De la prostatectomie sus-pubienne · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1899-1900

IV'» 6

DE LA

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉ

présentée et soutenue

publiquement le 27 Octobre 1899

PAR

Hyacinthe PASQUIOU

Né à Paimpol

(Côtes-du-Nord), le 24 Août 1872.

/ MM. BOURSIER professeur Président.

\ DEMONS professeur )

Examinateurs de laThèse .< POUSSON agrégé /Juges.

(

DUBREUILH agrégé

)

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI

—

PAUL CASSIGNOL

91 ^— RUE PORTE-DIJEAUX —

91

1899

Faculté de médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NAHIAS,doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

B»fllOFfllKttBlUBtS

MM. M1GÉ _\

A/AM

/

^.

DUpny ^> ' rotesseurs honoraires.

Moussô'us. !!!'.!!!!!"'

Clinique interne

MM.

\ PICOT.

l PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

RLAREZ.

GtJIELAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

Médecine légale Physique Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des maladies des enfants Chimiebiologique...

tiXUllCICld :

ie interneetMédecine légale.)

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales. VEBGELY.

Thérapeutique AKNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie N.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène. LAYET.

ACBlHOGiFS FA' section demédecine (Patholog

MM. CASSÀET.

AUCIIÉ.

SABRAZÈS.

section de chirurgie etaccouchements (MM.DENUCE. |

externe BRÂQUEHAYE _|

A..pou..,lpmpnf<. (MM. CHAMBRELENT ( CHAVANNAZ. |

Accouchements.

• FIEUX.

section des sciences anatomiqueset physiologiques

JMM. PRINGETEAU

| Physiologie MM. PACHON, ' CANNIEU. | Histoire naturelle BE1LLE.

section dessciences physiques

MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

FOUUS FOlBB'lilLUILA'IA I O BIS :

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques MM.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx,desoreilles et dunèz Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie

Le Sécrétaire dela Faculté:

t'aI h

Analomii

Physique.

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

LEM AIRE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les lheses qui luisontpresenteesdoivent être considérées commepropres à leurs auteurs,et ijuelle nentendleurdonner niapprobation ni iniprobation.

A MONSIEUR LE

DOCTEUR POUS SON

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE DE BORDEAUX

CHARGÉ DU COURS DES MALADIES DES VOIES

URINAIRES

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BOURSIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE

OFFICIER D'ACADÉMIE

& ''

- ■

.

INTRODUCTION

Nombreux sont les modes de traitemènt dirigés contre

l'hypertrophie de la prostate. Parmi

eux

la prostatectomie

sus-pubienne paraît, au

moins

en

France, avoir trouvé

peu departisans, et

jusqu'à 1896

Desnos

fut le seul des chirur-"

giensqui

employa

couramment

cette opération. Depuis cette époque,

M.

le

Dr Pousson

pratiquait

un

certain nombre de

fois la cystotomie

sus-pubienne suivie d'excision de la

pros¬

tate

hypertrophiée,

et au

mois de juillet dernier il communi¬

quait à la Société de

Chirurgie les résultats de

ses

interven¬

tions. Ason tour, il montrait les avantages que

l'on pouvait

recueillir de ce procédé. Pour

aider autant

que

possible à la

vulgarisation de la

prostatectomie

par

la voie sus-pubienne,

convaincu du grand

bénéfice

qu'en

retirent les malades,

M. Pousson a bien voulu nous donner l'idée d'en faire le sujet de notre

thèse.

Avec uneextrême obligeance dont nous ne

saurions

trop le remercier et pour

laquelle

nous

lui gardons

une

bien

sincère reconnaissance, il ^a mis à notre disposition ses observations si

précises et si concluantes qui seules donnent

quelque valeur

à

notre

travail.

Nous avons divisé notre sujet en cinq

articles.

Dans

le

premier, nous faisons ^un

rapide historique de la question.

Le second passe en revue

les divers types d'hypertrophie de

la prostate et des moyens

de les diagnostiquer. Dans le

troisième, nous établissons les

indications formelles de

l'intervention. Le chapitre suivant expose

la technique

opératoire.

Nous avons

réuni

en

tableau à la fin de notre

— 12 ^—

thèselesobservations _{que nous} devons à l'amabilité de M. le Dr Pousson et y avons ajouté une personnelle. Nous termi¬

nons en exposant un résumé des résultats et en établissant les conclusions qui nous paraissentdevoir en être tirées.

Nous aurions'désiré traiter la question avec toute l'am¬

pleur qu'elle comporte et notamment fournir quelques indications personnelles sur la fréquence des saillies intra- vésicales déterminées _par

l'augmentation

de volume de la prostate et montrer les déformations qu'entraînent ces saillies du côté de la vessie. Malheureusementle tempsnous

a fait défaut pour entreprendre ces recherches et nous

reconnaissons combien notre travail est

incomplet.

Avant d'aborder notre sujet qu'il ^nous soit permis de remercier

publiquement

nos maîtres de la Faculté et des

Hôpitaux dont ^nous n'oublierons jamais les excellents conseils.

Nous nous souviendrons toujours de l'amabilité avec

laquelle notre ami le D1' Michel, aide de

clinique

de M. le DrPousson, s'est mis à notre disposition pour mener à bien notre tâche.

