Article pp.1-4 du Vol.20 n°1 (1990)

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E d i t o r i a l

L e d 6 p i s t a g e d e m a s s e d u c a n c e r c o l o r e c t a l : b i e n t 6 t u n e r 6 a l i t 6 ?

J. F A I V R E

Facultd de Mddecine - Dijon (France)

Will screening for colorectal cancer soon become a reality ? Despistaje de masa del cancer colorrectal : /, Una realidad cercana ?

Le dEpistage du cancer colorectal est un sujet d'actualit6 qui fait l'objet de nombreuses contro- verses. Cet int6rEt tient tout d'abord au fait que le cancer colorectal remplit les conditions permettant d'envisager un dEpisage de masse :

- - C'est une maladie frEquente, qui reprEsente

pros de 15 % de l'ensemble des cancers dans les pays d'Europe Occidentale [4]. En France le nombre de nouveaux cas, estim6 ~ partir des donnEes des registres de cancers, est d'environ 25 000 par a n .

- - C'est un cancer grave, h l'origine de plus de 15 000 d6c~s par an en France. Le taux de survie global, dans les statistiques de population n'est que de 30 % h 5 ans [9].

- - I1 y a un stade de dEveloppement limit6 de

la maladie oh l'ex6r~se du cancer entraine la guE- rison [9].

- - I 1 existe des 16sions prEcanc6reuses, notam-

ment les polypes adEnomateux, dont l'ablation est possible au cours d'une coloscopie [14].

- - E n f i n , les donnEes rEcentes sugg~rent qu'il

existe des moyens de dEpistage des polypes et des cancers, mais la preuve de leur utilit6 n'a pas 6t6 dEmontrEe.

La strat~gie de d~tection actuelle des polypes et des cancers ne permet pas d'esp~rer r~soudre le probl~me pos~ par le cancer colorectal. Malgr6 le dEveloppement des mEthodes diagnostiques au cours des 20 derni~res ann6es (coloscopie, lavement barytE), il n'y a pas eu d'amElioration du stade de diagnostic ou du pronostic du cancer de

l'intestin dans les statistiques de population [5].

Cela tient en partie au fait que lorsque survien- nent les premiers symptEmes, le cancer est sou- vent dEj~ 6volu6. De plus, la detection des adE- nomes, qui habituellement ne donnent pas de sympt6mes, reste tr~s insuffisante. Les donnEes du registre de polypes de C6te d'Or indiquent que le d6veloppement de la coloscopie a fait augmenter le nombre d'adEnomes diagnostiquEs (en moyenne de 20 % par an), mais que la progression a port6 surtout sur les adEnomes de moins de 1 centimEtre de diam~tre ou les ad6nomes avec dysplasie 16g~re [5]. L'augmentation est faible pour les vrais 6tats prEcancEreux : ad6nomes avec dysplasie grave, ou ad6nomes de plus de 2 cm de diam~tre. Dans l'optique de la prevention secondaire du cancer colorectal, ce sont ces 16sions qu'il faut d6tecter.

Les donn6es rEcentes sur l'6pidEmiologie des ad6- nomes sugg~rent q u ' e n v i r o n 10 % atteindront 1 centim~tre de diam~tre et que la moiti6 de ces ad6nomes se transformeront en cancer du vivant des patients [6]. Actuellement, le seul moyen de diminuer l'incidence ou la gravit6 d'un cancer colorectal est de diagnostiquer au stade asympto- matique, les cancers au d6but et les gros adE- homes.

Les conditions que doit remplir un examen pour pouvoir 6tre utilisable dans un dEpistage de masse, sont bien dEfinies. I1 doit ~tre simple ~ rEaliser, facilement acceptable, peu coflteux, detecter une forte proportion de cancers asymptomatiques et des 16sions pr6cancEreuses [3]. Les explorations endoscopiques ou radiologiques ne remplissent que le dernier crit~re. Le dEpistage de masse doit donc

TirEs ~t part: J. FAIVRE, FacultE de MEdecine, 7, boule- vard Jeanne-d'Arc, F-21033 Dijon Cedex (France).

M o t s - c l ~ s : cancer, colon, coloscopie, dEpistage, hemoccult, rectum.

K e y - w o r d s : cancer, colon, colonoscopy, hemoccult, rectum, screening.

Palabras c l a v e : cancer, colon, colonoscopia, despistaje, hemoccult, recto.

