Article pp.10-20 du Vol.1 n°1 (2011)

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ARTICLE ORIGINAL /ORIGINAL ARTICLE

Préparation des services d ’ accueil d ’ urgences (SAU) français à la prise en charge des urgences vitales de l ’ enfant

French emergency unit preparedness to pediatric vital emergencies

I. Claudet · E. Grouteau

Reçu le 27 octobre 2010 ; accepté le 30 octobre 2010

RésuméLes urgences pédiatriques requièrent des besoins et compétences spécifiques différents des urgences adultes, plus sensiblement face à des urgences vitales. Ces urgences devraient être accueillies en salle d’accueil d’urgences vitales (SAUV). À partir des recommandations françaises publiées en 2004, nous avons évalué les capacités des services d’accueil des urgences (SAU) français à la prise en charge des urgences vitales de l’enfant.

Matériel et méthodes: Questionnaire issu des recommandations françaises concernant la gestion d’une SAUV pédia- trique adressé à 300 SAU. Évaluation de l’effectif médecin et sa formation, recours à un pédiatre, admissions pédiat- riques en SAUV, disponibilité du matériel recommandé, de protocoles pédiatriques.

Résultats : Les réponses de 100 centres ont été analysées.

Les SAU n’étaient pas en conformité en matière de lits de SAUV dans 39 % des cas. Le recours à un pédiatre H24 était impossible dans 23 % des établissements. Le pourcentage de formation en SAU non pédiatriques (SAUNP) était égal à 16,6 ± 17,7 %. Le matériel de réanimation respiratoire était complet dans 75 % des SAU et des SAU pédiatriques (SAUP), de réanimation cardiocirculatoire complet dans 82 % des SAU, 91 % des SAUP, des protocoles pédiatriques disponibles dans 51 % des SAUNP. Une moindre disponibi- lité de l’équipement cardiocirculatoire et l’absence de pédia- tre disponible H24 étaient significativement associées avec un nombre annuel de passages pédiatriques inférieur à 7 000.

Conclusion : Toute déficience des besoins spécifiques à la gestion de ces urgences vitales entraîne une mise en danger des enfants. Tout doit être mis en œuvre pour favoriser acquisition et maintien des ressources recommandées.

Pour citer cette revue : Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

Mots clésPréparation services d’urgence · Urgences pédiatriques · Salle d’accueil et urgences vitales · Disponibilité équipement pédiatrique

Abstract Pediatric emergencies require specific needs and skills especially for vital emergencies. These vital emergencies should be assessed in a pediatric resuscitation room (PRR). Since the publication of French national guidelines about PRR (2004), we have evaluated French emergency units’preparedness to face pediatric vital emergencies.

Procedures: A questionnaire based on French guidelines for pediatric emergency rooms was posted on the website of French Society of Emergency Medicine. This was associated with five follow-up letters or emails to 300 emergency units.

Evaluated data were physician strength and specific training, availability of a pediatrician, availability of recommended materials, and pediatric protocols.

Results: Responses from 100 emergency units (SAU) were analyzed. Twenty-nine percent of SAU did not match the recommendations for the number of emergency room beds. A pediatrician was not available in 23% of units. The average of specific training in non-pediatric SAU was 16.6 ± 17.7%. Respiratory resuscitation material availability was complete in 75% of SAU and pediatric SAU (SAUP), and cardiocirculatory resuscitation material availability was complete in 82% of SAU and 91% of SAUP. Reduced availability of cardiocirculatory resuscitation material and lack of a pediatrician in the same discipline were the reasons for admitting less than 7,000 pediatric visits. Written pediatric protocols were available in 51% of SAU.

Comments: Optimizing the care of such emergencies neces- sitates appropriate human and material resources, recommendations for which are published through national guidelines.

Identified difficulties for their implementation indicate a contrast between a low but frightening risk, the acquisition of all materials, and the acquisition of a specific training.

Conclusion: Any lack in specific needs in the management of such vital emergencies puts children in danger. Every

I. Claudet (*) · E. Grouteau

Service d’accueil des urgences pédiatriques, CHU de Toulouse, hôpital des Enfants, 330, avenue de Grande-Bretagne, TSA 70034, F-31059 Toulouse cedex 09, France e-mail : claudet.i@chu-toulouse.fr

DOI 10.1007/s13341-010-0005-2

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effort must be made to acquire and maintain recommended resources.To cite this journal: Ann. Fr. Med. Urgence 1 (2011).

KeywordsEmergency unit preparedness · Paediatric emergencies · Emergency room · Paediatric equipment availability

Introduction

Les urgences pédiatriques requièrent des besoins et compé- tences spécifiques différents des urgences adultes, plus sensiblement face à des urgences vitales. Elles devraient être accueillies au sein de salles d’accueil d’urgences vitales (SAUV) communément appelées déchocage. Ces dernières ont fait l’objet de recommandations en 2004 pour leur implantation, leur gestion et leur utilisation [1]. Mettre en adéquation tous les SAU avec de telles recommandations n’est pas facile et prend du temps, il nous a semblé intéressant d’étudier l’application de ces mesures. À partir des recommandations publiées sur la gestion des SAUV, évaluer la préparation des services d’accueil d’urgences (SAU) français à la prise en charge des urgences vitales de l’enfant en élar- gissant cette évaluation à d’autres facteurs indispensables à cette prise en charge spécifique qu’à la seule disponibilité du matériel requis.

Matériel et méthodes

Élaboration d’un questionnaire sur la mise en place, la gestion, l’utilisation d’une SAUV pédiatrique. Ce questionnaire était basé sur les recommandations publiées par les sociétés savantes de médecine d’urgence (SFMU, SAMU), d’anes- thésie et de réanimation (SFAR, SRLF) et de réanimation et pédiatrie d’urgence (GFRUP). Validé par les commissions scientifiques de la SFMU et du GFRUP, il a été mis en ligne sur le site Internet de la SFMU en février 2009, suivi de cinq relances par courrier papier et électronique à 300 SAU des principales villes de France et départements d’outre-mer ainsi qu’aux SAU des cliniques de la ville de Toulouse.

