Article pp.53-60 du Vol.3 n°1 (2009)

DOI 10.1007/s11725-009-0127-y

REVUE DE PRESSE /PRESS REVIEW

© Springer-Verlag 2009

Spectroscopic microvascular blood detection from the endoscopically normal colonic mucosa:

biomarker for neoplasia risk

Roy HK, Gomes A, Turzhitsky V, et al. (2008) Gastroenterology 135:1069-78

Background and aims: We previously used a novel biomedical optics technology, 4-dimensional elastically scattered light fingerprinting, to show that in experimental colon carcinogenesis the predysplastic epithelial microvas- cular blood content is increased markedly. To assess the potential clinical translatability of this putative field effect marker, we characterized the early increase in blood supply (EIBS) in human beings in vivo.

Methods: We developed a novel, endoscopically compa- tible, polarization-gated, spectroscopic probe that was capable of measuring oxygenated and deoxygenated (Dhb) hemoglobin specifically in the mucosal microcircula- tion through polarization gating. Microvascular blood content was measured in 222 patients from the endoscopi- cally normal cecum, midtransverse colon, and rectum. If a polyp was present, readings were taken from the polyp tissue along with the normal mucosa 10 and 30 cm proximal and distal to the lesion.

Results: Tissue phantom studies showed that the probe had outstanding accuracy for hemoglobin determination (R²= 0.99). Augmentation of microvasculature blood content was most pronounced within the most superficial (approximately 100 μ) layer and dissipated in deeper layers (i.e., submucosa). EIBS was detectable within 30 cm from the lesion and the magnitude mirrored adenoma proximity.

This occurred for both oxygenated hemoglobin and DHb, with the effect size being slightly greater for DHb. EIBS correlated with adenoma size and was not engendered by non-neoplastic (hyperplastic) polyps.

Conclusions: We show, herein, that in vivo microvas- cular blood content can be measured and provides an accurate marker of field carcinogenesis. This technological/

biological advance has numerous potential applications in colorectal cancer screening such as improved polyp detection and risk stratification.

Commentaires :Le dépistage du cancer colorectal conduit à plusieurs voies de recherche clinique : l’amélioration des moyens de détection des néoplasies (par endoscopie optimisée,

capsule endoscopique et coloscopie virtuelle), d’une part, et l’identification des patients à risque, d’autre part, en utilisant des tests génétiques ou l’analyse des caractéristiques de la muqueuse colique normale. Le postulat de cette dernière approche est que certaines caractéristiques (prolifération, apoptose, anomalies moléculaires) permettraient d’identifier les patients qui vont développer un adénome ou un cancer colorectal. Cet article rapporte l’évaluation d’une sonde utilisable au cours d’une endoscopie et analysant la vascularisation très superficielle (100μm, correspondant au réseau de capillaires développé autour des cryptes coliques) de la muqueuse, l’augmentation de cette vascularisation étant supposée le témoin d’une muqueuse à risque. La technologie repose sur l’identification de l’hémoglobine oxygénée ou déoxygénée par une technologie de spectrométrie (light scattering). En étudiant systématiquement le contenu en Hb de la muqueuse au niveau et à distance des lésions polypoïdes identifiées chez 47 de 222 patients, les auteurs démontrent l’existence d’un gradient de Hb maximal au niveau des lésions néoplasiques (adénomes et, en particulier, adénomes avancés, corrélé avec la taille de l’adénome) et détectable jusqu’à 30 cm de la lésion identifiée. Dans le cas de polypes hyperplasiques, il existe une augmentation du contenu en Hb sur la lésion mais pas au niveau de la muqueuse adjacente.

Le contenu en Hb ne variait pas en fonction des variables physiques locales (insufflation colique, pression de la sonde) ni en fonction des caractéristiques épidémiologiques des per- sonnes en dehors du sexe : le contenu en Hb était supérieur chez les hommes. Cette étude d’une grande qualité méthodo- logique reproduit chez l’homme des résultats précédemment démontrés dans les modèles animaux de carcinogenèse (souris porteuses d’une polypose, rats traités avec un carcinogène comme l’azoxyméthane), qui montrent une augmentation de la vascularisation capillaire muqueuse. Cet outil fait partie des voies de recherche qui permettront peut-être un jour : d’identifier un sous-groupe de personnes à risque de

néoplasie colorectale sur des critères non familiaux et non génétiques ;

d’associer à un endoscope une technologie d’alerte indiquant la présence à proximité d’une néoplasie qui pourrait avoir été manquée par l’opérateur.