Il nous reste maintenant à remercier M. le Prof. Boursier qui nous a fait le grand honneur

d'accepter

de présider

notre thèse. Nous lui en sommes profondément recon¬

naissant.

I

Historique.

L'hypertrophie

de la prostate, dit 'Filiaux, est

un

des acci¬

dentsqui

contribuent le plus à assombrir la vieillesse de

l'homme. Il n'est dès lors pas surprenant que

de

tout

temps

les chirurgiens se soient

préoccupés de rechercher les

moyens deTendre

moins pénible

pour

les malheureux

que frappe cette

affection la dernière étape de leur existence.

Dans cesdernières années surtout, le

problème

du

traite¬

ment dô

l'hypertrophie prostatique

a

subi

un

regain d'ac¬

tualité. De nouvelles méthodes ont surgi, et un instant, à la

suite de la communication de Ramm (de

Christiania)

et

des

nombreux faitsqui ont suivi, on a pu

croire

que

la solution

était trouvée. Malheureusement l'enthousiasme du début a été de bien courte durée, et, sans vouloir ici faire

le procès

de ces

procédés,

il nous

est permis cependant de dire

que

ni

la castration, ni les interventions nées

de cette dernière

: angio-neureçtomie et

vasectomie,ne paraissent avoir réalisé

les espérances qu'on

avait fondées

sur

elles. S'il faut

en juger par le peu de cas

publiés depuis

un an,

il semblerait

qu'en France, du moins, on

n'a guère plus

recours

à

ces modes de traitement.

Plus ancienne de date, l'opérationque nous

allons étudier

a été au moins chez nous très peu pratiquée. Et

cependant

l'idée de s'attaquer

directement à l'obstacle qui barre la

route au cours des urines est ^une

conception de la chirurgie française.

Boyer, Mercier, Le Roy

d'Etiolles essaient de

se

créer

une voie en perforant un

des lobes de la prostate et imaginent

— u —

à cet effet des instruments spéciaux. A cette tunnellisation (iutlirie _propose de substituer _{l'incision de la}

prostate et Mercier invente dans ce but un sécateur rappelant par sa

disposition

un

brise-pierres.

Civiale propose également un

instrument devant pratiquer l'incision d'avant en arrière.

Mais bientôt cetteincision parait insuffisante et l'on préco¬

nise l'excision des _masses

prostatiques.

A la prostatotomie succédait la prostatectomie.

Jacobson,

Le Roy d'Etiolles essayent la ligaturecontre les tumeurs pédiculées. Mercier invente ^un emporte-pièce.

Malheureusement,

^{si l'idée} était bonne les moyens

employés

pour la réaliser étaient défectueux. Agissantpar la voie urétrale, les praticiens allaient forcément à

•l'aveugle

: aussi ces opérations, sans règles précises, étaient-elles suivies de résultats

déplorables

:

hémorragies

souvent fatales_; résultats

incomplets

^ou nuls.

Frappés

de ces

insuccès,

les

chirurgiens français

ne son¬

gèrent plus à utiliser ce mode d'intervention. Abandonnée par nous la méthode futreprise à

l'étranger,

surtout par les

chirurgiens

_anglais et américains. Ceux-ci comprirent que l'idée était bonne, mais _que le mode

d'application

était seul défectueux.Aussi,du jour où, grâce à

Petersen,

la taille sus-

pubienne put être pratiquée sans crainte de blesser le pli

péritonéal,

du jour surtout où, grâce à

l'antisepsie,

les lésions du péritoine perdirent deleur gravité, les

chirurgiens

tels que Mac Gill, Schmidt, Kummel songèrent à utiliser la voie sus-pubienne _{pour arriver à} l'organe prostatique.

Mac Gill notamment a contribué dans une

large

mesure â la vulgarisation de la prostatectomie sus-pubienne, si bien qu'à

l'étranger-on désigne fréquemment l'opération

sousson nom. Déjà, en 1887, ce

chirurgien

avait pratiqué cette intervention dans 33 cas. D'autres

chirurgiens

_fournirent de leurcôtédes

statistiques

fort

importantes.

Belfield en afourni

une de 133 cas. Mansell-Moulin rapporte 94 cas. Keyes

cité

12cas.

Trendelenburg

5. Wishard 12. Et à côté de ces statis¬

tiques, qui

s'imposent

parlenombre,combiensont

fréquents

— 15 —

les casisolés que l'on, pourrait recueillir dans la littérature médicale

étrangère

de ces dernières années.

En France, malgré la multitude desfaits qui,

chaque

jour,

venaient plaider la valeurdelaprostatectomie, on se montra peu enthousiaste. Si bienquedansla thèse de Vignard, parue

en 1890 et qui constitue chez^{nous le}premier travail d'ensem¬

ble sur la question, l'auteur _{n"a pu recueillir} qu'une obser¬

vation

française

due à M. leProf. Guyon. Les conclusions de Vignard n'étaient pas de nature à changer

l'opinion

qu'on

s'était faite sur la prostatectomie. A notre avis, le jugement qu'il a porté sur cetteopération est

beaucoup

trop sévère. Si l'onanalysesoigneusementles faits rapportés danscette thèse

on se convainc facilement _que bien des observations de¬

vaientau contraireentraîner une confiance plus grande en la valeur de la méthode. Souvent

l'opération

avait été suivie d'une amélioration des symptômes généraux et locaux.