Ce questionnaire comportait quatre parties :

•

une partie statistique 2007 (nom et fonction du répondeur, type de centre hospitalier [CH], passages annuels totaux et pédiatriques [âge ≤ 15 ans] [selon le volume annuel de passages], les établissements étaient répartis en niveau 1 [< 15 000], niveau 2 [15- < 30 000] et niveau 3 [≥ 30 000]), passages totaux et pédiatriques en SAUV, effectif exprimé en équivalent temps plein (ETP) et moyenne d’âge des médecins, nombre moyen d’années d’exercice, nombre de lits de SAUV, motifs et durée

moyenne d’admission en SAUV, devenir des patients pédiatriques admis en SAUV ;

•

une partie prise en charge en SAUV : qui prend en charge les enfants admis en SAUV de jour et de nuit ou fériés, pourcentage de médecins ayant reçu une formation certi- fiante spécifique à cette prise en charge, nombre annuel de gestes de réanimation réalisés chez des enfants (intubation d’un enfant, pose d’un accès intraosseux, pose d’un accès jugulaire externe, veineux fémoral, d’un drain thoracique) ;

•

une partie équipement (les équipements redondants avec les recommandations pour la gestion d’une SAUV adulte [2] n’étaient pas repris dans le questionnaire) : disponibi- lité des équipements préconisés pour la réanimation respiratoire et cardiocirculatoire notamment (Tableau 1) ;

•

une partie mise à disposition de protocoles pédiatriques écrits à partir d’une liste donnée (arrêt cardiorespiratoire, déshydratation aiguë sévère, sepsis grave, purpura fulminans, état de mal asthmatique, hypertension artérielle menaçante, polytraumatisé, troubles du rythme cardiaque, état de mal convulsif, noyade, acidocétose diabétique, traumatisme crânien grave, intoxications graves, urgences néonatales, insuffisance rénale aiguë, neuropaludisme, pneumothorax, hémorragie digestive, choc anaphylactique, choc cardiogénique).

Analyse statistique

Les données étaient collectées dans un tableau Microsoft excel. L’analyse statistique était effectuée à l’aide du logiciel ÉpiInfo™6.04 fr. (VF, ENSP Epiconcept, Paris, France) et StatView 5.1 (SAS Institute Inc., Cary, NC). Dans l’analyse descriptive, les données sont présentées en valeur moyenne avec leurs écarts-types, leur médiane avec les valeurs extrê- mes selon indication. Les données qualitatives sont expri- mées en pourcentage. L’analyse a utilisé le test du Chi²en cas de variables indépendantes qualitatives. Pour les variables indépendantes quantitatives, le t test de Student était appliqué et, si nécessaire, une analyse de variance en cas de variable dépendante à plus de deux classes. Un test non paramétrique de Mann-Whitney était utilisé si la distribution était trop restreinte avec test post-hoc LSD de Fisher.

Les analyses statistiques ont été effectuées en situation bilatérale. Les résultats ont été définis comme significatifs pourp< 0,05.

Résultats

Analyse descriptive

Cent trois CH ont répondu à l’enquête (34 %), deux ont répondu qu’ils ne souhaitaient pas participer et un

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établissement qu’il ne pouvait participer ; les réponses émanant de 100 centres ont été analysées. Soixante-deux des 96 départements français ont participé (65 %), le taux de réponse par département était en moyenne égal à 2 (extrêmes : 1 et 4).

Partie statistique

La personne répondant était : le chef de service ou respon- sable d’unité (61 %), un praticien hospitalier (33 %), autres (direction, cadre de santé, médecin attaché) [6 %]. Les diffé- rents SAU étaient organisés en : mutualisation SAU–Service

mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) [43 %], SAU (29 %), SAU pédiatrique (SAUP) [28 %]. L’effectif médecin était égal en moyenne à 10 ± 6 ETP (extrêmes : 2 et 30, médiane : 8), l’âge moyen égal à 40 ± 4 ans (extrêmes : 30 et 52 ans, médiane : 40). Le Tableau 2 résume la répartition de l’effectif, de l’âge et du nombre moyen d’années d’exercice selon le type de SAU. La Figure 1 illustre le rapport passages/nombre d’ETP par type de centre répondeur. La valeur médiane des passages totaux était égale à 23 500 (extrêmes : 4 500 et 75 000), la médiane des passages pédia- triques égale à 7 254 (extrêmes : 0 et 73 738). En SAU non pédiatriques (SAUNP), 44 % des unités déclaraient recevoir Tableau 1 Questionnaire sur les éléments disponibles de l’équipement par pièce (PP) ou par salle d’accueil des urgences vitales (PS) d’après Chéron et al.

Équipement respiratoire Masque facial taille 00 à 4 (PP)

Jeu de canules oropharyngées : les tailles disponibles doivent aller de 00 à 4 (PP)

La disponibilité d’un insufflateur manuel, associé à un réservoir enrichisseur d’oxygène adapté à l’âge (PP)

Le plateau d’intubation doit comporter : un manche de laryngoscope, un jeu de lames droites (Miller 0, 1 et 2) et courbes (Macintosh 1, 2 et 3) correspondant à l’âge de l’enfant

Un jeu de pinces de Magill (adulte, enfant)

Un jeu de mandrins atraumatiques (plastique à bout mousse) Un manomètre pour vérifier la pression de gonflage du ballonnet

Des sondes d’intubation, de tailles adaptées à l’âge et au poids de l’enfant (tailles disponibles de 2,5 à 7,5), avec et sans ballonnet Un algorithme d’intubation difficile (PS)

Un monitorage de la saturation pulsée en oxygène avec des capteurs de taille adaptée

Un appareil de monitorage par capnographie du CO2expiratoire avec capteurs adaptés à l’usage pédiatrique

Un ventilateur automatique au moins de type transport, permettant une ventilation contrôlée et assistée, ainsi que la PEP (PP), il doit pouvoir délivrer un volume courant adapté à l’âge et au poids de l’enfant, afin de ventiler des patients de tous poids et de tous âges

Un dispositif de drainage thoracique avec des drains pleuraux disponibles de la taille 8 à 14 (PP) Équipement cardiocirculatoire

