Réanimation aux urgences pédiatriques

(1)

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Réanimation aux Urgences

Pédiatriques

Oreste Battisti, Edmond Brasseur,

Vincenzo D’Orio, Garry H

artsein

Faculté de Médecin

(2)

Réanimation aux Urgences

Pédiatriques

(3)

Sommaire

Chapitre I : les points communs ... 5

Les points communs aux différentes détresses ... 6

Les accès vasculaires ... 11

Les schémas et les techniques de la RCP ... 12

CIRCULATION - MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE (MCE) ... 21

3. INTUBATION ENDOTRACHEALE ... 24

La sédation et l’analgésie ... 29

Bilan post mortem face à un décès « inexpliqué » ... 32

Chapitre II : les principales détresses ... 33

Les détresses respiratoires ... 34

La bronchiolite ... 40

Les détresses circulatoires ... 45

Catécholamines ... 45

Diurétiques ... 46

Furosémide ... 46

Algorithmes en cas de détresses circulatoires ... 47

importance de l’ECG ... 49

Abord en phase aiguë de la Tachycardie supra ventriculaire chez l’enfant ... 58

Les détresses infectieuses ... 59

Biologie : HEMOC (y compris si via intra osseuse), hémato, CRP, glycémie, protéines, enzymes hépatiques, coagulation et PDF, pH, fonction rénale, ions, calcium, phosphore, lactate, cortisol (tube sec 2ml). ... 59

TRAITEMENTS PARTICULIERS ... 62

Infection urinaire ... 63

Les détresses neurologiques ... 65

CONVULSION => ETAT DE MAL CONVULSIF ... 66

MIN 10 ... 66

Les traumatismes crâniens ... 69

La suspicion d’une maladie métabolique ... 75

Intoxications chez l’enfant : généralités ... 76

Au téléphone ... 76 Anamnèse ... 76 Evaluation ... 76 Evacuation gastrique ... 77 Charbon de bois ... 77 Irrigation intestinale ... 77

Charbon de bois répété = entéro-dialyse ... 78

Hémoperfusion ... 78

Bombes et «bombes à retardement» ... 78

INTOXICATION aux TRICYCLIQUES ... 82

Dépistage toxicologique sur un échantillon d’urines ... 88

Chapitre III : la thérapie des fluides ... 89

Les déshydratations ... 90

PRINCIPES DE BASE DE LA REHYDRATATION I.V. ... 91

(4)

NOTES ... 92

Le diabète insulinique acido-cétosique ... 93

Les soins de l’enfant brûlé... 96

Pansements - Flammazine les 1ers jours, pas sur le visage (Granéodine). - Si brûlure avec eau, café, soupe : eau froide sur brûlure à l’admission. - Bien faire la feuille de bilan. - PAS D’AB A L’ADMISSION. - HOSPITALISER : brûlures face - cou - main : ... 97

- mettre attelle en extension des articulations pour coude et genou, - mettre une traction ou minerve pour le cou, - immobilisation des mains en position neutre. ... 97

Le syndrome néphrotique aux Urgences ... 101

Chapitre IV : Chirurgie, traumatologie, gastro-entérologie ... 103

L’ingestion de caustique ... 104

Les fractures osseuses ... 106

Les urgences viscérales ... 107

Les atteintes de la main ... 111

La pancréatite aiguë ... 114

L’hémorragie digestive ... 115

Chapitre V : Hématologie ... 117

L’hémorragie et les atteintes de la coagulation ... 118

PEAU/MUQUEUSE ... 118

PLQ ... 118

TESTS SPECIAUX ... 121

INTERPRETATION DES TESTS ... 122

TS↑ ... 123 HT<25% ... 123 ERREUR TECHNIQUE ... 123 NUMERATION ... 123 PLAQUETTES ... 123 N ... 123 TQ↑↑↑↑ ... 124 TCA↑↑↑↑... 124 Recherche INHIBITEURS ... 125

TYPES DE DESORDRES HEMORRAGIPARES ... 127

La crise drépanocytaire ... 129

Le patient neutropénique fébrile ... 130

PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN JEUNE NOURRISSON FEBRILE ... 131

Le patient hémophile connu et vu aux Urgences ... 133

Traitement du Purpura thrombocytopénique aigu ou PTI ... 136

• Urines (hématurie ?) ... 136

Les anticoagulants ... 137

GESTION DES ANTICOAGULANTS DE TYPE ANTIVITAMINE K (AVK) ... 138

Chapitre VI : Eléments de pharmacologie ... 139

Le tableau pharmacologique : charges et entretiens ... 140

Le tableau pharmacologique : infusions continues ... 142

BASES DE CALCUL ... 143

Dilution ... 143

Quelques médicaments… ... 144

(5)

Chapitre I : les points communs

• Les points communs, les références des paramètres vitaux

• Les accès vasculaires

• Les schémas et les techniques de la RCP

• La sédation et l’analgésie

(6)

Les points communs aux différentes détresses

SI :

NOYE - TRAUMA - INTOXICATIONS - BRÛLE COLLAPSUS BRUTAL DEVANT TEMOIN

PATHOLOGIE CARDIAQUE CONNUE

SI AUCUNE CAUSE POSSIBLE NECESSITANT LA VENTILATION

ACTIVATION DE L’AIDE MEDICALE URGENTE et VENTILATION ET OXYGENATION IMMEDIATE PENDANT 1 MINUTE AVANT L’APPEL

= 2 personnes pour la réanimation gestuelle et technique, 1 personne pour préparer les médications, 1 personne pour préparer le matériel.

- connaître : l’âge, le poids, la taille,

les antécédents,

les médications significatives.

- évaluation de la fréquence respiratoire, cardiaque, des pouls (sa régularité, sa force) : évaluer l’état de conscience

- placer monitoring ECG, FR, TA, saturation évaluer, de manière systématique, les fonctions respiratoires, la T° corporelle, la tension artérielle, la saturométrie.

- placer 2 voies d’accès : perfusion de NaCl 0.9 % à un débit selon les règles de 4 – 2 – 1 selon le poids cc /h

Prélèvements sanguins : hémato, CRP, urée, créatinine, pH, ionogramme, glycémie, acide lactique, NH3, TGO, TGP, CPK MB, hémoculture.

Prélèvements urinaires :

RUSU, protéines, ionogramme, corps cétoniques, toxicologie (benzodiazépines, opiacés, barbituriques).

(7)

L’EVALUATION CLINIQUE

Références des fréquences respiratoires et cardiaques acceptables :

Astuce :

On peut retenir la valeur de la FR ou de la FC, l’autre est retrouvée en multipliant (divisant) la FR ( FC ) par 5

Age 30 jours 5 ans 12 ans 18 ans

FR 30 20 18 14

FC 130 100 90 70

Tension artérielle systolique (TAS) en fonction de l’âge :

Age Tas limite inférieure

0 à 1 mois 50

1 à 12 mois 70

1 à 10 ans 70 + 2 x âge en années

> 10 ans 90

Evaluation cardio-pulmonaire rapide :

• ouverture des voies aériennes.

• respiration : fréquence respiratoire, entrée d’air, travail respiratoire, couleur.