A c t a E n d o s c o p i c a V o l u m e 2 0 - N ~ 1 - 1990 1

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comporter 2 6tapes: un examen de s61ection, effectivement r6alis6 par une grande partie de la population, puis un examen de d6tection (ou examen h vis6e diagnostique) propos6 aux personnes dont le test de s61ection est positif. Le clinicien doit prendre conscience que les qualit~s d'un exa- men de d~pistage sont diff~rentes de celles d'un examen ?~ vis~e diagnostique. On s'adresse h une population bien portante, non demandeuse de solns, h laquelle on propose un examen avec l'espoir d'am61iorer sa sant6 en d6tectant des 16sions qui n'auraient 6t6 d6couvertes que quelques ann6es plus tard, ~ un stade plus avanc6. I1 faut donc que le taux de positivit6 du test de s61ection soit bas et que lorsqu'il est positif, une forte proportion des sujets soumis aux examens de d6tection soit atteints d'une des 16sions h d6pister.

La sp6cificit6 du test doit 6tre tr~s 61ev6e. La sensibilit6 du test n'est pas le crit~re le plus important. C'est l'inverse pour un examen h vis6e diagnostique : la sensibilit6 du test doit 6tre tr~s 61ev6e, la sp6cificit6 est moins importante. I1 faut 6galement prendre conscience que le taux d'accep- tabilit6 initial et lors de la r6p6tition du test doit 6tre 61ev6. L'exp6rience acquise dans les pays nor- diques avec le cancer du col indique que la morta- lit6 par ce cancer n'a diminu6 de mani~re signifi- cative que dans les r6gions ou 40 h 50 % de la population se soumet r6guli~rement au test de d6pistage [13]. Si l'acceptabilit6 est basse, seuls quelques individus en b6n6ficient, mais les clini- ciens et les autorit6s sanitaires ne voient pas 6vo- luer la situation. Sous l'angle 6conomique, une campagne de d6pistage avec un taux d'acceptabi- lit6 bas repr6sente un gfichis d'argent.

Actuellement la recherche d' un saignement occulte dans les seUes est la seule m~thode r~pon- dant aux critdres d'un test de s~lection. Parmi ces tests, l'H6moccult | est le plus satisfaisant. I1 d6tecte 60 ~ 80 % des cancers au stade asympto- matique, 50 ~ 75 % des ad6nomes de plus de 2 cm de diam~tre (c'est-~-dire des polypes ~ risque 61ev6 de cancer colorectal), 20 h 35 % des ad6- nomes de 1 h 2 cm de diam~tre [1, 15]. Ce test ne permet pas de trouver les ad6nomes de moins de 1 centim~tre de diam6tre, qui habitueUement ne saignent pas. Ce n'est pas g6nant car la r6p6tition r6guli~re du test de d6pistage permettra de d6cou- vnr la plupart de ceux qui augmenteront de volume. Lorsqu'il est lu par des personnes entrai- n6es, le taux de positivit6 du test H6moccult | dans une population h risque moyen de cancer colorectal (hommes et femmes de plus de 45 ans), est d'environ 2 %. I1 s61ectionne donc une toute petite partie de la population dans laquelle l'exploration compl6te de l'intestin d6couvre une tumeur b6nigne ou maligne dans 40 ~ 60 % des cas [2, 7, 11]. Ces r6sultats sont obtenus lorsque l'examen de d6tection est une coloscopie complete. C'est l'examen le plus performant pour explorer l'intestin et elle permet dans le m6me temps l'ex6r~se des polypes. Un lavement baryt6 en double con- traste ne trouve sa place que lorsque l'exploration colique est incomplete. Au total, sur 100 per-

sonnes faisant le test de d6pistage, deux auront une coloscopie et une seule aura un examen nor- mal (sans tumeur de l'intestin). I1 existe d'autres tests bas6s sur'le m~me principe, mais les donn6es de la litt6rature sont rares ou insuffisamment pr6- cises. Les tests immunologiques (Feca EIA | ou quantitatifs (H6moccult | donnent des r6sultats d6cevants ou sont inadapt6s au d6pistage de masse en raison des conditions de pr616vement des selles ou de leur coot.

Un point capital reste ?t r~soudre, le test H~moc- c u l # r6alis6 par une forte proportion de la population de plus de 45 ans permet-il de diminuer la mortalit~ ou la morbidit~ par cancer colorectal ? Pour cela, des 6tudes contr616es sont n6cessaires.

I1 peut arriver que le d6pistage au stade asympto- matique ne prolonge pas la survie. Ceci a 6t6 bien mis en 6vidence dans le cas du cancer du poumon [16]. Actuellement plusieurs 6tudes sont en cours.

