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ARTICLE ORIGINAL
Résultats de l’urétroplastie anastomotique pour rétrécissement de l’urètre masculin
Results of anastomotic urethroplasty for male urethral stricture disease
B. Fall
∗, C. Zeondo , Y. Sow. , A. Sarr , B. Sine , A. Thiam , S.T. Faye , O. Sow , A. Traoré , B. Diao , P.A. Fall , A.K. Ndoye , M. Ba
Serviceurologie—andrologie,CHUAristide-Le-Dantec,Dakar,Sénégal
Rec¸ule14septembre2017 ;acceptéle16mars2018 DisponiblesurInternetle5avril2018
MOTSCLÉS Rétrécissement urétral; Post-infectieux; Urétroplastie anastomotique; Résultats
Résumé
Buts.—Évaluerlesrésultatsetidentifierlesfacteursdéterminantslaréussitedel’urétroplastie anastomotique(UA)pourrétrécissementurétral(RU)dansnotreinstitution.
Patientsetméthodes.—Nousavonseffectuéuneétuderétrospectivesurunepériodede4ans et6mois(juillet2012àdécembre2016).Toutrecoursultérieuràuneurétrotomieendoscopique ouàunenouvelleurétroplastieaétéconsidérécommeunéchec.
Résultats.—Quarante-huit cas ont été retenus. L’âge moyen des patients était de 53,5±17,3ans(23—87ans).Larétentioncomplèted’urineétaitlemotifdeconsultationdans 42cas(87,5%).L’urètrebulbaireétaitlesiègepréférentielduRU(n=45).Lalongueurmoyenne durétrécissementétaitde1,23±0,62cm(0,5à3cm)avecunemédianede1cm.L’étiologie étaitpost-infectieusedans56,3%descas.Plusdelamoitié(58,3%)despatientsavaientdéjà subiaumoinsunemanipulationurétrale.Aprèsunsuivimoyende21,1±12,6mois(1à52mois), letauxglobalderéussiteétaitde77,1%.Enanalyseunivariée,lalongueurdurétrécissement, l’âgedupatient,lescirconstancesdedécouvertedurétrécissement,lacauseetlesiègedu rétrécissement,lesantécédentsdemanipulationurétralepréalableetl’expérienceduchirur- gienn’avaientpassignificativementd’impactsurlaréussitedel’urétroplastieanastomotique àunanetàdeuxans.
Conclusion.—L’UAavaitdonnédebonsrésultatsdansnotrepratique.L’origineinfectieusedu rétrécissementetlamanipulationurétralepréalablen’avaientpassignificativementinfluésur lerésultatdecettetechniqueopératoire.
Niveaudepreuve.— 4.
©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
∗Auteurcorrespondant.Urology—andrology,CADuniversity,BP35354Colobane,Dakar,Sénégal.
Adressee-mail:bbcrfall@yahoo.fr(B.Fall).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.03.004
1166-7087/©2018ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.
KEYWORDS Urethralstricture;
Post-infectious;
Anastomotic uretroplasty;
Results
Objective.—Toreportourexperiencewithanastomoticuretroplasty(AU)duetomaleurethral stricturedisease(USD)andtoidentifyfactorsaffectingtheresults.
Patientsandmethods.—Weconductedaretrospectivestudyoveraperiodof4yearsand6 months(July2012toDecember2016).Anysubsequentuseofendoscopicurethrotomyornew urethroplastywasconsideredafailure.
Results.—Forty-eight caseswereincluded. Themeanage ofpatients was53.5±17.3years (23—87years). Urinaryretention was thereason for consultation in 42 cases (87.5%). The mostcommonlocalization ofUSDwas thebulbar urethra (n=45).The meanlength ofUSD was1.23±0.62cm(0.5—3cm)withamedianlengthof1cm.Theetiologywaspost-infectious in56.3%ofcases.Morethanhalf(58.3%)ofpatientshadalreadyundergoneatleastoneurethral manipulation.Afteranaveragefollow-upof21.1±12.6months(1to52months),theoverall successratewas77.1%.Inunivariateanalysis,length,causeandlocationofthestricture,ageof patient,thepresentingsymptomsofthestricture,previousurethralmanipulationandsurgeon experiencedidnotsignificantlyimpactonthesuccessrateofanastomoticurethroplastyatone andtwoyearsfollow-up.
Conclusion.—The AUhadprovidedgoodresultsinourpractice.Theinfectiousoriginofthe stricture andprevious urethral manipulation did notsignificantly impact the resultof this surgicaltechnique.
