De la valeur du signe de Babinski comme moyen de diagnostic différentiel entre les paralysies organiques et les paralysies fonctionnelles · BabordNum

FACULTÉ DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 A'0 99.

DE LA VALEUR

DU SIGNE DE BABINSKI

comme moyen

de diagnostic différentiel

entre les

paralysies organiques

et

les paralysies fonctionnelles.

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le29 Juillet 1899

PAR

Joseph-Pierre-Marius

FAUCHÉ

Né le 27 mai 1875, au Tourne (Gironde).

aAncien Externe desHôpitauxetde laMaternitéde Bordeaux, oAncien Interne desadsiles d'aliénésdela Gironde.

Examinateurs dela Thèse :

MM. ARNOZAN, professeur, Président, MOUSSOUS, professeur, j AUCHÉ, agrégé,

j

Juges

REGIS, chargé de cours, |

Le Candidatrépondra auxquestions qui luiserontfaites sur les diverses parties del'Enseignement médical.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac.

1899

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES.... Doyen

honoraire.

PROFESSEURS :

MM. MIGE AZAM DUPUY....

MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Cliniqueinterne.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutiquegénérales.

Thérapeutique...

Médecine opératoire..

Cliniqued'accouchements..., Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

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Médecinelégale Physique

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Physique.

section dessciences physiques M.S1GALXS. | Pharmacie...

COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquedesmaladies cutanées etsyphilitiques.

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Physiologie Embryologie Patholçgie oculaire

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DUPOUY.

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LAGRANCtE.

GAREES.

LeSecrétaire de laFaculté: LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions émises dans

les

Thèsesqui lui sontprésentées doivent êtreconsidéréescommepropres

à leurs auteurs, et.

qu'elle n'entend leur donnerniapprobation niimprobation.

A MON

PÈRE.

A

MA MÈRE

Témoignagedereconnaissance.

A MES PARENTS

A MES AMIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR PIECHAUD

Professeurdecliniquechirurgicaleinfantile Officier de l'Instructionpublique.

A MON

PRÉSIDENT

DE

THÈSE

Monsieur le Docteur ARNOZAN, Professeur de thérapeutique Of/icier de VInstructionpublique.

MONSIEUR LE

DOCTEUR DAVEZAC

Médecin desHôpitaux.

A MONSIEUR LE DOCTEUR NIGOULAU

Médecin enchef del'asiled'aliénés deCadillac.

INTRODUCTION

.11 est, en général, assez facile d'établir le diagnostic diffé¬

rentiel entre une paralysie organique et une paralysie fonctionnelle, la première s'accompagnant d'altérations caractéristiques de l'excitabilité électrique des nerfs, de

contracturestypiques, etc., tandisquel'existence de stigmates

de l'hystérie fait le plus souvent déceler l'origine fonction¬

nelle de la seconde. Il est cependant des cas, surtout au début de ces paralysies, où le diagnostic devient assez malaisé par suite de l'absence deces signes pathognomoniques.

Existe-t-i1, même dans ces derniers cas, un signe qui permette de poser un diagnosticà peu près certain? Babinski prétend avoir trouvé dans le symptôme qu'il appelle « phé¬

nomène des orteils _{», un} élément important (fui lui permette

de différencier les paralysies fonctionnelles de celles dues à des affections du système nerveux central, surtout quand le système pyramidal est atteint.

Voyons ce qu'il entend par « phénomène des orteils ».

« J'ai observé, dit-il, que chez les hémiplégiques, l'excitation

» de la plante du pied du côté paralysé est suivie d'une

» extension des orteils au lieu de la flexion qu'on observe à

» la suite delà même excitation du côté sain; en d'autres

» termes, si on pique la plante du pied sain, on provoque,

» comme cela ^a lieu d'habitude à l'état normal, une flexion

» de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, du

» pied sur la jambe et des orteils sur le métatarse, tandis

» qu'une excitation semblable du côté paralysé donne lieu

» aussi à une flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe

» sur la cuisse et du pied sur la jambe, mais les orteils, au

» lieu de se fléchir, exécutent un mouvement d'extension

» sur le métatarse. »

THÈSE FAUCHÉ 2

« Le phénomène

des orteils, ajoute Babinski, paraît être

)) sous la dépendance d'une

perturbation dans le îonction-

» nement du système

pyramidal, qu'il s'agisse d'une affection

» cérébrale ou d'une affection spinale.

Dans l'hystérie,

on ne

» l'observe jamais. »

Nous aurons plusloin à

discuter la valeur de ces assertions;

auparavant :

Dans un chapitre I, en

faisant l'exposé aussi bref que

possible des

paralysies organiques, nous insisterons sur la

dégénérescence

du système pyramidal dans ces paralysies.

Dans un chapitre II, nous

ferons

une

étude succincte des

paralysies

fonctionnelles, et

nous

montrerons la difficulté

qu'il y a

parfois de les différencier des précédentes.

