Breast tuberculosis: About eight cases [Tuberculose mammaire : propos de huit cas]

Houssine Boufettal

, Mohammed Noun , Saïd Hermas , Naïma Samouth

Service de gynécologie obstétrique C, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc

MOTS CLÉS Tuberculose ; Sein ;

Bacille de Koch ; Granulomatose ; Nécrose caséeuse ; Antibacillaire

KEYWORDS Tuberculosis;

Breast;

Koch bacillus;

Granulomatosis;

Caseous necrosis;

Antibacillary

Introduction

La tuberculose est une maladie infectieuse due à des bactéries appartenant à la famille desMycobacterium, ou bacille de Koch (BK). Le poumon reste le premier organe touché par cette endémie, même si tous les viscères peuvent être concernés par cette infection.

La glande mammaire en est une localisation rare[1]. Elle vient au dernier rang des loca- lisations viscérales de la tuberculose, mais il reste important de la mentionner ; en effet, elle pose un problème de diagnostic différentiel avec les autres pathologies mammaires bénignes ou malignes, notamment le cancer du sein, en raison des ressemblances cliniques et radiologiques.

Seul un examen anatomopathologique et/ou bactériologique peut confirmer le dia- gnostic et permettre de différencier une affection maligne ou bénigne du sein d’une mastopathie tuberculeuse[2].

L’objet de notre travail a été d’étudier les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques, anatomopathologiques, thérapeutiques et évolutives de la tuberculose mammaire, et de faire le point sur les difficultés de diagnostic et de prise en charge de cette entité à partir d’une série de huit cas pris en charge dans le service de gynécologie obstétrique du CHU Ibn-Rochd de Casablanca entre 2000 et 2008.

Méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur huit cas de tuberculose mammaire dia- gnostiqués parmi 862 patientes prises en charge pour des pathologies mammaires.

Nous avons procédé à l’analyse des données épidémiologiques, cliniques, radiologiques, histologiques, thérapeutiques et évolutives de cette entité clinique.

∗Auteur correspondant.

Adresse e-mail :[email protected](H. Boufettal).

1776-9817/$ — see front matter © 2009 Publi´e par Elsevier Masson SAS.

doi:10.1016/j.femme.2009.06.005

Figure 1. Gros sein nodulaire avec ulcération, aspect évoquant cliniquement a priori une tumeur phyllode.

Résultats

La tuberculose mammaire a représenté 0,9 % des cas de pathologie mammaire traités dans notre service. La moyenne d’âge des patientes présentant une tuberculose mammaire était de 39 ans, avec des extrêmes de 28 et 54 ans ; 62,5 % des femmes étaient âgées entre 28 et 36 ans et en période d’activité génitale ; 12,5 % étaient en péri- ménopause et 25 % étaient en ménopause depuis deux ans.

Données cliniques

La notion de contage tuberculeux familial n’a été notée que chez une seule patiente. La moitié des patientes étaient des multipares, 25 % des nullipares et 25 % des paucipares.

Sept patientes avaient allaité (87,5 %) pendant au moins six mois.

Le délai de consultation dans notre série était en moyenne de six mois, variant entre deux mois et un an.

L’apparition d’un nodule du sein ou d’une tuméfaction mammaire, associé ou non à une douleur, avait consti- tué le motif de consultation le plus fréquent (87,5 %) (Fig. 1 et 2). Les autres motifs de consultation étaient essen-

Figure 2. Ulcération mammaire avec nodule, aspect évoquant cliniquement a priori une mastite inflammatoire.

Figure 3. Mastite inflammatoire du sein gauche avec lésions croû- teuses.

tiellement la suppuration du sein (37,5 %) et la mastodynie ou l’écoulement mammaire (12,5 %).

Toutes les patientes de notre série avaient une tuber- culose mammaire unilatérale. Le quadrant supéro-externe (QSE), siège de prédilection des pathologies mammaires, était retrouvé dans 50 % des cas, réparti de fac¸on égale entre le sein gauche et le sein droit. Lorsque la tuberculose mam- maire n’était pas localisée dans le QSE, elle l’était dans le quadrant supéro-interne (dans 37,5 % des cas) et au niveau de la plaque aréolo-mamelonnaire (dans 12,5 % des cas).