Un monitorage électrocardioscopique mobilisable et des électrodes adaptées à la taille de l’enfant Un appareil de mesure automatique de la pression artérielle, avec brassards adaptés à la taille des patients

Un appareil manuel avec brassards adaptés à la taille des patients (tailles 1 à 4 et brassard adulte permettant de couvrir les deux tiers de la hauteur du bras) (PP)

Un défibrillateur avec palettes pédiatriques et adultes, et réglage de l’intensité pour des voltages recommandés de 2 à 4 J/kg (PS) Les matériels permettant l’accès veineux périphérique, l’accès intraosseux ou vasculaire central, sous forme préconditionnée :

cathéters courts transcutanés des plus petits (24 G) aux plus grands (14 G), dispositifs intraosseux (avec ou sans pas de vis, 18 G avant 18 mois et 16 G au-delà), cathéters simples et multivoies de taille et longueur adaptées à l’enfant et à l’abord choisi Autres équipements

Les médicaments nécessaires à la prise en charge des patients d’âge pédiatrique et leurs affections, selon une liste préétablie et connue de tous

Un matelas à dépression et/ou un dispositif de transfert (PP) et plusieurs dispositifs adaptés aux différentes tranches d’âge pédiatrique d’immobilisation du rachis et des membres

Des thermomètres, dont au moins un adapté à la mesure de la température rectale chez les enfants âgés de moins de six mois et un autre adapté à la mesure de l’hypothermie (PS)

Un lot de sondes gastriques et de poches de récupération à usage pédiatrique (PP) Un lot de sondes urinaires et de poches de récupération à usage pédiatrique (PP) Une balance électronique pour les nourrissons jusqu’à 15 kg (PP)

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moins de dix enfants par jour et 77 % moins de 20 enfants par jour. Parmi les passages annuels des SAUNP, la proportion des passages pédiatriques était égale à 19 ± 8 % (extrê- mes : 0 et 47,5 %, médiane : 20 %). Les SAU totalisant

moins de 15 000 passages annuels (n = 21) n’étaient pas en conformité avec les recommandations (disposer d’au moins un lit de SAUV) dans 14 % des cas (n= 3). Parmi les autres SAU, la conformité n’était pas vérifiée (au moins Tableau 2 Répartition de l’effectif moyen, de l’âge et du nombre moyen d’années d’exercice selon le service d’accueil d’urgences (SAU)

SAU–SMUR SAU SAUP

Répondeurs,n 43 26 27

Effectifs médecins, ETP 13,1 ± 5,9 (extrêmes : 4 et 30, médiane : 11,4)

10,2 ± 6,2 (extrêmes : 2 et 23, médiane : 8)

5,2 ± 3,0 (extrêmes : 2 et 16, médiane : 4,9)

Âge moyen, ans 40 ± 4 40 ± 4 42 ± 4

Nombre moyen années exercice, ans

9 ± 3 (extrêmes : 3 et 15, médiane : 10)

SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation ; SAUP : service d’accueil d’urgences pédiatriques ; ETP : équivalent temps plein.

Fig. 1 Répartition des structures en fonction du nombre de passages et d’ETP

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deux emplacements de SAUV) dans 25 % des cas (n= 18), il s’agissait de SAUP dans 72 % des cas.

Prise en charge en SAUV

Les statistiques sur la fréquentation de la SAUV et les motifs d’admission étaient disponibles respectivement dans 51 % (64 % des SAUP ; 46 % SAU autres) et 52 % (67 % des SAUP ; 46 % SAU autres) des établissements, le défaut étant souvent relié à l’absence d’informatisation et de recueil spécifique à la SAUV. Les urgences vitales pédiatriques représentaient 0,1 à 2 % des passages pédiatriques annuels des urgences et 8 ± 14 % (extrêmes : 1 et 64 %) de la totalité des admissions en SAUV des SAUNP. Concernant la prise en charge en SAUV au sein des SAUNP, le recours à un pédiatre H24 (au moins par téléphone) était impossible dans 23 % des établissements et 33 % des unités admettant moins de 15 000 passages annuels. Les combinaisons des acteurs de la prise en charge des urgences vitales pédia- triques en SAUV étaient multiples et variées avec 22 combinaisons différentes en SAUNP et 13 combinaisons différentes en SAUP. En SAUNP, les acteurs les plus souvent impliqués étaient : le médecin senior des urgences seul ou associé au médecin senior du SAMU–SMUR dans 50 % des cas de jour comme de nuit ; dans 12 % des cas associés à un pédiatre la nuit et 6 % des cas assistés d’un anesthésiste réanimateur le jour. Au sein des SAUP, le jour, le pédiatre des urgences était l’acteur principal (36 %), associé au pédia- tre réanimateur (24 %) ; de nuit, le pédiatre réanimateur (28 %) seul ou associé au pédiatre senior de garde aux urgences (20 %). En termes de formation spécifique à cette prise en charge, le pourcentage moyen de médecins formés en SAUNP était égal à 17 ± 18 % (extrêmes : 0 et 90 %, médiane : 14 %) et égal à 72 ± 29 % (extrêmes : 16 et 100 %, médiane : 80 %) en SAUP. Cette formation spéci- fique était composée au niveau des SAUNP par le DIU des

urgences pédiatriques (71 %), une formation dite « locale » (par pédiatre, stages) [14 %], plus rarement le diplôme de réanimation avancée néonatale et pédiatrique (RANP) ou son équivalent anglophone (Pediatric Advance Life Support [PALS]) [10 %] ; au sein des SAUP, outre la formation obligatoire du DES de pédiatrie, cette formation se partageait entre : DIU d’urgences pédiatriques (48 %), RANP ou PALS (37 %), DIU d’urgences et de réanimation pédiatrique (22 %). La proportion des différents motifs d’admission selon le type d’unité est résumée dans le Tableau 3. Les gestes de réanimation étaient peu nombreux : nombre annuel moyen d’intubations chez l’enfant âgé de moins de deux ans égal à 3 (extrêmes : 0 et 10), de pose de veine jugulaire externe égale à 3 (extrêmes : 0 et 25), de voie intraosseuse égale à 2 (extrêmes : 0 et 25), de voie veineuse fémorale ou de drain thoracique inférieur à 1 (extrêmes : 0 et 5).

