour une douleur épigastrique aiguë et comme but secondaire de savoir si la connaissance du résultat des transaminases modifie les hypothèses diagnostiques de l’urgentiste.
Méthodes: Les malades âgés de plus de 18 ans, consultant aux urgences pour douleurs épigastriques, ont été inclus.
Au terme de l’évaluation initiale, une à trois hypothèses diagnostiques ont été émises par le médecin des urgences.
Une seconde évaluation diagnostique a été effectuée après connaissance du résultat des transaminases et comparée à la première.
Résultats : Parmi les 100 malades inclus d’âge moyen de 39 ± 16 ans, 26 (26 %) avaient des transaminases élevées.
Lorsque les transaminases étaient augmentées, les nausées ou des vomissements accompagnaient plus fréquemment la douleur (p < 0,03). La connaissance du résultat des trans- aminases par le praticien a modifié les hypothèses diagnos- tiques de l’urgentiste dans 42 % des cas.
Conclusion: Les transaminases sont élevées chez un quart des malades et la connaissance du résultat modifie l’analyse
diagnostique de l’urgentiste. Ces résultats suggèrent une sous-estimation de l’origine biliaire des douleurs épigastri- ques. Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).
Mots clésDouleurs abdominales · Transaminase · Colique hépatique · Voies biliaires · Cholécystite
AbstractEpigastric pain is often due to oeso-gastro-duode- nal tract lesions. However, pain due to biliary tract lesions is also located in epigastric area in half of the cases. The main outcome measure of this study was to determine the increase in transaminases in patients with epigastric pain, and the second outcome was to determine if the results of transami- nases could modify the diagnostic hypothesis of the emer- gency physician.
Methods: Patients aged more than 18 years consulting for epigastric pain in the emergency department were included.
At the end of the initial evaluation, one to three diagnostic hypotheses were made by the emergency physician. A new diagnostic evaluation was made after the knowledge of transaminases result.
Results: Hundred patients aged 39 ± 16 years were included.
Among them, 26 (26%) had increased transaminases. Trans- aminases were more frequently increased when nausea and vomiting were associated with pain (P < 0.03). The know- ledge of the result of transaminases modified the diagnostic hypothesis in 42% of patients.
Conclusion: Transaminases are increased in a quarter of the patients with epigastric pain, and the result of transaminases modifies the diagnostic hypothesis of the emergency physi- cian. This suggests an under-estimation of biliary tract lesions in patients with epigastric pain. To cite this journal: Ann.
Fr. Med. Urgence 1 (2011).
KeywordsAbdominal pain · Transaminase · Biliary colic · Biliary tract · Cholecystitis
E. Debuc · C. Lejeune · T. Le Gourrierec · P. Canavaggio · D. Pateron (*)
Service des urgences, hôpital Saint-Antoine, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), 184, rue du Faubourg Saint-Antoine,
F-75571 Paris cedex 12, France e-mail : [email protected] C. Chassaignon
Service des urgences, hôpital Jean-Verdier, AP–HP, F-93140 Bondy, France
D. Pateron
UMR S 707, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris-VI, F-75005 Paris, France
DOI 10.1007/s13341-011-0079-3
Introduction
Les douleurs abdominales non traumatiques représentent 5 à 10 % des motifs de recours aux services d’urgences [1]. Qua- rante pour cent des malades ayant une douleur abdominale aiguë quittent le service des urgences sans diagnostic étiolo- gique précis [1]. En cas d’hospitalisation, la concordance diagnostique étiologique entre le diagnostic porté aux urgen- ces et le diagnostic final est de l’ordre de 50 % [2], ce qui montre les difficultés diagnostiques pour caractériser une douleur abdominale aiguë. Cela est en partie lié à l’absence de marqueurs biologiques ayant une valeur prédictive diag- nostique élevée. En ce qui concerne les douleurs épigastri- ques, les causes principales sont liées à une pathologie digestive œsogastroduodénale ou hépatobiliopancréatique.
La recherche étiologique orientée par l’examen clinique initial, dont la fiabilité ne dépasse pas 70 %, est complétée ensuite par la prescription d’examens paracliniques [3].
Parmi les examens biologiques, peu d’examens ont la sensi- bilité et la spécificité suffisante pour justifier une utilisation large [4]. La prescription des examens biologiques relève plus souvent des habitudes que d’une analyse médicale basée sur les preuves. Les transaminases, alanine-aminotransférases (ALAT) ou aspartate-aminotransférase (ASAT), ont une bonne sensibilité pour détecter les pathologies biliohépati- ques sans toutefois orienter vers un diagnostic précis [5].