Cotation :

J.-C. Saurin

Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography

Lieberman D, Moravec M, Holub J, et al. (2008) Gastroenterology 135: 1100–5

Background and aims: Colorectal cancer screening with diagnostic imaging can detect polyps. The management of patients whose largest polyp is less than 10 mm is uncertain. The primary aim of this study was to determine rates of advanced histology in patients undergoing color- ectal cancer screening whose largest polyp is 9 mm or less.

Methods: Subjects include all asymptomatic adults receiving colonoscopy for screening during 2005 from 17 practice sites, which provide both colonoscopy and pathology reports to the Clinical Outcomes Research Initiative repository. Patients were classified by size of largest polyp. Advanced histology was defined as an adenoma with villous or serrated histology, high-grade dysplasia, or an invasive cancer. Risk factors for advanced histology were determined using Pearson Chi²and Fisher exact tests.

Results: Among 13,992 asymptomatic patients who had screening colonoscopy, 6,360 patients (45%) had polyps, with complete histology available in 5,977 (94%) patients.

The proportion with advanced histology was 1.7% in the 1 to 5 mm group, 6.6% in the 6 to 9 mm group, 30.6% in the greater than 10 mm group, and 72.1% in the tumor group.

Distal location was associated with advanced histology in the 6 to 9 mm group (P= 0.04) and in the greater than 10 mm group (P= 0.002).

Conclusions: One in 15 asymptomatic patients whose largest polyp is 6 to 9 mm will have advanced histology and would undergo surveillance at 3 years based on current guidelines. Because histology is necessary for this decision, most of these patients should be offered colonoscopy.

Further study should determine whether patients whose largest polyp is 1-5 mm could be safely followed without polypectomy.

Commentaires : Un des problèmes fondamentaux con- cernant les modalités de dépistage alternatives à la coloscopie est la taille des lésions qu’il faut détecter pour ne pas ignorer une lésion ayant un potentiel de cancer (adénome avancé). La cible est, bien entendu, la coloscopie virtuelle, le postulat de certaines équipes radiologiques étant que les lésions de moins d’1 cm de diamètre peuvent être négligées. Cette question conduit les gastroentéro- logues à mieux analyser le risque des polypes selon leur taille, et cette étude reprend une série de près de 14 000 patients ayant eu une coloscopie, 6 360 (45 %) présentant au moins un polype. Il s’agissait d’une population de dépistage, en majorité à risque moyen (63 %) ou ayant un antécédent personnel ou familial de néoplasie. Les

personnes présentant des symptômes colorectaux étaient exclues de cette étude multicentrique, regroupant 17 centres d’endoscopie dans 25 États américains (consortium CORI).

Dans cette population, le taux d’adénome était de 26 %, celui d’adénomes avancés de 7,3 %. Il est intéressant de noter que l’item « adénome festonné » était inclus pour la première fois dans la définition des lésions avancées (représentant 11 % des lésions avancées de ce travail), ce qui n’est pas forcément justifié par le potentiel de dégénérescence de ces lésions et n’est d’ailleurs pas expliqué par les auteurs. Le tableau montre le taux de néoplasie, de néoplasie avancée et de cancer en fonction de la taille maximale des polypes identifiés lors de l’endosco- pie. Ces taux ne variaient pas en fonction des sous-groupes

« indication de coloscopie », en fonction de l’âge, de la consommation d’alcool ou de tabac.

Cette étude de grande envergue confirme le taux cliniquement important de néoplasies avancées des patients dont le plus gros polype mesure 6 à 9 mm, sous-population qui apparaît de moins en moins « négligeable » dans le dépistage du cancer colorectal, même si ce chiffre varie beaucoup entre différentes études. Il est difficile de critiquer le taux obtenu ici, compte tenu de la taille de l’étude, de la multiplicité des centres et de l’étendue du territoire concerné qui devraient gommer d’éventuels biais de population.

Cotation :

J.-C. Saurin

Frequency and severity of ileal adenomas in familial adenomatous polyposis after colectomy

Background and study aims: The high cumulative risk of colorectal cancer in patients with familial adenomatous polyposis (FAP) justifies prophylactic colectomy with either ileorectal (IRA) or ileal-pouch-anal anastomosis (IPAA). Our aim was to evaluate retrospectively the frequency of and time interval to adenoma develop- ment in the ileal mucosa of patients with both types of surgery.