Disponibilité du matériel requis

En matière de disponibilité du matériel recommandé, le taux de réponse par items était supérieur à 90 %, sauf pour le capteur de CO2expiré (58 % SAU, 82 % SAUP). Le maté- riel de réanimation respiratoire était complet en moyenne dans 75 % des SAU (extrêmes : 23 et 97 %) et des SAUP (extrêmes : 19 et 100 %). Le matériel respiratoire incomplet ou absent est résumé dans le Tableau 4 selon le type de SAU et le nombre annuel de passages. Comparé aux recommandations, le matériel de réanimation respiratoire régulièrement absent ou incomplet était (SAU versus SAUP) : l’algorithme d’intubation difficile (77 versus 77 %), le manomètre (56 versus 73 %), le capnographe de CO2expiré (54 versus 83 %), le mandrin atraumatique (26 versus 44 %) et le respirateur (24 versus 50 %). Trente unités ne disposaient d’aucun respirateur (31 %), parmi lesquelles 13 SAUP (100 % CHU), dix SAU–SMUR et six SAU. La dotation des unités équipées comportait 13 marques différentes pour

Tableau 3 Motifs d’admission en salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) selon l’unité

Motifs, exprimés en % (ET) SAUNP,

n= 31

SAUP, n= 19

SAUV

pédiatrique [19]

Détresse respiratoire aiguë 24,4 (19,6) 33,1 (16,6) 23

Choc hypovolémique 15,0 (18,0) 17,1 (12,3) 14

Urgences traumatologiques 15,0 (22,7) 10,0 (12,9) 18

Défaillance neurologique 11,1 (17,1) 14,9 (7,9) 26

Choc septique 6,5 (11,2) 6,3 (6,7) 8.6

Intoxications graves 4,3 (10,2) 5,2 (4,6) 7

Urgences néonatales 1,5 (3,0) 3,9 (3,7) 1

Décès subit inexpliqué nourrisson 1,2 (2,9) 1,5 (3,6) 1

Choc cardiogénique 0,9 (2,3) 2,0 (2,7) 3

Arrêt cardiorespiratoire 0,8 (2,0) 0,8 (1,2) 0,5

SAUNP : service d’accueil d’urgences non pédiatriques ; SAUP : service d’accueil d’urgences pédiatriques ; ET : écart-type.

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un total de 67 respirateurs (neuf centres disposaient de plusieurs respirateurs). Ces machines étaient réparties en respirateurs à turbine ou à piston (respirateurs de type « réani- mation ») dans 67 % des unités et respirateurs pneumatiques (ou de type « transport ») dans 33 % (50 % d’appareils dits de deuxième génération, 36 % de troisième génération, 14 % de première génération). Quatre SAUNP étaient équipés de respirateurs spécifiquement pédiatriques (Babylog^®, Dräger), 19 SAUNP dotés de respirateurs adaptés à partir de 5 kg, les autres unités non pédiatriques équipées disposaient de matériel permettant de ventiler des enfants à partir de 10 kg. Le matériel de réanimation cardiocirculatoire était disponible et complet dans 82 % des SAU et 91 % des SAUP. La disponibilité du matériel de réanimation respiratoire et cardiocirculatoire est résumée dans le Tableau 4. Elle concernait surtout (SAU versus SAUP) : les cathéters centraux de différentes tailles simples et multivoies (51 versus 35 %), les trocarts intraosseux (28 versus 11 %). Les autres dispositifs indisponibles étaient : un système d’immobilisa-

tion pédiatrique (76 versus 69 %), des sondes urinaires pédiatriques (28 versus 4 %), une balance adaptée au poids inférieur à 10 kg (69 versus 100 %). La table radiante recom- mandée pour les SAUP de niveau 3 n’était disponible que dans la moitié de ces unités.

Disponibilité de protocoles pédiatriques

Parmi les SAUNP, 51 % disposaient de protocoles pédiatri- ques écrits et 96 % des SAUP. Les unités non pédiatriques recevant moins de 3 650 enfants par an ne disposaient d’aucun protocole dans 56 % des cas, les unités admettant 3 650 à 6 999 patients pédiatriques, 43 % et les unités accueillant plus de 7 000 visiteurs pédiatriques, 23 %. La disponibilité moyenne des 16 protocoles listés dans le questionnaire était de 22,5 % en SAUNP versus 72 % en SAUP (Tableau 5). Dans les unités d’urgences pédiatriques, leur disponibilité en CHU était égale à 72 versus 70 % dans les autres établissements non-CHU. Les protocoles les plus Tableau 4 Équipement de réanimation respiratoire et cardiocirculatoire : pourcentage de matériel disponible selon le type de service d’accueil d’urgences (SAU) et le nombre de passages annuels

Passages Taux moyen

de disponibilité SAU/SAUP

< 15 000 SAU/SAUP

15 000–< 30 000 SAU/SAUP

≥30 000 SAU/SAUP

Équipement respiratoire

Algorithme 23/23 7/0 56/57 22/20

Manomètre 44/27 43/0 64/29 67/30

Capteur CO2expiré 46/17 33/0 76/86 46/20

Drain thoracique 62/65 57/67 70/57 65/70

Sondes intubation sans ballonnet 68/85 43/100 86/86 72/80

Sondes intubation avec ballonnet 74/81 72/83 83/72 89/80

Mandrin 74/56 72/33 83/72 83/70

Respirateur 78/50 64/50 89/57 78/40

Lames courbes 86/96 98/96 93/100 95/100

Lames droites 87/96 98/96 95/100 94/100

Canules oropharyngées 93/96 – – –

Magill pédiatrique 94/96 – – –

Masque facial 94/100 – – –

Insufflateur manuel 97/100 – – –

Sondes aspiration 97/100 – – –

Équipement cardiocirculatoire

Cathéters centraux 49/65 53/40 60/57 56/70

Trocarts intraosseux 72/89 87/100 70/100 78/70

Liste posologie médicaments 75/89 87/100 76/86 67/80

Palettes pédiatriques/défibrillateur 83/85 80/80 81/100 89/90

Électrodes pédiatriques 91/100 – – –

Brassards tension 94/100 – – –

Intensité défibrillateur 2–4 J/kg 91/94 – – –

Cathéters courts 96/100 – – –

SAUP : service d’accueil d’urgences pédiatriques.