L’inspection des seins tuberculeux avait montré l’existence de :

• voussure avec rougeur dans 32,5 % des cas ;

• voussure avec abcès dans 25 % des cas (Fig. 3) ;

• voussure avec ulcération dans 12,5 % des cas (Fig. 4) ;

• plaque aréolo-mamelonnaire avec lésion eczématiforme dans 12,5 % des cas (Fig. 5).

La taille tumorale mesurait en moyenne 4 cm au niveau du sein droit, avec des extrêmes de 2 et 5 cm. Elle mesu- rait 6,3 cm en moyenne au niveau du sein gauche, avec des extrêmes de 4 et 10 cm. Cinq patientes sur huit (62,5 %) ne présentaient pas de douleur mammaire, tandis que le reste des malades avait une sensibilité minime.

La consistance des tuméfactions décrites était ferme dans 62,5 % des cas, et fluctuante dans 37,5 % des cas. Un

Figure 4. Mastite inflammatoire ulcérée.

Figure 5. Lésions eczématiformes de la plaque aréolo- mamelonnaire évoquant cliniquement a priori une maladie de Paget mammaire.

Figure 6. Nodule inflammatoire du quadrant supéro-externe droit avec rétraction mamelonnaire.

écoulement mamelonnaire purulent était observé chez une seule patiente (12,5 % des cas) (Fig. 6).

Toutes les patientes de notre série avaient bénéficié d’un bilan clinique à la recherche de tuberculose extra- mammaire ; une seule patiente de la série avait une tuber- culose pulmonaire associée.

Données paracliniques

Le bilan paraclinique comportait un bilan d’orientation (bio- logie, mammographie, échographie mammaire et cytologie) et un bilan de certitude, basé sur l’étude histologique d’une biopsie ou sur un examen bactériologique.

La mammographie a été réalisée chez toutes les patientes. Cet examen a objectivé des opacités régulières dans quatre cas (50 %) (Fig. 7—9), un surcroît d’opacité dans deux cas (37,5 %) et un épaississement cutané de la plaque aréolo-mamelonnaire dans un cas.

L’échographie mammaire a été réalisée chez toutes les patientes de la série. Différents aspects échographiques ont été rencontrés, notamment une image échogène homogène bien limitée chez une patiente (Fig. 8), une image ané- chogène ou hétérogène mal limitée chez six patientes, une image multikystique cloisonnée chez une patiente (Fig. 9) et

Traitement

Dans notre série, toutes les patientes étaient traitées par une association d’antibacillaires comportant rifampicine, isoniazide et pyrazynamide.

Un régime de six mois a été suivi par toutes les patientes, comprenant un traitement d’attaque de deux mois, asso- ciant rifampicine, isoniazide et pyrazynamide, et quatre mois de rifampicine et isoniazide, six jours sur sept.

Le traitement chirurgical consistait en une tumo- rectomie (deux cas), une biopsie chirurgicale (deux cas) et une résection de logettes et drainage d’abcès (quatre cas).

Évolution et pronostic

Le suivi de nos patientes a duré deux années. La guéri- son avec rémission complète a été obtenue chez toutes nos patientes. Les effets secondaires du traitement anti- tuberculeux ont été observés chez 37,5 % des cas ; ces effets étaient essentiellement digestifs (nausées et vomis- sements), traités symptomatiquement, et dans 87,5 % des cas, les patientes ont gardé une cicatrice mammaire. Une patiente s’est trouvée enceinte (13 SA) au cinquième mois du traitement antibacillaire ; elle a été suivie durant sa gros- sesse et a accouché normalement.

Discussion

La tuberculose mammaire a été décrite pour la première fois par Sir Astley Cooper en 1829 chez une jeune femme présentant une tuméfaction au niveau du sein[1—3]. Avant cette date, il était admis que le sein était complètement immunisé contre la maladie, la glande apparaissant avoir une résistance particulière à l’infection tuberculeuse[4,5].

C’est en 1882 que Koch[6]a découvert le bacille respon- sable de la maladie, qui porte aujourd’hui son nom[6].

La preuve anatomopathologique de la tuberculose du sein a été découverte par Richet en 1880 et la preuve bactério- logique par Ohnaker en 1883[7—9].

Précédemment, en 1866, Veyssiere [10] avait proposé que le diagnostic de la tuberculose mammaire ne devait être reconnu qu’en présence de caséum à l’histologie ou de BK à l’examen bactériologique.

Avant l’avènement des traitements antibacillaires, la tuberculose mammaire était traitée seulement par l’exérèse chirurgicale[11].