Taille du plus gros polype < 6 mm 6–9 mm ≥10 mm (3 744

patients)

(1 198 patients)

(949 patients)

Adénome (%) 51 68 82

Adénome avancé (%) 1,7 6,6 31

Cancer (%) 0,03 0,2 2,6

Patients and methods: Retrospective study of 44 FAP patients with IRA (N= 21) and IPAA (N= 23). All patients were followed with a standardized procedure including chromoscopy and biopsies of visible polyps. In patients with IRA, specific attention was paid to the ileal mucosa above the anastomosis.

Results: In the IPAA group, 18/23 patients (78%) presented with visible polyps [histology: 16 (70%) had adenoma with low-grade dysplasia; 1 (4%) had adenoma with high-grade dysplasia; 1 had normal mucosa]. The mean interval between colectomy and the diagnosis of adenoma was 4.7 ± 3.3 years. In the IRA group, 16/21 patients (77%) presented visible polyps in the ileal mucosa [adenoma with low-grade dysplasia in 8 patients (38%), with high-grade dysplasia in 2 (10%), and lymphoid nodular hyperplasia in 6]. The mean interval between colectomy and adenoma diagnosis was significantly shorter in the IPAA than in the IRA group (4.76 ± 3.3 versus 16.4 ± 8.5 years,P< 0.0001).

Conclusion: Our results show a high frequency of adenomas in the ileal mucosa of patients with IPAA and IRA (74 and 48% respectively), with evolution into high- grade dysplasia in 6.7% of cases.

Commentaires : Lorsque l’on interroge aujourd’hui des gastroentérologues et des chirurgiens concernant le risque d’adénomes du réservoir iléal chez les patients présentant une polypose adénomateuse familiale, très peu signalent un risque élevé d’apparition d’adénomes justifiant une surveil- lance systématique, voire un traitement. Ce travail français est une série rétrospective, montrant la fréquence extrême- ment élevée (78 %) d’adénomes présents au niveau du réservoir pour un suivi moyen après chirurgie de 7,9 ans, réalisé dans des conditions « idéales » de surveillance (chromoscopie utilisant l’indigo-carmin). Ce taux très élevé de diagnostic d’adénome du réservoir n’est pas lié à une sélection sur un centre de recours, car les patients étaient quasiment tous des patients opérés puis suivis sur le même centre, et ne s’expliquait pas par le développement d’un adénome à partir d’une zone de muqueuse rectale résiduelle, puisque tous les adénomes, sauf un, étaient en pleine muqueuse iléale à distance de la marge anale. Un seul patient (4 %) sur les 23 présentait un adénome avec dysplasie de haut grade, et chez trois patients (13 %), la taille de ces adénomes était supérieure au centimètre. Un deuxième groupe de 21 patients porteurs d’une anastomose iléorectale après colectomie présentait des adénomes en muqueuse iléale dans l’anse afférente dans 48 % des cas, en dysplasie de haut grade chez deux (10 %) patients. Ces lésions étaient toutes localisées dans la partie très distale de l’anse, juste au-dessus de l’anastomose. Le délai moyen d’apparition des adénomes en muqueuse iléale était logiquement beaucoup plus court (4,7 versus 16,4 ans) en cas d’anastomose iléoanale versus une anastomose

iléorectale. Malgré les limites d’une étude monocentrique rétrospective, ce travail confirme la fréquence très élevée, déjà décrite dans plusieurs autres séries, souvent de petite taille, voire de simples cas cliniques, des lésions adénoma- teuses du réservoir iléal qui surviennent soit sur muqueuse rectale résiduelle, soit, plus souvent, au milieu du réservoir, à distance de la marge anale et aboutissent de plus en plus souvent à une atteinte importante chez des patients souvent peu surveillés, nécessitant une attitude endoscopique agressive (mucosectomies, coagulation), voire chirurgicale dont on sait le caractère incertain sur une reprise de réservoir iléal. Le message est qu’il faut surveiller régulièrement, rapidement après la chirurgie et dans de bonnes conditions (indigo-carmin) le réservoir iléal des patients ayant une polypose opérée.

Cotation :

J.-C. Saurin

Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women

Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, Herbison GP (2008) Cochrane Database Syst Rev 4: CD007471

Background: About a third of women have urinary incontinence and up to a tenth have faecal incontinence after childbirth. Pelvic floor muscle training is commonly recommended during pregnancy and after birth both for prevention and treatment of incontinence.

Objectives: To determine the effect of pelvic floor muscle training compared to usual antenatal and postnatal care on incontinence.

Search strategy: We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Register (searched 24 April 2008) and the references of relevant articles.

Selection criteria: Randomised or quasi-randomised trials in pregnant or postnatal women. One arm of the trials needed to include pelvic floor muscle training (PFMT).