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représentés en SAUNP étaient : état de mal asthmatique (45 %), déshydratation aiguë sévère (44 %), arrêt cardiorespiratoire (37 %), état de mal convulsif (35 %), purpura fulminans (32 %). D’autres protocoles étaient majoritairement indisponibles dans ces mêmes unités : hémorragie digestive (93 %), neuropaludisme (90 %), noyades (87 %), intoxications graves (83 %), sepsis grave (80 %), choc anaphylactique (79 %), acidocétose diabétique (61 %), traumatisés crâniens graves (61 %).

Analyse comparative Données administratives

L’effectif médecin comparé entre SAUP et SAU adultes (à l’exclusion des unités mutualisées SAU–SMUR) était significativement différent selon le volume de passages pour les établissements de niveau 2 (10,2 ± 5,1 ETP [SAU]

versus 4,3 ± 1,8 ETP [SAUP] ;p< 0,001) et de niveau 3 (17,1 ± 4,2 ETP [SAU] versus 7,5 ± 4,3 ETP [SAUP] ; p< 0,001), identique pour les unités de niveau 1. Au sein des SAU adultes, la différence était logiquement très significative entre établissements de niveau 3 et les autres (17,1 ± 4,2 ETP versus 7,9 ± 4,9 ETP ;p< 0,001) et entre établissements de niveau 1 et les autres (4,6 ± 1,9 ETP versus 13,1 ± 5,8 ETP ;p= 0,001). Parmi les SAUP, cette différence

existait uniquement entre SAUP de niveau 3 comparés aux autres (7,5 ± 4,3 versus 4,3 ± 1,7 ; p= 0,01). L’effectif des SAUP a été comparé selon le type d’établissement (CHU versus non-CHU), il n’existait aucune différence significative (5,5 ± 3,6 versus 4,8 ± 1,7 ;p= 0,59) ainsi qu’entre volumes de passages (28 019 ± 14 130 versus 22 207 ± 8 098 ; p = 0,26). La moyenne d’âge des médecins et le nombre moyen d’années d’exercice étaient les mêmes entre SAUP et SAUNP (respectivementp= 0,11 et 0,79). La proportion de passages pédiatriques était la même dans les SAUNP quel que soit le niveau de passages annuels : niveau 1 = 18 ± 8 %, niveau 2 = 19 ± 8 %, niveau 3 = 20 ± 8 % (p= 0,84).

Prise en charge en SAUV

Le pourcentage de médecins spécifiquement formés à la prise en charge des urgences vitales pédiatriques était logiquement très différent entre SAUP (69 ± 32 %) et SAUNP (17 ± 18 %) avec p < 0,001. Selon le volume annuel de passages, ce pourcentage n’était pas différent au sein des SAUNP entre niveaux 1 à 3 (p = 0,94), avec cependant une progression du pourcentage formé du niveau 1 jusqu’au niveau 3 (15 ± 3 % versus 17 ± 4 % versus 16 ± 16 %) et un test a posteriori PLSD de Fisher significatif entre les niveaux 1 et 2 (p= 0,04) ; au sein des SAUP, l’analyse de variance n’était pas significative (p= 0,11). La possibilité de recourir Tableau 5 Disponibilité de protocoles pédiatriques écrits en service d’accueil d’urgences non pédiatriques selon nombre de passages pédiatriques (PP) annuels

Passages pédiatriques Disponibilité globale (%), n= 71

< 3 650 PP (%), n= 23

3 650–6 999 PP (%), n= 14

≥7 000 PP (%), n = 15

État de mal asthmatique 45 35 36 69

Déshydratation aiguë 44 30 42 69

Arrêt cardiorespiratoire 37 22 36 77

État de mal convulsif 35 22 21 61

Purpura fulminans 32 30 14 69

Traumatismes crâniens graves 28 4 28 54

Acidocétose diabétique 28 26 14 61

Choc anaphylactique 21 26 7 46

Sepsis grave 20 9 21 54

Intox graves 17 17 14 54

Noyades 13 9 14 23

Neuropaludisme 10 13 7 31

Hémorragies digestives 8 9 7 15

Polytraumatisme 8 0 7 23

Hypertension artérielle menaçante 7 0 7 23

Choc cardiogénique 7 0 7 23

Moyenne : % (ET) 22,5 (13,3) 15,7 (11,8) 17,6 (11,9) 47,0 (20,7)

ET : écart-type.

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à un pédiatre en unité SAUNP n’était pas différente selon les niveaux de passages (p= 0,25). Il n’existait pas de différence entre les différents motifs d’admission en SAUV entre unités pédiatriques et non pédiatriques. La fréquence des gestes de réanimation a été analysée entre types d’unités (SAUP, SAU, SAU–SMUR) pour 1 000 passages pédiatriques et rapportée au nombre moyen de passages pédiatriques annuels. L’analyse de variance ne montrait pas de différence significative entre unité et selon les gestes. Le test PLSD de Fisher était significatif pour la pose de voie intraosseuse entre SAUP et SAU–SMUR (p= 0,02). Les résultats sont résumés dans le Tableau 6.

Matériel spécifique

La norme était de disposer de la totalité de l’équipement cardiocirculatoire (huit items). En SAUNP, la non- disponibilité n’était influencée ni par un faible volume annuel de passages (< 15 000) ni par un pourcentage de formation des médecins inférieur à 20 %. Par contre, recevoir moins de 7 000 passages pédiatriques par an était associé à une moindre disponibilité (OR : 3,7 [1,0–13,0] ;p= 0,04). La norme en matière d’équipement respiratoire était définie par la présence des items parmi le matériel requis (algorithme d’intubation difficile et mandrins atraumatiques exclus en rai- son de la très faible disponibilité globale). En SAUNP, aucun des facteurs précédents n’influençait leur non-disponibilité.