Dans le contexte des douleurs abdominales, les transaminases sont fréquemment prescrites en cas de douleur de l’hypo- chondre droit dans l’hypothèse d’une pathologie biliaire.
Cependant, elles sont peu prescrites en cas de douleur épigas- trique. Cela pourrait aboutir à une sous-estimation de l’ori- gine biliaire de ces douleurs.
Notre travail a pour but de déterminer la prévalence de l’augmentation des transaminases chez les patients consul- tant aux urgences pour une douleur épigastrique aiguë et d’évaluer si le dosage des transaminases modifie les hypo- thèses diagnostiques de l’urgentiste.
Méthodes
Il s’agit d’une étude monocentrique réalisée dans un service d’urgences accueillant 25 000 adultes par an. Tous les mala- des consécutifs de janvier à avril 2006, âgés de plus de 18 ans, ayant comme motif de consultation principal une douleur aiguë de l’épigastre ont été inclus. Le motif de recours aux soins était déterminé par l’infirmière d’accueil et d’orientation à l’arrivée du malade. Les malades ayant une douleur abdominale localisée dans un autre quadrant et ne concernant pas la région épigastrique ou qui refusaient les prélèvements sanguins n’étaient pas inclus. Les paramètres généraux du patient à son arrivée ont été recueillis : pression
artérielle systolique et diastolique, nombre de battements car- diaques par minute, oxymétrie capillaire (SpO2) sanguine par mesure électronique avec un moniteur de type Dynamap®, température corporelle évaluée par thermomètre tympanique électronique, intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA) de la douleur graduée de 0 à 10. La glycémie capillaire a été mesurée à l’aide d’un glucomètre électronique. Les principaux antécédents ont été colligés ainsi que les traitements en cours. Les caractères de la douleur ont été précisés : mode d’installation de la douleur (rapide en quelques minutes, progressive en quelques heures ou lente en quelques jours), existence d’antécédent de douleur similaire.
Les éléments de gravité ont été notés selon une liste fermée comprenant : agitation, marbrures, troubles de conscience, sueurs. Les éléments de l’examen physique ont été notés : signes péritonéaux, ictère. Au terme de l’évaluation clinique initiale et des résultats de la biologie prescrite en dehors des transaminases, des hypothèses diagnostiques ont été émises par le médecin des urgences (hypothèses diagnostiques initia- les). Un maximum de trois hypothèses a été retenu, cela avant tout examen échographique.
Le prélèvement des transaminases, qui est réalisé habi- tuellement en cas de douleur épigastrique dans notre service d’urgences, a été effectué au décours de l’examen clinique en même temps que les autres prélèvements. L’ensemble des dosages biologiques ont été traités dans les laboratoires de l’hôpital, et le dosage des transaminases a été effectué par enzymologie IFCC, automate Dimension®RXl HM, réactif Dade Behring®. Les valeurs normales des transaminases, dans le laboratoire de biochimie, sont définies ainsi : les ALAT ont un taux sérique entre 5 et 40 UI/l et les ASAT un taux sérique de 5 à 40 UI/l. Tous les patients ayant des ASAT ou des ALAT supérieures à 40 UI/l de plasma ont été considérés comme patients appartenant au groupe à trans- aminases élevées. Une nouvelle évaluation diagnostique selon la même procédure que l’évaluation initiale a été effec- tuée après la connaissance des résultats des transaminases (hypothèses diagnostiques secondaires) avant une éventuelle échographie. L’orientation du patient (retour au domicile ou hospitalisation) a été notée.
Le critère principal de l’étude a été la prévalence des transaminases élevée dans la population étudiée. Le critère secondaire a été défini comme le pourcentage de malades pour lesquels le médecin a modifié ses hypothèses diagnos- tiques initiales.
Méthodes statistiques
Nous avons utilisé le calcul des moyennes et de leur écart- type pour les données quantitatives, la comparaison des mesures quantitatives par un test de Student et la comparai- son des données qualitatives par un test du Chi2, avec
correction de Yates en cas de petits effectifs. Le calcul du nombre de malades a été effectué en situation bilatérale en tenant compte de l’hypothèse d’une modification d’attitude diagnostique par la connaissance des transaminases pour 20 % des malades, en acceptant un risque alpha à 5 % et bêta de 20 %. Une valeur depinférieur à 0,05 a été consi- dérée comme significative. Le nombre ainsi calculé a été de 100 malades à inclure.
Résultats
Cent malades, 43 hommes et 57 femmes, ont été inclus en quatre mois consécutifs. L’âge moyen de la population étu- diée était de 39 ± 16 ans. Soixante-quatorze malades avaient des transaminases normales (groupe T–). Vingt-six malades avaient des transaminases élevées (groupe T+), ce qui repré- sente une prévalence de 26 %. Les principales caractéris- tiques de l’ensemble des malades et des malades des groupes T–et T+ sont indiquées dans le Tableau 1.