Another arm was either no PFMT or usual antenatal or postnatal care. The PFMT programmed were divided into either: intensive; or unspecified if training elements were lacking or information was not provided. Reasons for classifying as intensive included one to one instruction, checking for correct contraction, continued supervision of training, or choice of an exercise programme with sufficient exercise dose to strengthen muscle.

Data collection and analysis: Trials were independently assessed for eligibility and methodological quality. Data were extracted then cross-checked. Disagreements were resolved by discussion. Data were processed as described in the Cochrane Handbook. Three different populations of

women were considered separately: women dry at rando- misation (prevention); women wet at randomisation (treat- ment); and a population-based approach in women who might be one or the other (prevention or treatment). Trials were further divided into: those, which started during pregnancy (antenatal); and after delivery (postnatal).

Main results: Sixteen trials met the inclusion criteria.

Fifteen studies involving 6,181 women (3,040 PFMT, 3,141 controls) contributed to the analysis. Based on the trial reports, four trials appeared to be at low risk of bias, two at low to moderate risk, and the remainder at moderate risk of bias. Pregnant women without prior urinary incontinence who were randomised to intensive antenatal PFMT were less likely than women randomised to no PFMT or usual antenatal care to report urinary incontinence in late pregnancy (about 56% less; RR: 0.44, 95% CI [0.30 to 0.65]) and up to six months postpartum (about 30% less;

RR: 0.71, 95% CI [0.52 to 0.97]). Postnatal women with persistent urinary incontinence three months after delivery and who received PFMT were less likely than women who did not receive treatment or received usual postnatal care (about 20% less; RR: 0.79, 95% CI [0.70 to 0.90]) to report urinary incontinence 12 months after delivery. It seemed that the more intensive the programme the greater the treatment effect. Faecal incontinence was also reduced at 12 months after delivery: women receiving PFMT were about half as likely to report faecal incontinence (RR: 0.52, 95% CI [0.31 to 0.87]). Based on the trial data to date, the extent to which population-based approaches to PFMT are effective is less clear (that is, offering advice on PFMT to all pregnant or postpartum women whether they have incon- tinence symptoms or not). It is possible that population- based approaches might be effective when the intervention is intensive enough. There was not enough evidence about long-term effects for either urinary or faecal incontinence.

Commentaires : La prise en charge fonctionnelle périnéale pour prévenir et pallier les conséquences des accouchements représente un enjeu individuel et de santé publique majeur. Les auteurs de cette excellente méta- analyse ont eu une démarche particulièrement réfléchie. Ils ont analysé trois situations particulières : les femmes qui présentent effectivement des troubles de la continence après accouchement, celles qui sont à risque de développer des troubles de la continence, et la troisième est celle de l’ensemble des femmes sans préjugés, ni facteurs de risque, ni symptômes du post-partum. C’est dans cette dernière situation que s’inscrit aujourd’hui la politique sanitaire de notre pays (rééducation proposée à toutes). Les principales conclusions qu’on peut tirer de ce travail sont :

la rééducation semble d’autant plus efficace qu’elle est réalisée de façon intensive, et notamment par des séances prénatales ;

la rééducation prévient efficacement les troubles de la continence chez les primipares et chez les femmes à risque (troubles de la statique pelvienne) à la fois dans le champ de l’incontinence urinaire et fécale. Le risque est diminué d’un facteur 2 par ces stratégies ;

la rééducation améliore les troubles de la continence présents en post-partum avec un bénéfice estimé à 20 % (incontinence urinaire) et 50 % (incontinence fécale) ; la rééducation ne semble pas avoir d’efficacité statisti-

quement démontrée lorsqu’on s’attache à analyser son intervention en population non sélectionnée. Notre stratégie nationale de soin mérite pour cette raison une nouvelle évaluation de coût–efficacité ;

finalement, l’efficacité de la méthode est surtout claire à court et moyen terme. Le bénéfice pourrait ne pas se maintenir après un an, comme l’a souligné une étude majeure de Glazener et al. [1]. Cette hypothèse nécessite des études complémentaires.

Cotation :

L. Siproudhis

Référence

1. Glazener CM, Herbison GP, MacArthur C et al (2005) Randomised controlled trial of conservative management of postnatal urinary and faecal incontinence: six year follow-up.

BMJ 330:337–340

Surgery for faecal incontinence in adults

Brown SR, Nelson RL (2007) Cochrane Database Syst Rev 18(2): CD001757

Background: Faecal incontinence is a debilitating problem with significant medical, social and economic implications.