Souvent aussi on pouvait constater _que le cathétérisme était devenu à la suite plus facile.

Quoiqu'il

en soit, les

chirurgiens français

continuèrent à s'abstenir. Seul Desnos,■ * ^{ne se}laissant_{• pas} influencer_{par une} conception a

priori,

essaya de contrôler la valeur de la pros¬

tatectomie, et, frappé des heureux résultats qu'elle lui don¬

nait, il ne tarda _pas à en devenir l'ardent défenseur. Dans diverses communications au Congrès de chirurgie de 1895,

au

Congrès

de Moscou en août 1897, il appelle l'attention^sur la prostatectomieet s'efforce d'en démontrer les avantages.

En 1895, son opinion

s'appuyait déjà

sur un ensemble de 22 cas qui lui avaient donné les résultats suivants ^: 2 morts,

une aggravation, \ états stationnaires, 15 améliorations ou

guérisons. En 1897, outre sa communication au Congrès de

Moscou,

paraissaitsous son inspiration la thèse de M. Pré- dal. C'est là un excellent

plaidoyer

en faveur de la prostatec¬

tomie, d'autant meilleur _que l'auteur ayant aidé directement M. Desnos dans ses diverses

opérations

ne parle que des choses qu'il a vues, etque les malades dont il rapporte les observations ont été suivis _par lui après l'intervention. Et

- 16 -

pour donner à ses conclusionsplus de valeuren dehors des 19 faits personnels qu'il apporte, il réunit un ensemble de 34observations empruntées aux auteurs américains ou an¬

glais.

Enfin,au mois dejuilletdernier, M. leProf, agrégé Pousson

a appelé denouveau l'attention surla prostatectomie. Depuis

deux ans environ M. Pousson avait eu l'occasion depratiquer

un certain nombre de foiscetteopération, etce sontles résul¬

tatsdecesfaitsqu'il a apportés à laSociété de Chirurgie, à la séance du 12juillet. Ses observations sont venues confirmer quelques-uns des avantages mis en lumière_par les auteurs ayant déjàtraité la question, tels que: facilité plus grande du cathétérisme, retour spontané delà miction. Maisil asurtout appelé l'attention sur les changements qu'entraîne

l'opéra¬

tion dans la configuration des vessies dans

lesquelles

font hernie ces masses prostatiques. Il a montré comment, par la régularisation

apportée

au réservoir urinaire, on peut enrayer les phénomènes infectieux ^survenant chez ces ma¬

lades du fait d'une

disposition

quinepermetpas l'évacuation totalesoit spontanée, soitprovoquée de son contenu.

II

Des divers

types

que

peut revêtir l'hypertrophie de la

prostate.

Des changements

que

peuvent apporter à la configuration de la cavité vésicale certaines

de ces formes. Des moyens

de diagnostic.

Une des formes les plus fréquentesque peut revêtir l'hy¬

pertrophie de la prostate, c'est l'augmentation de volume uniforme, symétrique,

régulière

de la glande. Dans ces cas, la prostate subit un développement surtout accusé du côté

du rectum. C'est alors que le toucher rectal nous

révèle

l'existence d'une masse de consistance ferme parfois,

plus

souvent molle, dont la configuration généralerappelle

l'as-,

pect de l'organe normal. Ces formes peuvent amener un res¬

serrement du canal, mais il n'existe pas àproprementparler

de déformation de l'urètre.

Parfois, et le fait est assez fréquent, il peut se produire sur un point de la glande une prédominance de

l'élément

hyper- trophique qui peut donner lieu à une saillie

intra-vésicale.

Cette sailliepeut se produire, soit sur la ligne médiane, soit

sur les parties latérales. Le

plus

souvent, cette tumeur se trouve rattachée au restede la glande sans ligne de démar¬

cation_;

quelquefois elle

est

reliée à l'organe

par une partie rétrécie, par un véritable

collet.

A côté de cette

première variété,

il en est une autre où

l'hypertrophie

semble avoir

porté

uniquement sur un point

de la glande, ordinairement sur le lobe moyen. Les altéra¬

tions isolées à ce lobe sont extrêmementimportantes à con¬

naître,car ce sont les formes qui paraissent relever plus spécialement de la

prostatectomie.

Dans ces cas, si l'on pra-

Pas. 2

tique le

toucher rectal,

souvent

l'on constate

que

la saillie de

la prostate est

très

peu apparente

du côté du rectum, qu'elle

ne-forme pas de

relief

bien

sensible.

Et

cependant les

symp¬

tômes que présente

le malade offrent

une

intensité qui n'est guère

en rapport avec

les constatations fournies

par

le doigt

explorateur. Si

chez

ces

malades

on

essaie de

passer une sonde, son introduction peut être

très difficile.

Souvent 011

neréussit le cathétérisme qu'à l'aide d'une sonde molle, qui,

mieux que les sondes rigides

à béquille, s'adapte

aux irrégularités, aux contours de la traversée prostatique

du

canal. Il semble que

l'urètre

ait subi un mouvement

de

tor¬

sion. une inclinaison dans le sens de la saillie prostatique,

d'où ces déviations, en forme d'S, médianes et latérales que peut présenter

l'urètre à

ce niveau.

Le plus ordinairement dansce cas c'est

le

lobe moyen

qui

parait s'être

hypertrophié seul.