Figure 7. (a) Mammographie de face et (b) de profil montrant une masse supéro-externe bien circonscrite.

Figure 8. Échographie : masse hypoéchogène, homogène, bien circonscrite évoquant a priori un adénofibrome.

Épidémiologie

L’incidence de la tuberculose reste élevée dans les zones d’endémie tuberculeuse comme l’Afrique subsaharienne, mais aussi chez les personnes en situation de précarité éco- nomique et sociale[12]. Cependant, cette maladie a connu un regain d’intérêt dans les pays industrialisés suite au Sida [13].

Cette pathologie atteint rarement la glande mammaire, qui paraît avoir une particulière résistance à l’infection

Figure 10. Coupe histopathologique : granulome épithélio- gigantocellulaire avec nécrose caséeuse au grossissement×10.

tuberculeuse. En effet, le tissu mammaire est, statistique- ment, un site inhospitalier pour la survie et la multiplication du BK, et bénéficie d’une inexplicable immunité sur la mala- die[14—16]. Depuis le premier cas décrit par Sir Cooper en 1829, environ 900 cas de tuberculose mammaire ont été recensés dans le monde jusqu’à nos jours[3,4]. L’incidence de la tuberculose du sein est estimée entre 0,025 et 4,5 %, parmi toutes les maladies du sein traitées chirurgicalement [17], et entre 0,06 à 0,1 % parmi l’ensemble des localisa- tions tuberculeuses[4,6,18]. Dans notre série, l’incidence de cette maladie était de 0,9 %.

La tuberculose mammaire est rencontrée surtout dans les régions d’endémicité tuberculeuse, notamment l’Afrique noire, l’Asie et l’Afrique du Nord[19]. Elle touche essen-

Figure 9. Mammographie de profil montrant une opacité régulière des quadrants supérieurs du sein droit qui, à l’échographie, se présente sous forme d’une image multikystique cloisonnée.

Figure 11. Coupe histopathologique : granulome épithélio- gigantocellulaire centré par de la nécrose de coagulation au grossissement×40.

tiellement le sexe féminin, et reste exceptionnelle chez les hommes et les enfants. Selon Makanjuola, et al.[20], le sex- ratio est de 0,04. Dans notre série, tous les patients étaient de sexe féminin.

La tuberculose mammaire survient chez la femme jeune en période d’activité génitale, communément entre les âges de 20 et 40 ans (70—80 %), et reste rare chez la femme méno- pausée[21]. Dans notre série, la moyenne d’âge des femmes atteintes de tuberculose mammaire était de 39 ans.

La tuberculose mammaire subit l’influence de l’activité physiologique du sein. Cela explique sa fréquence élevée chez la femme en activité génitale et sa rareté avant la puberté et après la ménopause [22]. Ainsi, nos résultats concordent avec ceux de la littérature, avec 62,5 % des patientes qui étaient en activité génitale et 37,5 % en péri- ménopause ou en ménopause.

La multiparité semble jouer un rôle dans le détermi- nisme de la maladie ; en effet, la tuberculose mammaire est plus fréquente chez les femmes multipares[23]. Dans notre série, 50 % des patientes étaient multipares, 25 % étaient paucipares et 25 % étaient nullipares.

La grossesse et l’allaitement constituent également des facteurs favorisants. En effet, la richesse vasculaire de la glande à ces moments de vie explique sa grande suscepti- bilité à l’atteinte tuberculeuse [24]. Toutes nos patientes avaient allaité leurs enfants au sein pendant au moins six mois.

Physiopathologie

La mastite tuberculeuse se présente soit comme une atteinte isolée soit associée à d’autres atteintes bacillaires, ganglionnaires, ostéo-articulaires ou génito-urinaires. Cela permet de distinguer deux types de tuberculose mammaire.

Tuberculose mammaire primitive

C’est une forme où la tuberculose est initialement locali- sée au sein. Elle est manifestement la plus fréquente et

représente 60 % des cas. Cette forme est contestée par certains auteurs qui pensent que d’autres foyers tubercu- leux, principalement pulmonaire cicatriciel et ganglionnaire intercostal, n’ont pas été détectés avant[25—27].

Tuberculose mammaire secondaire

Forme moins fréquente que la primitive, elle fait suite à l’atteinte préalable d’un organe autre que le sein[12].