Dans un chapitreIII, nous

rechercherons, observations à

l'appui, si le

phénomène des orteils

a

réellement l'importance

que lui assigne

Babinski

comme

moyen de diagnostic entre

ces deux grandes classes

de paralysies.

Enfin, dans un

dernier paragraphe, nous poserons nos

conclusions.

Mais avant d'aller plus loin, nous sommes

heureux de

pouvoir adresser nos

remercîments les plus sincères aux

maîtres dévoués qui ont

dirigé

nos

études médicales.

Nousremercionsparticulièrement

M. le professeur Piechaud,

dans le serviceduquel nous avons

passé

une

année en qualité

d'externe, et dont nous

n'oublirons jamais les leçons instruc¬

tives; ainsi^que M. ledocteur

Davezac, médecin des hôpitaux,'

dont nous chercherons à mettre à

profit les précieux el

paternels

conseils.

Que M. le docteur

Nicoulau, médecin en chef de l'asile

d'aliénés de Cadillac, veuille bien accepter

le témoignage de

notregratitude pour

les quelques mois que nous avons passé

sous sadirection.

Nous prions M. le

docteur Mongour, médecin des hôpitaux,

qui nous a

inspiré le sujet de notre thèse, et M. Gentes,

interne des hôpitaux, qui nous a

fourni quelques documents,

- ïi ^-

de vouloir bien agréer l'expression de notre vive reconnais¬

sance.

Qu'il nous soit permis enfin d'adresser à M. le professeur Arnozan, qui a bien voulu accepter la présidence de notre thèse, tous nos remercîments.

CHAPITRE PREMIER

Paralysies Organiques.

Contrairement ^aux paralysies hystériques dont la cause intime nous est inconnue, les paralysies organiques Sont le

résultat d'une altération réelle, d'une lésion bien définie du système nerveux.

Suivant le siège de leurs lésions, on a divisé ces

paralysies

en trois grandes classes :

1°Les paralysies d'origine cérébrale;

2° Les paralysies d'origine spinale;

3° Les paralysies d'origine périphérique;

Nous ne nous occuperons pas de cette dernière classe de paralysies, car les dégénérescences du faisceau

pyramidal

que nous avons spécialement à étudier et qui se

traduisent

à l'extérieur par certains phénomènes quenous citerons plus loin, s'observent dans les deux premières classes, c'est-à-dire

dans les paralysies d'origine cérébrale et spinale.

Voyons d'abord ce qu'on entend par faisceau

pyramidal.

Le faisceau pyramidal ainsi nommé à cause de

l'importance

qu'il a dans les pyramides antérieures du bulbe, et qu'on pourrait appeler faisceau volontaire, est cette partie du système encéphalo-médullaire qui a pour rôle detransmettre

la volonté des régions motrices du cerveau aux

différents

étages de la moelle épinière.

Etudions brièvèïilént saconstitution : les fibres nerveuses nées dans les grandes cellules des circonvolutions motrices (frontale ascendante, pariétale ascendante, lobule paracen-

tral) ces libres descendent à travers le centre

ovale,

- 14 ^-

s'engagent clans la

capsule interne où elles n'occupent

que

les deux tiers antérieurs de son segment postérieur;

de là le

faisceau se dirigevers l'étage

inférieur du pédoncule cérébral

dont il occupe la partiemoyenne,

il forme la partie antérieure

du bulbe rachidien, abandonne des libres aux centres

moteurs du bulbe et s'entrecroise au niveau du collet avec l'autre faisceau pyramidal pour passer

du côté opposé de la

moelle épinière. La

décussation des fibres est plus

ou

moins

complète, mais la

partie la plus importante du faisceau

pyramidal, celle

qui

a

subi la décussation,

occupe

dans le côté

opposé de la

moelle la partie la plus reculée clu cordon

latéral. Le faisceau volumineuxà la région cervicale,

diminue

en se rapprochant de la région

lombaire. Les fibres

nerveuses qui le composent entrent en

relation directe

aux

différents

étages delà moelle, avec

les cellules motrices des

cornes

anté¬

rieures de la moelle; celles-ci entrent àleur tour en

relation

avec les muscles par les prolongements

qu'elles envoient

dans les nerfs périphériques,

L'autre partie du faisceau

pyramidal,

celles dont les fibres

ne

sont

pas

entrecroisées

(faisceaux

pyramidaux de Tûrck)

occupe

dans la moelle

épinière la

portion interne des cordons latéraux, et

ne

des-

cend pas plus bas que

la région lombaire.

En résumé, on voit que c'est par les

fibres du faisceau

pyramidal que la

substance grise antérieure de la moelle

reçoit de l'encéphale l'ordre de

contractilité qu'elle transmet

ensuite aux muscles _par

l'intermédiaire

des

nerfs moteurs.