• circulation : fréquence cardiaque, pouls périphériques, perfusion cutanée, perfusion cérébrale, reconnaissance des parents, réaction à la douleur, tonus, diamètre pupillaire, tension artérielle.

Evaluation de la conscience :

• appeler l’enfant (par son prénom si possible).

• stimulation tactile : par exemple, pincer le pectoral ; ne pas secouer.

• faire du bruit : par exemple en frappant dans les mains.

(8)

Références en illustrations

Fr

é

quence respiratoire

Age

Normale

Tachypn

é

e

nouveau

-

n

é

30

30 -

-

50

50 > 60

> 60

nourrisson

20

20 -

-

40

40 > 50

> 50

jeune enfant

20

20 -

-

30

30 > 50

> 50

> 5 ans

15

15 -

-

20

20 > 30

> 30

Professeur Oreste Battisti, cardites 5 Fréquence cardiaque normale

Accélération en cas de fièvre, exercice, stress

Age

Battements/min

< 1 an

110-160

2-5 ans

95-140

5-12 ans

80-120

> 12 ans

60-100

(9)

> 90

110-130

> 10 ans

70 + [2x

années]

90 + [2x

années]

1 – 10 ans

> 70

> 80

1 – 12

mois

> 50

> 60

0-1 mois

Systolique

minimale

systolique

normale

Âge

Valeurs normales de tension artérielle

(10)

(11)

Les accès vasculaires

1. VOIES D’ACCES

• VOIE ENDOTRACHEALE

Administration possible de médicaments liposolubles : adrénaline atropine, naloxone, lidocaïne, midazolam, diazépam, propanolol, salbutamol.

• VOIES VEINEUSES

Pendant la RCP, la voie d’accès doit être la plus large possible, placée le plus rapidement possible sans nécessiter l’interruption de la réanimation.

Voie veineuse périphérique si et seulement si :

Voie bien visible ou palpable sous la peau, Voie de bon calibre,

Insertion en moins de 1 à 2 minutes,

Voie centrale : fémorale, jugulaire externe ou interne, sous-clavière. • VOIE INTRA-OSSEUSE

Mise en place < 60 secondes

Sites : tibia proximal, tibia distal, fémoral

Administration possible de tous les médicaments, expanseurs et produits sanguins

2. CHOIX

• Arrêt cardio-respiratoire, activité électrique sans pouls, défaillance cardio-respiratoire avec pouls centraux faibles :

Voie endotrachéale, intra-osseuse centrale. • Choc avec hypotension

Voie centrale, intra-osseuse • Choc avec TA correcte

(12)

Les schémas et les techniques de la RCP

Perméabilité des voies aériennes

1. ENFANT INCONSCIENT :

CHUTE POSTERIEURE DE LA LANGUE d’où POSITIONNEMENT: DECUBITUS DORSAL + SURFACE FERME.

a. HYPEREXTENSION TETE + ANTEPULSION MACHOIRE b. JAW-THRUST en cas de TRAUMA CERVICAL

• Tête en position neutre.

• Mobilisation de l’enfant comme un tout.

• Doigts au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur + antépulsion de la mâchoire.

c. TUBE NASO-PHARYNGE ou CANULE ORO-PHARYNGEE

• Tube naso-pharyngé contre-indiqué si trauma facial ou de la base du crâne. • Canule oro-pharyngée contre-indiquée chez l’enfant conscient.

2. ASPIRATION DES SECRETIONS :

(13)

3. OBSTRUCTION PAR UN CORPS ETRANGER (CE)

Les manœuvres de désobstruction ne doivent être pratiquées que lorsqu’une obstruction complète des voies aériennes est évidente : toux inefficace, détresse respiratoire sévère avec stridor, cyanose, perte de conscience. Le sauveteur doit encourager l’enfant à respirer spontanément tant que la toux reste efficace.

EXTRACTION MANUELLE DU CORPS ETRANGER

Pour ouvrir les voies aériennes chez une victime inconsciente, en apnée et chez laquelle un corps étranger est fortement suspecté :

• agripper simultanément la mandibule et la langue entre le pouce et l’index, ce qui pourra lever partiellement l’obstruction

• enlever le corps étranger au doigt que s’il est visible. Ne JAMAIS balayer au doigt, à l’aveugle, la cavité buccale.

a. ENFANT < 1 AN:

• VICTIME CONSCIENTE :

Tapes dorsales puis compressions thoraciques 5 tapes dans le dos puis si échec, 5 compressions thoraciques en 15 ‘ puis regarder la bouche. Corps étranger ? Poursuivre les manœuvres jusqu’extraction ou arrêt respiratoire de l’enfant.

• VICTIME INCONSCIENTE :

1. Ouvrir les voies aériennes (cfr supra) et extraire le CE si visible. 2. Essayer 2 à 5 respirations artificielles (RA) pour 2 efficaces. 3. Si échec, repositionner la tête et essayer 2 à 5 RA.

4. Si inefficacité de la ventilation artificielle, donner 5 tapes dorsales et réaliser 5 compressions thoraciques.

5. Ouvrir les voies aériennes et extraire le CE.

6. Essayer 2 à 5 respirations artificielles (RA) pour 2 efficaces.

7. Si échec, donner 5 tapes dorsales et réaliser 5 compressions thoraciques. 8. Appeler à l’aide après 1 minute et poursuivre la RCP

(14)

b. ENFANT > 1 AN : • VICTIME CONSCIENTE : • TAPES DORSALES :

Si possible (! grand enfant), tête déclive par rapport au thorax, 5 tapes dans le dos, entre les omoplates.

• MANŒUVRE D’HEIMLICH :

5 compressions abdominales sans comprimer ni l’appendice xiphoïde, ni le bord inférieur de la cage thoracique !

Poursuivre les manœuvres en alternant 5 tapes dorsales et 5 manœuvres d’Heimlich jusqu’à l’extraction du corps étranger.

Conscient ? Inconscient ?

• VICTIME INCONSCIENTE

1. Ouvrir les voies aériennes (cfr supra) et extraire le CE si visible. 2. Essayer 2 à 5 respirations artificielles (RA) pour 2 efficaces. 3. Si échec, repositionner la tête et essayer 2 à 5 RA.

4. Si inefficacité de la ventilation artificielle, réaliser la manœuvre d’Heimlich pour sujet inconscient (cfr figure) : 5 compressions abdominales (1 / 3’).

5. Ouvrir les voies aériennes (cfr supra) et extraire le corps étranger si visible. 6. Si échec, essayer 2 à 5 respirations artificielles (RA) pour 2 efficaces. 7. Recommencer la manœuvre d’Heimlich.

