=*=*=*=*=
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
=*=*=*=*=
UNIVERSITE D’ABOMEY-CALAVI
=*=*=*=*=
ECOLE POLYTECHNIQUE D’ABOMEY-CALAVI
=*=*=*=*=
DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE
Option: ANALYSES BIOMEDICALES
THEME :
PRESENTE PAR :
HOUESSOU Sonagnon Honoré Charbel
Sous la direction de :
Année académique 2017-2018 11ème Promotion
PROFIL DES TRANSAMINASES CHEZ LES DIABETIQUES SUIVIS A LA POLYCLINIQUE COOPERATIVE DE SANTE D’ABOMEY-CALAVI
RAPPORT DE STAGE DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLôME DE LICENCE PROFESSIONNELLE
PORT DE STAGE DE FIN DE FORMATION POUR L’OBTENTION DU DIPLôME DE LICENCE PROFESSIONNELLE
Superviseur :
Prof. AKPOVI Casimir D.
Maître de Conférences des Universités Enseignant- Chercheur EPAC/UAC
Composition du Jury : Président : Professeur SEGBO Julien
Membres : 1) Professeur AKPOVI Casimir D.
2) Docteur KOUGNIMON Espérance Tuteur :
M. DEH-TCHOKPON Joseph
Biotechnologiste Médical
Responsable du Laboratoire de la Polyclinique Coopérative de Santé d’Abomey-Calavi
DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE
DIRECTEUR : Professeur Guy A. ALITONOU
DIRECTEUR ADJOINT : Professeur François-Xavier FIFATIN
CHEF DU DEPARTEMENT DE GBH : Professeur Eugénie ANAGO
N° NOM et Prénoms Matières enseignées
01 ABLEY Sylvestre Déontologie Médicale
02 ADOMOU Alain Physique
03 AGBANGLA Clément Génétique Moléculaire
04 AGOUA Jean Informatique
05 AHOYO Théodora Angèle Microbiologie / Santé Publique et Hygiène Hospitalière
06 AKAKPO B. Huguette Education Physique et Sportive
07 AKOGBETO Martin Entomologie Médicale
08 AKPOVI D. Casimir Biologie Cellulaire / Physiologie Humaine / Biochimie Métabolique
09 ALITONOU Alain Guy Chimie Générale / Chimie Organique
10 ANAGO Eugénie Biochimie Structurale / Biochimie Clinique / Biologie Moléculaire
11 ANAGONOU Sylvère Education Physique et Sportive 12 ATCHADE Pascal Parasitologie / Mycologie
13 BANKOLE Honoré Bactériologie Appliquée / Virologie
14 DARBOUX Raphaël Histologie Appliquée
15 DESSOUASSI Noël Biophysique
16 DOSSEVI Lordson Techniques Instrumentales
17
DOSSOU Cyriaque
Techniques d’Expression et Méthodes de Communication
18
DOUGNON T. Victorien Microbiologie / Méthodologie de la Recherche 19
HOUNNON Hyppolite Mathématiques
LISTE DES ENSEIGNANTS DU DEPARTEMENT DE GENIE DE BIOLOGIE HUMAINE (GBH)
20 HOUNSOSSOU Hubert Biostatistique et Epidémiologie
21 LALLY Armel Législation et Droit du travail
22 LOKO Frédéric Biochimie Clinique
23 LOKOSSOU Gatien Immunologie / Immuno-Pathologie
24 LOZES Evelyne Immunologie / Immuno-Pathologie / Equipements Biomédicaux
25 MASSOULOKONON Vincent Histologie Générale 26 OGOUDIKPE Nicarette Informatique Médicale
27 SECLONDE Hospice Transfusion Sanguine
28 SEGBO Julien Biochimie / Biologie Moléculaire
29 SENOU Maximin Histologie Appliquée
30 TOPANOU Adolphe Hématologie / Hémostase et Pharmacologie
31 SOEDE Casimir Anglais
32 YOVO K. S. Paulin Pharmacologie / Toxicologie
33 TOHOYESSOU Zoé Soins Infirmiers
A tous les scientifiques qui œuvrent pour le bien-être des populations.
DEDICACE
A DIEU tout puissant maître du savoir !
Pour sa grâce infinie dont j’ai été comblée tout au long de ma formation
A mon cher oncle HOUESSOU E. Prosper et son épouse AHOLOUKPE Séraphine !
Ceci est une occasion pour vous témoigner ma profonde gratitude pour vos conseils, vos prières, efforts et sacrifices que vous avez faits pour mon épanouissement.. Recevez à travers ce travail toute ma gratitude et tout mon amour.
A mon père, HOUESSOU Y. Michel et ma mère GOUDJO Philomène!
Aucun mot ne saurait exprimer mon respect, ma considération et l’amour éternel que je vous porte pour les sacrifices que vous avez consentis pour mon éducation et mon bien - être. Puisse Dieu te garder et te procurer santé et longue vie
A tous mes frères, sœurs, cousins et cousines!
Puisse Dieu nous unir davantage et fasse de nous des élites.
A toi Tatiana HOUNDJO!
Puisse Dieu nous unir davantage et fasse de nous des élites A mes camarades de promotion!
Le présent document est le couronnement de trois années de formations à l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi (EPAC). Ce travail a été réalisé grâce à la collaboration et au soutien d’un certain nombre de personnes auxquelles nous nous reconnaissons redevables :
Au Dr. AKPOVI Casimir!
Cher docteur, vous avez ingénument accepté de superviser notre travail et depuis, vous n’avez cessé de sacrifier votre précieux temps afin de nous venir en aide. Nous vous en savons gré. Sincères merci, pour tous vos apports qui ont amélioré la qualité scientifique de ce travail. Que le Seigneur Dieu Tout-Puissant vous le rendre au centuple.
A notre tuteur de stage Mr DEH-TCHOKPON Joseph, votre disponibilité et votre attention à notre égard, puisse Dieu vous accorde santé et paix.
Aux Enseignants du département de Génie de la Biologie Humaine en particulier le Dr AKPOVI Casimir et aux autorités de l’EPAC, Vous nous avez donné une formation soutenue, riche de savoir, de savoir‐faire et de savoir‐être. Que ce travail soit pour nous, l’élément propulseur qui nous permettra de suivre vos traces.