Dans notre série, 87,5 % des patientes avaient une tuberculose mammaire isolée sans autre localisation tuber- culeuse, et seulement une patiente avait une tuberculose pulmonaire associée. L’extension bacillaire peut se faire par quatre voies :

• la voie lymphatique est le mode d’extension le plus répandu, par lequel la dissémination du BK s’effectue à partir d’adénopathies médiastinales, cervicales, susclavi- culaires ou axillaires[14]. Cette hypothèse se fonde sur la possibilité d’association d’adénopathies axillaires et de mastite tuberculeuse ;

• la voie hématogène est rarement décrite [19]. En effet, la localisation des lésions n’est pas déterminée par la position des vaisseaux, mais plutôt par la structure de la glande mammaire où la tuberculose présente une dis- tribution lobulaire et canalaire comme dans le poumon [21];

• la pénétration à partir du mamelon à travers les canaux galactophores est une voie de contamination possible. La dilatation des canaux galactophores chez la femme au cours de la grossesse et de la lactation ainsi que les modi- fications circulatoires locorégionales qui y surviennent à cette période augmenteraient la sensibilité de ces canaux aux infections, notamment celle par le BK[22];

• l’extension directe à partir des organes voisins se fait par contiguïté, de proche en proche, à partir d’un foyer caséeux de voisinage : cutané, pleural ou osseux[21].

Clinique

La tuberculose mammaire est une mastite dont le début est insidieux et aspécifique. Le délai de consultation reste variable, entre quelques semaines à plusieurs années, témoignant de la chronicité de cette maladie[13].

La symptomatologie peut simuler un grand nombre d’affections, bénignes ou malignes, du sein. Les signes géné- raux sont rares, et l’évolution se fait sur un mode chronique.

Toutefois, la fistulisation mammaire ou celle d’une adénopa- thie axillaire associée à une tumeur du sein dont l’évolution est traînante sont fortement évocatrices, notamment dans les régions où la tuberculose sévit à l’état d’endémie[12].

Les antécédents de tuberculose pulmonaire sont souvent retrouvés dans la revue de littérature ; il s’agit parfois d’une localisation tuberculeuse extrarespiratoire [12]; la notion de contage tuberculeux existe rarement[7].

L’examen du sein permet fréquemment de constater une augmentation de volume. Cependant, dans les formes sclé- reuses, la glande mammaire peut diminuer de taille. La glande atteinte dans son ensemble est un peu plus grosse que le sein opposé et présente parfois une circulation col- latérale, une lésion eczématiforme ou croûteuse[12]. Dans notre série, l’examen clinique a trouvé que la forme tumo- rale représentait 87,5 % des cas, avec un siège électif des lésions dans le QSE.

La tuberculose mammaire est, dans la grande majorité des cas, unilatérale[14]; la bilatéralité survient seulement dans 3 % des cas selon Salem et al.[12].

le reste des patientes avait un sein inflammatoire.

La palpation du sein retrouve une masse unique ou entou- rée de petites irrégularités de consistance inégale, indolore et mal limitée adhérent parfois à la peau ou au muscle pectoral, pouvant suggérer fortement un cancer. Moins fréquemment, c’est une masse fluctuante dont l’incision entraînerait un écoulement purulent, signant un abcès loca- lisé ou un œdème du sein avec atteinte axillaire extensive [1].

Les adénopathies axillaires sont retrouvées dans 75 % des cas ; elles peuvent être mono- ou bilatérales, comme elles peuvent siéger au niveau cervicale ou susclaviculaire [12]. Ces adénopathies sont souvent mobiles, parfois volu- mineuses et peuvent évoluer vers la fistulisation [11]. Les ganglions tuberculeux sont plus volumineux et plus nom- breux, évoluant plus volontiers vers une fistulisation en cas de cancer du sein[17].

L’état général est habituellement bon dans la forme mammaire primitive.

Formes anatomocliniques

L’examen d’un sein tuberculeux permet de révéler essentiel- lement trois principales formes de tuberculose mammaire [4,6].

Forme nodulaire

C’est la forme la plus fréquente, représentant 76,8 % des cas. Elle se traduit cliniquement par une tuméfaction cir- conscrite de taille variable et profonde [4]. La lésion s’étend, se caséifie et peut s’ouvrir et donner un écoule- ment chronique rythmé par le cycle menstruel [6]. Dans notre série, 75 % des cas étudiés présentaient cette forme, résultat similaire à celui retrouvé en littérature.