(15)

INHALATION D’UN CORPS ETRANGER ENFANT INCONSCIENT :

Ouvrir Voie Aérienne

Traction langue et mandibule Extraction CE visible

2-5 insufflations (2 efficaces) Repositionner les VA

2-5 insufflations

si échec, 5 tapes dorsales si échec, 5 tapes dorsales + 5 compressions thoraciques + 5 manœuvres d’Heimlich

extraire CE visible extraire CE visible ouvrir VA

ouvrir VA

RCP poursuivre alternance

(16)

Prof O Battisti, détresses

cardio-circulatoires 41

Perm

é

abilit

é

des voies a

é

riennes

Insufflations

Par masque ! 4 mm 8 mm Œdème 1mm Résistances Surface de section ↑16x ↑3x ↓75% ↓44% Nouveau-né Adulte

(17)

Choix d’une canule de guedel chezl’enfant

(18)

Prof O Battisti, détresses

cardio-Sp

Sp

é

cificit

é

s RCP enfant > 8 ans et

adolescent

Tjrs

5 insufflations

avant RCP

Reste en // RCP adulte

Valable pour l

_{Valable pour l}

’’’’

enfant pub

è

re

VENTILATION ARTIFICIELLE

Evaluation de la respiration : V.E.S. : V OIR si le thorax se soulève E COUTER l’expiration d’air S ENTIR l’air exhalé

1. BOUCHE - A - BOUCHE

a. METHODE

• Enfant < 4 mois: bouche à bouche-nez ou bouche à nez • Enfant > 4 mois: bouche à bouche

b. TECHNIQUE

• Faire 2 à 5 respirations artificielles pour en obtenir 2 efficaces. • Insuffler en 1.0 à 1.5 seconde, à faible pression.

• Respirer soi-même entre chaque, en quittant la bouche de la victime. • Vérifier le soulèvement de la cage thoracique.

• Ne pas vider l’estomac en comprimant l’abdomen !!!!

• Si le thorax ne se soulève pas de façon visible, comme une respiration normale, repositionner la tête pour dégager les voies aériennes, essayer l’antépulsion de la mâchoire ouvrir la bouche et enlever tout corps étranger visible (pas à l’aveugle). Refaire 2 à 5 respirations artificielles pour 2 efficaces entre chaque modification penser à une obstruction sur corps étranger.

(19)

c. RYTHME de la RESPIRATION ARTIFICIELLE • Nouveau-né : 30 – 60 / min

• Nourrisson : 20 / min • E < 8 ans : 20 / min • E > 8 ans : 12 / min

2. VENTILATION AU MASQUE ET AU BALLON a. MASQUE

La taille et la forme du masque doivent être adaptées. b. BALLON

• Ballon auto-gonflable. La taille du ballon est idéalement adaptée à l’enfant. • Néonatal : < 7 kg.

• Pédiatrique : < 40 kg.

• Adulte. Ne peut être utilisé en ventilation spontanée c. OXYGENE:

Toujours en donner !!! Nouveau-né: 5 - 10 L /min Enfant: 10 - 15 L /min Adulte: > 15 L /min

- ballon avec réservoir sous forme de sac - ballon avec réservoir sous forme de tubulure

(20)

Techniques de massage cardiaque

petit thorax large thorax

Massage

“2 pouces”

les autres doigts

supportent le dos

Ventilation

et

Massage Cardiaque

Alterner 3 massages pour 1 insufflation Fréquence ±120/min (90/30) Efficacité du massage = pouls huméral + Vérifier activité cardiaque autonome / 30sec

(21)

CIRCULATION - MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE (MCE)

1. DIAGNOSTIC DE L’ARRET CIRCULATOIRE a. TEMOINS NON MEDICAUX / PARAMEDICAUX :

Rechercher les signes de circulation pendant maximum 10 secondes. • VES (voir, écouter, sentir) la respiration normale.

• Vérifier la présence de mouvements de la victime.

• En l’absence de respiration normale, de toux ou de mouvements, passer au MCE. b. PERSONNEL MEDICAL / PARAMEDICAL FORME :

• Rechercher le pouls pendant maximum 10 secondes.

• Vérifier simultanément la présence de respiration normale, de toux ou de mouvements. NOUVEAU-NE : base du cordon ombilical.

ENFANT < 1 AN : artère fémorale ou humérale. ENFANT > 1 AN: artère carotide.

(22)

inspi

expi

2. QUAND FAUT-IL MASSER ?

Si le pouls n’est pas détecté de manière sûre ou si la fréquence cardiaque est inférieure à 60 /min avec des signes de mauvaise perfusion.

3. TECHNIQUE DU MASSAGE CARDIAQUE EXTERNE a. POSITION DES DOIGTS OU MAINS

Nouveau né et nourrisson ENFANT DE 1 A 8 ANS

(23)

ENFANT > 8 ANS b. TECHNIQUE

• Temps de compression égal au temps de relaxation; relâcher le thorax en maintenant la position. Déplacement du sternum un tiers du diamètre antéropostérieur thoracique +/- équivalent à :

1.5 - 2.0 cm chez le nouveau-né 1.5 - 2.5 cm chez l’enfant < 1 an 2.5 - 3.5 cm chez l’enfant > 1 an 4.0 - 5.0 cm chez l’enfant > 8 ans • Rythme:

100 / min (100-120/min chez le nouveau-né)

• Rapport compression / ventilation (1 ou 2 sauveteurs) Nouveau-né : 3 / 1

Nourrisson : 5 / 1 E < 8 ans : 5 / 1 E > 8 ans : 15 / 2

• Remarque : si enfant intubé, choix possibles = - insufflations indépendantes des compressions - fréquences insufflations : 20 – 60 /min selon l’âge - Compressions: 100 /min (120/min chez nouveau né) c REEVALUATION

Poursuivre la réanimation sans interruption jusqu’ : • Signes de vie chez le patient

• Epuisement du sauveteur

• Arrivée de secours plus expérimentés qui débuteront une réanimation avancée avec, notamment, intubation, accès vasculaire, administration de médicaments et d’expanseurs plasmatiques. Regarder l’heure de début de la RCP

d. REMARQUE

Les limites d’âge pour déterminer la technique de MCE sont à moduler en fonction de la taille de l’enfant mais aussi de la taille, de la force et de l’état de fatigue du sauveteur.

(24)

3. INTUBATION ENDOTRACHEALE

a. PREMEDICATION (voir pharmacologie)

• ATROPINE IVD :

Attention: masque la bradycardie induite par l’hypoxémie d’où monitoring SpO2 • ANALGO-SEDATION Choix possibles : Fentanyl, Sufentanyl Etomidate (poids kg)/4 cc/kg Propofol (poids kg)/5 cc/kg Midazolam 0.1 mg/kg Diazépam 0.2 mg/kg Ketamine • CURARISATION Choix possibles : Myoplégine, Rocuronium,

(25)

(26)

b. POSITION ADEQUATE

Flexion du cou au niveau des épaules, extension de la tête : Coussin sous le haut du thorax si l’enfant a moins de 2 ans. Coussin sous la tête et le cou si l’enfant a plus de 2 ans. Sauf si contexte de trauma crânien et/ou cervical. c. VOIE

• Orale

Plus rapide en cas de réanimation

Chez l’enfant de plus de 8 ans toujours en cas de suspicion ou évidence de fracture des os de la base.