Et

tantôt il apparaît

sous forme de tumeurqui rappelle l'aspect du col

utérin

;

d'autres

fois, c'est une simple valvule quise dégage dece

lobe

et

vient

au moment des contractions de la vessie obturer, sous forme de clapet, l'orifice vcsical, empêchant l'issue

de

l'urine au dehors. Et dans ce cas, plus

l'individu

pousse,

plus il fait

effort et plus la fermetureest

hermétique, l'application de la

valvule sur le col devenant plus

complète.

Ce sont ^ces lan¬

guettes que Amussat désignait sous le nom

de valvule pylo-

rique, Lieutaud de luette

vésieale. Enfin dans

un cas nous

avons vu cette saillie

présenter

l'aspect, d'une brioche, un aspect enbissac. De tout temps,

l'on

s'est

demandé quelle

étaitla fréquence cle l'hypertrophie de ce lobe médian. Mais

les auteurs semblent être en désaccord sur ce point. Pour quelques-uns, ce serait une disposition rare; pourd'autres,

et notamment pour les chirurgiens qui ont eu l'occasion d'opérer un certain nombre deces formes, ce serait une dis¬

position fréquente.

Les

statistiques

de Thompson, Civia le, Dupuvtren accu¬

sent le lobe médian

hypertrophié

dans 150/0 des cas seule¬

ment.

— 19 —

Sur les 28pièces du musée Civiale, Vignard n'a trouvé _que 12 cas

d'hypertrophie

du lobe moyen.

Watson dit que dans 28 30des cas on trouve robstruction

au col etdans 10/20 seulement lelobe médian seraiten cause.

Pour Fenwick, 00 0/0 des obstructions prostatiques sont dues au lobe médian.

Belfield, sur63 cas opérés, montre que

37/63

offrent une tumeurmédiane.

Kummel croit

l'hypertrophie

du lobe médian pluscom¬

munequ'on nesuppose.

Wolsey

pose les conclusionssuivantes :

1" L'accroissement intra-vésicalde laprostaten'estpas tou¬

jours la cause de l'obstruction,

quoique

ce soit le

plus

sou¬

vent le cas. Il nécessitealors

l'opération.

2° La portion médiane joueun rôle en formant valve dans la majorité des cas.

3° Les lobes latéraux sont souventdes facteurs importants

à la fois intra etextra-vésicaux,maissurtoutintra-vésicaux.

D'après Lagoutte, sur 53 malades opérés dans le service de M. Poneet, c'est à peinesi

l'hypertrophie

du lobe médian

a été rencontrée deux ou trois fois.

Dans les recherches faites _par Prédal, à la Faculté ou à Bicètre, sur des cadavresd hommes figés de

quarante-cinq

a soixante-douze _ans, recherches qui ont porté ^sur 91 sujets

au moins :

Agedessujets. ^Nombre. Hypertrophiesconsultées.

15 à 55ans 50 à 55 —

55 à 60 —

69 à 65 -

65 à 72 ^—

dans _{64 cas, on} voit que

l'hypertrophie

prostatique existe.

Et si l'on examine la forme

d'hypertrophie

présentée par ces individus, on arrive, d'après Prédal, ^aux conclusions

suivantes : •

10

— âô ^-

«1°

L'hypertrophie du lobe

moyen,

seule

ou

associée, est la

plus fréquente.

»2° Plus le malade estjeune, plus

l'hypertrophie

a

de ten¬

dance à se trouver seulement localisée au

lobe médian de

la prostate. »

Nous aurions voulu

pouvoir founïr à notre tour

une statistique

personnelle

sur

la fréquence de

ces

déforma¬

tions, mais le temps ne nous a pas

permis d'accomplir

ces recherches. Mais nous avons demandé à M. le Dr Pousson

de vouloir bien nous donner son opinion

à

ce

sujet. Or,

sans pouvoir nous

fournir de chiffres précis, M. Pousson

croit cependant que

l'hypertrophie du lobe médian, soit

seule,soitassociée,se rencontreplus

souvent qu'on

ne

l'a dit.

D'après

lui,

à

mesure que

les chirurgiens auront soin de

pratiquer

chez tout prostatique les modes d'exploration que

nous examinerons toutà l'heure, ils seconvaincront davan¬

tage de la fréquence

de

ces

saillies intra-vésicales.

De telles modificationsdans la forme de la prostate

entraî¬

nent du côté de l'intérieur de la vessie des

déformations

extrêmement importantes. Ces

déformations peuvent inté¬

resser soit le col, soit le bas-fond

de la vessie. Du côté du col,

il peutexister une

saillie pédiculée qui, lorsque la vessie se

contracte,vient se rabattre comme un

volet

sur

l'orifice in¬

terne de l'urètre et empêcher

l'issue. Cette disposition

se retrouve dans les Observations VII et X, ainsi que le prou¬

vent les dessins exécutés par notre

maître et

que nous re¬

produisons au

tableau des observations. Et

ce

qui montre

bien l'influence de la contraction vésicale sur le degré

de

fermeturedu col, c'est que ces

malades

ne

pouvaient arriver

à uriner que dans la position

accroupie, position dans la¬

quelle le relâchement

de la paroi abdominale amenait

une

diminution de l'énergie contractile

de la vessie. Mais

ces

cas sont assez rares. ,

Plus souvent, il existeun épaississement, une

tuméfaction

considérable de la.lèvre inférieure du col due à la saillie en massedu lobe médian sous cette lpvre. Cette déformation