REMERCIEMENTS
A son Excellence Monsieur le Président du Jury
Nous sommes honorés quand vous avez accepté de présider le jury de soutenance de ce rapport. Permettez-nous d’exprimer notre grande considération à votre endroit.
Nous tiendrons compte de vos remarques pour améliorer la qualité de ce travail.
Respectueux hommages !
Aux Honorables Membres du Jury
Pour avoir accepté de siéger dans ce jury et de juger ce rapport à sa juste valeur, nos hommages à vous. Nous serons ravis de vos critiques qui certainement contribueront à parfaire la présentation de ce travail.
Veuillez trouver ici, l’expression de notre profonde gratitude et de notre sincère considération.
HOMMAGES
4AAP : Amino-4-antipyrine ALAT : Alanine Aminotransférase ASAT : Aspartate Aminotransférase ASLO : Anti- streptolysine O CRP : C-reactive protein
DO : Densité Optique
DT2 : Diabète de type 2 g/dl : Gramme par décilitre GK
GOD
: Glycérolkinase Glucose oxydase
GOT : Glutamate Oxaloacétique Transaminase GPO : Glycérol Phosphate Oxydase
GPT : Glutamate Pyruvate Transaminase HDL : High Density Lipoproteins
LDH : Lactate Déshydrogénase MDH : Malate Déshydrogénase
NAD : Nicotinamide Adénine Dinucléotide
NAD+ : Nicotinamide Adénine Dinucléotide (forme oxydée) NADH : Nicotinamide Adénine Dinucléotide (forme réduite) OMS : Organisation Mondiale de la Santé
POD : Peroxydase
SDW : Sérodiagnostic de Widal
SGOT : Sérum Glutamo-Oxaloacétate Transférase SGPT : Sérum Glutamo- Pyruvique Transférase Tr/min : Tour par minute
UI/L : Unité Internationale par Litre
LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I : Protocole de dosage du glucose………...………. 14
Tableau II : Protocole de dosage d’ASAT... 15
Tableau III : Protocole de dosage d’ALAT ……… 16
Tableau IV : Répartition de la population d’étude selon le sexe……… 17
Tableau V : Répartition de la population d’étude selon la Tranche d’âge…………..………. 17
Tableau VI : Répartition des patients selon l e s taux élevés d’ASAT et d’ALAT…….………. 18
Tableau VII : Répartition du taux sérique élevé d’ASAT et d’ALAT selon le sexe……….. 18
LISTE DES FIGURES Figure 1 : Système endocrinien du pancréas... 4
Figure 2 : Mécanisme biochimique de l’action de l’insuline ... 5
Figure 3 : Origine plurifactorielle de l’insulino-résistance... 6
Figure 4 : variation des taux sériques des transaminases selon le traitement………... 19 LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES
Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie chronique dont la complication peut entrainer les maladies cardiovasculaires et hépatiques. La glycémie est un paramètre biologique couramment utilisé pour évaluer l’équilibre glycémique du sujet diabétique. Plus le taux plasmatique du glucose est élevé moins le traitement est efficace et expose le sujet diabétique aux atteintes hépatiques. L’objectif de ce travail est d’analyser l’impact du succès du traitement sur le fonctionnement hépatique
Notre étude a été réalisée pendant la période du 20 juin au 23 Septembre 2016 à la Polyclinique coopérative de Santé de Abomey-Calavi et s’est déroulée en deux étapes, une prospective et une rétrospective. Le taux plasmatique de glucose était déterminé par la méthode enzymatique. Les taux sériques des transaminases étaient déterminés par la méthode cinétique. Les analyses statistiques des résultats obtenus sont réalisées avec le logiciel Sigma Plot software 2010.
Soixante – sept (67) patients atteints de diabète (39 hommes et 28 femmes) ont été inclus dans cette étude. Nos résultats ont montré que les taux sériques des transaminases (respectivement ALAT et ASAT) sont significativement augmentés chez les sujets diabétiques ayant une glycémie supérieure à 1,26 g/L comparés à ceux ayant une glycémie inférieure ou égale à 1,26 g/L (respectivement p<0,01 et p<0,03).
Le diabète affecte le fonctionnement hépatique du sujet diabétique. Cependant, un traitement efficace ou un bon contrôle glycémique l’améliore.
Mots clés : Diabète, foie, alanine aminotransferase (ALAT), aspartate aminotransferase (ASAT)
RESUME
Type 2 diabetes (DT2) is a chronic disease whose complication can involve cardiovascular and hepatic diseases. The glycemia is a biological parameter usually used to evaluate the balance glycemic of the subject diabetic. More the plasmatic rate of glucose is high minus the treatment is effective and exposes the subject diabetic to the hepatic attacks.
The objective of this work is to analyze the impact of the success of the treatment on hepatic operation.
Our study was conducted during the period from 20th June to 23rd September 2016 in the co-operative Polyclinic of Health of Abomey-Calavi and proceeded in two stages, a futurology and a retrospective. The plasmatic rate of glucose was determined by the enzymatic method. The serum rates of transaminases were determined by the kinetic method.
The statistical analyses of the results obtained are carried out with the software Sigma Stud software 2010
Sixty-seven patients (67) with diabetes (39 males and 28 females) were included in the study.
Our results showed that the serum rates of transaminases (respectively ALAT and ASAT) are significantly increased at the subjects diabetic having a glycemia higher than 1,26 g/L compared with those having a lower glycemia or equalizes with 1,26 g/L (respectively p<0,01 and p<0,03).
The diabetes affects the hepatic operation of the subject diabetic. However, an effective treatment or a good control glycemic improves it.
Key words: diabetes, liver, alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase(ALT) ABSTRACT
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
DEUXIEME PARTIE : CADRE, MATERIEL ET METHODES TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSION
CONCLUSION SUGGESTIONS REFERENCES
TABLE DES MATIERES.
SOMMAIRE
INTRODUCTION
Le diabète est une maladie métabolique grave menaçant, d’une manière croissante, la santé publique dans le monde. Elle touche environ 4% de la population mondiale et on s'attend à une augmentation de 5,4% en 2025 (Kebieche, 2009). La prévalence mondiale du diabète chez les adultes de plus de 18 ans est passée de 4,7% en 1980 à 8,5% en 2014(OMS, 2014).
