1326 FMHLe feed-back, un instrument en faveur de la qualité

(1)

Bulletin des

médecins suisses

BMS – SÄZ Schweizerische Ärztezeitung – Bollettino dei medici svizzeri – Gasetta dals medis svizzers

Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

Organ ufficial da la FMH e da la FMH Services

40 2 . 1 0. 2 01 9

1325 Editorial

de Christoph Bosshard Le biais de l’auto- complaisance

1339 Bonjour la Suisse

«La Suisse ne doit pas suivre le chemin de la France»

1346 «Et encore…»

par Werner Bauer Osler ne ferait pas recette aujourd’hui

1326 FMH

Le feed-back, un instrument en faveur de la qualité

Published under the copyright license “Attribution – Non-Commercial – NoDerivatives 4.0”. No commercial reuse without permission. See: http://emh.ch/en/services/permissions.html

(2)

SOMMAIRE 1323

Rédaction

Dr méd. vét. Matthias Scholer (Rédacteur en chef);

biol. dipl. Tanja Kühnle (Managing Editor);

Julia Rippstein (Rédacteur Print et Online);

Dr méd. Werner Bauer, membre de la FMH; Prof. Dr oec. Urs Brügger;

Prof. Dr méd. Samia Hurst; Dr méd. Jean Martin, membre de la FMH;

Dr méd. Jürg Schlup, président de la FMH;

Charlotte Schweizer, cheffe de la communication de la FMH;

Prof. Dr méd. Hans Stalder, membre de la FMH;

Dr méd. Erhard Taverna, membre de la FMH

Rédaction Ethique

Prof. Dr théol. Christina Aus der Au, p.-d.;

Dr phil., biol. dipl. Rouven Porz, p.-d.

Rédaction Histoire de la médecine

Prof. Dr méd. et lic. phil. Iris Ritzmann; Prof. Dr ès sc. soc. Eberhard Wolff Rédaction Santé publique, épidémiologie, biostatistique Prof. Dr méd. Milo Puhan

Rédaction Droit

Dr iur. Ursina Pally, cheffe du Service juridique de la FMH

FMH

ÉDITORIAL: Christoph Bosshard 1325 Le biais de l’auto-complaisance

QUALITÉ: Tanja Manser, Johannes Brühwiler

1326 Le feed-back, un instrument en faveur de la qualité Dans le secteur de la santé, le déve- loppement de la qualité joue un rôle de plus en plus important et permet de viser une amélioration systématique de la qualité ou son maintien avec des ressources limitées. Clé de voûte du cycle PDSA sur lequel reposent de nombreux concepts de gestion de la qualité, le feed-back se positionne comme un instrument indispensable de cette démarche. Pour cela, il est cependant capital que le fond et la forme du feed-back soient acceptés par les acteurs concernés.

1329 Nouvelles du corps médical

Courrier / Communications

1330 Courrier au BMS

FMH Services

1332 Emplois et cabinets médicaux (version imprimée uniquement)

Tribune

BONJOUR LA SUISSE: Julia Rippstein

1339 «La Suisse ne doit pas suivre le chemin de la France»

POINT DE VUE: Philip Bruggmann, Julia Kind, Thilo Beck 1341 Mit einer Stimme sprechen

(3)

SOMMAIRE 1324

Impressum

Bulletin des médecins suisses Organe officiel de la FMH et de FMH Services

Adresse de la rédaction: Elisa Jaun, Assistante de rédaction BMS, EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 72,

fax +41 (0)61 467 85 56,

[email protected], www.saez.ch Editeur: EMH Editions médicales suisses SA, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 55, fax +41 (0)61 467 85 56, www.emh.ch Marketing EMH / Annonces:

Dr phil. II Karin Würz, responsable marketing et communication, tél. +41 (0)61 467 85 49, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

«Offres et demandes d’emploi/Im- meubles/Divers»: Matteo Domeniconi, personne de contact,

tél. +41 (0)61 467 86 08, fax +41 (0)61 467 85 56, [email protected]

«Office de placement»: FMH Consul- ting Services, Office de placement, Case postale 246, 6208 Oberkirch, tél. +41 (0)41 925 00 77,

fax +41 (0)41 921 05 86, [email protected], www.fmhjob.ch Abonnements membres de la FMH:

FMH Fédération des médecins suisses, Elfenstrasse 18, 3000 Berne 15, tél. +41 (0)31 359 11 11,

fax +41 (0)31 359 11 12, [email protected] Autres abonnements: EMH Editions médicales suisses SA, Abonnements, Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz, tél. +41 (0)61 467 85 75, fax +41 (0)61 467 85 76, [email protected] Prix de l’abonnement: abonnement annuel CHF 320.–, port en sus.

ISSN: version imprimée: 0036-7486 / version en ligne: 1424-4004 Paraît le mercredi

© FMH

Le Bulletin des médecins suisses est actuellement une publication en libre accès (open access). Jusqu’à révoca- tion, la FMH habilite donc EMH à ac- corder à tous les utilisateurs, sur la base de la licence Creative Commons

«Attribution – Pas d’utilisation com- merciale – Pas de modification 4.0 International», le droit, non limité dans le temps, de reproduire, distribuer et communiquer cette création au public.

Le nom de l’auteur doit dans tous les cas être indiqué de manière claire et transparente. L’utilisation à des fins commerciales peut être possible uniquement après obtention explicite de l’autorisation de EMH et sur la base d’un accord écrit.

Note: Toutes les données publiées dans ce journal ont été vérifiées avec le plus grand soin. Les publications signées du nom des auteurs reflètent avant tout l’opinion de ces derniers, pas forcément celle de la rédaction du [BMS]. Les doses, indications et formes d’application mentionnées doivent en tous les cas être comparées aux notices des médicaments utilisés, en particulier pour les médicaments récemment autorisés.

Production: Die Medienmacher AG, Muttenz, www.medienmacher.com

Horizons

SOUS UN AUTRE ANGLE: Adolf Jens Koemeda 1343 Gewissen

Et encore…

Werner Bauer

1346 Osler ne ferait pas recette aujourd’hui

Photo de couverture:

HUBER

(4)

Le biais de l’auto-complaisance

Christoph Bosshard

Dr méd., vice-président de la FMH, responsable du département Données, démographie et qualité / ASQM

… ou pourquoi ce n’est jamais de notre faute… Qu’on soit stagiaire dans un grand groupe international, CEO d’une PME régionale, qu’on exerce une activité indé- pendante ou salariée, qu’on soit dans un environne- ment privé ou professionnel, il est bien probable que tous, nous ayons déjà eu recours au biais de l’autocom- plaisance. Après une victoire largement méritée, un joueur de tennis est persuadé de la qualité de son jeu, de la précision de ses coups et du bien-fondé de l’entraî- nement intensif qu’il s’est imposé. Si ce même joueur perd son match alors que personne ne s’y attendait, il invoquera, parfois plus, parfois moins, des facteurs ex- térieurs indépendants de sa volonté: les rafales de vent

empêchant d’évaluer correctement les trajectoires de balle, le public bruyant qui perturbe la concentration, l’arbitre ou les juges de ligne qui ont commis des erreurs sur des points décisifs…

Dans ce type de situation, il est utile de pouvoir compter sur une culture du feed-back largement acceptée et fortement ancrée. Bill Gates le résume ainsi: «Votre client le plus insatisfait est votre meil- leure source d’inspiration.»

Le feed-back est une ressource essentielle pour stimuler l’autoréflexion et viser un processus d’amélioration continu; c’est la même chose dans le secteur de la santé. Sur le terrain, le feed-back est au cœur de nombreux projets développés selon le cycle Planifier-Déve-

lopper-Contrôler-Ajuster. Il permet d’analyser les changements mis en place («contrôler») afin d’en tirer les enseignements qui s’imposent. C’est précisément sur cette question que se penche dans le présent numéro l’article de la Prof. Tanja Manser et du Dr Johannes Brühwiler, intitulé «Le feed-back, un instrument en faveur de la qualité».