• Nasale

d. TUBE (penser à mettre un tube avec duplication) • De quel diamètre NNé 3.0 6 m 3.5 18 m 4.0 3 ans 4.5 5 ans 5.0 6 5.5 8 6.0 12 6.5 16 7.0 Adulte F 7.5-8.0 M 8.0-8.5 Choix : Nouveau-né : diamètre 3.0 – 3.5 Nourrisson : diamètre 4.0 Enfant 1 – 2 ans : diamètre 4.5 Enfant > 2 ans: 16 + âge en années • À quelle longueur

Clinique Formules

Détermination de la longueur du tube en cm ORO-TRACHEAL NASO-TRACHEAL

NOUVEAU-NE : 6 + poids en kg 7 + poids en kg

ENFANT 1 – 12 : 3 x diamètre interne 3 x diamètre interne + 2 ans (âge années/2) + 12 (âge années/2) + 15

ENFANT > 12 ans Max 19 –23 cm selon âge CO² expiré

(27)

e. CONDITIONS

• Hyper oxygéner entre chaque essai

• Durée maximale d’un essai = 30 secondes (« apnée de l’intubateur »)

• Interrompre l’essai si cyanose, pâleur, bradycardie ou si monitoring démontrant une chute de la SpO2.

(28)

Techniques de massage cardiaque

petit thorax large thorax

Massage

“2 pouces”

les autres doigts

supportent le dos

Ventilation

et

Massage Cardiaque

Alterner 3 massages pour 1 insufflation Fréquence ±120/min (90/30) Efficacité du massage = pouls huméral + Vérifier activité cardiaque autonome / 30sec d. AUTRES MOYENS

(29)

SOINS INTENSIFS

La sédation et l’analgésie

Sédation + analgésie :

Choix général morphiniques: Patient non intubé : Morphine IVC Patient intubé : Fentanyl IVC

Règles générales IVC : Toujours minimum un bolus avant d’augmenter le continu Augmenter le continu si : > 3 bolus morphine (pas de limite temps)

> 3 bolus /heure fenta/sufenta

MORPHINE BOLUS IV 100 µg /kg puis 25 µg /kg si nécessaire toutes les 15 minutes

Nouveau né : 5-10 µg /kg, max 40 µg /kg.

Concentration STANDARD

IVC 1mg /kg ad 50 ml : 1ml /h = 20 µg /kg /h Départ : 20 µ g /kg /h départ : 1 ml /h

Bolus de 20µg /kg (max 3x /heure si non ventilé) bolus : 1ml Si plus de 3 bolus : augmenter continu >3 bolus augmenter IVC Paliers de 10 µg /kg /h paliers : 0.5 ml /h

Max 60µg /kg /h si non ventilé Max 3ml /h si non ventilé Max 100 µg /kg /h si ventilé Max 5 ml /h si ventilé FENTANYL BOLUS IV 2 µg /kg

IVC 50µ g /kg ad 50ml : 1ml /h = 1µg /kg /h Départ 1 µ g /kg /h départ : 1ml /h

Bolus 0.5 µg /kg bolus : 0.5 ml

Si plus de 3 bolus par heure : augmenter continu >3 bolus /h augmenter IVC Paliers 0.5 µg /kg paliers : 0.5 ml /h

Max 5 µg /kg /h (Nouveau né 2-3 µg /kg /h) Max 5 ml /h

SUFENTANYL BOLUS IV 0.2 µ g/kg si non ventilé et 0.5µg /kg si ventilé

IVC 25 µ g /kg ad 50 ml : 1ml /h = 0.5 µg /kg /h Départ 0.25 µ g /kg /h départ : 0.5ml /h

Bolus de 0.1µg /kg bolus : 0.2 ml

Si plus de 3 bolus par heure : augmenter continu >3 bolus /h augmenter IVC Paliers de 0.1µg /kg paliers : 0.2ml /h

Max 1 µg /kg /h Max 4ml /h

SEDATION seule

:

DORMICUM

(30)

IVC 5 mg /kg ad 50 ml : 1ml /h = 0.1mg /kg /h Départ 50 µ g /kg /h départ : 0.5 ml /h

Bolus 50µg /kg bolus : 0.5 ml

Si plus de 3 bolus par h : augmenter continu >3 bolus /h _ augmenter IVC Paliers de 20 µg /kg paliers : 0.2 ml /h Max 300µg /kg /h Max 3 ml /h DIPRIVAN BOLUS IV 2mg/kg (0.2ml/kg) Concentration 1 % IVC 10 mg /ml

Départ 2 mg /kg /h départ : 0.2 ml /kilos /h Bolus 1mg /kg bolus : 0.1 ml /kilos

Si plus de 2 bolus: augmenter continu > 2 bolus augmenter IVC Paliers de 1mg /kg paliers : 0.1 ml /kilos /h

Max 10 mg /kg /h Max : 1 ml /kilos /h

SEVRAGE DE LA SEDATION-ANALGESIE

- Si traitement IVC pendant moins de 9 jours : Sevrage selon la situation clinique (arrêt brutal ou sevrage rapide)

- Si plus de 9 jours de traitement IVC: Risque de SYNDROME DE SEVRAGE !

Diminution du débit IVC de 20% la première fois. Puis diminution de 10 % du débit initial toutes les 8 heures si bonne tolérance. Scores de sevrage (Finnegan jusque 3 mois, score pédiatrique après) en annexes.

TRAITEMENT DU SYNDROME DE SEVRAGE - Diminution des stimulis (bruit, lumière,…)

- Traitement de toute procédure douloureuse par bolus analgésique - MORPHINIQUES _ METHADONE IV ou per os

Dose de départ 0.1 mg /kg /dose, toutes les 6 heures Paliers de 0.05 mg /kg jusqu’au contrôle du sevrage Dose maximale de 1mg /kg /jour

Après 24 à 48 heures de traitement, la méthadone peut être donnée toutes les 12 heures.

Sevrage méthadone : diminuer de 0.05 mg /kg tous les 3 jours jusqu’à l’arrêt complet du traitement.

DORMICUM _ LYSANXIA 1mg/kg = 1 goutte /kilo par jour, en 3x

SCORE DE SEVRAGE ENFANT (mois)

Fiches

ADENOCOR ( Adenosine )

Traitement d’une crise aiguë de tachycardie supra ventriculaire

Présentation : ampoule de 2 ml, 3 mg /ml se trouve aux SIE et aux UE.

Injection : I.V. rapide : demi-vie très courte, quelques secondes, < 10 sec.

Dose : 0,050 mg /kg 1x. Si pas d’effet : répéter en augmentant la dose : 0,100 puis 0,50 _

(31)

Toujours : - préparer de l’Atropine

- enregistrer le tracé ECG sur papier. - Chez le Nouveau né : vider l’estomac

Effets secondaires : - bronchospasme, flush - difficultés respiratoires, dyspnée - nausées

- céphalées

(32)

Bilan post mortem face à un décès « inexpliqué »

A l’admission :

Température rectale

Aspect des vêtements : humidité, souillures…

Examens à réaliser :

– prélèvements nez , gorge, anus – ponction lombaire

– prélèvements sanguins ( ponction cardiaque) hémoculture

biologie complète : à détailler

– prélèvement urinaire (sondage ou ponction suspubienne) dosage acides aminés - acides organiques

– prélèvement humeur vitrée

piquer ⊥ au niveau de la cornée ( aiguille IM ) , aspirer ( liquide visqueux ) tube sec

dosage Na – urée – glucose ( valeurs // aux valeurs sanguines)

! Indiquer les sites de prélèvements dans le dossier ! - Rx thorax - crâne - squelette complet

- Prendre des photos

Si suspicion de maladie métabolique :

Réaliser le plus rapidement possible, de manière stérile 3 Biopsies :

De la peau pour culture de fibroblastes, prélever un échantillon de 2 – 3 cm de diamètre : à conserver dans du liquide physiologique à température ambiante et à envoyer en

cytogénétique.