On comprend donc que la

destruction de

ces

faisceaux soit

suivie d'une diminution

(parésie)

ou

d'une impuissance

(paralysie) du mouvement

volontaire. On comprend aussi

que les lésions irritatives

chroniques de

ces

cordons (scléroses

descendantes ou scléroses

primitives)

en

communiquant à la

substancegrise antérieure une

excitabilité anormale, devien¬

nent, la cause d'une excitation musculaire anormale, d'un

tonus exagéré dont

l'intensité

^ou

la

permanence

constituent

la contracture.

— 15 ^-

En effet, les contractures musculaires passagères ou perma¬

nentes, accompagnées le plus souvent de l'exagération des

réflexes tendineux, de trémulations (trépidation épileptoïde, rotulienne) sont pour ainsi

dire

la

caractéristique

des

lésions

irritatives des faisceaux pyramidaux. Si les troubles moteurs

de paralysie et de contracture peuvent

exister

en

même

temps ou se succéder à des degrés

divers,

et

si

^on

les

trouve

souvent associés, bien qu'ils soient le résultat, la paralysie,

d'une lésion destructive, et la contracture d'une lésion irrita- tive, c'est que ces deux genres de lésions sont réalisés dans

le processus de la sclérose.

Ceci exposé, voyons ce qui se passe dans les paralysies d'origine cérébrale.

Qu'elles soient dues à une hémorragie ou au ramollisse¬

ment cérébraux, ces paralysies succèdent d'une façon géné¬

rale, tantôt à une attaque d'apoplexie, tantôt elles s'établissent

d'emblée sans apoplexie et mettent quelquefois plusieurs

heures à se compléter. Etant donné le trajet du faisceau pyramidal, il est facile de comprendre que la variété de paralysie que nous observerons sera l'hémiplégie, totale ou partielle suivant l'étendue des lésions, variable dans son intensité (pouvant aller depuis la simple parésie

jusqu'à la

perte absoluedes mouvements) ; la face est souventmaisnon toujours atteinte, contrairement à ce qu'on observe dans l'hémiplégie hystérique où la face reste presque toujours

indemne.

La durée de cette hémiplégie est fort variable; après quel¬

ques semaines le mouvement reparaîtdans la jambe, puis

dans le bras _; on voit desgens guérir après deux ou trois attaques ; certains restent flasques, mais cette hémiplégie flasque est très rare. Le plus souvent il s'établit deux à trois

mois après le début de l'hémiplégie une contracture progres¬

sive, permanente, localisée aux membres paralysés, plus ou moins accusée, et due à la sclérose descendante du faisceau pyramidal contenu dans le cordon latéral de la moelle épinière, sclérose consécutive elle-mêmeà une lésiondestruc-

— 16 -

tive de l'expansion cérébrale

du faisceau pyramidal. Cette

contractures'accompagne souvent

d'exagération des réflexes,

detrépidation épileptoïde, etc.;

symptômes

que nous avons

cités plus haut comme un

indice d'altération du système

pyramidal dans les

paralysies organiques

;

elle peut guérir,

mais cela estrare, car elle persiste leplussouvent,

diminuée,

il est vrai, mais elle n'en persiste pas

moins.

L'hémianesthésie _que l'on observe souvent

dans les

para¬

lysies hystériques est un

symptôme

assez rare

de l'hémi¬

plégie que nous

étudions

;

mais

on

le constate quelquefois.

Il en est de même des troubles trophiques qui sont rares dans les paralysies

hystériques.

Nous venons d'exposer le tableau

général des paralysies

d'origine cérébrale; nous

allons maintenant donner

une rapide vued'ensemble sur les

paralysies d'origine spinale.

Les paralysies d'origine

spinale

sont

dues

à une

altération

delà moelle épinière elle-même; (pie cette

altération soit le

résultat d'une lésion trâumatique ^ou d'une

compression

(mal de Pott), ou qu'elle résulte d'une processus

de sclérose

primitive soit systématique

(sclérose latérale amyotropbique),

soit diffuse ef interstitielle (sclérose en

plaques),

ou

enfin

qu'elle soit

consécutive

à une

lésion aiguë de la moelle

(myélites

aiguës),

ou à une

lésion chronique (myélites chro¬

niques).

Suivant le siège deces lésions

spinales,

on

observera tantôt

une paralysie des quatre

membres (région cervicale) tantôt

cl le plus souvent une

paraplégie (région dorso-lombaire).

Quelquefois on n'observera

qu'une hémiplégie spinale,

comme cela s'est vu dans certaines lésions traumaliques qui

n'intéressaient qu'une moitié de la

moelle.

Le début de ces paralysies est variable ^;

tantôt la perte des

mouvements survient brusquement; tantôt elle est

précédée

de douleurs, de fourmillements et de crampes dans

les

mem¬

bres qui vont être atteints ^; dans ce

dernier

cas, on

voit les

membres inférieurs (nous prenons les

paraplégies

pour exemple) s'affaiblir peu à peu pour en

arriver dans certains

cas à la paralysie complète.