Treatment options include conservative, non-surgical inter- ventions (e.g. pelvic floor muscle training, biofeedback, drugs, sacral nerve stimulation) and surgical procedures. A surgical procedure may be aimed at correcting an obvious mechanical defect, or augmenting a functionally deficient but structurally intact sphincter complex or replace an absent/non-functioning sphincter.

Objectives: To assess the effects of surgical techniques for the treatment of faecal incontinence in adults who do not have rectal prolapse. Our aim was firstly to compare surgical management with non-surgical management and secondly, to compare the various surgical techniques.

Search strategy:We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Trials Register (31 January 2006), the Cochrane Colorectal Cancer Group trials register (31 January 2006), the Cochrane Central Register of Controlled Trials

(2006, Issue 1), PubMed (1 January 1950 to 31 January 2006) and EMBASE (1 January 1998 to 31 January 2006) were undertaken. The British Journal of Surgery (January 1995 to May 2006) Colorectal Diseases (January 2000-May 2006) and the Diseases of the Colon and Rectum (January 1995 to May 2006) were specifically handsearched. The proceedings of the Association of Coloproctology meeting held from 1999 to 2006 were perused. Reference lists of all relevant articles were searched for further trials.

Selection criteria: All randomised or quasi-randomised trials of surgery in the management of adult faecal incontinence (other than surgery for rectal prolapse).

Data collection and analysis: Two reviewers indepen- dently selected studies from the literature searches, assessed the methodological quality of eligible trials and extracted data. The three primary outcome measures were: change or deterioration in incontinence, failure to achieve full continence, and the presence of faecal urgency.

Main results: Nine trials were included with a total sample size of 264 participants. Two trials included a group managed non-surgically. One trial compared levatorplasty with anal plug stimulation, one compared artificial bowel sphincter with best supportive care; numbers were small in both trials. The artificial bowel sphincter insertion was followed by significant improvements in at least one primary outcome but with high rates of significant morbidity. Seven studies compared different surgical interventions. These included anterior levatorplasty versus postanal repair, anterior levatorplasty versus total pelvic floor repair, total pelvic floor versus postanal repair, end to end versus overlap sphincter repair, overlap repair with or without a defunctioning stoma or with or without biofeed- back, total pelvic floor repair versus repair plus internal sphincter plication and neosphincter formation versus total pelvic floor repair. Only one comparison had more that one trial (total pelvic floor versus postanal repair-44 partici- pants) and no comparison showed any statistically sig- nificant difference in primary outcome measures, with wide confidence intervals.

Commentaires : Publier une méta-analyse pour pub- lier… La question de l’efficacité comparative des traite- ments chirurgicaux est bien au cœur de la prise en charge des malades souffrant d’incontinence fécale. Néanmoins, il est probablement encore trop tôt pour tenter de répondre à cette question, parce que les thérapeutiques émergentes de l’incontinence fécale sont encore en cours d’analyse.

Aucune conclusion solide ne se dégage de cette publication parce que le nombre d’études est restreint, et la nature des méthodes comparées est obsolète (pre- et postanal repair).

Les auteurs déplorent le faible effectif des études publiées par rapport à la prévalence du handicap dans les enquêtes de population. Au cours de l’année 2006 et en France, une réparation sphinctérienne était réalisée pour traitement de

l’incontinence fécale dans 280 cas, la mise en place d’un sphincter anal artificiel dans 22 cas, une reconstruction par transposition musculaire dans 32 cas et l’implantation d’un électrostimulateur dans 375 cas (données ATIH 2006, secteurs publics et privés). De fait, la pauvreté des données publiées est en adéquation avec un recours sanitaire quantitativement réduit en matière de chirurgie. Le traitement de l’incontinence fécale reste encore (pour un temps au moins) principalement médical.

Cotation :

L. Siproudhis

Surgery for complete rectal prolapse in adults

Background: Complete rectal prolapse is a life-style altering disability that commonly affects older people. The range of surgical methods available to correct the underlying pelvic floor defects in complete rectal prolapse suggests that there is no agreement about the choice of the best operation.

Objectives: To determine the effects of surgery on the treatment of rectal prolapse in adults.

Search strategy: We searched the Cochrane Incontinence Group Specialised Register (searched 10 January 2008), the Cochrane Colorectal Cancer Group Trials Register (searched 10 January 2008), CENTRAL (Issue 1, 2008), PubMed (1 January 1950 to 10 January 2008) and EMBASE (1 January 1998 to 10 January 2008). The British Journal of Surgery (January 1995 to January 2008) and the Diseases of the Colon and Rectum (January 1995 to January 2008) were specifically hand searched. The proceedings of the Association of Coloproctology meetings held from 1999 to 2007 were perused. Reference lists of all relevant articles were searched for further trials.