Un autre article, consacré à la plateforme en ligne

«Guides de pratique: mise à jour 2019», publié dans l’édition du 18 septembre 2019, mérite lui aussi votre at- tention. En plus d’améliorer la transparence des guides de pratique reconnus et utilisés, la plateforme vise aussi à établir un échange interdisciplinaire et inter- professionnel et à susciter le débat sur l’utilisation des guides de pratique en cas de polymorbidité. Dans ce domaine également, le cycle Planifier-Dévelop- per-Contrôler-Ajuster est central. Si vos guides de pratique ne sont pas encore recensés sur cette plateforme, nous vous invitons à nous transmettre toutes les informations requises, d’ici le 31 octobre 2019.

Pour conclure, un rappel de ce que nous faisons et plus exactement de ce que vous faites: le 30 avril 2020, la

FMH / ASQM remettra le prix Innovation Qualité, qui récompense les projets en faveur de la qualité en méde- cine. Le choix thématique de cette édition concerne justement «le feed-back comme instrument qualité».

Vous avez jusqu’au 9 décembre 2019 pour déposer vos projets. Merci beaucoup!

Le feed-back est une ressource essentielle pour stimuler l’autoréflexion et viser un processus d’amélioration continu.

Analyser les changements mis en place et en tirer les enseignements qui s’imposent.

FMH Editorial 1325

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(40):1325

(5)

Le feed-back, un instrument en faveur de la qualité

Tanja Manser^a, Johannes Brühwiler^b

a Prof. Dr phil., directrice de la Haute école de psychologie appliquée (FHNW), Haute école spécialisée du nord-ouest de la Suisse

b Dr méd., ancien membre du Comité directeur de l’ASQM, ancien président de la commission Qualité de la SSMIG et de mfe

Dans le secteur de la santé, le développement de la qualité joue un rôle de plus en plus important et permet de viser une amélioration systématique de la qualité ou son maintien avec des ressources limitées. Clé de voûte du cycle PDSA sur lequel reposent de nombreux concepts de gestion de la qualité, le feed-back se positionne comme un instrument indispensable de cette démarche. Pour cela, il est cepen- dant capital que le fond et la forme du feed-back soient acceptés par les acteurs concernés.

Sans feed-back, impossible d’apprendre et de se déve- lopper ou de fournir des résultats optimaux de façon consistante. Les sportifs de haut niveau le savent, les pianistes concertistes aussi, chacun d’entre nous le sait depuis sa plus tendre enfance. Eh bien, c’est la même chose dans le secteur de la santé. Un exemple frappant l’illustre très bien. Une étude a montré que les équipes de chirurgie cardiaque réduisaient plus rapidement leur taux de complications en passant à une nouvelle méthode opératoire, lorsque les membres de l’équipe pouvaient donner ouvertement un feed-back et que ce feed-back était explicitement souhaité ou que les membres de l’équipe y étaient invités [1]. Dans cet exemple, les équipes gagnantes avaient développé elles-mêmes des indicateurs de performance, testé des changements de processus ciblés, analysé ces changements du point de vue de l’efficacité et, surtout, de- mandé explicitement d’instaurer et de vivre une culture du feed-back ouverte. Sans feed-back, pas de développement; ou du moins l’apprentissage prend beaucoup plus de temps.

Le feed-back, clé de voûte du développement de la qualité

Le feed-back, c’est précisément ce qui est, ou du moins ce qui devrait être au cœur du développement de la qualité. La plupart des concepts de gestion de la qualité tels que The model for improvement [2], Lean [3], Six Sigma [4] et Total Quality Management [5] reposent sur l’idée fondamentale qu’un cycle itératif permet de comparer une situation initiale avec l’objectif visé, d’intervenir en conséquence lors d’éventuels écarts et, enfin, de mettre en perspective l’objectif effectivement atteint et l’objectif visé initialement. Appliqué dans le domaine de la santé sous une forme adaptée d’autres secteurs économiques [6], le cycle PDSA prévoit une suite itérative simple (Plan, Do, Study, Act) et sert par exemple de fondement aux cercles de qualité (cf. encadré 1), mais aussi à des processus de développement de la qualité de plus grande envergure (p. ex. au niveau na tional).

Une culture de l’erreur positive est essentielle pour garantir la constance et l’excellence des résultats au quotidien.

En recoupant les conclusions tirées de différentes études scientifiques et des expériences acquises sur le terrain, l’article présenté ici rappelle comment un feed-back ciblé favorise l’apprentissage. Si vous avez un projet dans lequel vous misez sur le feed-back pour contribuer au développement de la qualité des soins, saisissez votre chance et essayez de gagner le prix Innovation Qualité. Pour sa deuxième édition, le prix remis par l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) de la FMH récompense des projets éprouvés dans les catégories Le feed-back comme instrument qualité, Sécurité des patients et Organisations médicales. Vous avez jusqu’au 9 décembre 2019 pour déposer votre projet: www.innovationqualité.ch!

Dr méd. Christoph Bosshard, vice-président de la FMH, responsable du département Données, démographie et qualité / ASQM

FMH Qualité 1326

BULLETIN DES MÉDECINS SUISSES – SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG – BOLLETTINO DEI MEDICI SVIZZERI 2019;100(40):1326–1328

(6)

Le cycle PDSA

L’objectif du cycle PDSA consiste à apprendre le plus rapidement possible si une intervention dans un contexte spécifique produit l’effet désiré et, si ce n’est pas le cas, à l’ajuster en conséquence pour atteindre et maintenir l’effet escompté. Le cycle PDSA a pour objet l’apprentissage et non des résultats spécifiques.

En revanche, ce cycle ne spécifie à aucun moment dans quel but et sous quelle forme procéder à un feed-back.

Les indicateurs spécifiques, les mécanismes de feed- back et le moment opportun pour le faire sont pourtant essentiels au potentiel d’optimisation.

Le feed-back, dans quel but?

Selon la logique du cycle PDSA, le feed-back se concentre la plupart du temps sur l’écart par rapport à l’objectif visé. Il faut donc, d’une part, définir l’objectif visé et les indicateurs appropriés pour mesurer s’il a été atteint et, d’autre part, déterminer ce qui caracté- rise un «écart» significatif.

Dans le domaine de la santé, les instruments de déve- loppement de la qualité visent des soins qui soient fournis en temps voulu, de manière sûre, efficace, effi- ciente et équitable (en particulier en ce qui concerne l’accès aux soins) et présentent un rapport coûts-béné- fices positif. Forcément, la définition de chacun de ces critères fait débat, et les expériences passées ont mon- tré que le développement d’indicateurs pour mesurer la qualité dans le secteur de la santé n’aboutit pas s’il n’y a aucun retour du terrain, et que sans ce retour, il n’y aura aucun soutien lors de la mise en application.

Les écarts significatifs par rapport à un objectif visé peuvent être soit positifs, soit négatifs. Mais la plupart

du temps, seuls les écarts négatifs sont signalés et, de plus, ils sont traités de manière isolée alors que le contexte spécifique est primordial si on veut pouvoir tirer des leçons. S’agit-il d’un écart extraordinaire, est- ce qu’une tendance se dégage dans la même direction ou un schéma temporel est-il reconnaissable? Les conditions cadres ont-elles changé ou des ressources initialement prévues pour un objectif donné ont-elles été prélevées pour des objectifs concurrents? Sans ces informations supplémentaires, il est souvent impossible d’interpréter un écart pris isolément.

Il y a aussi matière à apprendre lorsqu’un objectif a été surpassé ou qu’un écart significatif ne se produit plus sur une période prolongée. Quelles différences au niveau du fonctionnement existent dans les services dans lesquels les écarts sont constamment positifs? Se font-ils au détriment d’autres objectifs (p. ex. l’effica- cité prime sur la sécurité) ou ont-ils réussi à établir quelque chose que d’autres pourraient adopter au sens d’une bonne pratique? La réflexion scientifique menée sur la sécurité dans diverses industries a également montré que les organisations, qui réussissent à fournir leurs prestations de manière fiable et sans écarts significatifs sur une longue période de temps, ne travaillent pas seulement en appliquant machinalement certains protocoles et directives, mais qu’elles accordent égale- ment de l’importance à l’apprentissage et l’amélio- ration.