Hépatique pour analyse biochimique et cytologique (1 fragment dans pot sec et stérile et 1 fragment à - 80°C (azote liquide ou carboglace).

Biopsie musculaire (1 fragment dans un pot sec et stérile et 1 fragment à - 80° (azote liquide ou carboglace).

(33)

Chapitre II : les principales détresses

• Les détresses respiratoires

• Les détresses circulatoires

• Les détresses infectieuses : le choc infectieux, les méningites et l’infection

urinaire.

• Les détresses neurologiques

(34)

Les détresses respiratoires

(35)

Prof O Battisti, détresses respiratoires

Epiglottite

Prof O Battisti, détresses respiratoires

Epiglottite

(36)

Bronchioliolite ou laryngite sous-glottique

Flexibilit

é

de la cage thoracique

Fatigabilit

é

musculaire

,

tirage

(s)

Respiration:

nasale

ou

buccale

?

Battements de ailes du nez

QuickTime™ et undécompresseur sont requis pour visionner cette image.

(37)

Bronchiolites

: score de

GADOMSKi

coma altérée ou agitation normale Conscience sous FiO2 40% à l’air ambiant absente Cyanose (ou PaO2<70) (*) diminuée normale Entrée d’air sévère modéré discret aucun Tirage persistant intermittent aucun Grunting marqué et persistant modéré ou intermittent aucun

Battement des ailes du nez 3 2 1 0 Forme s

Forme séévvèère = score supre = score supéérieur ou rieur ou éégal gal àà88 score de

score de WestleyWestleyWestleyWestleyWestleyWestleyWestleyWestley,,,,,,,,dans les laryngitesdans les laryngites

altéré normale Conscience au calme à l’agitation absente Cyanose très diminuée diminuée normale Entrée d’air sévère modéré léger absent Tirage au calme à l’agitation absente Stridor 5 4 3 2 1 0

(38)

Crises d

’

asthme

: score de

WOOD

crise s

crise séévvèère si score > 4re si score > 4

coma altérée ou agitation normale Conscience sous FiO2 40% à l’air ambiant absente Cyanose (ou PaO2<70) (*)

très diminuée diminuée normale Entrée d’air sévère modéré aucun Tirage marqué modéré aucun Wheezing 2 1 0

(39)

PRISE

EN CHARGE D’UNE CRISE D’ASTHME AUX URGENCES

1. Prise en charge initiale (MIN O)

EVALUATION : TRAITEMENT : - - - - -

ATCD, R/ de fond, Compliance - - - - )

O2 pour Sat°> 94% Examen clinique,Sat°O2 Ventolin

Atrovent

NEB/20min x 3 ou AD/5min x3

Asthme aigu grave AAG ? NEB ou AD une seule fois

Score de Wood _. _{Corticoïdes PO (ou) IV si crise sévère et pas} de réponse rapide au ventolin (Gazo artér.SSi Sat°O2< 92% sous FiO2 > 40%

2. Réévaluation et adaptation du traitement (MIN 20-60)

Bonne réponse au R/ Réponse partielle au R/ Pas de réponse au R/ et Wood < 4 et/ou Wood > 4 et/ou Wood > 7 et/ou AAG

- -

Ventolin Atrovent

NEB ou AD/ 60min - O2 pour Sat°> 94% - O2 pour Sat°> 94% NEB ou AD / 4h -

- -

Ventolin Atrovent

NEB ou AD/ 30-60min - Ventolin

Atrovent NEB NEB / 20min / 4h - Corticoïdes PO ? NEB ou AD / 4h - Corticoïdes IV ou PO -Corticoïdes Adrénaline IV NEB et/ou SC? VentolinIVC ? Sulfate de Mg IV ? (voir tableau 3 pour posologies)

3. Hospitalisation ?

Bonne réponse au R/ Réponse partielle au R/ Pas ou peu de réponse au R/ et Wood < 4 et/ou Wood > 4 (*) et/ou Wood > 7 et/ou

Sat°<94% sous O

(1) (2)

2 -lunettes

(2) Retour à domicile Pédiatrie Soins Intensifs

(1) : dépend aussi de la capacité de l’enfant et des parents à gérer le R/ à la maison (2) : dépend aussi du taux d’occupation des salles et de la présence ou non des parents

(40)

La bronchiolite

Examens complémentaires :

Les examens complémentaires n’ont habituellement pas d’indication dans les formes communes de bronchiolite: (grade B).

Radiographie pulmonaire :

Elle est faite en cas de bronchiolite grave ou récidivante, ou en cas d’asymétrie auscultatoire nette. Elle sera en générale pratiquée en cas d’hospitalisation.

Aspiration nasopharyngée (ANP) :

On réalisera une aspiration nasopharyngée pour recherche de VRS chez tous les enfants hospitalisés. Si elle est négative, on testera en général le pool adénovirus influenza para- influenza.

La confirmation du virus responsable permet, en milieu hospitalier, de prendre les mesures d’isolement adéquates. Ces analyses sont par contre peu utiles chez les enfants traités en externe. En cas de toux coqueluchoïde chez un nourrisson de moins de trois mois et de notion de toux chronique chez un des deux parents (surtout si elle est coqueluchoïde), il faudra réaliser une recherche de Bordetella pertussis par PCR. Ceci reste vrai en cas de prélèvement viral positif car les co-infections ne sont pas exceptionnelles chez le jeune nourrisson.

Gazométrie artérielle :

Elle sera réalisée en cas d’insuffisance respiratoire décompensée. Elle sera toujours réalisée à l’admission en cas de forme apnéisante.

Critères d’hospitalisation :

- Age < 6 semaines (ou ATCD de prématurité < 34 semaines et âge corrigé < 3 mois). - Fréquence respiratoire > 60/min (au repos).

- Saturation O² < 94 % sous air (au repos et lors de la prise des biberons). - Survenue d'apnées.

- Altération importante de l'état général et/ou trouble de conscience.

- Troubles digestifs compromettant l'hydratation et/ou déshydratation avec perte de poids > 5 %.

- Trouble de ventilation à la RX thoracique pratiquée sur base d’arguments cliniques.

- Terrains particuliers : antécédents de prématurité et de dysplasie broncho-pulmonaire, mucoviscidose, cardiopathies congénitales, malformations thoraciques, déficit immunitaire. - Difficultés psychosociales.

Traitement :

- O² thérapie pour Saturation O² > 90 % (lunettes nasales en première intention). - Toilette nasale (sérum physiologique).

- Garantir alimentation et hydratation (fractionner et/ou alimentation entérale si nécessaire). - Position proclive dorsal à 30°, tête en légère extension.

- Kinésithérapie respiratoire (expiration lente prolongée (ELPr) et toux provoquée (TP). - Aérosols broncho-dilatateurs uniquement si test thérapeutique concluant.