Ces

paraplégies peuvent rester flasques, ou être accompa¬

gnées de

contractures

; on a

alors afïaire à ce qu'on appelle

les

paraplégies spasmodiques, ainsi nommées à cause de la

présence

de

ces

contractures accompagnées d'exagération des

réflexes tendineux, de

trépidation épileptoïde, etc. ; tous

symptômes

indiquant l'altération des faisceaux pyramidaux

et qui

finissent à disparaître plus tard avec les progrès des

lésions médullaires, ■

Il n'est pas rare

dans

ces

paralysies d'observer au bout

d'un certain tempsdes

troubles des sphincters (anal, urétliral)

quand

l'altération atteint le rendement génito-criirai dans la

région

lombaire;

que

cette altération siège pi'iniitivénïént

dans cette partie de

la moelle

ou

qu'elle l'ait atteint par un

processus de

dégénérescence descendante.

Les troubles trophiques et

vaso-moteurs s'observent assez

souvent dans ces paralysies, nous verrons

dans le chapitre

suivant qu'il en est pas

ainsi dans les paralysies hystériques.

Tels sont, rapidement

décrits, les principaux caractères

des paralysies

organiques

; nous

avons vu le rôle important

qu'y jouait

le système pyramidal et les phénomènes^ par

lesquels il

traduisait

au

dehors son altération, nous allons

maintenant faire l'étude aussi brève que

possible des para¬

lysies

fonctionnelles et voir s'il n'existe pas des cas où ces

deux grandes classes

de paralysies peuvent, à un certain

moment de leur évolution, présenter

quelques difficultés à

être différenciées.

CHAPITRE II

Paralysies fonctionnelles.

Les paralysies fonctionnelles sont caractérisées, comme le motl'indique, parla perte plus ou moins complète desmouve¬

ments due à un trouble purement dynamique, contrairement

aux paralysies organiques dont la caractéristique est l'exis¬

tenced'uneperturbation plus ou moins importantedans l'état statique ou anatomique du système^nerveux.L'hystérie,étant, de toutes les grandes névroses, celle dans laquelle on a le plus souvent observé des troubles de la motilité, (les paraly¬

sies hystériques ont été notées 139 fois sur 430 malades _par

Briquet) c'est la paralysie hystérique que nous choisirons pour type de notre description.

Dans quelques cas, les paralysies hystériques succèdent à

une attaque; d'autres fois elles peuventapparaître en dehors

de tout phénomène convulsif; le plus souvent un trauma¬

tisme, mêmeléger, uneémotion, ^une frayeuren sont la cause déterminante.

Leur début est, en général, lent et graduel, précédé de fourmillements et d'engourdissement ; parfois, mais plus rarement, elles ont un débutbrusque,accompagnéde pertede connaissance, simulant, às'y méprendre, une attaque d'apo¬

plexie.

Tbus les muscles peuvent être atteints, suivant les circons¬

tances; et il en est peu donton n'ait eu l'occasion de signaler

la paralysie dans quelques observations; les viscères eux- mêmes ne sont pas à l'abri de ces paralysies; la vessie, l'in¬

testin, l'œsophage, le pharynx peuvent être frappés.

— 19 —

La marche de ces paralysies est

essentiellement variable;

elles s'accompagnent souvent

d'anesthésie

ou

de contracture;

elles sonl des plus mobiles, se

déplaçant facilement

sous

l'influence de l'auto-suggestion, ou

des aimants (transfert):

tantôt elles apparaissent et

disparaissent très facilement,

tantôt elles obligent les

malades

à

garder le lit pendant des

mois et quelquefois plus

d'un

an,

semblant vouloir durer

indéfiniment. De plus la suggestion peut

faire

un

grand rôle

dans leur production.

Elles peuvent affecter

plusieurs formes: tantôt la forme

hémiplégique ou

paraplégique; tantôt, mais plus rarement,

la forme monoplégique.

L'hémiplégie

hystérique, qui, dans certains

cas,

et très diffi¬

cilement différenciée de l'hémiplégie organique, se

distingue

en général parles

particularités suivantes

:

1° La face est le plus souvent respectée

dans l'hémiplégie

hystérique; mais la

paralysie faciale est simulée

par un spasme glosso-labié du côté

opposé (Charcot). Lombroso, Ballet,

Pitres, Bâbinski, ont

toutefois montré qu'il pouvait exister

dans l'hystérie une

véritable paralysie faciale, siégeant

uniquement, comme

celle de

cause

organique centrale,

sur

le

facialinférieur, respectant les

muscles du front et l'orbiculaire

des paupières.

2° Aux membres, la contracture est précoce,

apparaît dès

le début de la paralysie; — ou

bien elle n'existe

pas :

la

para¬

lysie reste flasque. Il en est tout

autrement de la paralysie

organique qui flasque au

début, s'accompagne

au

bout de

quelquessemaines de contracture

du membre supérieur et du

membre inférieur; ^ce dernier se raidit dans

l'extension

et

le

malade ne peut marcher qu'en

fauchant.