Forme diffuse

Elle correspond à la mastite tuberculeuse. Elle succède à une forme nodulaire si celle-ci n’a pas été traitée, et représente 11,2 % des formes de tuberculose mammaire[6].

Cliniquement, elle réalise un sein déformé par une tuméf- action douloureuse mal limitée qui peut s’étendre sur toute la glande et adhérer à la peau indurée. Cette déformation rend le mamelon rétracté et ulcéré, avec, parfois, un écou- lement sanglant ou purulent, aspect rappelant cliniquement une mastite carcinomateuse. Il arrive qu’une ulcération y fasse suite avec un écoulement[4]. Dans notre série, 25 % des cas présentaient une mastite tuberculeuse inflamma- toire.

• la mastite miliaire aiguë, forme exceptionnelle, secon- daire à l’infection du sein par voie hématogène est le plus souvent une découverte autopsique chez des femmes décédées de tuberculose fulminante[6].

Paraclinique

Examens d’orientation

La vitesse de sédimentation est souvent accélérée, dépas- sant rarement 100 mm à la première heure [4]. Le test cutané à la tuberculine n’a pas de valeur directe dans le diagnostic de cette entité. Il est souvent positif chez les patientes habitant les zones endémiques de tuberculose. Sa négativité n’exclut pas pour autant le diagnostic de tuber- culose mammaire[6].

L’étude cytologique du produit d’aspiration peut contri- buer au diagnostic de la tuberculose mammaire en découvrant des cellules histiocytaires d’aspect épithélioïde typique ou en ramenant du caséum à la cytoponction, d’aspect caractéristique réalisant du pus avec des grains jaunâtres[14].

C’est surtout la preuve bactériologique, par la mise en évidence du BK, à l’examen direct ou à la culture, sur le produit de cytoponction qui permet de poser le diagnos- tic de certitude. Cette éventualité n’est possible que dans 25 à 30 % des cas [11]. Dans notre série, la cytoponction avait été faite chez deux patientes. L’étude cytologique et bactériologique du pus avait été négative.

Il n’existe pas de signes mammographiques spécifiques de la tuberculose mammaire. La mammographie peut montrer des opacités hétérogènes, irrégulières, mal limitées, avec parfois des calcifications orientant plutôt vers une étiologie maligne[22].

La tuberculose du sein peut prendre différents aspects mammographiques :

• l’aspect nodulaire se traduit par une opacité unique cir- conscrite, simulant un adénofibrome ou un kyste, ou par une opacité aux contours irréguliers avec un halo péri- tumoral et un épaississement cutané associé ou non à des microcalcifications, simulant le caractère malin de la lésion[23]. L’aspect mammographique de nos patientes était, dans 75 % des cas, à type d’opacité unique dense à limites circonscrites ou à type d’asymétrie de den- sité. La mammographie d’une patiente de notre série a montré un épaississement cutané de la plaque aréolo- mamelonnaire ;

• l’aspect œdémateux est voisin de celui de la mastite car- cinomateuse. Il se présente sous la forme d’une opacité dense ovalaire aux contours flous évocatrice de mali- gnité[24]. À l’échographie, la tuberculose mammaire est

peu spécifique ; elle apparaît souvent sous forme d’une image hypoéchogène ou hétérogène, mal limitée avec renforcement postérieur minime. Elle peut également apparaître sous forme d’une image hypoéchogène homo- ou hétérogène bien limitée avec renforcement postérieur et quelques calcifications.

Ces deux aspects posent un réel problème de diagnostic différentiel respectivement avec les cancers du sein et les adénofibromes anciens et remaniés.

La radiographie pulmonaire est systématique en matière de tuberculose mammaire à la recherche d’une localisa- tion pleuropulmonaire de la maladie. Parfois, elle montre des séquelles d’une tuberculose ancienne, souvent pas- sée inaperc¸ue, sous forme de primo-infection tuberculeuse laissant des calcifications hilaires permettant d’orienter le diagnostic vers une mastite tuberculeuse[11].

Examens de certitude

L’examen anatomopathologique effectué sur des biopsies ou sur des pièces de tumorectomie reste l’argument décisif de tuberculose mammaire, en montrant des follicules épithé- loïdes et des cellules géantes de type Langhans avec nécrose caséeuse.

La présence de lésion tuberculoïde avec follicule incom- plet ou ébauché pourrait correspondre à d’autres affections granulomateuses, comme la lèpre ou la sarcoïdose du sein [12].