En SAUP, un faible volume de passages (< 15 000 ; p= 0,97) ou un volume élevé (≥30 000 ;p= 0,28), ou être un CHU (p= 0,53) n’influençaient pas sa disponibilité.

Discussion

De nombreuses urgences pédiatriques sont accueillies au sein de SAU polyvalents. Elles représentent 25 à 30 % des passages enregistrés aux urgences en France avec les taux de

recours les plus élevés avant l’âge d’un an (48 %) [3]. Les urgences vitales pédiatriques représentent 1 à 5 % de la tota- lité des passages pédiatriques annuels d’un SAU [4] et sont l’objet d’un paradoxe entre le caractère peu probable de sa survenue (uneven event) et le niveau de terreur engendrée par l’événement comparativement à la même situation clinique chez un patient adulte. Le caractère optimal de la prise en charge de ces urgences particulières requiert un certain nombre de ressources matérielles ou humaines appro- priées. Pour inciter leur mise enœuvre, de nombreux pays ont publié des recommandations sur la prise en charge et l’accueil des urgences pédiatriques détaillant matériel, équi- pement, technicité, médicaments devant figurer dans les SAU admettant des enfants [5–10]. Suite aux recommandations françaises, les résultats de cette étude témoignent d’un certain nombre d’insuffisances : insuffisance de médecins notamment en SAUP de niveau 3 ; défaut de recours à un pédiatre, plus particulièrement en SAU de niveau 1 ; insuffisance manifeste de formation spécifique des médecins en SAUNP, défaut de protocoles dédiés, validés, écrits. Certains facteurs ont pu limiter ou biaiser l’interprétation des résul- tats : le taux de réponse global des centres correspond au taux habituellement obtenu dans ce type d’étude, mais l’absence de réponse des deux tiers des centres sollicités pourrait ame- ner à croire à des insuffisances supplémentaires ; certains centres ne disposaient pas d’informatisation du dossier et/ou de données spécifiques sur les admissions en SAUV, ce qui a pu limiter les réponses à certains items ; l’environ- nement médical des SAU joue aussi un rôle dans la disponi- bilité de certains matériels ou pratiques. Les centres pédiatriques ne disposant pas de respirateurs (50 %) étaient tous des CHU, la proximité immédiate de la réanimation pédiatrique dans ces établissements explique cette absence, au même titre que la non-conformité en nombre de lits de SAUV ou de la faible disponibilité de l’algorithme d’intubation difficile, ou encore de capnographe. De la même manière, l’absence de table radiante dans les SAUP Tableau 6 Gestes annuels de réanimation pour 1 000 passages pédiatriques (PP) selon le type d’unité

SAUP,n= 24 SAU,n= 23 SAU–SMUR,n= 30 p^a p^b

Passages pédiatriques annuels moyens

24 762 ± 13 878 (7 500 à 73 738)

7 549 ± 8 900 (23 à 30 202)

5 280 ± 4 077 (0 à 20 000)

VIO/‰PP 0,09 ± 0,09 0,33 ± 0,54 0,49 ± 0,83 0,07 0,02

Intubation/‰PP 0,24 ± 0,34 0,87 ± 2,24 1,12 ± 1,8 0,21 0,09

VVF/‰PP 0,42 ± 0,93 0,44 ± 0,89 0,59 ± 1,26 0,79 0,54

Drain thorax/‰PP 0,25 ± 0,44 0,33 ± 0,62 0,31 ± 0,86 0,9 0,73

VVJext/‰PP 0,18 ± 0,24 0,97 ± 2,44 0,99 ± 2,4 0,31 0,17

SAUP : service d’accueil d’urgences pédiatriques ; SAU : service d’accueil d’urgences ; SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation ; VIO : voie intraosseuse ; VVF : voie veineuse fémorale ; VVJext : voie veineuse jugulaire externe.

aValeurp(analyse de variance).

bValeurp(test post-hoc de Fisher comparant SAU–SMUR et SAUP).

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de niveau 3 est expliquée par la proximité des unités de néo- natologie. Enfin, l’analyse des effectifs est délicate, certaines équipes fonctionnant, jour et nuit, avec les seuls médecins des urgences alors qu’en CHU, d’autres praticiens partici- pent aux gardes entraînant un « gonflement » des premières comparées aux effectifs médecins en CHU. Ces moyens humains souvent rapportés au volume annuel de passages étaient, pour un même volume, très inférieurs en SAUP comparés aux SAU adultes, paradoxalement surtout dans les établissements de niveau 3 (≥30 000 passages) avec un coefficient différentiel égal à 2,5. Ce résultat avait déjà été noté dans le rapport évaluant l’impact du Plan urgences avec une augmentation du nombre moyen d’ETP médicaux, en 2003 et en 2005, pour les SAUP, égale à 0,5 ETP (4,01 ± 1,7 versus 4,5 ± 1,96) opposée à deux ETP en SAUNP (9,8 ± 5,1 versus 11,6 ± 5,6), la différence était encore plus marquée en CHU : 0,75 ETP en SAUP et 3,1 en SAUNP [11]. Poursuivi jusqu’à 2008, le Dr Grall dans son rapport sur les effets de ce plan entre 2004 et 2008 attes- tait de cette différence avec promesse de mise en place de mesures correctives [12]. La moyenne des effectifs en SAUP de notre étude est ainsi supérieure de 0,5 ETP à celle rappor- tée par Mardegan dans son rapport final. Comme modélisé sur la Figure 1, ces effectifs restent insuffisants en SAUP où les rapports entre passages et nombre d’ETP sont régulière- ment les plus élevés. Au sein des SAUNP, moins de la moitié de leurs médecins est formée spécifiquement, un tiers n’ont aucune formation. Parmi les médecins formés, seuls 10 % ont reçu une formation adaptée PALS ou RANP. Le cursus actuel de médecine générale ne comporte pas de stage obligatoire aux urgences pédiatriques, mais un semestre obligatoire intitulé « pédiatrie et gynécologie », où selon les possibilités locales ou locorégionales, les internes effectue- ront un semestre mixte ou un semestre dans l’une ou l’autre spécialité (Arrêté du 19 octobre 2001 modifiant l’arrêté du 29 avril 1988 modifié relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales) [17]. Le semestre obligatoire de ce cursus en SAU prépare insuffisamment à la pédiatrie d’urgence s’agissant le plus souvent de SAU polyvalent.

