Article pp.21-25 du Vol.1 n°1 (2011)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Quels sont les diagnostics retenus après angioscanner thoracique chez les patients des urgences suspects d ’ embolie pulmonaire ?

What are the diagnoses in patients requiring CT angiography for suspected pulmonary embolism?

H. Clément · A. Feydy · S. André · N.-M. Trimech · J.-L. Drappé · J.-L. Pourriat · Y.-E. Claessens

Reçu le 27 octobre 2010 ; accepté le 7 novembre 2010

RésuméObjectif: La pratique de l’angioscanner thoracique spiralé (angio-TDM) a considérablement amélioré la perfor- mance des procédures diagnostiques d’embolie pulmonaire (EP). La typologie des diagnostics alternatifs retrouvés lors de cet examen est peu décrite. L’objet de notre étude est de décrire quelles anomalies sont détectées lors d’angio- scanners réalisés pour le diagnostic d’EP.

Matériel et méthodes : Étude rétrospective monocentrique sur deux années (1^er janvier 2005–31 décembre 2006) ; description des éléments retrouvés par l’angio-TDM chez les patients suspects d’EP et caractérisation des populations selon la catégorie diagnostique : EP présente, EP absente avec anomalie significative, EP absente sans anomalie significative, pas d’anomalie.

Résultats : Une EP était diagnostiquée chez 84 (19 %) des 431 patients analysables ; 156 (36 %) avaient un angioscanner normal, 45 (11 %) l’absence d’anomalie significative.

Cent quarante-six (34 %) présentaient des anomalies significatives, majoritairement représentées par une pneumonie aiguë communautaire (n= 63, 44 %), un cancer (n= 32, 22 %) et des lésions de bronchopathie chronique obstructive (n= 32, 22 %).

Conclusion : La réalisation d’un angio-TDM permet de diagnostiquer des anomalies significatives chez 45 % des patients suspects d’EP consultant aux urgences. Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Mots clésUrgence · Procédure diagnostique · Angioscanner thoracique · Cancer · Pneumonie aiguë communautaire

Abstract Aim: CT pulmonary angiography (CTPA) has improved diagnosis procedure in patients with suspected pulmonary embolism (PE). The typology of other findings has been poorly described.

Material and methods: To retrospectively describe findings obtained by CTPA in patients with suspected PE during a two- year period (1st of January, 2005 to 31st of December, 2006) in the emergency department of a tertiary teaching hospital, and to describe populations associated with the various diagnosis categories: PE, non-PE with significant abnormalities, non-PE with non-relevant abnormalities, and normal CTPA.

Results: PE was diagnosed in 84 (19%) of the 431 patients that could be analyzed; 156 (36%) had normal CTPA, 45 (11%) non-relevant abnormalities, and 146 (34%) patients with relevant abnormalities, mainly represented by infections (N= 63, 44%), cancer (N= 32, 22%) and COPD (N= 32, 22%).

Conclusion: Relevant findings are diagnosed in 45% of the patients visiting the emergency department with suspicion of PE.To cite this journal: Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Keywords Emergency medicine · Diagnosis procedure · CTPA · Cancer · Community acquired pneumonia Introduction

L’embolie pulmonaire (EP) est un diagnostic dont la sévérité a un coût élevé en termes de morbimortalité [1] mais égale- ment en coût de santé. La mortalité est estimée entre 30 et 40 % en l’absence de traitement et 4 à 5 % à trois mois chez

H. Clément · S. André · N.-M. Trimech · J.-L. Pourriat · Y.-E. Claessens (*)

Service de médecine d’urgences, faculté de médecine,

université Paris-Descartes, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, F-75679 Paris cedex 14, France

e-mail : yann-erick.claessens@cch.aphp.fr A. Feydy · J.-L. Drappé

Service de radiologie, faculté de médecine,

université Paris-Descartes, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France