3" L'hémiplégie

hystérique s'accompagne ordinairement

d'hémianesthésieou d'hémihypoesthésie qui se

limite absolu¬

ment à la ligne

médiane du

corps.

4° Les troubles trophiques portant sur

les muscles

ou

la

peau sont très rares.

Quant à la

paraplégie hystérique, elle s'accompagne d'une

— 20 —

contracture ou fugace, ou très précoce; dans ce dernier cas, tes maladesne peuventdétacher les pieds du sol ^; elless'avan¬

cent en frottant les genoux l'un.contre l'autre. Contrairement à ce qu'on observe dans la plupart des cas de paraplégie par lésion organique de la moelle, les réflexes sont normaux ; il

ne se produit pas d'eschare sacrée, et les troubles rectauxou vésicaux sont très rares. L'anestliésie _occupe les deux mem¬

bres inférieurs et se limite nettement à leur racine.

Après cet exposé sommairedes signes propres aux para¬

lysies fonctionnelles et aux paralysies organiques, il semble qu'il soit toujours facile d'établir un diagnostic ferme entre elles deux. Il n'en _{est pas} toujours ainsi. Ne s'aecorde-t-on _pas

en effet à dire qu'il ^est parfois difficile de distinguer à la première période l'hémiplégie organiquedont les réflexessont

encore généralement ^normaux de l'hémiplégie hystérique-

surtout quand les principaux stigmatesde la névrose, cette grande simulatricedes maladies, sonttrès difficiles à déceler

ou font même défaut. Aussi conçoit-on, dans ce dernier cas, l'utilité d'un signequi puisse nous renseigner sur l'intégrité

du faisceau pyramidal, attendu que la paralysie hystérique,

résultant vraisemblablement, d'après Lépine, du défaut de

contact des prolongements dendritiques des neurones céré¬

braux, ne s'accompagne d'aucune lésion anatomique de ce faisceau ou d'une autre partie du système nerveux, contraire¬

ment à ce qui a lieu dans les paralysies organiques d'origine

cérébrale ou spinale.

Si donc, comme leprétend Babinski, il fautqu'il existe une

perturbation du système pyramidal pour que le [phénomène

des orteils puisse^se produire, nous ne devrons pas enobserver

l'existence dans les paralysies hystériques pas plus que chez

les individus _normaux, et le seul fait de l'observer chez un

sujet paralysé des membres inférieurs devra faire _songer à

une perturbation pyramidaleet parsuite à uneparalysie orga¬

nique. C'est ce que nous allons discuter dans le chapitre

suivant.

CHAPITRE III

Etude de la valeur du signe de

Babinski.

C'est en février1896, dans unenote à la Société de

Biologie,

que Babinski fit connaître pour

la première fois le phéno¬

mène des orteils et indiqua la valeur

séméiologique qu'il

pouvait avoir dans certains cas.

Nous

avons

exposé plus haut

la descriptionque

Babinski fait de

ce

phénomène qui consiste,

avons-nous vu, en une perturbation dans le

réflexe cutané

plantaire.

« Il m'a été donné, dit-il, dans cette note, d'observer ce

» trouble dans des cas d'hémiplégie récenteremontant à

quel-

» ques jours seulement,

ainsi

que

dans des

cas

d'hémiplégie

» spasmodique de plusieurs

mois de durée; je l'ai constaté

» chez des malades qui étaient incapables de

mouvoir volon-

» tairément les orteils comme aussi chez des sujets qui pou-

» vaient encore faire exécuter aux orteils des mouvements

» volontaires. J'ai aussi observé, dans plusieurs cas de para-

» plégie curale due à une

lésion organique de la moelle,

une

» extension des orteils à la suite de la piqûre de la

plante,

» mais^{comme en} pareil cas il n'y a paschez

le malade même

» de point de comparaison, la réalité

d'un trouble est moins

» manifeste. »

En résumé, conclut-il, « le mouvement

réflexe consécutif à

» la piqûre de la plante du

pied

peut

subir, dans les

para-

» lysies crurales reconnaissantpourcause une

affection

orga-

» niquedu système nerveux

central

^, non

seulement,

comme

)) on le sait, une modification dans son intensité,

mais aussi

» une perturbai iondans sa forme. »

— 22 -

Comme on le voit, dès 4896, Babinski, signalait le phéno-

mène des orteils comme pouvant être un signe des paralysies

crurales d'origine organique centrale.

En septembre 1897, au Congrès de neurologie tenu à

Bruxelles. Babinski précisedavantage.

« Dans certaines affections de la moelle ou du cerveau,

» dit-il, le mouvement normal de flexion est remplacé par

» unmouvementd'extension soit des cinq orteils, soit du pre-

» mier seul. On l'observe dans les myélites tranverses et le mal

» de Pott; c'est surtout dans la paraplégie spasmodique qu'il

» est bien net. Si la paralysie est unilatérale, c'est du côté

)) malade que se produit l'extension;de l'autre côté, le réflexe

» reste normal. Dans l'hémiplégie par ramollissement ^ou

)) hémorragie, on peut l'observer quinze à vingt heures

» après l'accident et il est mêmeplus net que plus tard. C'est

» un élément de diagnostic important dans les affections du

» système nerveux central surtout quand le système pvra-

» midal est atteint. On nel'observejamais dans

l'hystérie.