La maquette du DESC de médecine d’urgence, créée en 2004, devant remplacer à terme la capacité de médecine d’urgence, comporte un semestre en pédiatrie. Par défaut de postes d’assistant ou équivalent au sein de SAUP, le semestre d’internat de médecine générale effectué en pédia- trie peut être validant pour le DESC. Les médecins titulaires du DESC ne sont pas alors mieux formés pour les urgences pédiatriques que leurs collègues médecins généralistes ayant effectué un semestre de pédiatrie durant leur internat, voire ces derniers peuvent être paradoxalement mieux formés si le semestre a été effectué en unité d’urgences pédiatriques. La formation pratique du Diplôme interuniversitaire urgences pédiatriques s’effectue, selon les régions concernées, en unité de pédiatrie (pas forcément aux urgences pédiatriques),

selon une durée de 15 jours à deux mois, complétée de la validation de 20 demi-gardes aux urgences pédiatriques.

Dans une étude européenne s’intéressant à la formation des médecins responsables de SAUP, 24 % d’entre-eux étaient, outre leur cursus de spécialité en pédiatrie, formellement diplômés en pédiatrie d’urgence par le PALS ou le RANP [18]. L’absence de médecins certifiés par le PALS est asso- ciée statistiquement avec une moindre disponibilité du maté- riel [3]. Plus le nombre annuel d’enfants admis s’élève et plus le pourcentage de matériel spécifique disponible augmente [3,13,14]. McGillivray et al. [3] avaient démontré statistiquement l’influence du pourcentage de visites pédia- triques ; admettre moins de 10 % de patients pédiatriques par an ou moins de 10 000 passages par an était significativement associé avec une moindre disponibilité du matériel.

Un pédiatre n’était pas disponible même par téléphone dans 20 à 30 % des SAU [3,15,16], plus les volumes de passages annuels sont faibles (< 15 000) et plus cette absence se véri- fie. Examiner les enfants dans des zones dédiées au sein d’urgences polyvalentes est aussi associé à une disponibilité plus importante de matériel spécifique requis [13,14].

Pour un matériel donné, les tailles manquantes le sont plus souvent pour des tailles pédiatriques comparées aux tailles adultes et selon les recommandations [15]. Le matériel habituellement incomplet ou absent était : trocart intraosseux (17 à 38 %), brassards à tension pédiatriques notamment néonataux, certaines tailles de sonde d’intubation sans ballonnet, oxymètre de pouls avec capteur pédiatrique, capnographe, palettes pédiatriques sur le défibrillateur, certaines tailles de lames droites pour laryngoscope et les systèmes d’immobilisation pédiatriques (attelles, matelas coquille) [3,16]. Bien que 39 % des unités ne soient pas aux normes en termes de nombre de lits de déchocage (SAUV), les motifs d’admission sur ces lits étaient comparables qu’il s’agisse de SAUP ou non et superposables à l’étude menée par notre équipe en 2009 sur l’épidémiologie des admissions en SAUV pédiatriques [19]. Défaillance respiratoire aiguë, choc hypovolémique et urgences traumatologiques représen- tent plus de la moitié des admissions en SAUV. Les gestes techniques indispensables à leur réanimation nécessitent donc d’être acquis et maîtrisés : intubation trachéale, voie intraosseuse, évacuation pleurale ou pose d’un drain thoracique. La SFMU en 2004 avait publié un référentiel de compétences d’un médecin d’urgence, où il était stipulé qu’il devait savoir mettre enœuvre une réanimation cardiorespiratoire chez l’adulte et l’enfant ainsi que poser une voie intraosseuse [20]. Les recommandations françaises imposent de s’équiper de toutes les tailles de sondes d’intubation avec et sans ballonnet de 2,5 à 7,5, les résultats sur leur disponi- bilité dans cette étude correspondent plus à une réalité pratique et aux recommandations américaines récentes, soit disposer de sondes sans ballonnet 2,5 à 5,5 et de sondes avec ballonnet 3,5 à 8 [10]. Les SAUNP équipés de respirateurs le

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sont majoritairement par du matériel de dernière génération qu’il s’agisse de respirateurs de type réanimation ou de transport, mais le plus souvent inadapté à la ventilation d’un enfant pesant moins de 10 kg. L’analyse comparative des gestes de réanimation pratiqués selon les types d’unités illustre bien les difficultés, notamment préhospitalières, de la prise en charge d’une urgence vitale pédiatrique, particuliè- rement dans les accès veineux expliquant un plus grand recours à la voie intraosseuse et inversement proportionnel au nombre de passages pédiatriques. Disposer du matériel recommandé est un prérequis indispensable sans garantie d’une prise en charge adaptée dépendante d’autres facteurs précités (habitudes, compétences, formation spécifique et son entretien). Plusieurs barrières à l’implantation et à l’adhésion à ces recommandations ont été identifiées [21,22] : interagissent faible fréquence des admissions pédiatriques (défaut de familiarité), faible intérêt pour les urgences pédiatriques (défaut de motivation médecins, administration, infirmières, défaut de connaissance des recommandations existantes), défaut de perception et de reconnaissances des besoins, réticence à préparer la mise en place et l’évaluation périodique des recommandations, inertie des pratiques antérieures, des habitudes, absence de temps pour l’implantation, de moyens, contraintes organisa- tionnelles, défaut ou retard de remboursement des forma- tions spécifiques par les établissements. Il s’agit toujours du même constat entre, d’une part, une fréquence relative- ment faible des situations de détresse vitale, maintenir ses connaissances et maîtriser des gestes techniques (accès veineux, intubation par exemple) et, d’autre part, le coût de l’équipement et de la formation. Améliorer la situation actuelle nécessite de disposer au sein de l’équipe d’un méde- cin référent pour la pédiatrie, doté de connaissances et compétences (expérience clinique, diplôme, entretien de la formation) dont le rôle est de favoriser, promouvoir et entre- tenir les compétences de l’équipe à la prise en charge des urgences pédiatriques. Ce référent doit être en lien étroit avec les acteurs spécialisés en pédiatrie de son CH ou CHU de référence, notamment dans la rédaction et l’actuali- sation de protocoles cliniques mais aussi de transfert, et collaborer avec le cadre de santé pour assurer le maintien, la disponibilité, l’accessibilité, la vérification du matériel et des médicaments spécifiques à la pédiatrie [10].