n'entraîne _{pas par}

elle-même d'obstacle à l'émission de

l'urine, car l'orifice ducol ne se trouve pas

obturé. Mais, fait

important, du fait de cette tumeur

le col

se

trouve surélevé,

et cettesurélévation déterminela production

d'un cul-de-sac,

d'un bas-fond entre le col et la paroi

postéro-inférieure de la

vessie. Le diamètrevertical de ce bas-fond est d'autant

plus

grand que

l'embouchure de l'urètre

se

trouve reportée plus

en avant. Son diamètre antéro-postérieur varie

suivant la

longueurdu

relief intra-vésical. Nous

verrons,

dans le cha¬

pitre suivant,

quelles sont les conséquences à déduire de ces

faits au point de vue

de la prostatectomie. Cette disposition

peut être la conséquence, non

seulement de l'hypertrophie

du lobe médian, maisaussi de

l'hypertrophie d'une des

par¬

ties latérales de la glande.

Parfois,ce n'est plus une

portion de la prostate qui fait

saillie, c'est la glande tout

entière

qui s'avance dans

l'inté¬

rieur de la vessie. Dans cescas, il y a formation d'un

diver-

ticule plus prononcé, d'un

véritable

sinus rétro-prostatique.

Enfin, dansquelques cas, le relief prostatique est tel quela cavité vésicale setrouve pour ainsi ^dire cloisonnée çlans le

sensantéro-postérieuren deux compartiments, uninférieur,

un supérieur.

Tous ces faits présentent une importance considérable.

Ainsi que nous le verrons

dans le chapitre

suivant, c'est d'eux quela

prostatectomie

tire ses

principales

indications.

Enrésumé, déformation soit du col, soit du bas-fond,ou des deux à la fois, tel est le résultat de l'existence des saillies intra-vésicales.

Puisque la prostatectomie devra

tirer

ses indications de

ces diversesdéformations, il est absolument nécessaire que nous puissions les diagnostiquer cliniquement. Gela est-il possible ? Assurément, et pour cela on peut avoir recours à divers moyens.

Celui qui clonnele plus de

précision

c'est,sans aucun doute, la cystoscopie. Grâce aux perfectionnements apportés à l'instrumentation, cetexamen révèle très facilement l'exis-

— 22 —

tencedecessaillies. Et pour*celui qui a un peu l'habitude du maniement du

cystoscope,

non seulement il pourra recon¬

naître ces saillies, mais encore apprécier exactement leur volume, leur mobilité, leur pédiculisation. Le seul désavan¬

tagede ceprocédé, età notreavis il estconsidérable,c'est que lacvstoscopie estune méthodequi ^nepeut êtreà la portée de tout le monde. Exigeant ^une instrumentation spéciale, ^une

source d'électricité_que l'on ne peut toujours avoir, cetexa¬

men nepourra être pratiqué que parquelques-uns.

Il faut donc aumédecin des moyens plus pratiques, plus simples, et^ceuxque nous allons examiner offrent ces condi¬

tions. Ces moyens, indiqués par M. Poussori, sont au nom¬

bre de deux: 1° le cathétérisme

vés'ical

avec l'explorateur

métallique

à petite courbure ;2° le toucher rectal combiné

aupalper

hypogastrique.

C'est par eux que ce maître a pu, dans les diverses observations _{que nous} rapportons, faire le diagnostic. L'examen cystoscopique n'est pour lui qu'une méthode decontrôle, et rares sont les cas où la cvstoscopiea mis en défaut les données acquises par

l'exploration.

Voici

sa manière de procéder:

« Il faut, dit-il,

après

avoir introduit l'explorateurdans la vessie, le retirer légèrement, de manière à accrocher les lèvres du méat interne. Si celui-ci n'est pasdéformé, on peut imprimer à l'instrument unmouvement de rotation complet

sur son axe sans qu'il soit nécessaire de le faire pénétrer davantage dans la cavité vésicule. Si, par contre, des saillies le rendent irrégulier, le mouvement de rotation ne peut s'exécuter qu'à condition que l'explorateur soit enfoncé suffisamment _pour les doubler. L'existence, la situation, le volume et la forme des exubérances déformant le col étant ainsi constatées, la profondeur du bas-fond est évaluée par¬

la hauteur à laquelle il faut relever la poignée de l'instru¬

ment pour que son bec en atteigne le plancher, presque

toujourssillonné de colonnes et dedépressions alternatives.

C'est au cours de cette manœuvrequel'on a chance de sentir le contact révélateurdes concrétions et des calculs qui se

développent

et se cachent si souvent en arrière de l'obstacle

prostatique.

Quelquefois aussi, en raison de leur enclave¬

ment entre les lobes de la glande et les parois de la vessie,

ces formations

lithiasiques échappent

à

l'exploration

la plus

minutieuse. »

A ce mode d'examen, il faudratoujours associer le toucher rectal combiné au palper

hypogastrique.

Pour cela, il faut d'abord évacuer complètement le contenu vésical. Puis, le malade étant placé dans le décubitus dorsal, son bassin étant relevé par un coussin placé ^sous les fesses, on lui re¬

commande de respirerlentement ^etlargement, de

façon

que la paroi abdominale soitdansle relâchementle pluscomplet.