DOI 10.1007/s13341-010-0015-4

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les patients traités [2]. Les stratégies diagnostiques actuelles reposent sur l’utilisation de l’angioscanner thoracique spi- ralé (angio-TDM) pour exclure le diagnostic d’EP chez les malades dont la probabilité est faible/intermédiaire, et les concentrations de D-dimères sont élevées, et chez les patients dont la probabilité diagnostique est haute. Lors des études interventionnelles, une EP est détectée dans un quart des maladies bénéficiant d’angio-TDM, avec une sen- sibilité de 98 % et une spécificité de 94 % [3,4]. Ces résul- tats suggèrent que la majorité des patients ayant une suspicion d’EP n’ont en réalité pas d’EP. Cependant, l’im- pression est que la réalisation de cet examen aide au diagnostic final d’autres problèmes de santé. Le but de cette étude est de décrire les résultats d’angio-TDM chez les patients suspects d’EP.

Patients et méthodes

Nous avons conduit une étude monocentrique, rétrospective dans le service des urgences d’un hôpital universitaire (hôpi- tal Cochin, AP–HP, Paris, France), sur une période de deux années (1^erjanvier 2005–31 décembre 2006). L’objectif de cette étude était la description des résultats obtenus par une angio-TDM chez les patients avec une suspicion d’EP, et de décrire les populations associées avec les différentes caté- gories diagnostiques.

La probabilité diagnostique d’EP était basée sur un algorithme de prise en charge reposant sur le score de Genève modifié [5]. Le score de Genève modifié et les procédures diagnostiques d’EP étaient rappelés aux médecins et disponibles en permanence au lit du malade sous format électro- nique (http://urgenceonline.com/). Nous avons inclus les adultes (plus de 18 ans révolus) nécessitant une angio- TDM pour la procédure diagnostique d’EP chez les patients ayant une haute probabilité ou ceux dont la probabilité prétest était faible/intermédiaire et les D-dimères positives (Elisa Quicktest VIDAS). Nous n’avons pas inclus les patients bénéficiant d’une angio-TDM pour la procédure diagnostique d’une autre affection qu’une recherche d’EP.

Le médecin des urgences en charge du malade prenait la décision de réaliser l’angio-TDM sur la base de l’algorithme décisionnel et procédait au recueil des données à l’aide d’un entretien avec le patient et d’une fiche standardisée. Les éléments nécessaires à l’étude incluaient des données démo- graphiques (âge, sexe), comorbidités, probabilité diagnostique d’EP selon le score de Genève révisé, autres facteurs de risques de maladie thromboembolique veineuse. Un angio-TDM spiralé multibarrettes (64 barrettes, Philips^®) était réalisé chez chaque patient et interprété par un radio- logue senior. Le protocole d’injection de produit de contraste iodé était systématisé, effectué d’emblée sans réalisation préalable de coupes parenchymateuses fines avant injection.

L’examen ne bénéficiait pas d’une relecture par un comité d’adjudication. Les patients étaient répartis selon les résul- tats de l’angio-TDM entre : présence d’EP et pas d’EP. Les patients exempts d’EP étaient classifiés dans l’une des caté- gories suivantes : examen normal, anomalies significatives (responsable des symptômes), anomalies non significatives (ne pouvant expliquer les symptômes). Les anomalies significatives étaient réparties en sept sous-catégories : pneumopathie infectieuse, pathologie néoplasique (indifféremment primitive ou secondaire), pathologie cardiovasculaire, bronchopathie chronique obstructive (dystrophie bulleuse, emphysème), pneumopathie interstitielle, maladie gastro- intestinale, non classés.

Les comparaisons entre groupes de patients étaient réali- sées à l’aide du test de Chi²pour les variables catégorielles, et le test de Mann Whitney pour les variables continues.

Toutes les variables étaient analysées pour leur association avec les diagnostics alternatifs significatifs, à l’aide du test exact de Fisher. Les valeurs depinférieures à 0,05 étaient considérées statistiquement significatives. Les analyses statistiques ont toutes étaient réalisées en utilisant le logiciel SAS V9.1 (SAS Institute, Cary, NC).