Elle est une maladie chronique, de longue durée, évolutive, souvent associée à une invalidité et à la menace de complications graves. Contrairement à une vieille opinion considérant le diabète sucré comme une maladie des pays riches, cette affection constitue de plus en plus une préoccupation majeure dans les pays en développement (Gning et al., 2007). L’Afrique Subsaharienne est la région la plus touchée avec une forte prédominance du diabète de type 2 (DT2) (Gning et al., 2007 ; Fagbémi et al.,2017).
Au Bénin, parmi les maladies non transmissibles, le diabète constitue la deuxième maladie la plus fréquente après l’hypertension artérielle (Fagbémi et al., 2017). La prévalence du diabète type 2 s’est accrue ces dernières années. Ainsi, cette prévalence au Bénin est de 1,1% en 2001 (Djrolo et al., 2003) et de 4,8 % en 2012 (Houinato et al., 2012).
L’hyperglycémie chronique qui caractérise le DT2 a le potentiel d’engendrer un dysfonctionnement au niveau de plusieurs organes (Baynes et Thorpe, 1996). Les atteintes hépatiques sont fréquentes chez le DT2 (Pauwels, 2009).
Dans cette étude, nous nous sommes fixés pour objectif général d’analyser si les taux sériques des transaminases sont influencés par le succès du traitement antidiabétique
Les hypothèses qui orientent la présente étude s’énoncent comme suit:
- Les sujets diabétiques présentent des taux sériques élevés de transaminases
- Le succès du traitement antidiabétique améliore les taux sériques des transaminases La vérification de ces hypothèses se fera à travers l’atteinte des objectifs spécifiques suivants:
- Déterminer les taux plasmatiques de glucose chez le patient diabétique - Déterminer les taux sériques des transaminases chez le patient diabétique
- Déterminer l’impact du succès du traitement antidiabétique sur les taux sériques des transaminases
Pour atteindre ces objectifs, nous présenterons après les généralités, le cadre général, le matériel et les méthodes utilisées dans la réalisation de ce travail. Nous aborderons ensuite les résultats obtenus, suivis de la discussion et nous achèverons par une conclusion et quelques suggestions.
1.1. Le diabète
1.1.1. Définitions et généralités
Le diabète peut-être définie comme une pathologie chronique, caractérisée par une hyperglycémie. Lorsque la glycémie dans le sang, mesurée à jeun, devient supérieure à 1,26 g par litre, la personne est considérée comme diabétique (Grimaldi, 2000). Cette maladie est incurable, mais peut néanmoins être traitée efficacement (Kebieche, 2009).
Le diabète est un désordre du métabolisme lipidique, glucidique et protéique attribué à la production diminuée de l'insuline ou à une résistance anormale à cette hormone qui entraîne une hausse du taux de glucose.
On peut distinguer plusieurs types de diabète:
Le diabète insulinodépendant (diabète de type 1) : Concerne le plus souvent les enfants, mais il peut survenir à tout âge. Les cellules qui sécrètent l'insuline sont détruites jusqu'à 90% de leur quantité normale (causes auto-immunes ou idiopathiques) . Il est lié à un déficit en insuline (Kebieche, 2009 ; Grimaldi, 2000).
Diabète non insulinodépendant (diabète de type 2) : Ce type de diabète débute généralement après l'âge de 40 ans et représente 90% de l'ensemble des cas mondiaux (Kebieche, 2009 ; Grimaldi, 2000) Il résulte de l'incapacité de l'organisme à réagir correctement à l'action de l'insuline. L’insuline est soit basse ou soit élevée (insulinorésistance prédominante ou insulinopénie prédominante) (Kebieche, 2009).
En l'absence de traitement, le diabète se reconnaît par une élévation chronique de la glycémie. Celle-ci s'accompagne parfois par les symptômes suivants : polydipsie, polyurie, asthénie, polyphagie, amaigrissement ou obésité, et des troubles de la conscience aboutissant à un coma mortel (Drouin et al., 1999)
Le diabète aboutit à des complications comme les maladies cardio-vasculaires et rénales.
Ces complications peuvent être retardées, diminuées ou empêchées en maintenant une glycémie près de la normale (0.7 - 0.8 g/l). (Drouin et al., 1999)
Les maladies coronariennes sont présentes chez 8 à 20 % des diabétiques au-delà de 45 ans et cette fréquence augmente avec l'âge (Kebieche, 2009). Le diabète est la cause principale de nouveau cas de cécité chez des adultes diabétiques entre 30 et 75 ans. Les diabétiques
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
au-delà de 65 ans sont deux fois plus souvent hospitalisés pour des problèmes liés au fonctionnement des reins que les personnes non atteintes (Kebieche, 2009 ; Grimaldi, 2000) Les diabétiques de type 2, précisément, sans aucun passé coronaire ont un risque d’infarctus myocardique aussi élevé que celui des témoins non diabétiques( Kebieche, 2009).
1.1. 2. Le pancréas et l’insulino-sécrétion
Bien que les apports de glucose soient très variables dans le temps, la glycémie reste toujours comprise entre 0.7 et 0.8 g/l (Kebieche, 2009).
Cette régulation est assurée par les sécrétions endocrines du pancréas qui pénètrent dans le flot sanguin par la veine mésentérique .
Le pancréas est une glande double, à la fois exocrine et endocrine, située dans une anse du duodénum. La glande endocrine est représentée par de petits îlots cellulaires disséminés dans le parenchyme exocrine, les îlots de Langerhans, dont le diamètre varie de 100 à 300 mm et dont le total ne représente guère que 1% environ de la glande, soit un poids total de 1 à 2 g ). (figure1).
Figure 1 : Les systèmes endocriniens du pancréas (Nelson et Cox, 2004)
Les sécrétions de l’insuline rejoignent la circulation sanguine via le foie. Le pancréas sécrète plusieurs hormones (Nelson et Cox, 2004) :
- L'insuline : hormone peptidique synthétisée dans les glandulaires des îlots de langerhans ou cellules Bêta. L’incapacité de ces cellules à produire suffisamment l’insuline, entraîne un diabète. Cette fragilité intervienne dans les mécanismes qui conduisent à la destruction de la cellule bêta, sous l’effet d’agents diabétogènes,
comme l’Alloxane (Kebieche, 2009). L'insuline favorise le stockage du glucose et la diminution de sa concentration dans le sang : c'est une hormone hypoglycémiante.