La constatation de lésions granulomateuses avec des follicules épithélio-gigantocellulaires, même centrés de caséum, n’est pas pathognomonique de tuberculose. En effet, certaines mastites granulomateuses avec nécrose caséeuse non tuberculeuses, notamment la cryptococ- cose, la plasmocytose, la tularémie, la blastomycose, l’histoplasmose et la réaction cellulaire à cellules géantes sur corps étrangers se présentent ainsi. Dans ces cas-là, l’étude bactériologique s’avère nécessaire.

L’étude anatomopathologique de toutes les biopsies faites dans notre série a montré un cas de granulome épithélio-gigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

L’étude bactériologique est un argument formel pour le diagnostic. Elle permet la mise en évidence, par l’examen direct et la culture du bacille acido-alcoolorésistant dans le produit d’une cytoponction, d’une biopsie ou dans les sécrétions, d’une fistule mammaire[11]. Dans notre série, l’isolement du BK avait été positif dans 75 % des cas.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de tuberculose mammaire se pose avec les aspects cliniques et radiologiques du cancer du sein et celui des mastopathies bénignes, en particulier le fibroadénome et la tumeur phyllode[4].

Sur le plan anatomopathologique, l’existence d’une réaction granulomateuse du tissu glandulaire sans nécrose caséeuse doit faire discuter d’autres affections excep- tionnelles du sein, notamment la sarcoïdose, la mastite granulomateuse idiopathique et la mastite chronique à plas- mocytes[6].

Sur le plan clinique, le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec le cancer du sein. Ce diagnostic étant le premier à éliminer, tout particulièrement chez la femme âgée, car la similitude clinique et radiologique est assez importante, surtout au début de l’évolution [28—30]. En effet, dans notre série, la constatation d’une masse nodu- laire ferme de 2 cm avec un écoulement purulent unipore

chez une patiente de 52 ans avait été très suspecte de mali- gnité, ce qui nous a poussé à évoquer un carcinome malin et à l’éliminer en premier lieu par une biopsie avant de rete- nir le diagnostic de tuberculose mammaire sur les résultats anatomopathologiques.

La maladie de Paget mammaire se présente classi- quement sous forme d’une plaque prurigineuse d’allure eczématiforme de la région aréolo-mamelonnaire, le plus souvent unilatérale[12]. La tuberculose mammaire a simulé cliniquement cette maladie chez une de nos patientes. Seule une étude histologique a permis de retenir le diagnostic de tuberculose mammaire.

La tumeur phyllode a été notre premier diagnostic à l’étape clinique et paraclinique évoqué chez une de nos patientes. C’est l’histologie qui a permis de retenir le diag- nostic de tuberculose mammaire dans ce cas.

Les mastopathies bénignes du sein représentent le prin- cipal problème de diagnostic différentiel chez la femme jeune ; il est de difficulté variable selon que la mastite évo- lue de fac¸on aiguë ou chronique. L’abcès aigu du sein peut révéler une mastite tuberculeuse, comportant douleur, rou- geur et tuméfaction. La différenciation entre tuberculose mammaire et abcès chronique du sein est difficile de par la ressemblance clinique des deux formes. Dans les deux cas, la preuve tuberculeuse peut être apportée par l’isolement du BK dans du pus, ou à l’examen histologique [4]. Trois patientes de notre série ont présenté un abcès mammaire chronique.

Les fibrokystes et les fibroadénomes peuvent être simu- lés par la tuberculose mammaire. Une de nos patientes a d’ailleurs présenté un aspect de masse nodulaire circons- crite fluctuante, avec des images multikystiques cloisonnées à l’échographie du sein. Une autre patiente de notre série a présenté, sur la mammographie, une opacité dense bien limitée, évoquant a priori un adénofibrome.

Sur le plan histopathologique, il est possible de découvrir, au cours de certains syndromes inflammatoires mammaires, des formations histologiques typiquement granulomateuses prêtant à confusion avec la tuberculose mammaire. Ces syn- dromes sont dominés par la sarcoïdose, l’ectasie canalaire, la cytostéatonécrose et les mastites granulomateuses idio- pathiques[11]. De ce fait, la détermination du BK, au sein même des lésions anatomiques, est le seul garant de la preuve d’une infection tuberculeuse de la glande mammaire [4].