(41)

Aérosols broncho-dilatateurs :

Ils n’ont pas leur place dans la stratégie de prise en charge de la bronchiolite aiguë selon les recommandations françaises et ne devraient jamais être prescrits systématiquement selon les recommandations nord-américaines (grade B). Les méta-analyses récentes indiquent un effet positif à court terme dans moins de 25% des cas mais par contre, aucun effet sur la durée d’hospitalisation et le niveau de sévérité ultérieur. Il n’y a aucune preuve de l’efficacité des atropiniques même s’ils sont assez souvent prescrits.

Un essai thérapeutique comportant trois nébulisations de Ventolin ou d’adrénaline peut être réalisée afin de tenter d’identifier les enfants chez qui cette thérapeutique à un effet positif à court terme. Il s’agit de continuer cette médication si l’évaluation au moyen d’un score validé démontre un effet positif (grade B). En externe, on ne propose que le Ventolin. Dans le cadre de notre protocole, nous proposions de réserver l’adrénaline aux enfants hospitalisés aux Soins Intensifs et présentant une insuffisance respiratoire décompensée.

Suivant les études, la dose d’adrénaline varie entre 0.5 mg et 5 mg par nébulisation, et la dose de Ventolin varie entre 0.15 mg /kg et 2.5 mg par nébulisation.

Le test thérapeutique :

Ventolin : 5-10 gouttes (1.25-2.5mg) (max. 5 gouttes à domicile) Adrénaline : 1ml (1mg) ---

+ LP pf 4 ml: 3x en 60 minutes.

Les corticoïdes :

Leur utilisation n’est habituellement pas recommandée dans la mesure où la plupart des études ne révèlent aucun bénéfice (grade B). Les corticoïdes par voie générale pourraient cependant être parfois efficaces chez les enfants présentant un asthme du nourrisson ou des antécédents de dysplasie broncho-pulmonaire. Les corticoïdes inhalés ne sont pas indiqués à la phase aiguë (aucun bénéfice selon deux études récentes). Leur intérêt dans les bronchiolites traînantes reste à démontrer.

Traitement antibiotique :

Compte tenu de l’étiologie le plus souvent virale, un traitement antibiotique n’est pas indiqué en première intention (grade B). L'indication d'une antibiothérapie se discute devant l’un ou plusieurs des signes suivants, faisant craindre une surinfection bactérienne ou une fragilité particulière : otite moyenne aiguë, pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente, foyer pulmonaire radiologiquement documenté, élévation de la CRP et/ou des polynucléaires neutrophiles. Dans ces cas, les antibiotiques actifs sur les germes de surinfection (Pneumococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis) sont indiqués : ampicillines, amoxicilline ± acide clavulanique, céphalosporines.

(42)

EUROPEAN RESUSCITATION GUIDELINES 2005

Basic Infant Resuscitation Guidelines (under the age of one year)

• If no one has been able to call for an ambulance, after 1 minute take baby with you to the telephone and dial 999, tell the operator the baby is not breathing and you are giving basic life support.

• Continue the same sequence of 30 compressions to 2 breaths until baby begins to show signs of life and is breathing on his own or until emergency help arrives.

Unresponsive

Shout for help

Yes?

Open airway (Tilt head and lift chin)

Not breathing

Or just the odd gasp

• Put baby on his side

• Check for continuous breathing

• Seek medical advice

Check for normal breathing. Look, listen and feel for no more than 10 seconds

Give 5 rescue breaths Carefully remove any

visible obstruction

Check for signs of life; Coughing, movement,

normal breathing

If no signs of life Give 30 chest compressions

(43)

Choking Guidelines (under the age of 1 year)

Remember to always support baby’s head when performing back blows or chest thrusts. Encourage cough Continue to check for deterioration to ineffective cough or relief of obstruction Ineffective Cough • Quiet / Silent • Unable to breathe • Change in colour • Decreasing level of consciousness Effective Cough • Strong cough • Crying • Able to breathe • Responsive Unconscious • Open airway • Give 5 breaths • Start CPR Conscious • 5 back blows • 5 chest thrusts Assess Severity

(44)

Figure 1 Back Blows

Figure 2 Chest Thrusts

(45)

Les détresses circulatoires

Choc cardiogénique

Etiologie : cardiopathie congénitale

1ère semaine de vie:

Hypoplasie coeur gauche, transposition des grands vaisseaux, retour veineux pulmonaire anormal total obstructif, insuffisance tricuspide sévère (souffrance foetale), fistule artério- veineuse large.

>2e semaine de vie:

Sténose aortique/pulmonaire sévère, coarctation de l'aorte ou interruption de l'arc aortique, cardiomyopathie (maladie métabolique).

DD Sepsis du nouveau-né

>2 mois:

Gros shunt G-D: Communication inter ventriculaire large, canal artériel large (Néonat), canal atrio-ventriculaire complet, anomalie de l'implantation des coronaires.

Choc septique.

Défaillance multisystémique.

ARDS, Hypertension Artérielle Pulmonaire. Crise hypertensive.

Troubles du rythme (Tachycardie ou Bloc Auriculo-Ventriculaire). Myocardite virale.

Anémie sévère (hydrops foetal, drépano).

Clinique

Décompensation aiguë compensée: polypnée, oligurie, pâleur, extrémités froides, sueurs froides, pouls filant et diminués, tachycardie, tension artérielle limite inf de la normale. Décompensation aiguë décompensée: troubles de la conscience, pouls imprenable, marbrures, tension artérielle diminuée, hépatomégalie, stase jugulaire.

Traitement

Repos voire sédation si nécessaire (attention BZD hypotension artérielle). O², ventilation artificielle si nécessaire.

Traiter troubles associés : troubles ioniques et acidose (bic si BE <-6), infection, anémie, HTAP (100 % FiO2 + NO).

Catécholamines

Dobutamine 5-20 µg /kg /min.

Inotrope +, vasodilatation périphérique. Adrénaline

0.01-0.5-2 µg /kg /min.

Inotrope +, à petite dose via récepteur beta vasodil périph, à + haute dose via récepteur alpha. Vasoconstriction.

(46)

Noradrénaline

0.01-0.1-1 µg /kg /min.

inotrope + (mais moins que Ad) et vasoconstriction périph (+que Ad). Dopamine

0.5-3 µg /kg /min : vasodil rénale. 3-6 µg /kg /min inotrope +.

>10 µg /kg /min vasoconstriction périphérique (max 20 µg /kg /min).

Inhibiteur des Phosphodiestérases III

Milrinone (Corotrope)

50 µg/kg en bolus puis 0.5-0.75 µg /kg /min

Inotrope +, Vasodilatation périphérique et pulmonaire Sildenafil (Viagra) per os !!

0.25-0.5 mg /kg /dose /6h

Diurétiques

Furosémide

Bolus : 0.5-2 mg /kg /dose IV 2 min ou per os /6-12h IVC 0.1-1 mg /kg /h

Prostaglandines si suspicion d’une cardiopathie ductodépendante

PGE1 (Alprostadil)

Dilution: 0,12cc x pds en kg + G5 % ad 10cc => 1cc /h = 0,1µ g /kg /min ou 0,3cc x pds +G5% ad 24cc => 1cc/h = 0,1µg /kg /min.

Débuter à 0.1µ g /kg /min puis diminuer à 0.01µg /kg /min.