Au niveau de ses cellules-cibles (hépatocytes, adipocytes et cellules musculaires), l'insuline active une enzyme, la phosphatase, qui entraîne l'inactivation de la phosphorylase, responsable de la transformation du glycogène en glucose. L'enzyme ainsi inactivée, le glycogène n'est pas hydrolysé en glucose.
L'insuline active une autre enzyme, la phosphatase responsable de la déphosphorylation d'une autre enzyme, la glycogène synthétase qui, phosphorylée, est inactive. Cette dernière entraîne la synthèse du glycogène (mise en réserve du glucose).
Ces deux phénomènes entraînent une augmentation du glycogène dans le foie (en favorisant la glycogénogenèse, et en inhibant la glycogénolyse).
Dans l'organisme il existe des cellules glucodépendantes et des cellules glucoindépendantes.
Les premières ne peuvent utiliser que le glucose comme substrat énergétique (comme les neurones), les secondes utilisent indifféremment le glucose et les acides gras. L'insuline agit au niveau des cellules glucoindépendantes en leur permettant d'exprimer un transporteur au glucose. Ainsi en présence d'insuline, ces cellules pompent le glucose dans le sang, en absence d'insuline, seules les cellules glucodépendantes peuvent capter le glucose sanguin L’action de l’insuline est représentée sur la figure suivante (figure2):
Figure 2 : Mécanisme biochimique de l’action de l’insuline (Kebieche,2009).
L’insulino-résistance est une réponse biologique in vivo à l'insuline expliquée par une sécrétion réduite ou par son action défectueuse. Elle est caractéristique du diabète non insulino-dépendant et concerne la majorité des tissus cibles comme le foie qui va augmenter sa production en glucose, les muscles squelettiques et le tissu adipeux. Les mécanismes responsables peuvent se situer à différents niveaux du métabolisme insulinique, y compris au niveau du récepteur à l'insuline des cellules cibles (Kebieche,2009 ) (figure 4).
Figure 3: Origine plurifactorielle de l’insulino-résistance ( Kebieche,2009)
- Le glucagon : hormone peptidique synthétisée par les cellules α, qui est une hormone hyperglycémiante. C'est un facteur antagoniste de l'insuline. Cette hormone agit en stimulant la glycogénolyse hépatique.
- La somatostatine : hormone peptidique synthétisée par les cellules γ dont le rôle est hyperglycémiant.
L’âge, le sexe, la profession, le revenu et l’antécédent familial représenteraient les facteurs de risque d’apparition du diabète (Fagbémi et al.,2017)
1.1.3- Diabète et dysfonctionnement du foie
Le diabète de type 2 est caractérisé par une résistance à l’insuline. L’augmentation de la néoglucogenèse malgré l’hyperglycémie peut affecter le fonctionnement hépatique (Jeng et al.,1994)
Le diabète entraine une perturbation de la répartition des graisses par le foie, pouvant entraîner une surcharge au niveau hépatique (stéatose). L’accumulation de graisse au niveau du foie peut induire une inflammation qui va créer des lésions, laissant des cicatrices évolutives (fibrose), dont la plus grave et redoutée est la cirrhose hépatique (Pauwels, 2009).
Au cours du diabète de type 2, les augmentations de transaminases sont très fréquentes et elles sont souvent attribuées à une infiltration lipidique au niveau du foie (Gouri et al.,2012)
1.2- LES TRANSAMINASES 1.2-1-Définitions
Les transaminases sont deux enzymes qui assurent le transfert de groupements aminés à partir de deux acides aminés (l’alanine et l’acide aspartique) pour former deux autres (les acides pyruvique et oxalo- acitique) : Il s’agit de
-L’alanine amino transférase (ALAT), anciennement dénommée Sérum Glutamo Pyruvique Transférase (SGPT), est d’origine essentiellement hépatique accessoirement musculaire ;
-L’aspartate amino transférase (ASAT), anciennement dénommée Sérum Glutamo- Oxaloacétate Transférase (SGOT), est trouvée dans le myocarde, les muscles, les reins, le cerveau mais également le foie. (Djembi, 2002)
On définit une hypertransaminasémie comme une élévation du taux sérique de l’ALAT et /ou de l’ASAT supérieur à une fois et demi la normale.(Djembi, 2002)
1.2.2-Métabolisme
1.2.2.1-aspartate aminotransférase
Anciennement appelée transaminase glutamique oxaloacetique : TGO, a pour nom officiel L-aspartate :2 oxoglutarate aminotransferase et pour abréviation :ASAT.
Elle intervient dans la synthèse et la dégradation de l’acide aspartique et de l’acide glutamique par l’intermédiaire des 2 oxo acides correspondants, l’acide oxaloacetique et l’acide 2 – oxoglutarique. Les 2 oxo acides ainsi transformés entrent dans le cycle des acides tricarboxyliques et jouent un rôle indirect dans la néoglucogénèse. Enfin, l’acide aspartique intervient également au niveau du cycle de l’urée.
Le fonctionnement de l’ASAT nécessite la présence d’un co-facteur, le pyridoxale-5’- phosphate (pp) ou vitamine B6 comme coenzyme qui sert d’accepteur intermédiaire du NH2. (Djembi, 2002)
L’ASAT est principalement localisée dans le cœur et le foie, par ordre de concentration décroissante, elle est également présente dans le muscle squelettique, le rein, le pancréas, la rate, les poumons, les globules rouges et le sérum ( Beriala-Mammadi, 2007).
1.2.2.2- Alanine aminotransférase
Anciennement appelée transaminase glutamique pyruvique : TGP a pour nom offiiciel L- alanine: 2 oxoglutarate selon un mécanisme réactionnel de type Bi Bi Ping Pong qui fait intervenir le pyridoxal-5’-phosphate ou vitamine B6 comme co-enzyme. Le phosphate de pyridoxal sert d’accepteur intermédiaire du NH2 (il est transformé de façon réversible en phosphate de pyridoxamine) et est donc indispensable au fonctionnement de l’enzyme, l’apoenzyme étant inactive. L’ALAT est essentiellement trouvée dans le foie, mais elle se rencontre aussi par ordre de concentration dans le rein, le cœur, le muscle squelettique, le pancréas, la rate, les poumons et le sérum (Djembi, 2002).