L’intensité de la douleur, le mode d’installation et les signes d’accompagnement de la douleur n’étaient pas diffé- rents entre les deux groupes. Les caractéristiques de la dou- leur des deux groupes sont indiquées dans le Tableau 2.
La seule différence significative observée entre les groupes T–et T+ a concerné l’existence de nausées (p< 0,03) et de vomissements (p< 0,03).
La fréquence des pathologies suspectées initialement figure sur le Tableau 3. Le résultat des transaminases a modi- fié les hypothèses diagnostiques chez 19 malades (73 %) du groupe T+ et 23 (31 %) des malades du groupe T– et a entraîné une réduction de 32 % des hypothèses diag- nostiques initialement formulées (200 hypothèses avant et 137 après).
Tableau 1 Principales caractéristiques des patients à l’évalua- tion initiale
Groupe transaminases normales (n= 74)
Groupe transaminases élevées (n = 26)
Âge moyen (ans) 38 ± 13 43 ± 20
Hommes/femmes 31/43 12/14
PAS moyenne (mmHg) 132 ± 20 129 ± 17 PAD moyenne (mmHg) 79 ± 12 76 ± 10 Pouls moyen
(battements/min)
82 ± 13 83 ± 17
Température > 38° C (n) 5 (6) 2 (7)
Sueurs (n) 1 (1) 0 (0)
Agitation (n) 1 (1) 1 (3)
Marbrures, troubles de conscience (n)
0 (0) 0 (0)
PAS = pression artérielle systolique ; PAD = pression artérielle diastolique.
Les données sont exprimées en moyennes ± ET ou nombre (pourcentages).
Aucune différence n’est significative.
Tableau 2 Caractéristiques de la douleur dans les deux groupes
Groupe transaminases normales (n= 74)
Groupe transaminases élevées (n= 26)
EVA moyenne (1–9) 6 ± 2 6 ± 2
Nausées (n) 30 (40) 17 (65)*
Vomissements (n) 17 (23) 12 (46)*
Défense (n) 3 (4) 2 (7)
Ictère (n) 0 (0) 2 (7)
Douleurs soulagées par l’alimentation (n)
4 (5) 0 (0)
EVA : échelle visuelle analogique.
Les données sont exprimées en moyennes ± ET ou nombre (pourcentages).
*p< 0,05 vs transaminases normales.
Tableau 3 Hypothèses diagnostiques initiales
Hypothèse diagnostique Initialen(%)
Ulcère gastroduodénal 55 (27)
Gastrite, dyspepsie 43 (21)
Colique hépatique 29 (14)
Reflux gastro-œsophagien 17 (8)
Cholécystite aiguë 9 (4)
Pancréatite aiguë 9 (4)
Gastroentérite 7 (3)
Colopathie fonctionnelle 12 (6)
Anxiété 3 (1)
Angiocholite 2 (1)
Angor 2 (1)
Colique néphrétique 2 (1)
Diabète décompensé 2 (1)
Infarctus du myocarde 2 (1)
Lithiase des voies biliaires principales 2 (1)
Hépatite aiguë 1 (0)
Infarctus splénique 1 (0)
Intoxication alimentaire 1 (0)
Pneumopathie 1 (0)
Total 200
Vingt et une échographies abdominales ont été deman- dées en urgence, dont 12 pour les patients ayant des trans- aminases élevées. Tous les malades ayant une augmentation des transaminases ont eu une prescription d’échographie en externe lorsqu’elle n’avait pas été réalisée aux urgences.
Seize malades ont été hospitalisés au décours de la consulta- tion aux urgences. Six malades (8 %) du groupe T–et dix (38 %) des malades du groupe T+ ont été hospitalisés (p< 0,001).
Discussion
Il ne s’agit pas d’une évaluation de la performance diagnos- tique des transaminases dans les douleurs épigastriques vues aux urgences mais uniquement de la détermination de la pré- valence des transaminases élevées qui oriente vers une sous- estimation des pathologies hépatobiliaires sans la démontrer.
La modification diagnostique repose sur l’analyse des hypo- thèses du médecin urgentiste et non sur des critères objectifs de pathologies. Le faible nombre de patients inclus limitent la puissance de l’étude pour déterminer des facteurs associés à l’augmentation des transaminases.