L'index de la main droiteest alors introduit dans le rectum et l'on essaie de remonter aussi haut que possible, de façon

à ce que le doigt, dépassant le bord supérieurde la prostate, vienne se mettre en contact avec la paroi de la vessie. Puis, de la main gauche, les doigts dirigés verticalement, 011

déprime lentement et progressivement la paroi abdominale.

On peut arriver ainsi à percevoir,

lorsqu'il

y a saillie, une tumeur qu'une pression des doigts de la main gauche re¬

foulevers le doigt placé dans le rectum. Chez les individus à paroi abdominale très épaisse, ou chez ceux qui présentent

une inflammation trop violente de la vessie, cette explora¬

tion 11e sera pas toujours possible. Cependant les cas sont rares où en procédant lentement et avec un peu d'habileté et d'habitudeon n'arrive _pas à obtenir le résultat cherché.

III

Des Indications de la

Prostatectomie.

L'étude que nous venons

de faire des déformations prosta¬

tiques va nous

permettre d'établir les indications de la pros¬

tatectomiesus-pubienne.

La plupart

des

auteurs

ont essayé de montrer la valeur de

cette opération en

comparant

ses

résultats

avecceux

des

divers modes de traitementdiriges contre

l'hypertrophie de

la prostate. Cette

façon d'envisager la question

ne nous paraît pas exacte.

L'emploi du cathétérisme répété et de la

sonde à demeure, la castration, Pangio-neurectomie, etc.,

sont des

procédés généraux susceptibles d'être employés

dans toutesles formes d'hypertrophie de la prostate.

Entre

euxle parallèle peut être établi, mais

il

ne peutse

faire

entre

ces méthodes générales et la prostatectomie qui, elle, est

une opération

à indications déterminées, applicable seule¬

mentà certainstypes d'hypertrophie. On a été aussi

amené

à envisager la valeur de la

prostatectomie

comme

méthode

de cure radicale de l'augmentation de volume de la prostate.

On a voulu demander à l'opération plus

qu'elle

ne

pouvait

donner. Pour qui connaît la

pathogénie des accidents du prostatisme,

il est

facile de comprendre

que

la suppression

même

complète

de la

glande

ne

saurait, dans tous les

cas, donner lieu à l'issue

complète

et spontanée

de l'urine. Il fau¬

drait pour cela quele

muscle vésical pût

^recouvrer

du même

coupson entière

contractilité,

que ses

contractions

ne

fus¬

sent pas affaiblies parla dégénérescence

scléreuse de la fibre

musculaire. La véritable cure radicale de l'hypertrophie prostatique serait dans lacure

radicale de la sclérose, dans

— 26 —

la possibilité

d'enrayer

cette loi

physiologique

qui fait qu'à

mesure que nous vieillissons nos organes s'usent, les éléments contractiles perdent de leur énergie, la moelle son

pouvoir excito-moteur. Et c'est dans ce sens que nous devons comprendre cette parole du professeur Guyon :« Il

n'y

a et il ne saurait exister de traitementradical de

l'hyper¬

trophiedelà prostate. »

Les divers traitements dirigés ^contre

l'hypertrophie

de la prostate ne peuvent êtreque des _moyens

palliatifs.

Ils doi¬

vent surtout parer aux complications qui d'ordinaire ^sur¬

viennent à une époque de l'évolution de l'affection. Or, ces

complications sont d'ordre infectieux, et cette infection trouve sa cause provocatrice dans l'évacuation

incomplète

du réservoir vésical. Il se fait une rétention parfois totale

d'emblée,

parfois seulement partielle, à la faveur delaquelle la vessie se congestionne. Qu'à ce moment survienne une cause

occasionnelle,

uncathétérisme septique, et l'infection

va s'établirsur ce terrain préparé. Primitivement vésicale, cette infection peutde la vessie remonter

jusqu'au

rein et c'est alors cette complication qui commandera le pronostic.

Nous devrons donc nous efforcer delutter contre cette infec¬

tion vésicale secondaire. C'est à la disparition de tous les facteurs susceptibles de la provoquer, c'est à toutes les causes empêchant l'évacuation totale, soit spontanée, soit

provoquée,

que le traitements'adressera.

Pourluttercontre la rétention, soit

complète,

soit incom¬

plète, il semble _que nous soyons suffisamment armés. Le

cathétérisme,

la ponction et même la cystotomie ne rem¬

plissent-ils _{pas ce} rôle ? Est-ce _que l'ouverture haute de la vessienotamment, ne permet pas de donner issue à l'urine,, de drainercettecavité de

façon

^quel'urine nepuisse séjour¬

ner

longtemps

dans ^son intérieur Oui. cela est vrai si l'on

envisage

les cas où la vessie ne se trouve pas déformée, où elle constitue une cavité à parois régulières, lisses, sans saillies et sans diverticulum. Dans ces cas, il n'est _pas nécessaire _pour drainerla vessie d'avoir recours à une opé-

ration. Avec une certaine habitude on arrive à peu

près

toujours à pratiquer les

cathétérismes

enapparence

les plus

difficiles. Dans ces cas, disons-nous, l'emploi de

la sonde

suffira à assurer une évacuation suffisante.