Résultats

Durant la période de l’étude, un angio-TDM a été réalisé chez 485 des 88 320 patients, dont 440 pour suspicion d’EP. Six patients n’ont pu être évalués du fait de données manquantes, et trois à cause de problèmes techniques rendant compromet- tant l’interprétation de l’angio-TDM (Fig. 1). La plupart des patients étaient de sexe féminin, dont l’âge médian était 60 ans (extrêmes : 18–96 ans). Une majorité de malades (n= 376, 72 %) avaient un risque intermédiaire selon le score de Genève modifié, et 200 patients (46 %) présentaient un risque de maladie thromboembolique veineuse additionnel.

Le nombre de patients admis était de 229 (52 %, Tableau 1).

Grâce à la réalisation de l’angio-TDM, une EP a pu être détectée chez 84 malades (19 %), dont 16 avaient une anomalie associée. Pour la majorité de ces patients (n= 9, 56 %), il s’agissait de lésions cancéreuses. Parmi les 353 patients restants, 156 (36 %) avaient un angio- TDM normal, des anomalies non significatives étaient répertoriées chez 45 (11 %) ; 146 (34 %) patients présen- taient des anomalies significatives représentées principale- ment par une pneumopathie infectieuse (n= 63, 44 %), un cancer (n= 32, 22 %) et des lésions de bronchopathie chronique obstructive (n= 32, 22 %). Ces résultats sont résumés dans le Tableau 1. Soixante-trois patients ayant un diagnostic différentiel significatif (43,5 %) étaient atteints de pneumopathie, représentant le premier diagnostic différentiel. Les pathologies d’origines cancéreuses ressortent en deuxième position (n= 32, 21,9 %). Parmi

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ces derniers, dix étaient préalablement connus. Dans 45 cas (30,8 %), ces diagnostics différentiels correspondent à des lésions antérieurement connues.

À la différence des patients sans EP ayant un angio-TDM normal ou rapportant des anomalies non significatives, les patients ayant des anomalies significatives étaient plus volontiers des hommes (p= 0,026) et étaient plus fréquem- ment hospitalisés au décours de leur passage aux urgences (p< 0,001). Les deux populations ne présentaient pas de différence significative pour les autres paramètres analysés.

Discussion

Dans cette étude, la réalisation d’un angio-TDM chez les patients suspects d’EP a permis d’affirmer ce diagnostic

dans 19 %. De manière intéressante, 34 % des malades avaient d’autres anomalies significatives à l’angio-TDM.

Cette observation nous semble d’importance dans la mesure où les patients présentant des anomalies significatives au scanner sont le plus souvent hospitalisés au décours du passage aux urgences.

La réalisation d’un scanner fait aujourd’hui partie inté- grante de l’arsenal diagnostique en médecine d’urgence et permet une évaluation plus fine et la prise de décision sécu- risée. Ce bénéfice est maintenant acquis pour l’angio-TDM dans la maladie thromboembolique. Dans la population que nous avons étudiée, l’angio-TDM permet le diagnostic d’une maladie responsable des symptômes conduisant le patient à consulter dans 43 % des situations. Or, une faible proportion de ces malades présente une EP. Ainsi, une étude décrivant les résultats d’une stratégie diagnostique d’EP incluant angioTDM

(n=485)

angioTDM hors indication EP (n=45)

angioTDM pour suspicion EP (n=440)

Excluded (n=9)

angioTDM non interprétable (n=3) Données manquantes (n=6) Population de

l’étude (n=431)

EP (n=84) EP seule (n=68)

EP et diagnostic associé (n=16)

angioTDM normal (n=156)

angioTDM diagnostique (n=191)

Anomalie significative

(n=146) Anomalie non

significative (n=45) Pas d’EP

(n=347)

Fig. 1 Répartition des patients de l’étude. Angio-TDM : angioscanner thoracique spiralé ; EP : embolie pulmonaire

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l’angio-TDM chez 228 malades retrouvait 42 % d’EP [6].