2.1- CADRE
La présente étude a été rendue possible grâce à deux cadres : l’un institutionnel et l’autre technique
2.1.1-Cadre institutionnel
Le cadre institutionnel est l’Ecole Polytechnique d’Abomey-Calavi, en particulier le département de Génie de Biologie Humaine où nous avons suivi notre formation pendant trois ans.
2.1.2- Cadre technique
Notre stage s’est déroulé au laboratoire de la Polyclinique coopérative de Santé d’Abomey- Calavi du 20 Juin au 23 Septembre 2016
La Polyclinique coopérative de santé d’Abomey-Calavi est située dans l’arrondissement central de la commune d’Abomey-Calavi ; en bordure de la route inter-Etat Cotonou-Bohicon à trois cent mètres de la Mairie d’Abomey-Calavi juste à côté de la pharmacie "château d’eau"
en face de l’agence DIAMOND BANK de Calavi.
La Polyclinique coopérative de santé d’Abomey-Calavi, dirigée par le Dr François DEGBELO ; met au service de la population béninoise depuis 25 ans des soins médicaux dans les domaines de la médecine générale et de spécialités médicales. Elle dispose d’un certain nombre de services Médico-Techniques à savoir: le service de la médecine interne, le service de chirurgie avec une unité d’anesthésie- réanimation et un bloc opératoire, le service de pédiatrie, le service de maternité (gynéco- obstétrique), le service d’ophtalmologie, le service de dermatologie, le service d’imagerie médicale (échographie) , le service de psychologie, le service de kinésithérapie, le service de cardiologie , le service d’Oto –Rhino- Laryngologie, la pharmacie , l ’unité de vaccination, le service de laboratoire
DEUXIEME PARTIE : MATERIEL ET METHODES
Organisation et fonctionnement du laboratoire
Le service de laboratoire est situé au premier étage à l’extrême droit du bâtiment qui fait face au portail de la clinique.
Elle est composée d’une salle de garde où se trouve le bureau du chef service laboratoire ; d’une toilette et d’une salle de manipulation où se déroule toutes les activités des différentes sections ainsi que le prélèvement sanguin.
Les prélèvements biologiques effectués sont ensuite répartis en quatre sections :
- Section Hématologie-Parasitologie où se déroulent les examens hématologiques tels que : NFS (Numération Formule Sanguine), VS (Vitesse de Sédimentation), TS (Temps de Saignement), TC (Temps de Coagulation) et les examens parasitologiques tels que : GE-DP (Goutte Epaisse + Densité Parasitaire), FS-DP (Frottis Sanguin + Densité Parasitaire) ;
- Section Bactériologie-Parasitologie où s’effectuent les examens bactériologiques tels que : ECBU (Examen Cytobactériologique des Urines), PV (Prélèvement Vaginal), PU (Prélèvement Urétrale), Spermogramme, Coproculture et l’AKOP qui est un examen parasitologique ;
- Section Biochimie-Sérologie où se déroulent les examens tels que : la glycémie, l’urée, la créatinémie, la calcémie, la magnésémie, l’uricémie, la protidémie, la protéinurie, les triglycérides, les transaminases (ASAT, ALAT), le Cholestérol (total et HDL), la bilirubine total et conjuguée, l’ionogramme, SDW, ASLO et la CRP ;
2.2- MATERIEL
2.2.1. A la phase rétrospective Le registre de biochimie.
2.2.2 A la phase prospective Matériel biologique :
- Echantillons de sang prélevés chez les patients (sérum) ; Equipements :
- Centrifugeuse,
- Spectrophotomètre et accessoires.
Matériel de base du laboratoire :
- Matériel de prélèvement : gants, aiguilles et corps Vacutainer, alcool iodé, coton hydrophile, garrot, sparadrap, tubes secs, tubes à fluorure de sodium, flacons stériles.
- Les micropipettes - Les cônes
- Compresses - Tubes à hémolyse - Eau distillée - Portoirs Réactifs :
- Réactif de dosage du glucose : ELITech Flacon R :
Tampon phosphate, pH 7 ,4………. 13.8 mmol/L
Phénol (chromogène)……… 10 mmol/L
Amino-4-antipyrine………...0.3mmol/L
Glucose oxydase 10 000 U/L
Peroxydase 700U/L
D-Glucose (étalon)………1g/L(5,5mmol/L) - Réactif de transaminase:
ALAT
Réactif 1 : R1
Tampon Tris, pH 7 ,5………. 125 mmol/L
L-alanine………. 680 mmol/L
LDH 2 000 U/L Réactif 2 : R2
-cétoglutarate………. 97mmol/Ul
NADH……….1,1mmol/L
Préparation du réactif Monoréactif
Mélanger 4 volumes de réactif R1 avec 1 volume de réactif R2
Biréactif
Les réactifs sont prêts à l’emploi
ASAT
Réactif 1 : R1
Tampon Tris, pH 7 ,5………. 100 mmol/L
L-aspartate……….330 mmol/L
MDH 1000 U/L Réactif 2 : R2
-cétoglutarate………. 78mmol/Ul
NADH……….1,1mmol/L
Préparation du réactif Monoréactif
Mélanger 4 volumes de réactif R1 avec 1 volume de réactif R2 Biréactif
Les réactifs sont prêts à l’emploi
2.3-METHODES D’ETUDE 2.3.1. Période et type d’étude :
Il s’agit d’une étude descriptive, analytique, rétrospective et prospective. L’étude prospective a couvert la période du 20 juin au 23 septembre 2016.
2.3.2. Population d’étude :
Notre étude a porté sur des sujets diabétiques administrés à la polyclinique coopérative de santé d’Abomey-calavi.
Critère d’inclusion :
- Ont été inclus dans notre étude, des sujets diagnostiqués et déclarés diabétiques.
Critères d’exclusion :
- sujets ayant un antécédent d’atteintes hépatiques - sujets diagnostiqués positifs à l’hépatite B ou C
- Sujets alcooliques 2. 3.3. Taille de l’échantillon :
Notre étude a porté sur 67 patients répondant aux critères de sélection.