» Par ce qu'on vient de lire, il est facile de se rendre compte

que Babinski considère le phénomène des orteils comme un

signe qui permette d'éliminer d'emblée les paralysies hysté¬

riques, quand il se produit, puisque, selon lui, on ne le

constate jamais dans l'hystérie.

Dans une de ses cliniques de juillet 1898, à l'hôpital de la Pitié, Babinski s'étend longuement sur la valeur sméiolo- gique du signe des orteils. Après en avoir donné ^une longue définition, il fait connaître la technique qu'on doit suivre

pour le bien observer.

« Il importe, dit-il, que les muscles du pied et de la jambe

» ne soient pas en état de contraction, et pour obtenir ce

» résultat il est bon de ne pas prévenir le sujet de l'expé-

» riencequ'on se propose de pratiquer et de lui faire fermer

» les yeux. La jambe doit être légèrement fléchie sur la

)> cuisse, et le pied reposera sur le lit par son bord externe

» ou bien sera privé de tout appui, la jambe étant relevée et

» soutenue par l'expérimentateur. Le membre inférieur étant

» placé dans cette

attitude,

on

attendra

^pour

procéder à

» l'excitation que les muscles

paraissent bien relâchés.

a II n'est pas indifférent

d'exciter légèrement

ou

énergi-

» quement, de chatouiller

simplement

ou

de piquer la plante

» du pied. Ce dernier mode

d'excitation est nécessaire chez

» certains sujets pour faire apparaître un

mouvement réflexe

» des orteils; mais, par contre, il donne

lieu chez d'autres

» individus à des mouvements si vifs des divers segments

» des membres inférieurs, qu'il est difficile

de les analyser;

» en pareille conjoncture, le sens

du mouvement des orteils

)> peut être impossible à déterminer, et,

lorsqu'on le perçoit,

» il est encore permis de se

demander s'il s'agit bien d'un

» mouvement réflexe ou d'un mouvement volontaire, ^ques-

» lion importante à

résoudre,

car

il

est

à peine besoin de

» faire remarquer que si, à

l'état normal, le réflexe cutané

» plantaire ne se manifeste

jamais

par une

extension des

» orteils, ce mouvement pourrait être

exécuté consécutive-

» ment à la piqûre de la plante

du pied

par un

acte de la

» volonté; il faut, dans descas dece genre,

renouveler l'exci-

» tationen lapratiquant

superficiellement.

« Il y aencore une cause d'erreur

d'observation à signaler.

)) Les orteils suivent nécessairement le pied dans le mouve-

» ment de flexion qu'il exécute sur la

jambe à la suite de

» l'excitation de la plante; si donc le mouvement

de flexion

» sur le métatarse fait défaut, ainsi que cela a lieu

parfois,

» les orteils, entraînés passivement vers

la partie antérieure

» de la jambe, peuvent donner à un

observateur inattentif

» l'illusionqu'ils exécutent un mouvement

d'extension

sur

le

» métatarse. Pour éviter cette cause d'erreur, il faut avoir

» soin d'examiner la région de

l'articulation métalarso-

» phalangienne du gros

orteil, afin de voir comment

se

» comportent la phalange et le métatarse

l'une

par

rapport à

» l'autre. »

Nous ferons remarquer en passant que

l'exécution de cette

technique réclame de la part de

l'observateur

une

délicatesse

parfois extrême pour juger du degré

d'excitation qui convient

'le mieux à tel on tel sujet selon son

excitabilité plus

ou

moins prononcée.

Dans cette même clinique, Babinski passe

rapidement et

méthodiquement en revue

les affections dans lesquelles

on peut observer

le phénomène des orteils.

C'est d'aborddans l'hémiplégie

organique quelle qu'en soil

la cause

(hémorragie, ramollissement

ou

néoplasme)

; que l'hémiplégie soil de date

ancienne

avec

contracture et exagé-

ralion des réflexes tendineux, ou qu'elle soit récente,

flasque

avec les réflexes tendineuxnormaux, affaiblis ou abolis ; c'est même dans ce dernier cas que l'extension des

orteils

serait selon lui, plus marquée. Il

prétend aussi l'avoir

observé deux t'ois dans des hémiplégies anciennes flasques

avec abolition des réflexes rotuliens.

Il l'aurait également

constaté dans quelques

cas

de méningo-ençëphalite diffuse,

avec

parésie des membres infé¬

rieurs ^et exagération des

réflexes tendineux

;

dans

un cas d'épilepsie

partielle, immédiatement après la crise

;

dans

un

cas de méningite

cérébro-spinale

avec

contracture des

membres inférieurs, exagération des réflexes

tendineux et

trépidation

épileptoïde du pied.