Cette étude mélangeait des patients des urgences et hospita- lisés. La différence de prévalence aurait pu s’expliquer par le recrutement différent entre les deux séries. Or, les patients des urgences et ceux hospitalisés ne différaient pas pour la présence d’une EP. De plus, les patients de l’étude de Lorut et al. étaient très similaires aux nôtres en termes d’âge et de risque thrombophilique. La principale différence résidait dans la présence plus fréquente de maladie néoplasique [6].

Or, le poids considérable de la maladie cancéreuse dans le risque thromboembolique est désormais accepté et peut expliquer cette différence. Par contre, nos résultats sont com- parables à ceux récemment publiés par Hall et al. [7]. Dans cette série de 589 malades des urgences, l’angio-TDM permettait le diagnostic d’EP chez 55 (9 %). D’autres études récentes aux urgences corroborent ces résultats [8]. Il est

intéressant de noter que, dans notre étude, les scanners ont été réalisés sur la base du score de Genève modifié et que seuls 14 % avaient une probabilité forte de maladie thromboembolique. L’adhésion à l’algorithme diagnostique suggère son utilité pour les médecins, lorsque les informations sont disponibles au lit du malade [9]. La prescription d’angio- TDM basée sur les procédures recommandées semble hété- rogène d’un centre à l’autre, comme le suggère une étude monocentrique sur le sujet [7]. La plupart des patients avaient une probabilité prétest intermédiaire, à la différence d’autres études sur le sujet qui retrouvaient un nombre plus important de patients avec forte probabilité.

Parmi l’ensemble des patients étudiés par Hall et al., le scanner permettait d’authentifier dans 24 % un nodule pulmonaire ou une adénopathie jusque-là méconnus [7].

Cette proportion est confirmée par nos données puisque Tableau 1 Caractéristiques des patients. Les résultats sont présentés en nombre (%) ou en médiane (extrêmes)

Total (n= 431)

EP (n= 84)

Diagnostics significatifs (n= 146)

Normal et diagnostics non significatifs (n= 201) Âge (années), médiane (extrêmes) 60 (18–96) 63 (19–92) 61 (19–96) 58 (18–95)

Sexe masculin,n(%) 179 (41) 33 (39) 72 (49) 74 (37)

Score de Genève révisé, médiane (extrêmes) 8 (0–16) 8 (3–15) 8 (3–16) 8 (0–15)

Probabilité faible (< 4),n(%) 48 (11) 2 (2) 12 (8) 34 (17)

Probabilité intermédiaire (4–10),n(%) 316 (72) 63 (75) 121 (83) 132 (66)

Probabilité haute (> 10),n(%) 59 (14) 18 (22) 13 (9) 28 (14)

Non disponible,n(%) 8 (3) 1 (1) 0 7 (3)

Autres facteurs de risque,n(%) 200 (46) 45 (54) 62 (43) 93 (46)

Immobilisation 88 (20) 25 (30) 27 (19) 36 (18)

Insuffisance cardiaque congestive 47 (11) 9 (11) 17 (11) 21 (10)

Facteurs génétiques 33 (8) 6 (7) 9 (6) 18 (9)

Traitement estrogéniques 21 (5) 5 (6) 6 (4) 10 (5)

Accident vasculaire 15 (3) 4 (5) 1 (1) 10 (5)

Maladie inflammatoire digestive 9 (2) 4 (5) 3 (2) 2 (1)

Surpoids (IMC > 30) 14 (3) 3 (4) 2 (1) 9 (5)

Grossesse 7 (2) 0 2 (1) 5 (2)

Cancer 16 (3) 4 (5) 10 (6) 2 (1)