Les deux 6tudes am~ricaines (New-York, Minne- sota) portent sur des effectifs trop faibles pour esp6rer une conclusion. Trois 6tudes en Europe concernent les sujets hg6s de 45 h 50 ans. L'6tude de Nottingham (GB) inclut 120 000 personnes [8], celle de Bourgogne (France) 95 000 personnes [2]

et celle de Funen (Danemark) 56 000 personnes [12]. Les premiers r6sultats obtenus sont conver- gents : le taux d'acceptabilit6 du test se situe entre 45 et 65 %, le taux de positivit6 entre 1 et 2,5 %, le pourcentage de tumeurs lors du premier d6pis- tage entre 50 et 60 %. Le test doit ~tre r6p6t6 t o u s l e s 2 ans. Les r6sultats concernant l'effet du d6pistage sur la mortalit6 seront disponibles dans 3 5 ans. En attendant les r6sultats des 6tudes contr616es, il est important dans les diff6rents pays risque 61ev6 de cancer de l'intestin, de r6aliser des programmes ayant pour objectif de mieux pr6- ciser les conditions d'acceptabilit6 d'un test de recherche d'un saignement occulte dans les selles.

Dans les pays anglo-saxons un taux de participation 61ev6 (50 h 65 %) est obtenu en envoyant le test par la poste [8, 10, 12]. Dans r6tude en cours en Bourgogne, le taux de participation a 6t6 de 36 % lorsque le test 6tait envoy6 par la poste et de 83 % lorsqu'il 6tait distribu6 ou prescrit par le m6decin. Ces donn6es sugg~rent qu'il est indispen- sable en France, et probablement dans l'ensemble des pays d'Europe latine, de faire intervenir g6n6- ralistes et m6decins du travail. L'envoi postal ne peut 6tre qu'un appoint r6serv6 [l ceux qui ne consultent pas leur m6decin.

Ce n'est que lorsque l'efficacit6 de ce test aura 6t6 d6montr6e, que les conditions de son accepta- bilit6 par la plus grande partie de la population hg6e de 45 ans, seront bien d6finies, que les pou- voirs publics pourront engager une politique natio- nale h une grande 6chelle, en concertation avec t o u s l e s acteurs int6ress6s. Si les r6sultats disponibles se confirment, si le corps m6dical comprend les probl6mes que pose le d6pistage de masse, le d6pistage du cancer colorectal deviendra une r6a- lit6 h court terme et l'on pourra assister au recul de cette maladie dont la gravit6 n' a pas diminu6 depuis plus de 20 ans.

2 V o l u m e 2 0 - N ~ 1 - 1 9 9 0 A c t a E n d o s c o p i c a

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Screening for colorectal cancer is today's news but is also a controversy. The first reason for interest is that this cancer fulfills the conditions defined f o r mass screening :

- - it is a very c o m m o n disease which represents almost 15 per cent o f all cancers in West European countries [4]. In France, the number o f new cases was estimated f r o m cancer registries data as about 25,000 per year ;

- - it is a severe disease which is responsible for over 15,000 deaths each year in France. The overall 5-year survival rate in population based statistics is only 30 per cent [9] ;

- - there is a stage when the disease is limited and can be cured by resection o f the turnout [9] ;

- - t h e r e is a precancerous lesion, namely the adenomatous polyp, which can be removed with colonoscopy [14] ;

- - recent data suggest that screening technics for polyps and cancers are available ; yet the fact that they could be useful remains to be proved.

With the present strategy for detecting polyps and cancers, we cannot hope to solve the problem o f colorectal cancer. In spite o f the development o f

diagnostic procedures (colonoscopy, baryum enema) along the past 20 years, there has been no improvement o f the stage o f diagnosis in population based statistics [5]. This is partly because when the symptoms first occur, the cancer is very often already advanced. Moreover, detection o f adeno- mas, which are usually asymptomatic, is still insuf- ficient. Data f r o m the Polyp Registry o f the COte d'Or indicate that with the development o f colo- noscopy, the number o f detected polyps increased by a mean o f 20 per cent per y e a r ; yet this increase was mainly based on small adenomas less than 10 m m in diameter or on adenomas with mild dysplasia [5]. The increase is very moderate f o r the true precancerous lesions ie adenomas with severe dysplasia, or adenomas more than 20 m m in diame- ter. These are the lesions to be detected in view o f a secondary prevention o f colorectal cancers.

Recent data on the epidemiology o f adenomas sug- gest that about 10 per cent will grow up to I 0 m m in diameter and that about half o f those will trans- form into cancer during the life course [6]. A t the present time, the only means o f reducing the inci- dence or the severity o f a colorectal cancer is to diagnose early cancers or large adenomas before they become symptomatic.

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Conditions that a test should fulfil to be used in mass screening are well defined. It has to be easy to perform, well accepted and cheap, and it should be able to detect a large proportion of the asympto- matic cancers and o f the precancerous lesions

[3].