C'est surtout dans les paralysies

spinales spasmodiques,

quelle qu'en

soit la

cause

(lésion traumalique, compression

de la moelle _par mal de Pott,

méningomyélite, myélite trans¬

verse, sclérose en plaques,

syringomyélie, sclérose latérale amyotrophique), qu'on observe, suivant lui, le phénomène

des orteils plus prononcé encore que

dans l'hémiplégie d'ori¬

gine cérébrale.

Ill'a constaté également dans

quelques paraplégies flasques

avec affaiblissement ou abolition des réflexes

tendineux

; ainsi que dans plusieurscas

de maladie de Friedreich.

Par contre ildit ne l'avoir jamais observé dans

les

para¬

lysies hystériques à

l'orme hémiplégique

ou

à forme paraplé¬

gique, qu'elles

fussent flasques

ou

accompagnées de contrac¬

ture.

Aussi à la fin de cette leçon, Babinski

déclare-t-il

que

dans

tous les cas où il a observé le phénomène des orteils, il l'a

considérécommeétanten relationavec uneperturbation dans

le fonctionnement du systèmepyramidal,relation soit incontes¬

tablement établie par l'ensemble clinique ou par un examen

nécroscopique ultérieur, soit très probable, soittout aumoins possible, et il affirme qu'il n'a pas observé une seule fois ce

signe chez un sujet où le système pyramidal fût sûrement en état d'intégrité.

Ce sont ces considérations, basées sur des observationsque

nous reproduirons un peu plus loin, qui l'ont amené à conclure que le phénomène des orteils peut, en permettant d'écarter l'hypothèsed'hystérie, faire déceler la natureorga¬

nique d'une hémiplégie récente, cette dernière ressemblant singulièrement à cettepremière période, à l'hémiplégiehysté¬

rique, par suite de l'état des réflexes tendineuxqui sont alors

normaux ou affaiblis et qui ne fournissent par conséquent

aucun indice sur l'état du système pyramidal.

Avant de passer aux observations nous nous permettrons de faire une remarque personnelle : on ne s'explique pas à priori pourquoi le phénomène de flexion qu'on observe à l'état normal serait remplacé par un phénomène d'extension quand il existe une perturbation du système pyramidal ; on

s'expliquerait mieux une modification dans l'intensité qu'on

ne conçoit ce changement dans la forme du réflexe, cette substitutionde l'extension à la flexion.

Nous allons maintenant citer des observations sur lesquelles

nous nous baserons pour établir nos conclusions.

thèse fauché

Observation I.

(Babinski.)

Femme atteinte

d'hémiplégie organique gauche due à une

lésion del'hémisphère

cérébral droit, remontant à trois ans; la

paralysieoccupe

le membre inférieur, le membre supérieur et la

face,elle estplus

prononcée

au

membre supérieur qu'au membre

inférieur; toutefois les

mouvements volitionnels des orteils sont

presque

complètement abolis; c'est à la face que la paralysie est

le moins accentuée; la

malade marche

en

fauchant, les membres

sontcontracturés et les réflexes

tendineux sont très exagérés.

I)u côté droit,le chatouillement

de la plante du pied donne lieu

à une flexion des orteils; du

côté gauche, il détermine une

extensionqui est plus

forte dans les deux premiers que dans les

troisderniersorteils.

Observation II.

(Babinski.)

Femme présentant une

hémiplégie gauche de deux ans de

durée, dont les

caractères sont semblables à ceux que nous

avonsrelevé chezlamalade

précédente, sauf que les mouvements

volitionnels des orteils sont assez

étendus, et qui est aussi incon¬

testablement de nature

organique. On constate ici un mouve¬

ment réflexe normal du côté

droit et

une

extension des orteils à

lasuite de l'excitation de la

plante du pied gauche.

Observation III.

(Babinski.)

Femme frappée il ^y a un an

d'une hémiplégie droite, et un

mois après d'une

hémiplégie gauche. Là encore il existe des

caractèresobjectifs, tels que

l'exagération notable des réflexes

tendineux, la trépidation

épileptoïde, etc., etc., qui permettent

d'affirmer qu'il s'agit

d'une lésion organique. L'extension des

orteils peut être

provoquée des deux côtés, mais elle est plus

prononcéeà

droite, où la paralysie est plus marquée.

- n ^—

Observation IV.

(Babinski.)

Femme atteinte d'une paraplégie spasmodique ^avec exagéra¬

tion notable des réflexes tendineux et trépidation épileptoïde du pied, quiparaît due à ^une plaque de sclérose occupantla région dorso-lombaire de la moelle. Le phénomène des orteils est ici

encore plus accentuéque chez les malades des observations pré¬

cédentes. L'extension esttrès forteaux cinq orteils.

Observation V.

(Babinski).