Thrombose veineuse profonde 18 (4) 10 (12) 4 (3) 4 (2)

Anomalies à l’angio-TDM,n(%)

Pneumopathie infectieuse 71 (16) 2 (12) 63 (44) 6 (3)

Cancer 48 (11) 9 (36) 32 (22) 7 (3)

Pathologie cardiovasculaire 30 (7) 1 (6) 25 (17) 4 (2)

BPCO 36 (8) 1 (6) 32 (22) 3 (1)

Pneumopathie interstitielle 9 (2) 1 (6) 4 (3) 4 (2)

Maladie gastro-intestinale 12 (3) 2 (12) 4 (3) 6 (3)

Autres 44 (10) 2 (12) 26 (18) 16 (8)

Anomalie déjà connue 68 (16) 7 (43) 45 (31) 16 (8)

Admission,n(%) 229 (52) 81 (97) 93 (64) 55 (27)

Angio-TDM : angioscanner thoracique spiralé; EP : embolie pulmonaire ; BPCO : bronchopathie chronique obstructive ; IMC : index de masse corporelle.

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des lésions thoraciques de cancer étaient décrites dans 22 % des angio-TDM que nous avons obtenus. La découverte de ces anomalies a des conséquences puisqu’elles imposent un suivi évolutif et des explorations diagnostiques supplémen- taires. La découverte fortuite de ces anomalies est donc un bénéfice théorique pour le malade.

Par ailleurs, il paraît utile de souligner que 44 % des malades présentaient une infection pulmonaire de pneumonie aiguë communautaire. Les infections pulmonaires sont un problème croissant en médecine en général et aux urgences en particulier [10]. Le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire est souvent sujet à caution et peut être facilité par l’utilisation du scanner [11]. Le pronostic des pneumonies reposant sur le délai d’administration de la première dose d’antibiotique, faire un diagnostic précis et précoce est fon- damental dans le contexte de l’urgence [12]. Dans l’étude de Hall et al., il n’est pas mentionné explicitement la présence de pneumonie aiguë dans les diagnostics alternatifs même s’il est fait état dans 11 % de lésions condensantes parenchymateuses pulmonaires [7]. La prévalence du diagnostic de pneumonie aiguë aux urgences est plus élevée que celle d’EP, comme le souligne notre série de ce fait, à la différence d’études antérieures.

Enfin, les quelques deux tiers des patients restant ont pu sortir de l’hôpital après l’angio-TDM. Permettre aux patients de sortir de l’hôpital en sécurité est une mission cruciale des urgences [13]. Le gain est à la fois médical et économique, et cela a été bien démontré pour la maladie coronarienne [14]

et les traumatismes crâniens bénins [15]. Le diagnostic négatif dans ces circonstances doit être perçu comme un avantage réel.

Limitations

Notre étude souffre de nombreuses limites, notamment de par son caractère monocentrique et rétrospectif. Une autre faiblesse est l’absence de suivi des patients après leur passage aux urgences, permettant un diagnostic différent par le suivi et assurant des données de morbimortalité, cruciales lors d’études s’intéressant à la maladie thromboembolique veineuse. De plus, la classification radiologique et clinique n’a pas fait l’objet de révision par un comité d’adjudication, mais s’est basée sur les données instantané- ment disponibles aux urgences. Nos résultats doivent être appréciés en prenant en compte cette imprécision.

Conclusion

L’utilisation de l’angio-TDM dans les procédures diagnostiques a amélioré très significativement la prise en charge de l’EP [16]. Cependant, notre étude souligne l’importance des diagnostics alternatifs que permet cet examen dans le

contexte de l’urgence, et l’impact sur la prise en charge des malades. Ces résultats suggèrent que les études sur les techniques d’imagerie dans l’évaluation diagnostique de l’EP devraient intégrer systématiquement la description des diagnostics alternatifs et l’impact de ces diagnostics sur la prise en charge des malades.

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