Endoscopic or X-Ray investigations fulfil only the last criteria. Mass screening must include two steps: a selection test, which would effectively be performed by a large part of the population, then a diagnostic test which would be proposed only to the subjects with a positive test. Clinicians must unders- tand that the properties required for a screening test are dramatically different from those of a diagnostic test. We are addressing a healthy population, who is not asking for health care, and to whom we propose a test with the prospect of improving their health by detecting lesions which would have been discovered only years later at an advanced stage. It is thus essential that the positivity rate of the selec- tion test be as low as possible and that in case of a positive test, a high proportion of the subjects who were submitted to the test actually have one of the lesions that were screened for. The test specificity has thus to be very high whereas the test sensitivity is not the essential crieteria. It is exactly the reverse situation for a diagnostic test : the test sensitivity must be very high whereas the specificity is not very important. One of the essential aspects to be kept in mind is that the acceptance rate has to be high both at the first screening and at the following ones. The experience acquired in the Nordic Coun- tries with screening for cervical cancer indicate that mortality due to this cancer decreased only in those regions where an acceptance rate of 40 to 50 per cent was achieved

[13].

I f acceptability is low, only few subjects will actually benefit from it, but neither the clinicians nor the health authorities will be able to notice any improvement in the general situation.

From the economical point of view, a screening campaign with a low acceptance rate will just waste money.

A t the present time, detecting occult blood in the stools is the only available technic which would fulfil the selection criteriae. A m o n g the available tests, the Hemoccult | test is the most satisfying one. This test is able to detect 60 to 80 per cent of the asymptomatic cancers, 50 to 75 per cent of the adenomas larger than 2 cm in diameter (that is polyps with a high risk of colorectal cancer) and 20 to 35 per cent o f the adenomas 1 to 2 cm in size

[1, 15].

This test is not able to detect adenomas less than 1 cm which usually don't bleed. This is not a problem since when the test will be repeated at regular intervals, it will detect most of those which would increase in size. When it is read by trained people, the positivity rate of the Hemoccult ~ test in a population at moderate risk of colorectal cancer (men and women more than 45) is about 2 per cent. It enables then to select a very small propor- t i o n o f the population in whom a complete exami- nation of the colon will discover a benign or a malignant tumour in 40 to 60 per cent of the cases

[2, 7, 11].

Those results are obtained when the detection test is a complete colonoscopy. A double

contrast baryum enema is only to be used in case of an incomplete colonoscopy. On the whole, of 100 people who would perform the screening test, two will have a colonoscopy and only one will have a negative colonoscopy (with no colorectal tumour). There are other tests which are based on the same principle, but literature data are scattered or insufficiently precise. Immunological (Feca EIA | or quantitative tests (Hemoquant ~) give disappointing results or are not adapted to mass screening because of the stools sampling technique or of their cost.

A major point still remains to be solved, will the Hemoccult ~ test when performed by a high propor- tion of the population over 45 enable to reduce the mortality and the morbidity due to the colorectal cancer ? Controlled studies are needed to answer the question. It may happen that screening at the asymptomatic phase does not increase survival.

This has been well demonstrated with lung cancer

[16].

A t the present time, several studies are going on. The two American studies (New York, Mine- sota) have included too small populations to enable to give any conclusive answer. Three studies in Europe are going on on people aged 45 or 50 to 70. The one in Nottingham (UK) includes 120,000 people

[8],

the one in Burgundy (France) relies on 95,000 people

[2]

and that in Funen (Denmark) 56,000 people

[12].

The first results are conver- ging : the acceptance rate lies between 50 and 65 per cent, the positivity rate is 1 to 2.5 per cent and the proportion of tumours among positive tests at the first screening is between 45 and 60 per cent.

The test is to be repeated every other year.

Results about the efficacy of screening on morta- lity will be available in 3 to 5 years. While waiting for the results of the controlled studies, the different countries at high risk of colorectal cancer should plan programs to get a more precise idea of the conditions for a good acceptability of occult fecal blood screening.In the UK and the North European Countries a high participation rate (50 to 65 per cent) could be achieved by mailing the test

[8, 10, 12].

In the on-going study in Burgundy the partici- pation rate was 36 per cent when the test was mailed, whereas it was 83 per cent when it was given or prescribed by the GP. These data suggest that in France, and probably in all Latin European countries, it is mandatory to have the GPs partici- pate in the screening program. Mailing should be restricted to those who do not consult their GP.

Only when the efficacy o f the test would have been demonstrated and when conditions for accep- tability by a large part of the population would have been precised, would the public health autho- rifles engage in a large scale national policy. I f already available results are further confirmed, if clinicians understand the problems related to mass screening, screening for colorectal cancer will become a reality in the near future and we will be able to see this disease, which severity has not changed over the past 20 years, step backwards.

4 Volume 20 - N ~ 1 - 1990 Acta Endoscopica