Selection criteria: All randomised or quasi-randomised trials of surgery in the management of adult rectal prolapse.

Data collection and analysis: Three reviewers indepen- dently selected studies from the literature searches, assessed the methodological quality of eligible trials and extracted data. The four primary outcome measures were: number of patients with recurrent rectal prolapse, number of patients with residual mucosal prolapse, and number of patients with faecal incontinence or constipation.

Main results: Twelve randomised controlled trials including 380 participants were identified and included in this review. One trial compared abdominal with perineal approaches to surgery, three trials compared fixation methods, three trials looked at the effects of lateral ligament division, one trial compared techniques of rectosigmoidect- omy, two trials compared laparoscopic with open surgery

and two trials compared resection with no resection rectopexy. The heterogeneity of the trial objectives, interventions and outcomes made analysis difficult. Many review objectives were covered by only one or two studies with small numbers of participants. With these caveats in mind there is insufficient data to say which of the abdominal and perineal approaches has a better outcome.

There were no detectable differences between the methods used for fixation during rectopexy. Division, rather than preservation, of the lateral ligaments was associated with less recurrent prolapse but more postoperative constipation.

Laparoscopic rectopexy was associated with fewer post- operative complications and shorter hospital stay than open rectopexy. Bowel resection during rectopexy was associated with lower rates of constipation.

Authors’conclusions: The small sample size of included trials together with their methodological weaknesses severely limit the usefulness of this review for guiding practice. It is impossible to identify or refute clinically important differ- ences between the alternative surgical operations. Larger rigorous trials are needed to improve the evidence with which to define optimum surgical treatment for rectal prolapse: the results of one such trial are awaited.

Commentaires :Publier une nouvelle méta-analyse dont les conclusions sont aussi pauvres que la précédente peut apparaître décevante… Le nombre encore insuffisant d’essais contrôlés dans le domaine impose de maintenir un débat qui n’est plus (celui de la préservation des « ailerons » latérorectaux, celui de la colectomie segmentaire). La méta- analyse apporte des conclusions réservées sur le bénéfice de l’approche cœlioscopique quand les études sanitaires montrent une réelle préférence des chirurgiens français pour cette approche. Au cours de l’année 2006, le traitement chirurgical des troubles de la statique rectale en France a été réalisé par rectopexie dans 3 097 cas dont 2 389 par cœlioscopie.

Finalement, le débat attendu concerne probablement la poursuite de la chirurgie transanale du prolapsus rectal. La méta-analyse ne permet pas de privilégier les voies hautes ou les voies basses dans la prise en charge chirurgicale du prolapsus rectal extériorisé. Les données ATIH (secteurs publics et privés) soulignent qu’en 2006 un geste transanal a été réalisé dans 2 543 cas de prolapsus extériorisé. Cette donnée est quantitativement importante : elle questionne sur le choix de cette approche par rapport à un geste de rectopexie cœlioscopique dont les suites pourraient être comparables en matière de séjour postopératoire mais peut-être différentes sur le plan fonctionnel (incidence des récidives, correction des troubles de la continence). C’est à cette question que les nouvelles études contrôlées doivent finalement répondre.

Cotation :

L. Siproudhis

Long-term functional outcomes after laparoscopic and open rectopexy for the treatment of rectal prolapse

Byrne CM, Smith SR, Solomon MJ, et al. (2008) Dis Colon Rectum 51: 1597–604

Purpose: Laparoscopic rectopexy to treat full-thickness rectal prolapse has proven short-term benefits, but there is little long-term follow-up and functional outcome data available.

Methods: Patients who had abdominal surgery for prolapse during a ten-year period were identified and interviewed to ascertain details of prolapse recurrence, constipation, incontinence, cosmesis, and satisfaction.

Additional details on recurrences that required surgery and mortality were obtained from chart review and the State Death Registry.

Results: Of 321 prolapse operations, laparoscopic rectopexy was performed in 126 patients, open rectopexy in 46, and resection rectopexy in 21 patients. At a median follow-up of five years after laparoscopic rectopexy, there were five (4 percent) confirmed full-thickness recurrences that required surgery. Actuarial recurrence rates of laparo- scopic rectopexy were 6.9 percent at five years (95 percent confidence interval, 0.1–13.8 percent) and 10.8 percent at ten years (95 percent confidence interval, 0.9–20.1 percent).