Levelofevidence.—4.
©2018ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Lerétrécissementdel’urètre(RU)masculinestunediminu- tiondecalibreducanaldel’urètreentraînantunobstacle plusoumoinscompletàl’écoulementdesurineslorsdela miction.Cette affectionfréquentedans nosrégions, peut avoirdescomplicationsgraves[1].
Danslespaysdéveloppés,lesrétrécissementsd’origine infectieusesontennetterégressionetlesrétrécissements traumatiquespersistent[2].Danslespaysenvoiededéve- loppementles rétrécissements del’urètre sont l’apanage des causes infectieuses [3]. Au Sénégal, une étude [4] a montrélaprédominancedescausesinfectieusessuiviesdes causestraumatiques.
En dépit des progrès accomplis, le traitement de RU demeure délicat avec des résultats à distance souvent décevants[5]. Cetraitement utiliseplusieurs moyenschi- rurgicauxcommel’urétroplastieanastomotiquequiconsiste àfairel’exérèsedelaportionsténoséeetdestissusfibreux environnants suivie d’une anastomose termino-terminale [6].C’estl’unedestechniqueslesplusutiliséesauSénégal etelleyaétérarementévaluée.
L’objectif de notre étude était d’évaluer les résultats etd’identifierlesfacteursdéterminantslaréussitedel’UA dansnotrepratique.
Patients et méthodes
Nousavonseffectuéuneétuderétrospectivesurunepériode de4anset6mois(juillet2012àdécembre2016).Soixante etun patients ayant eu une UA ont été enregistrés mais treized’entreeuxontétéexclusdecetteétude(7patients perdus de vue, 3 évaluations incomplètes du résultat, 3décèsdecauseinconnue).
L’UA consistait à faire une exérèse complète de la zoneurétralesténoséeetdelaspongiofibrosesuivied’une anastomose termino-terminalesans tensionet large (spa- tulation des extrémitésurétraux). Lesparamètresétudiés étaientl’âgedespatients,lescirconstancesdedécouverte du RU, le siège, la longueur et l’étiologie du rétrécisse- ment,lesantécédentsdemanipulationurétralepréalable, l’expérienceduchirurgien(moinsde5ansdepratiqueou plus),lescomplicationspostopératoiresrapportéesselonla classificationdeClavien—Dindo[7].
L’évaluationdurésultatdel’UAaétécliniqueetradio- logique.Ainsicerésultataétéconsidérécomme:
• une réussite : le patient n’avait pas de dysurie ni de résidu post-mictionnel significatif à l’échographie sus-pubienneoul’urétrocystographierétrogradeetmic- tionnelle(UCRM) montraituncanalurétral dediamètre normal. Aucun nouveau geste (urétrotomie ou urétro- plastie) n’a été nécessaire. Lorsqu’une seule dilatation urétraleavaitpermisdemaintenirl’urètreperméable,le résultatétaitconsidérécommeuneréussite;
• unéchec:encasderéapparitiond’unedysurieoudesur- venued’unerétentiond’urineaprèsablationdelasonde urétrale.Enprésenced’unrésidupost-mictionnelsignifi- catif(plusde100cc)àl’échographiesus-pubienneoude lapersistanced’unesténoseurétraleàl’UCRM.Encasde nécessitépourmaintenirl’urètreperméabled’utiliserla dilatationurétraleplus d’unefois, d’effectueruneuré- trotomieouunenouvelleurétroplastie.
Cetteévaluationaétéfaiteà3mois,6mois,12mois, puisannuellement.L’analysedesdonnéesontétéeffectuée grâceau logicielSPSS20. Lesgraphiques ontétéélaborés sousExcel2013.Lacomparaisonaétéfaiteavecletestde Student etde Chi2 etles différences ontété considérées commesignificativessip<0,05.
Figure1. Répartitiondespatientspartranched’âge.
Tableau1 Circonstances de découverte du rétrécissement.
Circonstancesde découverte
Nombredecas Pourcentage (%)
Dysurie 6 12,5
Rétentioncomplète d’urine
42 87,5
Fistuleurétro-cutanée 2 4,2 Gangrènedesorganes
génitauxexternes
2 4,2
Figure2. Localisationsdurétrécissementurétral.