(47)

(48)

(49)

Algorithmes en cas de détresses circulatoires

importance de l’ECG

Prof O Battisti, pneumo-cardiovasculaire 112

5. ECG anormal

1. Onde P:

II, V1

Large (> 80 ms): HAGLarge (> 80 ms): HAG

>2.5 mm: HAD>2.5 mm: HAD

(50)

2. Prolongation QRS: selon l

’

âge

Adulte: < 120 ms

Pédiatrie: < 85 ms

sinon: BBranche, HVG

,

toxiques

3. HVD:

Crit

è

res

hypervoltage

R/S (

cfr

tableau)

V1: aspect

qR

////

rSR

’’’’

(grande R)

V1

----

3: T+ >j7

V5

----

6: grande S

HAD

(51)

4. HVG:

Hypervoltage

((((

Sokolow

----

Lyon): Sv1 +

Rv6 > 45 mm

V5

----

6: Q

ou troubles

repolarisation

: ST

sous et T

----

HAG

DAG

5. QT: selon FC, âge et sexe

formule de Bazett

formule de

Bazett

: QT corrigé

: QT corrig

é

Enfants et Homme: K = 0.37

Femmes: K = 0.40

QTc

femmes et enfant < 450 ms

hommes < 400 ms

QT non fiable jusque j3

(52)

---Prof O Battisti, pneumo-cardiovasculaire 123

7. Onde Q

> 40 ms , >1/4 R

Normale: II, III,

aVF

, V5

-

6 (pseudo)

(53)

8. ST sus : penser

8. ST sus : penser ààexclure une exclure une repolarisationrepolarisation

pr

_pr

é

coce

Crit

è

res RP:

GarGarççonon

V2V2--4 max: ST sus concave vers haut4 max: ST sus concave vers haut

ElevationElevationpoint Jpoint J

DD:

infar

(Q?)

p

é

ricardite (

tte

d

é

rivation)

6. Troubles du rythme

D

é

marche: Origine

Sinus auriculaire

Oreillettes

N

œ

ud AV

Ventricules

(54)

1. Sinus auriculaire:

«

sinusal

»

Tachycardie

Bradycardie (hypoxie,

sepsis

, acidose, HTIC)

Arythmies: fr

é

quent, selon la respiration (

inspi

/

expi

)

2. Auriculaire: rare …chir?

(55)

3. Noeud

Auriculo

Auriculo----

Auriculo

----Ventriculaire

Ventriculaire::::

Ventriculaire

::::

Bouveret

Bouveret: plus fr

: plus fré

équent chez grand enfant et

quent chez grand enfant et

Adolescents

BAV

BAV: même d

: même dé

éfinition que chez adulte

finition que chez adulte

SAUF: dur

SAUF: duré

ée PR (selon âge)

e PR (selon âge)

1

1 °

°

deg/2

deg

/2

°

deg

(Wenckeback

(

Wenckeback):

):

pas n

pas né

écessairement pathologique

cessairement pathologique

complet:

cong

congé

énital: LED(

nital: LED(Ac

Ac

anti-

anti

-phospholipides) >d

phospholipides) >dé

éc

cè

ès

s

post chirurgie

Illustration:

(56)

5. Sch

é

ma de r

é

flexion des tachyarythmies

A priori = TV

Si > 220/min = tjrs troubles rythme

Effet stimulation vagale (

Effet stimulation vagale (iceicebag, bag, striadynestriadyne)?)? QRS mince: supra

QRS mince: supra--ventriculaire (SV) (70%)ventriculaire (SV) (70%) FA

FA

Flutter (300 >> 150/min en inf)

R

Rééentrentréée N.AV: e N.AV: BouveretBouveret(P r(P réétro)tro) large: ventriculaire ou > SV (Kent ant

large: ventriculaire ou > SV (Kent antéérograde)rograde)

Monomorphe (bon pronostic): Monomorphe (bon pronostic): postchirpostchir>>>Bloc de >>>Bloc de

branche

Polymorphe (mauvais pronostic) : QT long Polymorphe (mauvais pronostic) : QT long

(cong

(congéénital) nital)

>>>Torsade de pointe

Illustration: Torsade de pointe

(57)

En r

é

sum

é

l

’

ECG

p

é

diatrique

FC > 100 b/min_{FC > 100 b/min}

Axe QRS > 90_{Axe QRS > 90}°_°

V1V1--3: T 3: T ––(jamais +) , grande R, (jamais +) , grande R,

Diminution durDiminution duréée P, PR, QRS, QTe P, PR, QRS, QT

QT non fiable jusque j3QT non fiable jusque j3

Pseudo Q en infPseudo Q en inféérieur et latrieur et latééralral

ST sus: _{ST sus:}repolarisation_{repolarisation}pr_pr_éécoce, _coce,_infarinfar, _,

p

pééricardites.ricardites.

D

Déémarche: Origine ?marche: Origine ?

Sinus auriculaire:

Sinus auriculaire: arrythmiesarrythmies Oreillettes: rare

Oreillettes: rare

N

Nœœud AV: BAV (même critud AV: BAV (même critèères que adulte), res que adulte), Bouveret

Bouveret

Ventricules: TV

Tachyarrythmies

Tachyarrythmies> > TV a prioriTV a priori

QRS minces: QRS minces: supraventriuclaire supraventriuclaire(SV)(SV) larges: ventriculaire / larges: ventriculaire / 1. Physiologie

2. Troubles du rythme 3. Cardiopathies cyanogènes

1. CIA: BBD

2. CIV:

2. CIV: HbiVHbiV

3. Canal Art

3. Canal Artéériel: HVGriel: HVG

4. T4F: HVD 4. T4F: HVD 5.. 5.. RPuRPu: HVD: HVD 6.RAo: HVG (T 6.RAo: HVG (T--V6)V6) 7.

7. CoAoCoAo: surcharge VG >> HVG: surcharge VG >> HVG 8.

8. IMiIMi(rare, RAA): HAG et HVG(rare, RAA): HAG et HVG

9.

(58)

Abord en phase aiguë de la Tachycardie supra ventriculaire chez l’enfant

Définition : tachycardie régulière à QRS fins (200 à 280/min et plus).

- Attention :

Si tachycardie à QRS larges = TV jusqu'à preuve du contraire, et en cas de décompensation hémodynamique, administrer un choc électrique externe.

- Traitement de la crise :

Réaliser un ECG en continu (rythme avec 3 dérivations au choix) pendant les manoeuvres pour ramener l'enfant en rythme sinusal dans l'espoir d'enregistrer la cardioversion (important pour le diagnostic précis).

< 2 ans

Si Décompensation : si Bon état hémodynamique

1. Icebag 1. Icebag

2. Adénosine 2. Adénosine

3. Cardioversion par 0,5-1 joule/kg 3. Digoxine puis réessai (1) et (2)

4. Digoxine puis réessai (1) et (2)

Cardioversion : sous Diprivan ou Hypnomidate.

> 2 ans

Si Décompensation : si Bon état hémodynamique

1. Réaction vagale (Valsalva,...) 1. Réaction vagale

2. Adénosine 2. Adénosine 3. Cardioversion 3. β-bloquant 4. Digoxine 5. β-bloquant Autres possibilités - Amiodarone Remarques :

- En cas de Wolff-Parkinson-White (visible sur l'ECG en rythme sinusal uniquement), éviter la Digoxine.