Mais considérons les cas où, par suite

d'une évolution

intra-vésicale de

l'hypertrophie,, la vessie

se

trouve déformée,

constituant une cavité anfractueuse. Dans notre chapitre précédent, nous avons montré,

d'après des statistiques,

que

ces dispositions nesont pas rares

et

ce

sont elles qui créent

surtout les chances d'infection. Comme nous l'avons vu, il y a dans ces cas non

seulement déformation du col, mais

encore surélévation de l'embouchure de l'urètre dans la vessie, disposition

créant

un

bas-fond,

^une

sorte de cul-de-

sac. Il faut empêcher le séjour

de l'urine dans

ce

cul-de-sac,

car, sous l'influence d'une inflammation, elle

risquerait de

s'altérer, de devenir muco-purulente. Et de ce foyer

l'infec¬

tion a toutes chances de gagner le rein par voie ^ascen¬

dante. C'est, en effet, à ce niveau que s'ouvrent les uretères

dont lesorifices, souvent dilatés par paralysie du sphincter,

offrent pour ainsi dire une bouche béante à l'infection. C'est

par le reinque succombent les prostatiques, d'où nécessité urgente de faire disparaître le foyer infectieux intra-vésical qui le menace à tout instant.

Comment procéder à cette

désinfection

? Comment empê¬

cher la stagnation del'urine ? La difficulté de l'évacuation

totale par la sonde estdue à «

la mise

en perce» trop haut de

la vessie. Cependant, si le

bas-fond

est

largement

ouvert du

côté de la vessie, si la sonde peut contourner facilement le

col peu développé, on pourra

recourir

au

cathétérisme,

en ayantsoin de le pratiquer dans la

position verticale,

ou

bien

si on le fait dans le décubitus dorsal en déprimant forte¬

ment la région

hypogastrique.

Des

lavages antiseptiques

ac¬

compagneront le

cathétérisme.

Mais envisageons les cas où soit l'un des lobes prostati¬

ques, soit la prostate en masse, pousse dans l'intérieur de la vessie un prolongement considérable, surplombant le bas-

— 28 —

fond et donnant lieu à une anfractuosité, à un sinus rétro- prostatique. Dans ces cas, la sonde à demeuré est impuis¬

sante, quel que soit l'artifice employé, à vider l'urine qui

séjourne

dans ces sortes de cryptes. L'examen des figures qui accompagnent nos observations en témoigne suffisam¬

ment.

L'ouverture de la vessie à l'hypogastre peut-elle assurer cette évacuation? Pas davantage. La cystotomie

n'est

autre chose qu'un drainage vésical. Or, lorsque nous désirons

drainer unecavité, ^unfoyer quelconque, notre premier soin n'est-il pas de régulariser ce foyer, de faire disparaître

toutes les cloisons, toutes les brides qui peuvent retenir der¬

rièreelles les liquides. Ouvrir la Vessie pour fournir une voie de dérivation à l'urine, c'est là seulement le premier temps d'une opération qui,pour être efficace,devra enmême temps s'assurer que la cavité est bien uniforme,qu'iln'existe pas de vides, de coins où l'urine peut stagner. La cystotomie

en un mot nedoit être que le premier tempsde la prostatec- tomie. Quand lesdifficultés du cathétérisme nous forcent à recourir à l'ouverturevésicale, oubien lorsque des accidents infectieux imposent cette conduite, presque toujours cela tient à des déformations. De sorte que l'on peut dire que chaque fois que la nécessité s'impose de faire la cystotomie, il y a aussi indication à la prostatectomie. Même chez les malades où il n'existe pas de saillie, il sera utile d'agir sur l'urètre prostatiquepour permettre le cathétérismeetnepas condamner le malade à vivreavec un méat hypogastrique.

Comme on le voit, le champ de la prostatectomie doit s'élargir de toutes les indications qui donnentlieu à la cysto¬

tomie.En régularisant la cavité vésicale,en faisantdisparaître

tous les diverticules qui retiennent l'urine, elle permet un drainagecomplet, efficace. C'est donc le danger d'infection qui crée la principale indication de la prostatectomie.

IV

Moyens d'aborder la prostate. La Prostatectomie

sus-pubienne est la méthode de choix. Technique

opératoire.

Trois grandes voies nous

permettent d'aborder la pros¬

tate : voie urétrale, voie

périnéale

et

voie sus-pubienne.

La voie urétrale est celle qui fut

employée

par

Mercier,

LeRoy

d'Etiolles. Complètement abandonnée après eux, cette

voie a été reprise de nos

jours

par

Bottini, qui

a

substitué

aux branches coupantes

des branches galvano-caustiques.

Entre les mains de hauteur, cette méthode

aurait donné,

paraît-il, des

résultats satisfaisants. Mais

sans

vouloir con¬

damner un procédéque nous ne

connaissons

pas,

il

nous

semble cependant qu'il est bien

difficile de faire

par

la voie

urétrale rien de bien précis, onmarche un peu

à l'aveugle à

travers unevoie aussi obscure, aussi étroite que

celle qui

suit le canal urétral de l'homme.