Traitement

Le traitement de la tuberculose mammaire est identique à celui des autres localisations tuberculeuses extrapulmo- naires. Il consiste en une polychimiothérapie antibacillaire pendant six mois. Un geste chirurgical peut être associé à ce traitement médical, au cours duquel un drainage des col- lections suppurées et une excision des tissus nécrosés seront réalisés.

La chimiothérapie antibacillaire a radicalement trans- formé le pronostic de la tuberculose mammaire [4]. Ce traitement est uniquement instauré après preuve bactério- logique ou histologique.

Les médicaments antituberculeux sont l’isoniazide, la rifampicine, la pyrazinamide, l’éthambutol et la strepto- mycine. Les principes du traitement contre la tuberculose du sein se basent sur l’association de deux médicaments actives ; le traitement doit toujours être prolongé (six à 18 mois selon le contexte clinique et le schéma suivi), à dose efficace et adéquate ; la prise de médicament se fait uni-

tement médical dans certains cas, notamment pour un drainage d’abcès, une résection (autant que possible) des tissus nécrotiques et infectés, une résection d’un nodule quand il existe, une mastectomie quand les lésions sont étendues et que le sein est totalement détruit et criblé de fistules ou encore pour supprimer des lésions résiduelles après un traitement médical.

Dans notre série, le traitement chirurgical a consisté en une tumorectomie, un drainage et une résection des logettes d’abcès.

Au stade initial (lésions exsudatives non caséeuses), plu- sieurs auteurs [1,4,6,11] recommandent l’antibiothérapie antibacillaire (rifampicine + isoniazide + pyrazynamide) selon un protocole adapté pendant une période de six mois.

Au stade d’abcès caséeux, le traitement repose essentiel- lement sur le drainage du pus ou des ponctions itératives, en tenant compte des risques de récurrence, et sur les anti- tuberculeux.

Le traitement de la mastite tuberculeuse superficielle repose, d’une part, sur la dissection de la fistule et la dilata- tion du canal galactophore, avec son granulome tuberculeux enlevé en masse et, d’autre part, sur un suivi médical[4].

En cas de destruction totale de la glande mammaire, une mastectomie de propreté s’avère toutefois nécessaire avec une éventuelle reconstruction mammaire. Le schéma idéal opté par beaucoup d’auteurs[6]lorsque la chirurgie pour- rait être indiquée consiste en une intervention entre deux cures de chimiothérapie afin d’éviter la dissémination. Le traitement initial doit amener à la réduction du processus spécifique et diminuer ainsi au maximum l’étendue de la chirurgie.

Évolution et pronostic

Localement, la tuberculose mammaire non traitée est de mauvais pronostic, car elle finira par envahir tout le sein ; la maladie peut s’étendre vers le mur postérieur de la glande, effondrant ainsi la paroi thoracique et l’espace pleural[11].

Lorsque le traitement est précoce et bien conduit, la tuberculose mammaire a un bon pronostic dans la plupart des cas. La récidive peut être locale, au niveau du creux axillaire ou du côté opposé, suite à un traitement antiba- cillaire inadéquat ou à l’inobservance du traitement par la patiente.

Le pronostic vital est fonction des autres localisations tuberculeuses. Ces localisations extramammaires peuvent être évolutives ou quiescentes [4]. Dans notre série, l’évolution a été marquée par la guérison, sous traitement antibacillaire, chez toutes nos patientes.

insidieux et s’accompagne rarement de signes généraux.

Le diagnostic positif repose sur un faisceau d’arguments collectés à partir des antécédents tuberculeux et de la localisation tuberculeuse extramammaire. Cependant, c’est l’étude anatomopathologique du sein qui permet souvent de confirmer le diagnostic en mettant en évidence une mastite granulomateuse avec nécrose caséeuse centrale et isole- ment bactériologique du BK.

La tuberculose mammaire est une grande simulatrice de pathologies mammaires ; en effet, elle peut prendre beau- coup de tableaux cliniques et radiologiques des maladies du sein et pose un réel problème de diagnostic pour le clinicien.

Le traitement par chimiothérapie antibacillaire se révèle souvent suffisant pour obtenir la guérison, sauf dans les cas de destruction de la glande où une chirurgie s’avère néces- saire.

La tuberculose mammaire est une affection de très bon pronostic, à condition que le traitement soit bien adapté et bien suivi.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Références

[1] Abboud P, Banchéri F, Bajolet-laudinat O, Béguinot I, Wahk P, Quéreux C. Tuberculose mammaire : à propos d’un cas à forme inflammatoire diffuse. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997;26:822—4.

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