Différentes formes de feed-back

Un grand nombre de mécanismes de feed-back ont désormais leur place dans le secteur de la santé. Mais il n’est pas rare qu’ils se basent sur des indicateurs quan- titatifs, tirés de données de routine et communiqués à intervalles réguliers. Les conditions pour un feed-back efficace ne sont donc pas toujours réunies. Un feed- back devrait, par exemple, être spécifique, adressé à la bonne personne (qui peut apporter les changements requis) dans un laps de temps relativement court. Par conséquent, il est important de réfléchir à d’autres sources de feed-back qui pourraient être utilisées pour avoir des cycles d’apprentissage plus rapides ou éven- tuellement pour intervenir immédiatement au niveau des processus en cours.

Dans la littérature scientifique consacrée à la sécurité des patients, sous le label «Speaking Up» [1], il est de plus en plus question de l’importance du feed-back des collègues mais aussi des patients pour permettre un retour sur les inquiétudes relevant de la sécurité. Les situations dans lesquelles des personnes ne procèdent pas aux contrôles de sécurité ou les contournent, ignorent un signal d’alarme, ne respectent pas les règles

Encadré 1: exemple du travail d’un cercle de qualité en médecine de famille fondé sur le cycle PDSA

Lors d’une discussion de cas, nous remarquons que chacun utilise une méthode différente pour les analyses d’urine. Quelques-uns fondent leur diagnostic sur les bandelettes urinaires, d’autres ont recours aux sédiments urinaires tandis qu’un troisième groupe procède à des examens bactériologiques. Les différences sont si importantes que tout ne peut pas être conforme à la doctrine.

Dans un deuxième temps, nous nous concentrons sur le rôle des bandelettes: elles servent au dépistage et non comme un diagnostic. Cela signifie le moins possible de faux négatifs lorsque des faux positifs sont acceptés, c’est pourquoi les résultats positifs doivent être validés par une autre méthode. Cela implique du temps et cela a un coût. Après une analyse et une discussion détaillées, il devient clair que des informations comme la clinique, le sexe et l’âge, les douleurs des patients, la fréquence des examens et la situation spécifique doivent être saisies (ce qui est généralement inclus dans les lignes directrices).

Conclusion: certains procèdent à de nombreux examens supplémentaires et acceptent les coûts qui vont avec; d’autres en font trop peu, ce qui conduit à une plus grande divergence.

La clinique définit quand des examens supplémentaires sont absolument indiqués.

La discussion reprise ultérieurement a montré que la stratégie s’était nettement harmonisée dans les différents cabinets.

(7)

de sécurité, adoptent un comportement à risque, com- mettent des erreurs ou sont sur le point d’en com- mettre une se prêteraient parfaitement à un feed-back.

Malheureusement, dans ces situations, l’incertitude règne quant à la manière de se positionner et de se com- porter. Quand et comment exprimer une inquiétude en matière de sécurité («un mauvais pressentiment») de telle sorte que l’autre puisse l’accepter? Souvent, cette incertitude empêche de parler ouvertement des points faibles pourtant connus [7] – du moins avec les acteurs

concernés. Comme le feed-back n’a pas toujours bonne presse dans notre société et qu’il est souvent assimilé à une critique, il est parfois difficile de se donner mutuel- lement un feed-back. Cela réduit non seulement les chances d’apprendre, mais aussi celles de stopper un processus potentiellement dangereux et, donc, de pro- téger aussi bien ses collègues que les patients.

Références

1 Edmondson AC. Speaking up in the operating room: How team leaders promote learning in interdisciplinary action teams.

J Manag Stud. 2003;40(6):1419–52.

2 Langley GJ, Moen R, Nolan KM, et al. The improvement guide:

a practical approach to enhancing organizational performance.

San Francisco: Jossey-Bass; 2009.

3 Toussaint JS, Berry LL. The promise of Lean in health care.

Mayo Clin Proc. 2013;88(1):74–82.

4 Schroeder RG, Linderman K, Liedtke C, Choo AS. Six Sigma: Defini- tion and underlying theory. J Oper Manag. 2008;26(4):536–54.

5 Brannan KM. Total quality in health care. Hosp Mater Manage Q.

1998;19(4):1–8.

6 Reed JE, Card AJ. The problem with Plan-Do-Study-Act cycles.

BMJ Qual Saf. 2016;25(3):147–52.

7 Maxfield D, Grenny J, McMillan R. Silence kills: the seven crucial conversations in healthcare. 2005; available at: www.silencekills.

com/UPDL/SilenceKillsExecSummary.pdf

Innovation Qualité: le prix destiné aux pionniers de la qualité

Sous le nom d’Innovation Qualité, l’Académie suisse pour la qualité en médecine (ASQM) de la FMH remet un prix visant à valoriser les projets qualité dans le secteur de la santé en Suisse qui ont fait leurs preuves dans la pratique et à donner des impulsions novatrices au débat entre spécialistes. Le prix est décerné dans trois catégories, dont deux dotées de 15 000 francs chacune, Le feed-back comme instrument qualité et Sécurité des patients, et une dotée de 10 000 francs, Organisations médicales. Soumettez dès à présent votre projet pour le prix Innovation Qualité! Le délai d’inscription est fixé au 9 décembre 2019 et la remise des prix aura lieu le 30 avril 2020 à Berne. Vous trouverez de plus amples informations sous www.innovationqualité.ch

Prof. Dr Tanja Manser Haute école spécialisée du nord-ouest de la Suisse Haute école de psychologie appliquée (FHNW) Riggenbachstrasse 16 CH-4600 Olten tanja.manser[at]fhnw.ch

Inscrivez votre projet d’ici le 9 décembre 2019

Les projets novateurs en faveur de la qualité des soins méritent une distinction: remportez le prix «Innovation Qualité» dédié à la qualité en médecine en inscrivant votre projet sur le site www.innovationqualité.ch.

(8)

Praxiseröffnungen /

Nouveaux cabinets médicaux / Nuovi studi medici

GE

Lora Andreeva Caradja, Spécialiste en psychia- trie et psychothérapie, rue des Cordiers 12, 1207 Genève

Ärztegesellschaft des Kantons Bern Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied haben sich angemeldet:

Anna Birnstiel, Fachärztin für Kinder- und Jugend psychiatrie, Seftigenstrasse 41, 3007 Bern

Sora Noti, Fachärztin für Kinder- und Jugend- medizin, FMH, Spitalackerstrasse 68, 3013 Bern

Maha Zeitoun, Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, FMH, Seftigenstrasse 222, 3084 Wabern

Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in unselbständiger Tätigkeit haben sich angemeldet:

Alina Geyer, Fachärztin für Anästhesiologie, Speichergasse 37, 3011 Bern

Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb 14 Tagen seit der Veröffentlichung schriftlich und begründet beim Präsidenten des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht werden. Nach Ablauf der Frist entscheidet der Vorstand über die Aufnahme der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.

Ärztegesellschaft des Kantons Luzern Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion Gäu hat sich gemeldet:

Jane Morgillo, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, FMH, Gemeinschaftspraxis am Lindenberg, Bahnhofstrasse 12d, 6285 Hitzkirch

Einsprachen sind innert 20 Tagen nach der Publikation schriftlich und begründet zu richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern, Schwanenplatz 7, 6004 Luzern

Ärztegesellschaft Thurgau

Zum Eintritt in die Ärztegesellschaft Thurgau hat sich gemeldet:

Tobias Maucher, Facharzt für Neurologie und Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Heidemur 12, 4303 Kaiseraugst

CAS Qualität in der Medizin für

die patientennahe Arbeitspraxis

interprofessionell und sektorenübergreifend

Kursdauer

März bis September 2020 Anmeldung

bis 3. 2. 2020 unter bfh.ch/gesundheit/

weiterbildung/cas/

qualitaet-in-der-medizin Werden Sie zu Spezialistin-

nen und Spezialisten im Qualitätsmanagement!

Sie lernen, eigenständig Projekte in den Bereichen Qualitätsentwicklung und Patientensicherheit zu erarbeiten und umzusetzen.

FMH Nouvelles du corps médical 1329

Nouvelles du corps médical

(9)

Warum tut sich die Politik so schwer damit, aus gemachten Fehlern zu lernen?

Brief zu: In der Schweiz zählen Engagement, Leistung und Ausbildungsstand. Schweiz Ärzteztg. 2019;100(34):1131–2.