A l'heure actuelle, la chirurgie, enhardie par

la sécurité

que procure

l'asepsie, accorde

avec

raison la préférence

aux

procédés qui permettent de voir, de diriger les

manœuvres

exécutées. Aussi est-ce à la voie périnéale ou à la

voie

sus- pubienneque l'on

donne la préférence. Nous n'avons

pas

la

prétention de

refaire ici le parallèle entre les avantages de

l'une oude l'autre. Il est acquis que lorsque nous

voulons

aborder la vessie, c'est à la voie haute que nous aurons

à

recourir; la taille

sus-pubienne, et

pas

n'est besoin de le dé¬

montrer, estincontestablement supérieure à

la taille péri¬

néale. Or, nous avons vu, en étudiant les déformations

di¬

versesproduitespar

l'hypertrophie,

que ce

sont les formes à

— 30 ^-

tendances intra-vésicales qui constituent les véritables indi¬

cations de la prostatectomie ; c'est le col vésieal, c'est la partie inférieure de la vessie qu'il faut régulariser, qu'il faut dégager.

C'est le bas-fond de la vessie, c'est le sinus

rétro-pros¬

tatique qu'il importe de pouvoir

apprécier

afin d'en amener la disparition, afin de le nettoyer, dele gratter, de supprimer à sonniveau toutes les chances d'infection. Dans ^cebas-fond nous trouveronsparfoisdes formationslithiasiques cachées, ignoréeset qu'il faut enlever. Nous devons donc nous com¬

portercomme si nous voulions agir uniquement sur la ves¬

sie, comme si nousvoulions attaquer une tumeur vésicaleà point d'implantation sur le col.

D'ailleurs, par la taille sus-pubienne il nous sera possible d'agir, si nous le

jugeons à

propos, sur l'ensemble de la

masseprostatique qui est extra-vésicale. Nous pourrons fa¬

cilement exécuter une tranchée, au thermo-cautère par

exemple, dans la portion médiane de la glande, de façon à élargir, à régulariser l'urètre prostatique. Cette conduite a d'ailleurs été suivie dans ^un cas par M. Pousson et le ma¬

lade a pu pendant

quelque

temps uriner seul. Plus tard, il

est vrai, il afallu recourir à la sonde rectiligned'abord, cou¬

dée ensuite. Mais dans ce cas nous nous demandons si le résultat_{n'eut pas} été meilleur si l'on avait eu soin aussitôt

après

l'opération de placerune sonde à demeure, de façon à diriger le travail de cicatrisation.

Ces indications étant posées, comment allons-nous prati¬

quer la prostatectomie sus-pubienne. Avant d'opérer, il est des soins préliminaires qu'il faut remplir. Ordinairement,

nous aurons à intervenir chez des malades dont la vessieest

infectée, dontles urines sont troubles. Il faut dès lors au¬

tant que possible commencer par soigner la vessie. Pendant quelques jours,on fera deux ou trois lavages quotidiens de la cavité vésicale soit avec une solution boriquée, soit (et de préférence)avecla solution de nitrate d'argent à 20/00. Et/en raison desdéformations qui existent, il faudra, le liquide

étant introduit, malaxer la vessie soitpar riiypogastre

seul,

soit par le toucher

rectal combiné

au

palper hypogastrique,

de façon

à

ce que

le liquide pénètre partout, qu'il vienne

baigner toutes les

portions de la paroi de la vessie. En même

temps, on pourra donner

à l'intérieur quelques antisepti¬

ques tels que : acide

benzoïque, salol. Ces individus offrant

fréquemment de la

constipation,

on

devra plusieurs jours de

suite administrer deslavements afin de débarrasser, de net¬

toyer

l'ampoule rectale autant

que

possible. Enfin, la veille

dujour de l'opération, le

malade

sera

purgé et l'on s'occu¬

pera de la toilette

de la région hypogastrique. Après l'avoir

rasée, lavée,brossée,onyappliquera un

pansement humide.

Le moment venu d'opérer, toutes

les précautions d'asepsie

étant prises,on fait un

dernier lavage de la vessie

au

nitrate

d'argent, puis on introduit dans

la cavité vésicale

une cer¬

taine

quantité d'eau boriquée qu'on laisse à demeure. La

distension produite par une

faible quantité de liquide est

suffisante pour faire saillir la

vessie

et remonter

le cul-de-sac péritonéal

;

il n'est

pas

nécessaire d'employer le ballon de

Petersen.

Alors seulement on commencera à endormir le malade, de façon à ce que ces

soins préliminaires

ne

prolongent

pas

le

temps

opératoire.

La

vessie

sera ouverte

conformément

aux règles générales

de la taille sus-pubienne.

Deux

fils

de soie placésdans

l'épaisseur des lèvres vésicules serviront à

sou¬

lever la vessie. Celle-ci sera d'abord asséchée, puis à l'angle supérieur de

la plaie

on

placera

un

écarteur. A cet effet,

M. Pousson a fait construire un écarteur

électrique

qui, éclairant parfaitement

l'intérieur vésical,

permet

d'apprécier

tous les détails de son contenu: forme, volume de la saillie prostatique,

dimensions, aspect du bas-fond.

Sur

les parties

latérales, on place

également

deux écarteurs

ajourés

cons¬

truits également sur. les

indications de

M. Pousson. Ces écarteurs ont l'avantage de bien tendrela paroi inférieure de la vessie et de ne pas gêner les manœuvres intra-vésicales.

Le champ vésical bien

étalé, le

chirurgien agira différem-