Seven patients underwent rubber band ligation for mucosal prolapse and seven required other surgical procedures.

There was one recurrence after open rectopexy (2.4 percent) and one after resection rectopexy (4.7 percent), and there was no significant difference between groups. Overall constipation scores were not increased after laparoscopic rectopexy, with no significant difference to open rectopexy or resection rectopexy.

Conclusions: This study has demonstrated that laparo- scopic rectopexy has reliable long-term results for treating rectal prolapse, including low recurrence rates and no overall change in functional outcomes.

Commentaires :Certaines équipes chirurgicales pensent qu’il ne faut probablement pas attendre les résultats des méta-analyses mais plutôt celui des essais comparatifs comme celui de Byrne et al. pour se convaincre du bien fondé de l’approche cœlioscopique du traitement chirurgi- cal du prolapsus rectal. Un recul important souligne le bénéfice anatomique à long terme et l’absence de constipation postopératoire de novo. Elle questionne néanmoins sur la prévalence finalement quatre fois supér- ieure des récidives avec cette méthode par rapport à la rectopexie conventionnelle. Est-ce en rapport avec une dissection plus prudente (plus limitée), une interposition prothétique plus réduite ? Quoi qu’il en soit, une telle étude justifie la réalisation d’un essai comparatif contrôlé

randomisé ayant un suivi d’au moins cinq ans pour confirmer cette hypothèse. Cette étude est-elle conceptuel- lement réalisable quand on sait qu’aujourd’hui l’approche cœlioscopique concerne 80 % des rectopexies pour pro- lapsus rectal en France et quand on connaît le bénéfice sur le confort postopératoire du malade traité ?

Cotation :

L. Siproudhis

Randomized clinical trial of botulinum toxin injection for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids

Background: Thrombosed external haemorrhoids are one of the most frequent anorectal emergencies. They are asso- ciated with swelling and intense pain. Internal sphincter hypertonicity plays a role in the aetiology of the pain. This study evaluated the efficacy and safety of an intrasphinc- teric injection of botulinum toxin for pain relief in patients with thrombosed external haemorrhoids.

Methods: Thirty patients with thrombosed external haemorrhoids who refused surgical operation were rando- mized into two groups. Patients received an intrasphincteric injection of either 0.6 ml saline or 0.6 ml of a solution containing 30 units botulinum toxin. Anorectal manometry was performed before treatment and 5 days afterwards.

Results: After 5 days of treatment, the maximum resting pressure fell in both groups, but was significantly lower in the botulinum toxin group (P= 0.004). Pain intensity was significantly reduced within 24 h of botulinum toxin treatment (P< 0.001), but only after 1 week in the placebo group (P= 0.019).

Conclusion: A single injection of botulinum toxin into the anal sphincter seems to be effective in rapidly controlling the pain associated with thrombosed external haemorrhoids, and could represent an effective conservative treatment for this condition.

Commentaires : À la lecture d’un tel abstract, on pourrait se dire que ce traitement semble intéressant. Or, ce travail souffre de critiques et de commentaires qui feront, c’est clair, oublier vite la toxine botulique pour traiter les thromboses hémorroïdaires. Le type de thrombose n’est pas clairement décrit dans cet article : thromboses externes certes, mais il y en a de très petites, peu gênantes, et de volumineuses et, a contrario, de multiples, œdémateuses, qui ne nécessitent pas le même traitement que les précédentes ! Les alternatives thérapeutiques proposées aux malades pour les recruter dans l’essai étaient l’incision, l’excision (ou la dilatation anale, ce qui peut

paraître potentiellement iatrogène pour une affection aussi bénigne), mais jamais le traitement médical pur. Or, chacun sait que les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont souvent efficaces dans cette pathologie. Et ne parlons pas du coût comparé des différents traitements : le prix d’une ampoule de toxine botulique paraîtra sans doute exorbitant par rapport aux alternatives…

Cotation :

A. Senéjoux

Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation (DGHAL), rectoanal repair (RAR), sutured haemorrhoidopexy (SHP) and minimal

mucocutaneous excision (MMCE) for grade III – IV haemorrhoids: a multicenter prospective study of safety and efficacy

Theodoropoulos GE, Sevrisarianos N, Papaconstantinou J, et al. (2008) Colorectal Dis

(sous presse)

Abstract: Objective: The isolated use of Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation (DGHAL) may fail for advanced haemorrhoids (HR) (grades III, IV). Suture haemorrhoidopexy (SHP) and mucopexy by rectoanal repair (RAR) result in haemorrhoidal lifting and fixation.