Frau Kollega Breznik, Sie haben Wünsche für die Zukunft: «Ich würde mir wünschen, dass sich die Schweiz nicht so sehr an die Entwick

lung des Gesundheitswesens in Deutschland anpasst. In meinen Augen werden im Eil

tempo die gleichen Fehler gemacht.» Sie ha

ben recht und dürfen hoffen. Allein, Ihre Hoff

nung wird kaum in Erfüllung gehen. Würde man Sie fragen, wie man es denn machen sollte in unserem Gesundheitswesen, so hät

ten Sie und viele Kollegen, die im Alltag ihre Arbeit nach bestem Wissen und Gewissen ver

richten, einiges zum Gelingen eines guten Ge

sundheitssystems beizutragen. Doch Sie wer

den nicht gefragt. «Warum werden Sie nicht gefragt?», werden Sie sich vielleicht fragen.

Ich werde auch nicht gefragt. Aber würde man mich fragen, dann würde ich den Leuten vom Bundesamt für Gesundheit sagen wollen, dass keine Probleme zu lösen sind, wenn man die Preise für Generika senkt und deren Verkauf fördert. Und ich hätte so gute Argumente, war um dem so ist, dass man mich lieber erst gar nicht anhört. Das würde ja am Selbstver

ständnis rütteln, am Impetus, an der Ko

härenz des eigenen Denkens und an der Kon

sistenz des eigenen Handelns. Das eigene Selbstverständnis als Selbstmissverständnis zu erkennen, wäre eine narzisstische Krän

kung und gefährdete Jobs. Warum tut sich die Politik so schwer damit, aus gemachten Feh

lern zu lernen? Kürzlich diskutierten im Eco Talk unter der Leitung von Moderator Reto Lipp unter anderen Pascal Strupler vom BAG und Yvonne Gilli von der FMH miteinander.

Frau Dr. Gilli hat auf einfache Weise zu erklä

ren versucht, warum es eben ein Problem sein kann, wenn man einen Patienten von einem Original auf ein Generikum oder von einem Generikum auf ein anderes umstellen sollte.

Sie wurde nicht verstanden. Das mag daran liegen, dass im BAG der Chef und die meisten Mitarbeiter keine Ärzte sind. Aber man will das auch gar nicht hören. Schliesslich enga

giert man sich für ein bezahlbares Gesund

heitswesen, erbringt täglich seine Leistung im Büro und hat einen hohen Ausbildungs

stand, das muss genügen! Am 1.1.1996 trat

das KVG in Kraft. Die noble Absicht war, dass in diesem Land alle Bürger ungeachtet ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse die gleiche Behand lung im Gesundheitswesen erwarten dürfen. Es gab damals nicht wenige warnende Stimmen, die die Rationierung des Gesund

heitswesens als Licht am Ende des Tunnels ge

sehen haben. So wie sich die Mehrzahl der Menschen in diesem Land keinen Ferrari l eisten kann, so kann sich die Mehrzahl auch diesen Grundleistungskatalog nicht leisten.

Wenn man, wie BAGDirektor Strupler und sein Team, auf Prävention setzt, ist das sicher klug und unter Umständen gut für die Men

schen, die sich danach richten. Doch wurde nie gezeigt, dass dadurch die Kosten sinken würden. Denn die Vorstellung, wenn es ge

länge, durch ungesunden Lebensstil verur

sachte Krankheiten zu reduzieren, dass die Menschen einfach gesund altern und dann eine s Tages tot umfallen würden, ist einfach nur naiv. Es hat sich in der Historie der Medi

zin gezeigt, dass sich einfach andere Krank

heiten anstelle der erfolgreich bekämpften breitmachen. Es bleibt dabei: Wir alle müssen eines Tages sterben. Und die Verlängerung des Lebens per se senkt die Auslagen für Ge

sundheit und Krankheiten nicht, im Gegen

teil. Viele Untersuchungen zeigen, dass die letzten Lebensjahre die teuersten sind. Wann diese letzten Lebensjahre beginnen, ändert an dieser Tatsache nichts.

Dr. med. Daniel Schlossberg, Zürich

Unser gelbes Blatt

Wir wissen heute, dass die Printmedien unter Druck sind. Darum verstehe ich nicht, warum die FMH der Ärztezeitung den Sockelbeitrag ab diesem Jahr nicht mehr geben will. So muss sie von Reklamen und Inseraten leben.

Artikel können häufig erst nach Wochen ge

druckt werden. Ich bin aber überzeugt, dass der Leser lieber Artikel liest als Werbung und ich weiss auch von Feedbacks, dass die Mit

glieder das breite Spektrum an Beiträgen schätzen.

Wir lieben doch unser gelbes Blatt, da sollte es doch möglich sein, einen Beitrag zu bezahlen.

Dr. med. Hedi Meierhans, Maseltrangen

Rezept von nicht mehr berufstätigem Arzt ungültig

Nach 30jähriger Praxistätigkeit in einer Berg

praxis und fünf Jahre nach der Pensionierung wird mir von meiner Krankenkasse (Helsana Zürich) das Bezahlen der Medikamentenrech

nung meiner Frau verweigert, weil kein gülti

ges Rezept vorliege (das von mir unterschrie

bene Rezept).

Auf Nachfrage wird mir mitgeteilt, dass Re

zepte von nicht mehr berufstätigen Ärzten ungültig seien. Würde ich bis 80jährig wei

terarbeiten, wäre dies kein Problem (wo bleibt die Logik?).

Bisher wurden immer alle Medikamente be

zahlt, über die neue Regelung wurden wir nicht orientiert.

Jetzt muss ich die Rezeptur von einem Kolle

gen erfragen, was natürlich mit Zusatzaufwen

dungen für die Krankenkasse verbunden ist.

Wer ist eigentlich wirklich am Einsparen von Kosten im schweizerischen Gesundheits

wesen interessiert?

Dr. med. Jürg Stierli, Weggis

COURRIER 1330

Courrier au BMS

Lettres de lecteurs

Envoyez vos lettres de lecteur de manière simple et rapide. Sur notre site Internet, vous trouverez un ou- til spécifique pour le faire. Votre lettre de lecteur pourra ainsi être traitée et publiée rapidement. Vous trouverez toutes les informations sous:

www.bullmed.ch/publier/remettre- un-courrier-des-lecteurs-remettre/

(10)

J’aimerais recevoir une offre de FMH Services (Insurance) pour une assurance responsabilité civile professionnelle sans frais ni engagement. (Merci de joindre une copie de votre police d’assurance actuelle.)

Domaine de spécialité ______________________________

Taux d’activité ______________________________

Spécialités ______________________________

Pour autant que vous employez du personnel médical (sans assistantes et apprentis):

Nombre de personnes ______________________________

Taux d’activité par personne ______________________________

Domaine de spécialité ______________________________

Veuillez m’envoyer la brochure «Responsabilité médicale: l’essentiel».

Veuillez m’appeler pour un conseil personnalisé.

Prénom / Nom ______________________________

Adresse ______________________________

NPA / Lieu ______________________________

Téléphone privé / cabinet ______________________________

Atteignable le plus facilement ______________________________

Adresse e-mail ______________________________

Roth Gygax & Partner AG Moosstrasse 2, 3073 Gümligen Tél. 031 959 50 00 - Fax 031 959 50 10

[email protected] - www.fmhinsurance.ch

Roth Gygax & Partner AG est une entreprise de conseil indépen- dante sur le plan juridique et économique recommandée par la société coopérative FMH Services.

Assurance responsabilité civile professionnelle

Au nom du corps médical, nous surveillons constamment le marché des assurances et négocions pour vous des solu- tions adaptées à des conditions particulières. Ceci également pour l’assurance responsabilité civile professionnelle.

Disposez-vous déjà d’une couverture de risque de 10 ans ou d’une somme d’assurance laquelle peut être mise à disposition deux fois par année en cas de coups durs ? Vérifiez par vous-même notre proposition et commandez une offre comparative sans engagement au moyen du coupon réponse ci-dessous.

ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE



40/19

FMH SERVICES La plus grande organisation de ser vices du corps médical Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES

Responsabilité rédactionnelle: FMH SERVICES

(11)

«La Suisse ne doit pas suivre le chemin de la France»

Julia Rippstein

Rédactrice print et online

Près d’un tiers des médecins en Suisse viennent de l’étranger. Pourquoi ont-ils quitté leur pays? Quels obstacles ont-ils rencontrés? Que pensent-ils de notre système de santé?

Nous tentons de répondre à ces questions dans la rubrique «Bonjour la Suisse». Dans ce numéro, Saholy Razafinarivo-Schoreisz, pédiatre, raconte comment elle est arrivée à Courroux (JU) en 2016, après avoir vécu à Madagascar, aux Etats-Unis et en France.

«A 46 ans, un ami médecin généraliste a fait un infarc- tus. Il a failli y laisser sa peau. Cela a été le déclic: nous n’allions pas mourir en exerçant notre métier.» Après dix-huit ans de pratique libérale en France, le Dr Saholy Razafinarivo-Schoreisz, pédiatre, et son mari, psy- chiatre, décident de quitter ce pays où les conditions de travail sont devenues «catastrophiques» pour les méde- cins. Manque de relève, surcharge de travail, patients agressifs, salaires misérables: la Franco-Malgache dé- peint un tableau très sombre. Une situation toxique qui empoisonne le corps médical, voire le mène à com- mettre l’irréparable. «Il y a une épidémie de suicides chez les médecins de mon âge», affirme la pédiatre de 55 ans. Elle a elle-même vécu un «cauchemar» au point de mettre sa santé en danger. En 2010, après le départ à la retraite de deux pédiatres, dont son associé, qui n’ont pas trouvé de successeurs, elle se retrouve seule à gérer les patients. «Je rentrais chez moi pour faire à manger à

mes enfants, puis je retournais au cabinet pour régler la paperasse jusqu’à 22 heures. J’ai fini à l’hôpital, épuisée, sous perfusion», raconte-t-elle, encore marquée par cette période. Elle réduit alors son taux de travail, mais gagne tout juste pour vivre: «On ne va pas loin avec 15 patients par jour à 31 euros la consultation.»

Du Canada au Jura

L’espoir de pouvoir exercer son «métier-passion» dans de conditions meilleures renaît quand Saholy Razafina- rivo-Schoreisz et son mari s’apprêtent à partir pour le Canada. A l’époque, leurs enfants y étudient. «Nos papiers étaient quasiment prêts, nous devions encore ef- fectuer un stage», explique la pédiatre. Alors qu’ils sont sur le départ, les deux Français tombent sur une an- nonce d’une agence recrutant des praticiens pour des cabinets médicaux dans le Jura et changent leurs plans:

en novembre 2016, après un an à visiter des cabinets, ils posent leurs valises à Courroux, un village à côté de De- lémont. «L’endroit était idéal: nous pouvions chacun exercer en libéral, à trois kilomètres l’un de l’autre, aller au travail en vélo, vivre à la campagne. Le rêve! Et c’est plus pratique pour rentrer en France», dit Saholy Razafi- narivo-Schoreisz en riant. La porte d’à côté, et pourtant, elle ignore tout de la Suisse.

Née à Madagascar, la pédiatre a toujours baigné dans un mélange de cultures et émigré à plusieurs reprises.

«Je suis étrangère depuis 40 ans», résume-t-elle. Elle vit ses premières années aux Etats-Unis: son père y accom- plit sa formation de chirurgien. Retour à Madagascar où elle passe son adolescence, «entourée de beaucoup d’enfants». Les études se feront outre-Atlantique, décide son père qui lui transmet le virus de la médecine. Elle suit un Bachelor en biologie, prérequis avant de pouvoir aller plus loin. Mais la concurrence est rude et elle n’est Saholy Schoreisz dans sa salle de consultation à Courroux.

«Je ne porte jamais la blouse blanche!», dit-elle tout sourire.

TRIBUNE Bonjour la Suisse 1339

(12)

pas admise en médecine. Elle part donc en France pour réali ser son rêve de toujours: devenir pédiatre. Là, c’est le choc culturel: «Aux Etats-Unis, les étudiants sont ap- pliqués et paient cher leurs études. En France, les cours ressemblaient à la foire d’empoigne alors que l’univer- sité est gratuite. Les jeunes Français ne réalisent pas leur chance. Je n’en croyais pas mes yeux!», se remémore avec amusement Saholy Razafinarivo-Schoreisz. Malgré tout, elle réussit ses études de médecine à Paris et passe en 1999 l’examen pour la spécialisation en pédiatrie à Poitiers.

Agenda vide

Bien qu’elle ait été habituée à «migrer», les débuts dans le Jura sont moins faciles que prévu. Si la pédiatre avait hâte de fuir la «misère médicale» de l’Hexagone, elle est toutefois rattrapée par cette réalité

en Suisse. La faute à une pénurie de pédiatres très inégale dans le can- ton: «L’Ajoie et les Franches-Mon- tagnes en sont presque dépourvus, alors que la vallée de Delémont est celle où se concentre la plupart des praticiens», explique-t-elle. Sans patients ni rentrée d’argent, Saholy Razafinarivo-Schoreisz postule au- près d’un hôpital en France voisine pour assurer le minimum vital et enchaîne les gardes de 24 heures pendant un an et demi. Une période

«très stressante» qui la conforte dans l’idée qu’elle a bien fait de quitter ce pays. Aujourd’hui, la pédiatre travaille à 50% et gagne «déjà nette-

ment mieux». «Mais je ne serai jamais millionnaire», lâche-t-elle en riant. Elle peut ainsi se consacrer à son autre passion: l’écriture d’ouvrages pédiatriques pour les parents.

Et sa patientèle? «Très multiculturelle!» Saholy Razafi- narivo-Schoreisz ne s’attendait pas à tant de mixité en Suisse: «Je parle toutes mes langues ici, même le japo- nais.» Parmi ses jeunes patients, des réfugiés aussi car elle collabore avec l’Association jurassienne d’accueil des migrants. «Les gens sont d’une gentillesse, pour- suit-elle en se remémorant une anecdote. Lors de mes premières gardes, une maman est venue avec une boîte de chocolats, s’excusant de me «déranger». Je lui ai dit:

«Vous ne me dérangez pas, je suis de garde!» Autre découverte «fascinante» pour la Franco-Malgache: le penchant des Suisses pour les remèdes de grand- mère comme le thé de fenouil contre les maux de ventre et les compresses de thé noir pour les yeux. Elle a aussi

été surprise de voir que des médicaments contre-indi- qués en France sont prescrits en Suisse et vice-versa.

Un bon salaire... mais un tas de paperasse

Quant au système de santé suisse, elle apprécie que les médecins soient payés à leur «juste valeur». Un salaire qui garantit une qualité des soins et permet de passer du temps avec les patients: «En France, j’enchaînais les consultations, aujourd’hui j’en ai beaucoup moins mais je rentre chaque soir avec le sourire.» Par contre, Saholy Razafinarivo-Schoreisz bataille encore avec le système

«compliqué» de facturation et la paperasse. Son autre bête noire: la diffculté de préserver le secret médical vis- à-vis des assurances.

Si les médecins en Suisse ont une situation enviée, cela pourrait changer. «Ce qui a lieu maintenant ici était

actuel en France il y a vingt ans, s’alarme-t-elle. A l’époque, l’Etat a commencé à sabrer petit à petit les tarifs des prestations, une spécialité après l’autre, estimant que les médecins coûtaient trop cher.» Un signe avant-coureur de ce change- ment en Suisse? Les nombreux titres de journaux dénonçant le salaire mirobolant des médecins. La majorité est loin d’être pleine aux as, argue la doctoresse: «C’est un métier que l’on fait par passion.»

Côté français, ce travail de sape a eu pour conséquence de dégoûter la relève et de faire de villes comme Paris des déserts médicaux. Sans compter les urgences qui saturent, les grèves et les patients qui, mécontents, s’en prennent physiquement au corps médical.

Ce qui est certain, c’est que Saholy Razafinarivo- Schoreisz ne retournera pas en France. «En tout cas pas pour y exercer la médecine», s’empresse-t-elle d’ajouter.