Résultats
Ainsi48casontétéinclus.L’âgemédiandespatientsétaitde 57ansavecunâgemoyende53,5±17,3ans(23—87ans).La tranched’âgelaplusreprésentéeétaitcellede60à70ans (14cas)(Fig.1).Larétentioncomplèted’urine(RCU)étaitle motifdeconsultationleplusfréquent(87,5%),suiviedela dysurie(12,5%)(Tableau1).Ledélaimoyendeconsultation étaitde16,7±22,6mois(1à120mois).L’urètrebulbaire étaitlesiègepréférentielduRUavec45cas(Fig.2et3).
La longueur médiane du rétrécissement était de 1cm et la moyenne de1,23±0,62cm (0,5—3cm).La longueurdu rétrécissement était inférieure à 1cm chez 10 patients, comprise entre 1 et 2cm chez 30 patients (62,5 %) et comprise entre 2 et 3cm chez 8 patients. Le rétrécisse- mentétaitd’origineinfectieuse(scléro-inflammatoire)dans 56,3%descasetd’originetraumatiquedans14,6%descas.
(Fig.4).Lesrétrécissementsd’origineinfectieusesiégeaient
Figure3. Rétrécissementdel’urètrebulbaire.
Figure4. Causesdurétrécissementurétral.
exclusivementauniveaubulbaire.Lamajoritédespatients (58,3%)avaientdéjàeuaumoinsunemanipulationurétrale préalable(urétrotomieendoscopique,dilatationurétraleou urétroplastie).L’UAaétéfaitepardeschirurgiensexerc¸ant depuismoinsde5ansdans64,6%descas.Descomplications postopératoiresontéténotéesdans31,2%descas.Lasup- purationdelaplaieopératoire(gradeII)étaitobservéedans 14,6% des cas. L’orchiépididymite aiguë (gradeII) venait endeuxièmeposition(8,4%)suiviedulâchagedesfilsdes sutures cutanées et urétrales (grade IIIb) dans 2,1 % des cas etde l’infiltration œdémateuse (grade I)des bourses (2,1%). Lescomplicationstardives étaientfaites dedeux casdecouduredelaverge(4,2%).
Aprèsunsuivimoyende21,1±12,6mois(1à52mois), lerésultatdel’urétroplastieétaituneréussitedans77,1% descas(Fig.5).Enanalyseunivariée,lalongueurdurétré- cissement (jusqu’à 1cm contre supérieure à 1cm), l’âge dupatient(jusqu’à 60ans contreplusde60 ans),lescir- constances de découverte du rétrécissement (découverte austadedysurie contre stadedecomplications), lacause et le siège du rétrécissement, les antécédents de mani- pulation urétrale préalable et l’expérience du chirurgien n’avaientpassignificativementd’impactsurlaréussitede l’urétroplastieanastomotiqueàunanetàdeuxans.
Figure5. Courbed’évolutiondutauxderéussite.
Discussion
Nous avonsinclus 48 cas d’urétroplasties anastomotiques (UA).Dansnotresous-régioncettetechniqued’urétroplastie estlaplusutilisée dansle traitementdesrétrécissements del’urètre(RU) [8]du faitqu’elle est adaptéeau traite- mentdesRUcourtsetpermetd’obtenirdebonsrésultats fonctionnels[9].
En Afrique subsaharienne, le RU est une affection qui concerne surtout l’adulte de moins de 60 ans [3,4,10] à causedelaprédominancedes causesinfectieusesettrau- matiques.Eneffet,lesurétritesaiguësrépétéeset/oumal traitées contractées plus tôt peuvent se compliquer plu- sieursannées aprèsparunRU. Parailleurs, cettetranche estlaplusprofessionnellementactiveetdoncplusexposée auxaccidents de lavoie publique oudetravail. Plusieurs étudesfaitesdansdespaysdéveloppésconcernaientmajo- ritairementdespatientsâgésdeplusde60ans[11].Eneffet danscespays,lerétrécissementdel’urètreestsouventune complication de la chirurgie endoscopique trans-urétrale [2,12], alors que les causes infectieuses ysont devenues rares[2,13].
Dans notre étude, le RU siégeait au niveau bulbaire dans 93,8 % des cas. Plusieurs auteurs ont constaté que l’urètre bulbaire est le siège préférentiel des rétrécisse- mentsd’origine infectieuse [3,4,14].Cette prédominance s’expliqueparlefaitqu’aucoursdecesurétritesaiguësà répétitionoumaltraitées,ils’installeuneréactioninflam- matoirechroniqueauniveaudelamuqueuseurétrale.Cette inflammation s’étend au tissu spongieux riche en glandes péri-urétrales.Lessegmentsurétrauxrétroméatiqueetbul- baire sont plus riches en glandes péri-urétrales d’où la prédominance des réactions inflammatoires et donc des rétrécissementsséquellairesauniveaudecessegments.