2.3.4. Aspects éthique et déontologique :
L’ensemble des principes éthiques et déontologiques en vigueur au Bénin ont été respectés, notamment :
Le respect du secret médical (toutes les informations recueillies dans le cadre de l’étude sont confidentielles) ;
Le consentement éclairé du patient suite à l’explication de l’étude en termes compréhensibles ;
La possibilité de renoncer à la participation de l’étude ;
La pertinence de l’étude qui ne fait aucun doute dans la mesure où les résultats contribueront à l’amélioration de la prise en charge thérapeutique des diabétiques au Bénin.
2.3.5-Procédure :
2.3.5.1-Etude rétrospective :
Au cours de cette phase, le registre de biochimie a été consulté. Les renseignements biologiques et paramètres biologiques des patients inclus ont été inscrits sur une fiche de collecte de données.
2.3.5.2-Etude prospective :
Elle a porté sur les patients admis à la Polyclinique coopérative de Santé d’Abomey- Calavi du 20 juin au 23 septembre 2016, répondant aux critères d’inclusions. Ils ont bénéficié d’un prélèvement de sang veineux sur tube sec pour le dosage des transaminases et sur tube à fluorure de sodium pour le dosage de la glycémie.
2.3.5.2.1-Phase pré-analytique :
Les prélèvements sont faits les matins. Après une explication brève de l’étude, les patients consentants sont prélevés aseptiquement dans le respect des règles de biosécurité nécessaires.
Préalablement, l’apprêtement du matériel et l’identification des tubes par inscription de nom, prénom et du numéro d’enregistrement doivent être exécutés.
Les échantillons de sang sont centrifugés à 3000 tours par minute pendant 5 minutes.
2.3.5.2.2-Phase analytique :
Après la préparation du poste de travail et du cahier de paillasse, les réactifs de travail sont ramenés à la température du laboratoire.
Dosage du glucose:
Principe : Glycémie
Méthode à la glucose oxydase : méthode de Trinder GOD
Glucose + O2 2H2O2 + Gluconate
POD
2H2O2 + Phénol + 4AAP Quinonéimine+ 4H2O
Tableau I : Protocole de dosage du glucose
Blanc Etalon Dosage
Eau distillée 10ul
Etalon 10ul
Echantillon 10ul
Réactif 1 ml 1 ml 1 ml
Lu à 550nm
Valeurs normales : 0,70-1,10g/dl
< 0,70g/dl hypoglycémie ; >1,10 g/dl hyperglycémie
Dosage de l’ASAT(GOT)
La détermination de l’activité de l’ASAT par la méthode cinétique se fait selon les réactions suivantes :
ASAT
L aspartate + α cétoglutarate Oxaloacétate + L glutamate
MDH
Oxaloacétate + NADH+H+ NAD+ + L-Malate
Tableau II : Protocole de dosage d’ASAT
Blanc Etalon Dosage
Eau distillée 100ul
Etalon 100ul
Echantillon 100ul
Réactif 1 ml 1 ml 1 ml
Mélanger et après une minute d’incubation, mesurer la variation de la DO par minute (ΔDO/min) pendant 3 minutes
Lecture à 340 nm
Valeurs normales sériques : Enfant : 39-117 UI/L
Adulte : 13-31 UI/L
Dosage de l’ALAT (GPT)
La détermination de l’activité de l’ASAT par la méthode cinétique se fait selon les réactions suivantes :
ALAT
L alanine + α cétoglutarate Acide pyruvique + L glutamate
LDH
Acide pyruvique + NADH+H+ NAD+ + L-Lactate
Tableau III : Protocole de dosage d’ALAT
Blanc Etalon Dosage
Eau distillée 100ul
Etalon 100ul
Echantillon 100ul
Réactif 1 ml 1 ml 1 ml
Mélanger et après une minute d’incubation, mesurer la variation de la DO par minute (ΔDO/min) pendant 3 minutes.
Lecture à 340 nm
Valeurs normales sériques : Enfant : 13-45 UI/L
Homme : 10-40 UI/L Femme : 7-35 UI/L
340nm : Activité (UI/l)= Δ DO/min × 1746 2.3.5.2.3-Phase post-analytique :
Consignation des résultats, rangement du matériel et nettoyage des paillasses.
2.3.5.3-Analyse des données :
Les calculs statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel Excel de Microsoft® et du logiciel SigmaPlot Statistical Analysis Sofware 2001. Les résultats sont présentés sous forme de Moyenne ± écart-type et les variations sont jugés significatives à partir de p<0,05 en utilisant le test t de Student.
3- RESULTATS 3.1- Résultats et analyses
3.1.1- Caractéristiques de la population d’étude
3.1.1.1- Répartition de la population d’étude suivant le sexe
Notre étude a porté sur les sujets diabétiques tout sexe confondu. Le tableau ci-dessous nous présente la répartition de la population d’étude en fonction du sexe.
Tableau IV : Répartition de l a po pul a ti o n d’ ét ude selon le sexe
Sexe Effectif Pourcentage (%)
Féminin 28 41,80
Masculin 39 58,20
Total 67 100
Les sujets diabétiques de sexe masculin et de sexe féminin représentent respectivement 58,20% et 41,80% de la population d’étude.
De nos résultats, il en ressort que le sex-ratio est de 1,39 en faveur des hommes.
3.1.1.2- Répartition de la population d’étude suivant l’âge
L’âge est reconnu comme étant un facteur de survenue du diabète. Dans le but de déterminer le tranche d’âge la plus représentative, nous avons réparti l’âge de la population d’étude par tranches de 10 ans.
Tableau V: Répartition de la population d’étude selon la tranche d’âge
Tranche d’âge Effectif Pourcentage (%)
[20-30[ 06 08,96 [30-40[ 11 16,42 [40-50[ 26 38,81 [50-60[ 13 19,40 [60-70[ 09 13,43
[70-80[ 02 02,98
Total 67 100
TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSIONS
Les patients âgés de 40 à 50 ans constituent la tranche d’âge majoritaire (38,81%) suivie de la tranche d’âge 50 à 60 ans (19,40%). Les sujets âgés de plus de 70 ans représentent la tranche d’âge minoritaire (2,98%). ( Tableau V)
Nos résultats montrent que notre population d’étude est constituée majoritairement des patients âgés de plus de 40 ans.
3.1.2- Répartition des taux élevés d’ASAT et d’ALAT dans la population d’étude
Le diabète de type 2 est caractérisé par une résistance à l’insuline. L’augmentation de la néoglucogenèse malgré l’hyperglycémie peut affecter le fonctionnement hépatique.