Elle se sent bien en Suisse, un pays qui l’a accueillie à bras ouverts et qu’elle veut mieux découvrir. Un conseil aux médecins étrangers? «Etre ouvert, curieux, faire l’effort de s’adapter sans attendre que le contraire ne se passe.

Si s’expatrier n’est jamais facile, ce n’est pas que syno- nyme de perte, mais aussi d’en richissement.»

Crédit photos Julia Rippstein

Pour notre rubrique «Bonjour la Suisse», nous recherchons des médecins étrangers intéressés à raconter ce qui les a motivés à venir en Suisse et comment ils y vivent. Vous pouvez nous faire part de votre intérêt par courriel: julia.rippstein[at]emh.ch julia.rippstein[at]emh.ch

La salle d’attente est ornée de décora- tions malgaches.

TRIBUNE Bonjour la Suisse 1340

(13)

Replik auf «Harm Reduction – keine wirksame Strategie zur Tabakbekämpfung»

Mit einer Stimme sprechen

Philip Bruggmann, Julia Kind, Thilo Beck

Arud Zentrum für Suchtmedizin, Zürich

Der Artikel von Barben et al. zeigt auf, dass der ungeregelte Zugang zu E-Zigaretten aus Präventionssicht unhaltbar ist, insbesondere hinsichtlich Jugendschutz. Wir unterstützen die Forderung nach möglichst konsequenten und kohärenten Mass- nahmen zur Regulierung des Tabakmarkts, denn nur so kann langfristig eine Ab- nahme der Raucherprävalenz erreicht werden. Von suchtmedizinischer Seite ist klar, dass Harm Reduction dabei eine Rolle spielen muss.

Der Artikel [1], der auf einer Übersetzung des Positions- papiers der European Respiratory Society beruht, ver- passt es leider, den Begriff Harm Reduction in seiner eigentlichen Bedeutung zu verwenden. Zwei sucht- medizinische Ansätze – Harm Reduction und Entwöh- nung – werden vermischt; sie erfüllen jedoch jeweils einen unterschiedlichen Zweck und verfolgen ein anderes Ziel. So ist im Artikel wiederholt die Rede von Harm Reduction als «Hilfe zur Raucherentwöhnung».

Harm Reduction ist jedoch ein klar definierter Begriff in der Suchtmedizin. Die Verwendung im Artikel von Barben et al. widerspricht der Definition und Bedeu- tung von Harm Reduction.

Harm Reduction wurde 1995 von Single folgender- massen definiert [2]: «Das Hauptmerkmal der Harm Re- duction ist die Akzeptanz der Tatsache, dass von einigen Drogenkonsumenten nicht erwartet werden kann, dass sie ihren Drogenkonsum zum jetzigen Zeitpunkt einstel- len. Die Schadensminderung ist neutral gegenüber den langfristigen Zielen der Intervention, während sie den kurzfristigen realisierbaren Zielen eine hohe Priorität einräumt. […] Der Kern des Konzepts besteht darin, die negativen Folgen des Drogenkonsums zu mildern, wäh- rend der Drogenkonsum zumindest kurzfristig anhält.»

Abstinenz funktioniert nicht für alle

In den letzten 20 Jahren hat sich in der Suchtmedizin die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Abstinenz nicht das einzige Therapieziel sein darf und dass das dogma- tische Festhalten daran vielfach sogar kontraproduk- tiv ist. Es ist eine Tatsache bei allen Abhängigkeiten von psychoaktiven Substanzen, dass eine Abstinenz- erreichung nicht für alle Betroffenen realistisch ist.

Dies gilt auch für den Tabakkonsum: Während eine Mehrheit zwar gern mit dem Rauchen aufhören würde, liegen die effektiven Abstinenzraten bei Personen, die

medizinische Unterstützung in Anspruch nehmen, je nach angewandter Massnahme im Schnitt bei ledig- lich 5 bis 15%. [3]. Leider reicht der häufig vorhandene Wille zur Abstinenz in vielen Fällen nicht aus, um eine Abstinenz zu erreichen. Doch Abhängigkeitserkran- kungen sind kein Zeichen von Willensschwäche. Viel- mehr handelt es sich bei einer Abhängigkeitserkran- kung um ein chronisches Leiden mit bescheidenen Heilungsraten – wenn die Abstinenz als Heilung ange- sehen wird. Vor diesem Hintergrund muss eine Re- duktion von gerauchten Zigaretten und der Umstieg auf alternative Nikotinprodukte als möglicher – wenn auch im Vergleich zum kompletten Verzicht subopti- maler – Behandlungspfad anerkannt werden.

Harm Reduction ist nicht Harm Elimination

Hier setzt die Harm Reduction an, und hier nehmen auch alternative Nikotinprodukte zur herkömmlichen Zigarette einen Platz ein, auch wenn sie, wie zum Bei- spiel die E-Zigaretten, selbst ein – wenn auch geringe- res – Schadenspotential aufweisen. Harm Reduction ist nicht Harm Elimination. Vielmehr ist das vorrangige und erklärte Ziel bei einer Schadensminderung, die negativen Konsequenzen des Konsums so gering wie möglich zu halten. Damit Raucher jedoch auf E-Ziga- retten umsteigen und möglichst vollständig auf her- kömmliche Zigaretten verzichten, müssen die Geräte bezüglich Förderleistung optimiert sein und die per E-Zigarette zugeführte Nikotindosis muss derjenigen vor dem Umstieg entsprechen. Die aktuell hohen Zah- len an Dual Usern könnten ein Hinweis auf einen ge- nerell zu niedrigen Nikotingehalt in E-Zigaretten sein.

Somit müsste in der ärztlichen Begleitung des E-Ziga- rettenkonsums auf die sachgerechte Anwendung qua- litativ hochwertiger und sicherer Geräte und auf eine

TRIBUNE Point de vue 1341

(14)

ausreichende Dosis von Nikotin geachtet werden, um effizient den Konsum von herkömmlichen Zigaretten zu minimieren [4]. Eine ausreichende Dosierung und die Gewährleistung einer genügenden Anflutung des Wirkeffekts sind auch in der Opioid-Substitution ent- scheidend für die Verhinderung von Beikonsum.

Marktregulierung statt Verboten

Das im Artikel diskutierte Verbot von E-Zigaretten und Liquids ist nicht zielführend. Prohibition als Mass- nahme gegen Substanzkonsum hat sich noch nie be- währt, wie wir vom jahrzehntelangen und erfolglosen

«War on Drugs» wissen. Notwendig ist vielmehr ein gut regulierter Markt für alle Formen des Nikotinkon- sums. Spielt sich der Markt für Nikotinprodukte hin- gegen im illegalen Bereich ab, was im Internetzeitalter nicht zu verhindern wäre, verlieren Prävention und Medizin sowohl die Kontrolle über die erhältlichen Produkte als auch an Einflussmöglichkeiten auf die Konsumierenden.

Die wichtigsten Massnahmen, die zu einem Rückgang des Tabakkonsums führen, liegen in der sorgfältigen Ausgestaltung der Regulierungsinstrumente. Dazu ge- hören:

– Ein striktes Werbeverbot, so dass nebst herkömm- lichen Rauchwaren auch E-Zigaretten und erhitzte Tabakprodukte nicht beworben werden dürfen.

– Eine angemessene Besteuerung der Nikotin-Pro- dukte, da die Höhe des Preises einen grossen Ein- fluss auf die Nachfrage hat.

– Ein regulierter Zugang zu den Produkten, so dass Jugendliche geschützt werden können.

Ein Tabakproduktegesetz, das diese wesentlichen Be- dingungen berücksichtigt, bietet eine wichtige Hand- habe zur Prävention und zur Abnahme der Raucher- prävalenz. Die Wirksamkeit solcher Massnahmen ist belegt, wie auch Barben et al. in ihrem Artikel ausfüh- ren: Während die Raucherraten in Ländern mit schwa- cher Regulation stagnieren, liegt die Raucherprävalenz in Ländern mit ehemals hohen Raucherraten heute bei 10 bis 12%. Die Prävalenzsenkung wird dabei wohl zu einem grossen Teil über die Senkung von neu begin- nenden Rauchern und weniger über dauerhafte Absti- nenzerlangung erzielt.