A prospective evaluation was performed to evaluate the results of DGHAL combined with adjunctive procedures.

Methods: The study included 147 patients with HR (males: 102; grade III: 95, IV: 52) presenting with bleeding (73%) and prolapse (62%).

Results: More ligations were required for grade IV than III HR (10.7 + 2.8 versus 8.6 + 2.2, P< 0.001). SHP (28 patients) and RAR (18 patients) at 1-4 positions were deemed necessary in 46 (31%) patients. Minimal (muco-) cutaneous excision (MMCE) was added in 23 patients.

SHP/RAR were applied more frequently in grade IV HR (60 versus 16%,P< 0.001). In patients not having MMCE, SHP/RAR were added in 57% of grade IV cases (P 0.001).

Complications included residual prolapse (10; 2 second surgery), bleeding (15; 2 second DGHAL), thrombosis (4), fissure (3) and fistula (1). No analgesia was required by 30, 31, 16, 14% of the patients on days 1–3, 4–7 and > 7 respectively. SHP/RAR was associated with greater dis- comfort (17 versus 6%, P 0.001). No differences were found between SHP and RAR. At an average follow-up of 15 months, 96% of patients were asymptomatic, and 95%

were satisfied.

Conclusions: DGHAL with the selective application of SHP/RAR is a safe and effective technique for advanced grade HR.

Commentaires : Le traitement de la maladie hémorroï- daire par ligatures artérielles guidées par doppler

commence à être bien connu des proctologues et du grand public. La technique de RAR (rectoanal repair), qui consiste à effectuer, en plus de la ligature artérielle, une plicature muqueuse visant à réduire le prolapsus et à réaliser une pexie du paquet hémorroïdaire, est moins diffusée. Ces techniques sont attractives car bien tolérées (peu ou pas douloureuses et iatrogénicité négligeable) et, semble-t-il, efficaces à moyen terme, 96 % à 15 mois dans ce travail. Il manque cependant actuellement des essais comparatifs aux autres techniques de bon niveau de preuve pour valider la méthode et surtout en préciser la place et les indications au sein de la panoplie thérapeutique disponible pour traiter les hémorroïdes.

Cotation :

A. Senéjoux

An anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix: a new technique

Song WL, Wang ZJ, Zheng Y, et al. (2008) World J Gastroenterol 14: 4791–4

Aim: To investigate a new technique of the anorectal fistula treatment with acellular extracellular matrix (AEM).

Methods: Thirty patients with anorectal fistula were treated with AEM. All fistula tracts and primary openings were identified using conventional fistula probe. All tracts were curetted with curet and irrigated with hydrogen peroxide and metronidazole. The AEM was pulled into the fistula tract from secondary to primary opening. The material was secured at the level of the primary opening.

The excess AEM was trimmed at skin level at the secondary opening.

Results: All of the 30 patients had successful closure of their fistula after a 7–14 d follow-up. The healing rate of anal fistula in treatment group was 100%. The ache time, healing time and anal deformation of treatment group were obviously superior to traditional surgical methods.

Conclusion: Using AEM anal fistula plug in treatment that causes the anorectal fistula is safe and successful in 100% of patients. It can reduce pain, shorten disease course and protect anal function.

Commentaires : Traitement dit d’épargne sphinctéri- enne, l’obturation des fistules anales par un bouchon de collagène d’origine porcine a un taux de succès qui varie dans la littérature de 24 à 87 %. Les auteurs ont, ici, développé une technique utilisant un matériel « acellu- laire ». Ils ne dévoilent cependant rien de l’origine de ce matériel, de son procédé de fabrication et ne le comparent pas au dispositif actuellement commercialisé. Un peu à contre courant, par rapport à la technique de pose du plug habituel ou de l’encollage par colle de fibrine, les auteurs décrivent une introduction du dispositif de dehors en dedans sans justifier ce procédé ; peut-être est-ce en rapport avec la forme du produit utilisé qui n’est pas conique mais un rectangle découpé en trois ou quatre languettes. Enfin, on peut se demander pourquoi avoir sélectionné uniquement des fistules basses, habituellement faciles à traiter par fistulotomie et non des fistules hautes pour lesquelles se pose le problème d’utiliser un traitement n’altérant pas la continence. Les résultats mirobolants (100 % d’efficacité !) rapportés par les auteurs sont à prendre avec méfiance, un mois de recul seulement et pas d’autre publication, à ce jour, disponible sur cette technique…

Cotation :

A. Senéjoux