Le tableau suivant nous montre la répartition de notre population d’étude suivant les valeurs anormales des taux sériques de transaminase.
Tableau VI: Répartition des patients selon le s taux élevés d’ASAT et d’ALAT
Tansaminases (UI/L) Effectif Pourcentage (%)
ALAT supérieur à 40 06 08,95
ASAT supérieur à 40 08 11,94
ALAT40 et ASAT40 04 05,97
Une élévation du taux sérique d’ALAT est observée chez 09% environ des sujets diabétiques.
Dans la population d’étude, 12 % présentent une élévation du taux sérique d’ASAT.
L’élévation simultanée des taux sériques des transaminases est observée chez 06% environ des sujets diabétiques.
Tableau VII : Répartition du taux sérique élevé d’ASAT et d’ALAT selon le sexe
variable
ASAT élevée ALAT élevée
sexe
Masculin
Total
Effectif
Fréquence (%)
Effectif Fréquence (%) 39 05 12,82 05
12,82 Féminin
28 03 10,71
01
3,57
Les 12,82 % des sujets diabétiques de sexe masculin inclus dans notre ont un taux sérique élevé de ASAT contre 10,71% des femmes. Le taux sérique d’ALAT est élevé chez 12,82%
des hommes contre 3,57% des femmes.(Tableau VII)
3.1.3- Impact du traitement sur les taux sériques des transaminases
Une glycémie inférieure ou égale à 1,26 g/L chez le sujet diabétique est signe d’un bon contrôle glycémique. Dans le but de déterminer l’impact du succès du traitement sur les transaminases, nous avons réparti la glycémie des sujets diabétiques en deux groupes de valeurs de glycémie.
Figure 4 : variation des taux sériques des transaminases selon le traitement
La figure 4 nous montre la variation des taux sériques des transaminases en fonction de la glycémie. Les résultats sont présentés sous forme de moyenne ± écart-type des mesures obtenues dans chaque groupe. (*p <0,01; # p<0,03).
Param ètres mesu rés (UI/ L)
0 20 40 60 80 100
Gly <1,26 g/L Gly >1,26 g/L
ALAT ASAT
Des résultats, il en ressort que les taux sériques des transaminases (respectivement ALAT et ASAT) sont significativement augmentés chez les sujets diabétiques ayant une glycémie supérieure à 1,26 g/L comparés à ceux ayant une glycémie inférieure ou égale à 1,26 g/L (respectivement p<0,01 et p<0,03).(figure 4)
3.2- DISCUSSION
Notre étude a porté sur les sujets diabétiques sous traitement suivi à la Polyclinique Coopérative de Santé d’Abomey-Calavi. L’objectif de notre étude est d’évaluer l’impact du succès du traitement sur le fonctionnement hépatique révélé par les taux sériques des transaminases des patients diabétiques dudit centre.
En effet, la résistance à l’insuline qui caractérise le diabète de type 2 entraîne une augmentation de la néoglucogenèse malgré l’hyperglycémie (Jeng et al., 1994).Ce trouble métabolique, à long terme, affecte le fonctionnement du foie qui joue le rôle principal dans l’homéostasie glucidique (Gouri et al., 2012).
Dans notre étude, nous avons réparti les taux sériques des transaminases des sujets diabétiques suivant les valeurs anormales. Nos résultats ont montré que 08,95 % des sujets diabétiques ont un taux élevé d’ALAT avec une prédominance masculine (12,82
% chez les hommes et 3,57 % chez les femmes). Nos résultats sont en accord avec les travaux de Gouri et ses collaborateurs (Gouri et al., 2012) qui ont rapporté une prévalence de 08,70% d’élévation d’ALAT dont 14,80% chez les hommes et 5,5% chez les femmes. Aussi, sont-ils similaires, mais un peu à la baisse, avec les travaux de West et ses collaborateurs (west et al., 2006) qui ont trouvé une prévalence de 12,10 % d’élévation d’ALAT dont 14,40% chez les hommes et 9,30% chez les femmes. Dans notre étude, 11,94% des sujets diabétiques ont un taux élevé d’ASAT avec une prédominance masculine et 5,97 % présentent des taux simultanément élevés d’ ASAT et ALAT. Nos résultats sont en accord avec ceux de Gouri et ses collaborateurs en 2012 (Gouri et al., 2012).
Les résultats de notre étude montrent que le sexe masculin est plus exposé aux affections hépatiques causées par le diabète. Malgré la petite taille de notre échantillonnage, ce même constat est fait dans les études de Gouri et ses collaborateurs, de Erber et ses collaborateurs (Erber et al., 2000) et de West et ses collaborateurs (West et al., 2006).
La glycémie est couramment utilisée pour contrôler le succès du traitement et le suivi de la santé des sujets diabétiques. Une glycémie inférieure ou égale à 1,26 g/L est signe d’un bon équilibre glycémique. Nos résultats ont montré que les taux sériques des transaminases (respectivement ALAT et ASAT) sont significativement augmentés chez les sujets diabétiques ayant une glycémie supérieure à 1,26 g/L comparés à ceux ayant une glycémie inférieure ou égale à 1,26 g/L (respectivement p<0,01 et p<0,03). Nos résultats sont en désaccord avec ceux de Gouri et ses collaborateurs selon qui les taux sériques de transaminase ne varient pas significativement entre les deux groupes.
Au terme de notre étude portant sur le profil des transaminases chez les diabétiques consultés à la Polyclinique coopérative de Santé de Abomey- Calavi, nos résultats ont montré que le diabète affecte le fonctionnement hépatique du sujet diabétique. Cependant, un traitement efficace ou un bon contrôle glycémique l’améliore.
Cette étude confirme l’importance de rechercher une atteinte hépatique chez les patients diabétiques et de lutter contre l’élévation des transaminases grâce à une prise en charge optimale du diabète.
L’inexistence d’un groupe témoin constitue une faiblesse à notre étude. Il s’agira de prendre des personnes d’au moins 20 ans et apparemment en bonne santé.
SUGGESTIONS
A l'issue de notre étude nous suggérons:
- A l’endroit de l’EPAC, de :
• Mettre à la disposition des étudiants en fin de formation des moyens financier et matériel pour les stages de recherche
• Sensibiliser les étudiants à avoir leur thème de stage de fin de formation pour qu’il puisse choisir le centre approprié.