Involvierte Mediziner wie zum Beispiel Pneumologen, Kardiologen und Suchtmediziner tun deshalb gut dar an, im politischen und gesellschaftlichen Diskurs mit einer Stimme zu sprechen und gut abgestimmt und gut koordiniert gemeinsame Wege zur Eindäm- mung der Tabakepidemie und ihrer Folgen aufzuzei- gen. Das heisst auch, dass die Fachgebiete vom Wissen und von den Erfahrungen der anderen lernen. Von suchtmedizinischer Seite ist klar, dass Harm Reduction, so wie es im eigentlichen Sinne verstanden wird, dabei eine Rolle spielen muss.

Literatur

1 Barben JSM, Zürcher A, Kaelin R, Schmid T, Stambach D, Hammer J, et al. Harm reduction – keine wirksame Strategie zur Tabak- bekämpfung. Schweiz Ärzteztg. 2019;100(31–32):1041–4.

2 Single E. Defining harm reduction. Drug Alcohol Rev.

1995;14(3):287–90.

3 Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP. Ärztliche Rauchstopp- beratung. Die Dokumentation für die Praxis. Bern: Nationales Rauchstopp-Programm; 2015.

4 Gafner B. Mit mehr Nikotin gegen das Rauchen. Tages-Anzeiger.

19.2.2019.

PD Dr. med.

Philip Bruggmann Arud Zentrum für Suchtmedizin Schützengasse 31 CH-8001 Zürich Tel. 058 360 50 00 p.bruggmann[at]arud.ch

Prohibition als Massnahme gegen Substanz- konsum hat sich noch nie bewährt, wie wir vom jahrzehntelangen und erfolglosen

«War on Drugs» wissen.

TRIBUNE Point de vue 1342

(15)

Aus: «Das Glück», eine Novelle

Gewissen

Adolf Jens Koemeda

Dr. med., Psychiater und Schriftsteller, Mitglied FMH

In unserem Stadtviertel hatte es schon Entführungen gegeben. Dass es auch mich einmal erwischen könnte, war mir nie in den Sinn gekommen. Als man mich dann schnappte, war ich überzeugt, dass es sich um eine Verwechslung handelte. Ich sagte mir, Ruhe be- wahren, die Sache würde sich schnell aufklären.

Falsch! Ich sass bereits seit zwei Tagen in diesem dunklen Raum, meine zaghaften Hilferufe und später meine lauten Schreie bewirkten nichts. Obwohl ich wusste, dass ich kaum eine Chance hatte, mich alleine zu be- freien, begann ich, die feuchten Mauern, die Tür und das kleine Fenster unter der Decke gründlich zu unter- suchen. Die schmutzigen Wände, die mich auf allen Seiten umgaben, machten mir Angst.

Eigentlich müsste ich mit der Beschreibung meiner Verzweiflung beginnen. Ich fange aber lieber mit dem Ende meiner Kellertage an, denn das werden Sie, Frau Bosshart, für Ihre Gerichtsakten brauchen. Also:

Etwa anderthalb Wochen nach Sanduls Luko-Bericht hörte ich draussen Schlüssel rasseln und laute Flüche;

endlich ging die Tür auf und Sandul, mein Versorger, heute wieder betrunken, torkelte langsam herein. Er begrüsste mich nicht, nickte nur und stellte das Mit- tagessen auf einen Hocker; den andern schob er an die Wand – er brauchte offensichtlich eine Rückenstütze – und setzte sich hin.

– Iss, sagte er mit schwerer Zunge. – Sonst wird alles kalt. Hey!

Ich sass auf meinem Stuhl, die Schüssel mit dem Ein- heitsbrei vor mir, und löffelte: Bohnen mit Kartoffeln, dazu eine Scheibe Brot; hart, heute wenigstens nicht schimmlig. Wasser gab es seit einigen Tagen genug.

Sandul schwieg. Dann holte er seinen Flachmann aus der Hosentasche und rutschte auf dem Hocker hin und her. Dabei warf er seinen Kopf von einer Seite zur anderen und schlug den Schädel ab und zu gegen die Wand.

Lass das!, wollte ich sagen. Was ist los mit dir? Ich schwieg aber.

Nach einer Weile hörte das Kopfschlagen auf, Sandul gab ein paar schnaubende Geräusche von sich … lachte er? Oder war er richtig verrückt geworden? Nein, er weinte. Und dann kamen erste Sätze; abgehackt, nicht immer verständlich. Auf meine Fragen ging er nicht ein.

Luko sei gestern gestorben, erfuhr ich. Lange Pause. Er trocknete sich die Augen, schaute mich an und sagte, es sei auch seine Schuld.

– Warum?, wollte ich wissen.

Er antwortete nicht sofort. Dann hörte ich, dass Luko viele Verletzungen erlitten hatte. Man hätte einen Arzt rufen müssen, unbedingt, das habe er ja vorgeschla- gen. Das sei abgelehnt worden. Da man keinen eigenen Arzt habe, müsse sich zeigen, ob Lukos Lebenswille stark genug sei. Vielleicht habe es Luko die drei Wo- chen versucht, aber nicht geschafft, er … er …

Sandul heulte jetzt laut und schlug wieder mit dem Kopf gegen die Mauer; noch brutaler als vorher, schien es mir. Ich sagte leise – nein, du bist nicht schuld, du nicht, du sicher nicht.

Endlich Stille. Fünf Minuten, zehn. Ich stand auf, sah zum Fenster hinaus – draussen dämmerte es bereits – und blickte zur Tür; sie war nur angelehnt. Ich trat nä- her, schaute in den Gang und auf die Treppe dahinter.

Die Versuchung war gross, meine Angst aber auch.

Sandul rutschte nicht mehr weiter von seinem Hocker, seine schräge Haltung hatte sich stabilisiert, wie auch die Atmung: langsam und regelmässig; kein Stöhnen mehr, kein Jammern. Er schien tief zu schlafen.

Ich machte erste kurze Schritte. Leise. Ja, das hatte ich schon in den ersten Tagen gelernt: Man durfte die Fusskette nicht schleifen lassen, sondern musste sie tragen. Ich ging zu Sandul. Der Schlüsselbund lag nicht neben ihm auf dem Boden, wahrscheinlich hatte er ihn in der Hosentasche. In seinen Taschen zu suchen, war mir zu riskant. Dann sah ich den Schlüssel im Schloss stecken. Das war bisher nie vorgekommen! Ich zog ihn heraus; am Ring hingen weitere Schlüssel.

Einer musste zu meiner Fussfessel passen. Ich han- tierte sehr vorsichtig. Der Erste war es nicht, der Zweite war der Richtige. Ich legte Fesseln und Kette auf den Boden und stand auf. Immer wieder warf ich einen Blick zu Sandul. Seine Körperhaltung schien unverän- dert. Weiter! Die Tür quietschte, ich hatte zwar damit gerechnet, erschrak aber trotzdem.

Der Gang. Die Treppe hoch. Dann in einen anderen Gang, von dem ich – damals, mit einem Stoffsack über dem Kopf – nichts mitbekommen hatte. Ich sah drei Türen vor mir, eine war nicht richtig zu. Keine Stim- men, keine Schritte. Stille im Haus.

Ich blieb vor der nicht geschlossenen Tür stehen. Mit dem Zeigefinger machte ich den Spalt breiter und spürte warme Sommerluft im Gesicht: die Ausgangs-

HORIZONS Sous un autre angle 1343

(16)

tür! Der Innenhof. Erfüllt von Sommerhitze. Weit und breit kein Mensch. Aus einem offenen Fenster drang leise Musik. Ein schmaler Gang zwischen zwei alten Mauern und wieder eine Tür. Halb offen. Jetzt bist du gleich auf der Strasse, schoss es mir durch den Kopf.

Noch ein paar Meter und du bist draussen. Frei. Geret- tet.

Dann aber: Sandul.

Ich lehnte ein paar Sekunden an der bunt besprayten Mauer, ich konnte nicht mehr weiter, zurück allerdings auch nicht. Ich atmete schnell und ziemlich laut. Wie lange ich so herumstand, weiss ich nicht mehr; ich wusste nur, dass ich mich noch nie mit einer derart fol- genreichen Entscheidung auseinandergesetzt hatte:

Wenn ich weitergehe, bei der nächsten Polizeistation läute, über alles ausführlich berichte … mich rette?