Conclusion

Il existe un besoin urgent de développer la pédiatrie d’urgence et son enseignement. Le retard connu qui était celui global de la reconnaissance de la médecine d’urgence est encore plus marqué en pédiatrie. Toute déficience des besoins spécifiques à la prise en charge des urgences vitales de l’enfant entraîne leur mise en danger et affecte leur devenir par rapport aux

adultes, cette discrimination sur l’âge n’est pas acceptable au XXI^e siècle. Ce constat d’insuffisance est généralisé aux autres pays d’Europe comme aux États-Unis ou au Canada en CH ou dans les cabinets libéraux en présence d’urgences vitales pédiatriques [3,13,15,18,23–26]. Tout doit être mis en œuvre pour favoriser l’acquisition et le maintien de l’ensem- ble des ressources spécifiques, notamment dans les unités les moins volumineuses, gommer les disparités en moyens humains, à volume égal de passages entre SAUNP et SAUP.

La future filière de spécialité de médecine d’urgence doit s’approprier et faire évoluer, en collaboration étroite avec pédiatres urgentistes et réanimateurs pédiatres, cette problé- matique. La pédiatrie doit se faire le porte-parole et diffuser cette situation et les manquements auprès des tutelles de santé.

Remerciements Les auteurs remercient vivement tous les participants* qui ont volontiers répondu à cette étude et

* Lajarrige Claude (Laon), Béatrice Bollote (Montluçon), Burckel Serge (Digne), Roumane Kamel (Gap), Babe Philippe (Nice), Haas Hervé (Nice), Chansou Alain (Foix-Pamiers), de Truchy Barthélémy (St- Girons), Rémy Nicole (Castelnaudary), Guenoun Laurent (La Ciotat), Eckart Philippe (Caen), Duchamp Denis (St-Flour), Weydenmeyer Guillaume (St-Flour), Chafier Adnan (Bourges), Gelée Catherine (Lannion), Letellier Benoît (St-Brieux), Boussemart Francis (Paimpol), Georges Nadia (Guingamp), Deker Jacques (Bergerac), André Alexandre (Pontarlier), Girain Michel (Dié), Zamour Claude (Valence), Borel-Kühner Jocelyne (Évreux), Lansari Mostafa (Verneuil), Mehu Gilles (Quimper), Principe Alessandra (Morlaix), Deweerdt Eric (St- Gaudens), Guez Jean-Maurice (Auch), Mme Bouchaud (La Réole), Naud Julien (Bordeaux), Guyon Gaël (Montpellier), Sylvie Cloarec (Tours), Baudot Valérie (Le-Pont-de-Beauvoisin), Bec Jean-François (Vienne), Crova Philippe (Bourgoing Jallieu), Michard-Lenoir Anne Pascale (Grenoble), Martin Dominique (Romorantin), Leonardi-Debort Marie Astrid (Firminy), Fuzet Anne (Brioude), Berranger Christophe (St-Nazaire), Maitre Olivier (Orléans), Khoury Camille (Figeac), Rivière Hervé (Cahors), Partrat Julien (Agen), Gillet Dominique (Marmande-Tonneins), Bartout Christine (Villeneuve/Lot), Soldin Marianne (Mende), Darviot Estelle (Angers), Digeon Béatrice (Reims), Borsa-Dorion Anne (Nancy), Aussedat Michel (Metz), Kannass Mouhaimez (Nevers), Guénot Isabelle (Decize), Hue Valérie (Lille), Megariotis Cassandra (Roubaix), Moukagni Marie (Lille), Miroux Patrick (Compiègne), Dr Moussa (Noyon/Oise), Pignon Patrick (Lens), Douchain François (Arras), Labbé André (Clermont-Ferrand), Poitrineau Yves (Thiers), Persillon Catherine (Oloron), Montesinos Cyril (Tarbes), Baudon Matthieu (Lourdes), Eyer Didier (Strasbourg), Gottwalles Yannick (Colmar), Renard Olivier (Gray), Barondeau- Leuret Agnès (Chalon/Saône), Clochet Christophe (Autun), Gautier Vincent (Rumilly), Tavernier Danielle (Thonon les bains), Chéron Gérard (Paris), Mercier Jean-Christophe (Paris), Hastier Nicole (Le Havre), Gérault David (Dieppe), Nissack Gisèle (Lagny- Marne-la-Vallée), Cléro Joël (Rambouillet), Pellegrino Béatrice (Poissy-St-Germain-en-Laye), Coudert Benoît (Aubergenville), Flamen Patrick (Niort), Bonelle Philippe (Doulens), Decourcelle Pierre-Henri (Montdidier), Kfoury Michel (Abbeville), Rayet Isabelle (Albi), Abbal Frédéric (Lavaur), Alcouffe Fabrice (Montauban), Carret Vincent (Toulon–Seyne-sur-Mer), Féraud Thierry (Brignoles), Cointin Michel (Avignon), Rambaud Olivier (Challans), Legal Christophe (Sables d’Olonne), Mosca Alexis (Evry), Soussan Valérie (Boulogne), Charestan Pierre (Aulnay), De Pontual Loïc (Bondy), Biscardi Sandra (Créteil).

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sans lesquels, elle n’aurait pu aboutir. Les auteurs remercient les secrétaires de l’unité (Mmes Séguéla et Andréotti) pour leur aide à l’envoi des questionnaires, Mme Claire Walker pour son aide à la traduction du résumé et Mme Marie Borderon de l’Observatoire régional des urgences en Midi-Pyrénées (Orumip) pour la réalisation du graphique.

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