Dans cette étude, les patients présentant une douleur épi- gastrique représentent 1,2 % de l’ensemble des consultations des urgences pendant la période de l’étude. Ce chiffre est comparable avec ceux observés dans les études concernant les douleurs abdominales aiguës vues aux urgences et où les douleurs épigastriques concernent environ 20 % [6–8] de l’ensemble de ces douleurs. Cela est en faveur d’une bonne exhaustivité d’inclusion des malades pendant l’étude. Dans cette étude, la prévalence de l’élévation des transaminases est de 26 %. Il n’y a pas de données comparables dans la littérature. Bien que la sensibilité et surtout la spécificité de cet examen dans la population de patients atteints de patho- logie d’origine biliaire soient faibles, on ne dispose pas de meilleur marqueur pour les pathologies biliaires [9,10]. La relation entre la localisation épigastrique de la douleur et l’origine potentiellement biliaire a été clairement démontrée [11,12]. Les résultats de notre étude apportent un argument en faveur d’une sous-estimation des pathologies hépatobi- liaires chez les malades consultant aux urgences pour douleurs épigastriques. Seule la localisation des douleurs au cours des cholécystites aiguës avait été étudiée, celle-ci étant épigastrique dans 20 à 34 % selon les séries [10–13].
L’augmentation des transaminases est fréquemment associée à une pathologie biliaire, et 65 % des patients ayant une épigastralgie en rapport avec une pathologie biliaire avaient des transaminases augmentées [12]. L’ALAT est plus spéci- fique du foie que l’ASAT [13,14]. La prévalence de la patho- logie biliaire est habituellement plus élevée chez la femme que chez l’homme. Ainsi, le risque d’avoir des calculs vési- culaires est deux fois plus élevé chez la femme, augmentant
le risque de complication lié à ces lithiases. Sur une étude prospective incluant 7 000 patients en France, la prévalence en fonction du sexe dans les douleurs abdominales aiguës était pour les origines lithiasiques de 8 % pour les hommes et de 13 % pour les femmes [8]. Cependant, l’augmentation des transaminases dont la prévalence est élevée dans notre étude n’apparaît pas plus fréquente chez les femmes qui ont une douleur épigastrique. Nous n’avons pas noté de diffé- rence significative d’élévation des transaminases en fonction de l’âge des patients, bien que le pourcentage de cholécystite apparaisse plus élevé après 50 ans [15]. Cela est peut-être lié au faible nombre de patients concernés et à la relative jeunesse de la population du territoire de santé du service d’urgences concerné. L’intensité de la douleur et le mode d’installation de la douleur n’apparaissent pas comme un élément associé à l’augmentation des transaminases, mais l’interprétation est rendue probablement difficile du fait du nombre de patients inclus dans cette série. En revanche, les nausées et les vomissements associés à la douleur sont plus fréquemment retrouvés chez les malades ayant une augmen- tation des transaminases et pourraient être un signe d’alerte pour la prise en charge diagnostique des douleurs épigastri- ques. Une étude [13] a analysé les signes cliniques accompa- gnant des douleurs abdominales chez les patients suspects de cholécystite aiguë. L’étude est rétrospective et concerne les patients ayant eu une scintigraphie hépatobiliaire déterminant la positivité ou la négativité du diagnostic final de cholécys- tite aiguë ou non. Il ressort de cette étude que ni l’historique de la fièvre ou de la douleur ni les antécédents, ni la présence d’un ictère, ni l’âge, ni le pouls ou la pression artérielle sys- tolique ne sont des facteurs déterminants pour distinguer une cholécystite aiguë ; seul le signe de Murphy est un élément prédictif significatif. Cela souligne l’intérêt d’un marqueur biologique d’orientation comme les transaminases. Dans une autre étude, 60 % des patients ayant une cholécystite aiguë avaient des nausées et 38 % des patients des vomisse- ments [12]. L’intérêt diagnostique des transaminases dans notre étude s’est traduit par des changements de diagnostic pour les malades où les transaminases sont augmentées. Le dosage des transaminases a aussi modifié la prescription des examens échographiques. Cette modification dans la prise en charge du patient avait déjà été notée dans le cadre du dosage des transaminases pour évaluer le caractère lithiasique ou non des pancréatites aiguës [5,6,16].
Conclusion
Cette étude montre une prévalence élevée de l’augmentation des transaminases chez les malades consultant aux urgences pour douleurs épigastriques. L’élément clinique le plus souvent associé à l’augmentation de transaminases est l’exis- tence de nausées ou de vomissements. Ces résultats montrent
l’intérêt d’une prescription large des transaminases lorsque les patients consultent pour ce motif de recours, car leur résultat peut modifier les diagnostics portés aux urgences.
Ces résultats suggèrent une sous-estimation de l’origine hépatobiliaire des douleurs épigastriques qui pourrait être corrigée par la prescription de transaminases.
Conflit d’intérêt : les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.
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