Homme atteint de mal de Pott avec gibbosité occupant la partie moyenne de la région dorsale. Il est entré dans le service il y a un an, età cette époque il présentait, outre quelquestrou¬

bles vésicaux et rectaux, une paraplégie spasmodique avec exa¬

gération des réflexes tendineux et épilepsie spinale qui l'immo¬

bilisait au lit et le mettait dans l'impossibilité absolue desetenir

debout; l'excitation de la plante du pied provoquait alors, d'une façon constante, l'extension des orteils. Depuis, les troubles se sont progressivement atténués, et actuellement cet homme est en état de se tenir debout et de faire quelques pas; toutefois, l'exagération des réflexes tendineux etla trépidationréflexe per¬

sistent. L'excitation de la plante du pied détermine maintenant d'abord de la flexion des orteils, mais, si cette excitation est

répétée plusieurs fois de suite, les orteils, à un moment donné,

s'étendent au lieu de se fléchir.

Observation VI.

(Babinski.)

Homme atteint d'hémiparaplégie spinale avec anesthésie croisée, consécutive à une blessure de la moelle par arme à feu.

Du côté gauche, quiest le siège d'une paralysie spasmodique, la piqûre de la plante du pied donne lieu à une extension des orteils. Du côté droit, où il existe aussi, mais à un degrébien

moins élevé, destroubles de la motilité, l'excitation de la plante

du pied détermine une extension très légère dugros orteil.

— 28 ^—

Observation YII.

(Barinski.)

Femme de vingt-six ans,

atteinte de tabès et de méningo-

encéplialite diffuse,

le tabès étant caractérisé par de l'atrophie

papillaire du

côté droit, le signe de Kobertson, des douleurs ful¬

gurantes, l'absence

des réflexes des tendons du triceps brachial,

et laméningo-encéphalite

diffuse

se

manifestant par des troubles

psychiques, du

tremblement des lèvres et de la langue, de l'em¬

barras de la parole.

L'extension des orteils est ici des plus

nettes.

Observation VIII (Personnelle.)

Léopold R...,

soixante-deux

ans,

restaurateur, atteint depuis le

mois dejuin 1896

d'hémiplégie gauche. On ne relève dans ses

antécédentspersonnels aucune

maladie

grave;pas

de syphilis; il

n'ajamais

présenté de trouble du côté du système nerveux; il nie

tout excès alcoolique.

Dansla nuit du 11juin 1896, il fut

frappé subitement d'hémi¬

plégie gauche

présentant les caractères suivants : paralysie

complète du bras

gauche, parésie du membre inférieur gauche,

paralysie de laface.

Il resta deux mois sans pouvoir marcher.

Peu à peu,le membre

supérieur et le membre inférieur gauches

furent envahis par une contracture assez

prononcée, qu'on

observe encore actuellement,

accompagnée de l'exagération des

réflexes tendineux et d'une légère

trépidation épileptoïde de la

jambe gauche;

le malade

ne

marche que très difficilement. Son

hémiplégieparaît bien être

de nature organique, vu les caractères

de son évolution et l'absence de fout stigmate

hystérique.

L'excitation de la plantedu

pied gauche

provoque une

exten¬

sion tiès nette du gros orteil; les autres

orteils restent abso¬

lumentimmobiles. La même excitation

pratiquée

sous

la plante

du pied droitproduit une

flexion très nette des cinq orteils.

Observation IX (Personnelle.)

Salle 12, lit 20. Paul G..., soixante-treize ans, atteint

depuis

octobre 1897 d'hémiplégie droite. Rien de particulier à signaler

dans ses antécédents personnels, si ce n'est des habitudes alcooliques; pas desyphilis.

Au moisd'octobre 1897, en se levant, il se sentitpris dans tout

le côté droit d'une faiblesse extrême qui alla en s'accentuant

pour aboutir, dans la journée, à une paralysie complète

du

membre supérieur et du membre inférieur droits; la face ne

fut

pas épargnée. Au bout de quelques

semaines, la contracture

envahitprogressivement les membres

paralysés. Actuellement,

cette contracture persiste, accompagnée de l'exagération

du

réflexerotulien, etdetrépidationépileptoïdede lajambedroite. Le malade, depuis le début de son affection, est incapable de mar¬

cher. Pas de traces destigmates hystériques.

Cette hémiplégie paraît donc de nature organique pour les

mêmesraisons _{que nous} avons indiquées dans l'observation pré¬

cédente.

L'excitationde la plante du pied droit provoque l'extension

despremier, deuxièmeet troisième orteil; laflexion du quatrième

et du cinquième.

La même excitation de la plante du pied gauche provoque la

flexion des cinq orteils.

Observation X (Personnelle.)

Salle 13, lit 26. D.P..., quarante-huitans,atteinted'hémiplégie droite, datant du 7 avril dernier.

Rien de particulier à signaler dans les antécédents de cette malade; elle n'ajamais eude crises nerveuses.

Dans la matinée du 7 avril dernier, elle ressentit dans le membre supérieur et dans le membre inférieur droits une fai¬

blesse qui ne fitque s'accroîtrepour enarriver, dès le lendemain,