Nousn’avons pas trouvé decorrélation entre le siège, l’étiologiedurétrécissement etlerésultat etlacausedu rétrécissement.Roehrborn etMcConnell ontrapporté que lesrésultatsétaientdépendantsdusiègedelasténosequi était à son tour dépendant de l’étiologie [15]. Selon Suh etal.[16],lesrésultatsdutraitementdesrétrécissements post-traumatiquessontmeilleursparrapportauxrétrécis- sementsdecausesnontraumatiques.Àleuravis,dans les RUpost-traumatiques,laspongiofibrosesedéveloppepro- bablement de l’extérieur vers l’intérieur. Ce qui permet d’identifierplusfacilementl’étendue durétrécissementà
n’ontpastrouvédecorrélationsignificativeentrelacause du rétrécissement et le résultat de l’urétroplastie [12].
L’influencedel’étiologiesurlesrésultatsdel’urétroplastie anastomotique est donc controversée. Il enest de même del’impact des manipulationsurétrales préalables surles résultatsdel’UA[6,15,17].Dansl’étudedeBarbaglietal., le faitque59 %des patientsavaienteuunemanipulation urétralepréalablen’apasempêchéd’obtenir90,8%debons résultatsaprèsunsuivimoyende68mois[13].
Nousn’avonspastrouvédedifférencesignificativeentre lesrésultatsdesrétrécissementsdemoinsd’uncmdelong etceuxdesRUlongsde2à3cm.Lalongueurdurétrécis- sementurétraladaptéeàl’UAestunsujetdecontroverses.
Michelietal.danssonétudesur74rétrécissementsurétraux longsde0,5à3cmavaientobtenudebonsrésultatsdans 93 % des cas [18]. Morey et Kizer ont comparé les résul- tats des UApour des RU bulbaires inférieurs à 2,5cm de longetàceuxdesRUbulbairessupérieursà2,5cmdelong.
Ilsontobtenudesrésultatscomparablesetontconcluque dessujetsjeunesdesRUbulbairesdejusqu’à5cmdelong peuventêtretraitésparUA[19].Cettetechniqueestdonc adaptéeau traitementdesRUcourtsavecpossibilité pour l’urètrebulbaire,dufaitdesesparticularitésanatomiques, detraiteravecsuccèsdesrétrécissementslongs.
Nousn’avonstrouvédifférencesignificativedestauxde réussite enfonction de l’expérience des chirurgiens dans la pratique de la chirurgie urétrale. Barbagli et al. ont évalué lesrésultats de 165 urétroplastiesanastomotiques effectuéesen19ansetn’onttrouvéaucunedifférencesigni- ficativesurlelongtermeentrelesrésultatsdes25premiers casqu’ils onttraitéau débutdeleurapprentissageetles 25 derniers cas traités. Ils ont conclu que l’urétroplastie anastomotique est une procédure simple qui ne requiert pas une trop grande expertise chirurgicale [14]. Elle per- metd’obtenir de bonsrésultats. Cependant,le succèsde cette technique dépend de sa bonne exécution (excision complètedelafibroseurétraleetdestissusenvironnants, suture large, sans tension et extrémité à extrémité de l’urètre).Nousavonseudeux casd’échecs précocesdans les trois premiers mois postopératoires. Habituellement, l’échecprécocereprésenteunproblèmetechnique.Saprin- cipalecauseestuneexcisioninsuffisantedurétrécissement urétral, une mobilisation incomplète de l’urètre et une suture sous tension[20,21].La dégradation rapidede nos résultatsentreladeuxièmeetlacinquièmeannéedesuivi (Fig.5)doitnousameneràessayerd’autrestechniqueschi- rurgicalesutiliséesdansletraitementdessténosescourtes de l’urètreavecde bonsrésultats à long terme. Eneffet l’urétroplastiesanstranssectionducorpsspongieuxdonne de bons résultats dans les sténoses non traumatiques de l’urètre bulbaire [22]. Ilen est de même des urétroplas- tiesaugmentéesutilisant ungreffondemuqueusebuccale qui donne de meilleurs résultats que le greffon de peau pénienne[23].
Conclusion
L’urétroplastie anastomotique donne des résultats satis- faisants dans notre pratique. L’étiologie infectieuse du
RU,lesantécédentsdemanipulationurétralepréalableet l’expérienceduchirurgienn’ont pasété significativement déterminantsdansl’obtentiond’unbonrésultat.
Déclaration de liens d’intérêt
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.
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