Gut! Gut für mich.

Und Sandul? Dass seine Bosse nicht zimperlich sind, hatte ich vor einer halben Stunde erfahren: im Luko- Bericht. Ich marschierte den dunklen Gang zurück. Bis zur Treppe. Dort blieb ich stehen.

Würde er sich in seinem Rausch von mir zur gemein- samen Flucht mitreissen lassen? Ist nicht viel wahr- scheinlicher, dass er sich seiner Gaunerfamilie gegen- über loyal verhalten möchte, mich sofort unschädlich macht und Alarm schlägt?

Ich betrat nicht einmal die erste Stufe der Kellertreppe und da war mir klar: umkehren. Zurück zum schmalen Gang im Erdgeschoss. Hinaus in den Hof. Auf die Stras se. In die warme Sommerluft.

Ich stockte erneut. Sandul kennt doch seine Bosse, er weiss, wie sie seinen Landsmann und Freund Luko wegen seines Ungehorsams behandelt haben, er wird froh sein, wenn er den Kick von mir bekommt.

Ich ging zurück zur Kellertreppe. Und hinunter.

Die schwere Holztür quietschte. Sanduls Atmung war nach wie vor regelmässig – meine erste Wahrneh- mung. Er lag auf dem Boden, von seinem Hocker hin- untergerutscht. Und sah friedlich aus.

– Sandul, sagte ich, – Steh auf. Wir müssen weg!

– Ich?

– Du auch!

– Warum?

– Das sage ich dir draussen. Aufstehen! Schnell!

Ich half ihm, er liess sich helfen. Ich schubste ihn vor mir her.

Sandul fasste häufig an die Wand, taumelte, je höher er stieg. Zum Glück stürzte er nicht.

– Okay, Sandul?

– Ja. Was machen wir?

– Das siehst du gleich. Wir haben keine Zeit zum Reden.

Vor mir waren die letzten zwei, drei Stufen, als Sandul schon oben im Gang stand. War ihm der kleine Vor- sprung bewusst? Jetzt hätte er noch wegrennen und Alarm schlagen können. Er tat es nicht. Er drehte sich bloss um, verlegen, wartend.

– Ganz normal gehen, sagte ich. – Um nicht aufzufal- len.Eher langsam.

Auf der Strasse fuhr der erste Wagen mit einer Nürn- berger Nummer an uns vorbei. Ich winkte nicht. San- dul schaute mich fragend an.

Bevor ich mit der Beschreibung der darauffolgenden Tage anfange, Frau Bosshart, ein paar Worte zu unserer neuen Lage. Sonst denken Sie, was ist mit dem Mann los, warum tut er nicht das Nächstliegende – zur Poli- zei gehen? Macht er sich das Leben nicht unnötig kom- pliziert?

Vielleicht haben Sie Recht. Ich wäre zur Polizei gegan- gen, wenn ich nicht eine Stunde vorher den schreckli- chen Luko-Bericht gehört hätte. Sandul im Keller allein lassen konnte ich nicht und ihn auf der Strasse stehen lassen, ebenso wenig; für die Stadt – die freie Bahn – war er nicht fit genug. Ob ihn die Gauner schlafend in meinem Verliess oder verwirrt an der nächsten Stras- senecke finden würden, würde für sein trauriges Schicksal keine grosse Rolle spielen.

Und zum Schluss: Lassen Sie es mich bitte wissen, falls Sie für Ihre Akten mehr Zeitangaben oder konkrete Hinweise brauchen; die könnte ich Ihnen gerne bald liefern. Kein Problem.

Dr. med. Adolf Jens Koemeda

«Breitenstein»

CH-8272 Ermatingen Tel. 071 664 11 10

HORIZONS Sous un autre angle 1344

(17)

Osler ne ferait pas recette aujourd’hui

Werner Bauer

Dr méd., président de l’Institut suisse pour la formation médicale postgraduée et continue (ISFM)

Un article [1] intitulé «Sir William Osler: Would He Have Made His Relative Value Units (RVUs)?» est ré- cemment paru dans les Annals of Internal Medicine.

Il m’a impressionné parce qu’il montre à quel point la pondération des différents enjeux de notre activité de médecins a changé au cours des dernières décennies.

Osler était un médecin légendaire. Né au Canada en 1849, il est décédé en Angleterre en 1919. Son parcours professionnel débute par sa formation et son premier emploi à l’Université McGill de Montréal, suivis d’une chaire de médecine clinique à l’Université de Pennsyl- vanie à Philadelphie, de la direction du département de médecine interne de l’Hôpital Johns Hopkins de Balti- more qui venait d’ouvrir et enfin de la «Regius Profes- sorship of Medicine» à Oxford, créée en 1546 par le roi Henry VIII. Il est unanimement décrit comme un mé- decin exceptionnel et attentif, un enseignant engagé, encourageant ses élèves et un scientifique passionné.

Il est l’auteur du manuel Principles and Practice of Medicine, réédité quinze fois, et de nombreuses cita- tions qui nous sont parvenues [2] et dont les idées fon- damentales restent étonnamment actuelles, comme sa définition concise et pertinente de la médecine: «Medi- cine is a science of uncertainty and an art of probabi- lity.» Sa foi dans l’importance de l’enseignement mé- rite aussi d’être rappelée: «The work of an institution in which there is no teaching is rarely first class. It is, I think, safe to say, that in a hospital with students in the wards the patients are more carefully looked after, their diseases are more fully studied and fewer mis- takes made.»

L’auteur a étudié les conditions et les méthodes de travail de William Osler à ses différents postes en se basant sur les «relative value units (RVUs)», aujourd’hui utilisées aux Etats-Unis pour saisir la productivité des médecins en vue de calculer leur rémunération.

A l’image de notre système de points tarifaires, elles reposent sur trois composantes: «physician work»,

«practice expense» et «malpractice expense» (!). Howard Weitz s’est d’abord mis en quête de documents admi- nistratifs au sujet du poste de Philadelphie, mais n’a

rien trouvé: «I could not find a job description, contract or any other documentation that the university could have used to benchmark Osler’s productivity. Either this documentation has been lost or its absence is an example of how different our era is from Osler’s.»

Les biographies d’Osler ont en revanche fourni de plus amples informations sur son quotidien professionnel:

il passait l’essentiel de ses matinées dans deux grands services de l’hôpital universitaire, qu’il quittait fré- quemment l’après-midi «by the back entrance» pour se rendre à l’«Old Blockley», l’hôpital des pauvres de Phi- ladelphie, où il examinait soigneusement les patients, enseignait et réalisait aussi des autopsies (non factu- rables). Il n’accordait que des consultations limitées, collégiales, pour lesquelles il n’a émis que deux fac- tures entre février et mai 1885, par exemple. Il était par contre très actif au sein des sociétés médicales, en tant qu’éditeur de revues et que professeur de médecine.

L’auteur de l’article n’a pas besoin de se perdre en calculs et en estimations pour conclure qu’Osler n’au- rait jamais obtenu les RVU aujourd’hui exigées du CEO d’un hôpital. Lorsqu’il a quitté Philadelphie pour Balti- more, l’hôpital s’est interrogé avec des accents de dés- espoir: «We are about to lose Osler, and what in the world shall we do?» Les considérations financières ne jouaient aucun rôle dans ce désarroi. H. Weitz a écrit un article original qui ne permet bien sûr pas de re- monter le temps, mais qui remet en question la valeur que l’on accorde de nos jours aux performances et à la productivité. Sa conclusion: «Now, 100 years since Sir William died, it is time we step back and refocus on what the real values of the master clinician-educator should be: teaching, mentoring, collegiality, research, and care of the patient. If not, I fear that someone a century from now will look back on our era and ask,

‘Why did they allow it to happen?’.»

Références

1 Weitz HH. Sir William Osler: Would he have made his relative value units (RVUs)? Ann Intern Med. 2019;171:208–9.

2 Silvermann ME, Murray TJ, Bryan CS (editors). The quotable Osler. American College of Physicians. 2008.

werner.bauer[at]saez.ch

ET ENCORE... 1346