- A l’endroit des responsables du service de cardiologie :
Nous recommandons aux cliniciens d’associer le dosage des transaminases aux analyses faites dans la prise en charge des diabétiques
CONCLUSION ET SUGGESTIONS
Baynes JW, Thorpe SR (1996). The role of oxidative stress in Diabetic complications of diabetes. Curr Opin Endocr 3: 277- 284.
Beriala-Mammadi A (2007). Aperçu sur quelques techniques d’analyses hématologiques : Cholestérol, créatinine et transaminases. Cas de la méthode spectrophotométrique. [Mémoire].49p
Djembi N (2002). Etiologies des hypertransaminasémies dans les services de medecine interne de l’hopital du point g et d’hepato- gastro-enterologie de l’hopital gabriel toure.
[thèse].Medécine : Bamako .58p
Djrolo F, Amoussou Guenou KD, Zannou DM, Houinato D, Ahouandogbo F, Houngbe F (2003). Prévalence du diabète sucré au Bénin. Louvain Medical,122,S258- S262
Drouin P, Blickle JF, Charbonnel B, Eschwege E, Guillausseau PJ, Plouin PF(1999).
Diagnostic et classification du diabète sucré, les nouveaux critères. Diabetes &
Metabolism 25: 72-83.
Erbey JR, Silberman C, Lydick E (2000). Prevalence of abnormal serum alanine transaminase levels in obese patients and patients with type 2 diabetes. Am J Med;109(7):588—90.
Fagbémi KA, Azonbakin S, Adjagba M , Baba-Moussa L ,Laleye A(2017). Aspects épidémiologiques du diabète de type 1 à la banque d’insuline de Cotonou(Bénin).
Int.J.Biol.chem.sci11(3) :1085-1095
Gning S, Thian M, Fall F, Fall K, Mbaye S, Fourcade L (2007). Le diabète sucre en Afrique subsaharienne, aspects épidémiologiques, difficultés de prise en charge. Med Trop 67: 607-611.
Gouri A , Dekaken A, Rouabhia S, Bentorki A, Yakhlef A. . Transaminases profile in Algerian patients with type 2 diabetes mellitus. Immuno-analyse et biologie spécialisée (2013) 28, 25—29
Grimaldi A (2000). Diabétologie Questions d’internat, Université Pierre et Marie Curie.142p
REFERENCES
Houinato D, Djrolo F, Gbary A, Akoha R, Djigbénoudé O, Sègnon J (2012).
Prevalence of diabetes mellitus in the adult population at Cotonou, Benin. Médecine des Maladies Métaboliques 6: 167–169.
Jeng C, Sheu W, Fuh M, Chen Y, Reaven G (1994). Relationship between hepatic glucose production and fasting plasma glucose concentration in patients with NIDDM.
Diabetes 43: 1440-1444.
Kebieche M (2009). Activité biochimique des extraits flavonoïdiques de la plante Ranunculus repens L: effet sur le diabète expérimental et l’hépatotoxicité induite par l’Epirubicine [thèse].Biochimie: Algérie .124p
Meltzer AA, Everhart JE (1997). Association between diabetes and ele- vated serum alanine aminotransferase activity among Mexican Americans. Am J Epidemiol;146:565- 71
Nelson DL, Cox M (2004). Lehninger Principles of Biochemistry. Ed. W H Freeman and Co. Ltd, 4 th edition, Newyork.p. 881-901
Organisation Mondiale de la santé (2014). world health statistcs , Geneva
Pauwels A (2009). Diabète et foie. Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition 18: 217-220.
West J, Brousil J, Gazis A, Jackson L, Mansell P, Bennett A, Aithal GP(2006).
Elevated serum alanine transaminase in patients with type 1 or type 2 diabetes. Q J Med;99:871—6.
TABLES DES MATIERES
LISTE DES ENSEIGNANTS DU DEPARTEMENT DE GBH... ... iii
DEDICACE... v
REMERCIEMENTS... vi
HOMMAGES... vii
LISTE DES TABLEAUX, FIGURES, SIGLES ET ABBREVIATIONS... viii
RESUME... x
ABSTRACT... xi
SOMMAIRE... 1
INTRODUCTION... 2
PREMIERE PARTIE : GENERALITES... ... 3
1.1. LE DIABETE ... 3
1.1.1. Définitions et généralités... 3
1.1.2. Le pancréas et l’insulino-sécrétion………... 4
1.1.3- Diabète et dysfonctionnement du foie………... 7
1.2 LES TRANSAMINASES………... 7
1.2.1Définitions………... 7
1.2.2Métabolisme………... 8
1.2.2.1. Aspartate aminotransférase………... 8
1.2.2.2. Alanine aminotransférase... 8
DEUXIEME PARTIE : CADRE, MATERIEL ET METHODES... 9
2.1. CADRE... 9
2.1.1. Cadre institutionnel………... 9
2.1.2. Cadre technique... 9
2.2. MATERIEL... 10
2.2.1. A la phase rétrospective... 10
2.2.2. A la phase prospective... 10
2.3. METHODES D’ETUDE... 12
2.3.1. Période et type d’étude... 12
2.3.2. Population d’étude... 12
2.3.3..Taille de l’échantillon... 13
2.3.4. Aspects éthique et déontologique... 13
2.3.5.Procédure... 13
2.3.5.1.Etude rétrospective... 13
2.3.5.2.Etude prospective... 13
2.3.5.2.1.Phase pré-analytique... 13
2.3.5.2.2. Phase analytique... 14
2.3.5.2.3. Phase post-analytique... 16
2.3.5.3. Analyse des données... 16
TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSION... 17
3.1. RESULTATS... 17
3.1.1. Caractéristiques de la population d’étude... 17
3.1.1.1. Répartition de la population d’étude suivant le sexe... 17
3.1.1.2..Répartition suivant l’âge………... 17
3.1.2. Prévalence de taux élevé d’ASAT et d’ALAT chez les patients ... 18
3.1.3. Impact du traitement sur les taux sériques des transaminases………... 19
3.2. DISCUSSION... 20
CONCLUSION... 22
SUGGESTIONS... 22
REFERENCES... 23
TABLES DES MATIERES………... 25