(59)

Les détresses infectieuses

PRISE EN CHARGE INITIALE D’UN CHOC SEPTIQUE

Prise en charge initiale (MINUTE 0)

CHOC ? ABC (O2 100% d’office) intubation ?

Tachycardie, conscience, compensation VOIE D’ACCES

respiratoire, pouls centraux et périph., 2 périphériques si très rapide

temps de recoloration >3sec. Centrale si hypoTA et/ou échec périphérique

DECOMPENSE ? OUI si hypotension Intra osseuse si échec ou si absence de pouls

(voir normes hypotension chez l’enfant)

Biologie : HEMOC (y compris si via intra osseuse), hémato, CRP, glycémie, protéines, enzymes hépatiques, coagulation et PDF, pH, fonction rénale, ions, calcium, phosphore, lactate, cortisol (tube sec 2ml).

Soutien volémique agressif (MINUTE 5)

Antibiothérapie ! 20cc/kg IV rapide LP ou Voluven 6% (SSPP si < 1an)

(Après hémoculture ! ! !) en moins de 20 minutes Cfr annexe

Appel garde REA Réévaluer

(Tachycardie, TA, conscience…)

Répéter si nécessaire NB : Soutien volémique agressif 20cc/kg IV rapide parfois nécessaire (> 40-60 cc /kg) (Durant la première heure).

Après 2x 20 cc /kg (MINUTE 10-20)

ABC Choc persistant – TA corrigée Choc sévère - hypoTA franche

Conscience ? Intubation? Voie centrale d’office

(60)

10-20 µg /kg /min Continuer remplissages !

Choc réfractaire à la dopamine ou choc sévère d’emblée

ABC Adrénaline IVC : 0.1 – 1µg/kg/min

Intubation d’office Noradrénaline (Lévophed) IVC : 0.1 – 1µg/kg/min

PA invasive d’office Choix à adapter selon choc hyperdynamique (Noradré) ou choc « froid » (Adré)

Continuer remplissages !

Choc réfractaire aux catécholamines

ABC Envisager Hydrocortisone* *Voir annexe si purpura fulminans

Annexes

Définitions selon l’âge :

AGE PA systolique minimale

(mmHg)

Tachycardie

(bpm)

0-1 mois 50 >180

1 mois – 1 an 70

1 ans – 10 ans 70 + (2 x âge en années) >160 > 10 ans 90

Solutés de remplissage :

- Pas de supériorité démontrée des solutions colloïdes (SSPP, Voluven, Albumine 5 %) par rapport au LP en terme de morbidité et de mortalité, mais nécessité de donner des volumes plus importants en LP ? - Voluven (6 %) premier choix parmi les colloïdes après un an.

- Dans la pratique :

LP si plus rapidement disponible

< 1an SSPP

> 1an Voluven

Administration de plasma frais congelé à envisager si diathèse hémorragique ou selon bilan de coagulation. Globules rouges concentrés à envisager si choc compensé et Hb <7g /dl ou choc décompensé et Hb <10g /dl.

Antibiothérapie empirique :

< 3 mois Ampicilline = PENTREXYL



(≠ CLAMOXYL)

+Cefotaxime = CLAFORAN (Pas d'Amukin systématique)

(61)

Préparation des drogues hémodynamiques : DOPAMINE (et DOBUTAMINE)

50mg /50 ml Poids /3 en ml = 5µg /kg /min (ex: 6 kg 2ml /kg=5 µg /kg /min)

ADRENALINE et NORADRENALINE 1mg/50ml Poids/3 en ml = 0.1µg /kg /min

HydrocortisoneU : (=Solucortef) (≠Solumedrol)

Purpura Fulminans : 2mg/kg/8h d’office pendant 3 jours (> 3 jours si cortisol bas à l’admission). Adulte : 100 mg /8h

Purpura fulminant avec choc résistant à la dopamine : 50mg /kg (durée selon cortisolémie initiale).

Choc réfractaire aux catécholamines (adré/noradré) : 50mg /kg (durée selon cortisolémie initiale).

Place de la ponction lombaire :

La présence d’un choc (comme la présence de pétéchies évolutives et/ou d’une diathèse hémorragique) est une contre-indication à la réalisation d’une ponction lombaire. Celle-ci sera discutée en dehors de la phase de stabilisation.

Si purpura fulminant :

Frottis nasal appuyé ; AG soluble sang, urine, LCR ; PCR sur LCR. Déclaration maladie transmissible

Indication de protéine C ? Si choc septique sévère :

Discuter indication d’une hémodiafiltration continue veino-veineuse (équilibration volémique et effet sur les toxines et médiateurs inflammatoires).

Traitement empirique de la méningite

< 3 mois Néonatologie 1er jour de vie Ampi (Listeria)= PENTREXYL + Aminoside = AMUKIN OU

Cefuroxime = ZINACEF(si suspicion TD) Ampi = PENTREXYL Aminoside = AMUKIN

NB : Amukin ± 4 jours

max.

< 3 mois Néonatologie Qq jours de vie Ampi = PENTREXYL +

Cefotaxime = CLAFORAN (Pas d'Amukin systématique)

> 3 mois Ceftriaxone = ROCEPHINE

_{+ (dexaméthasone si pas vacciné pour}

(62)

TRAITEMENTS PARTICULIERS

Méningite tardive à streptoco β groupe B [± 1 mois, sérotype 3 (80 %)] - Empirique : AMPI =PENTREXYL + CEFTRIAXONE

- Si identification : CEFTRIAXONE (car Ampi. modifie trop la flore). - Pas de gammaglobuline I.V.

 Si choc septique : cortisolémie à l'admission (voir protocole purpura fulminans) + 2 mg /kg /8 h d’hydrocortisone (= SOLUCORTEF)pendant 3 jours (≠ prednisolone).

NEONATO

ENFANT

(strepto B, bacille Gram-) 14 à 21 j

en fonction - de la vitesse de négativation de la CRP

- de l'évolution clinique Méningo 7 j si pas de Pneumo 10 j

HiB 10 j complication Remarques : Infection invasive HiB * 1-2 cas / partie francophone Belgique /an

* Immunisation si ≥ 2 injection si < 1 an * Des cas sporadiques > 4-5 ans et adultes => dose vaccin HiB à tout âge chez l'enfant si pas vacciné

Doses : Ampicilline 200 mg /kg /jour en 6x /jour ! Ceftriaxone 100 mg /kg /jour en 1x /jour ! Cefuroxine 200 mg /kg /jour en 6x /jour !

Amukin 20 mg /kg /jour en 1x /jour IV 30 min. Cefotaxime 200 mg /kg /jour en 6x /jour !

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Infection urinaire

Technique de prélèvement

STERILE ENFANT SEPTIQUE STERILE < 3 mois STERILE GB ou Ni ou Sg (+) ATTENDRE se méfier < 6 mois GB et Ni et Sg (-) NON STERILE > 3 mois PAS DE FIEVRE PAS D'UROPATHIE STERILE < 6 mois NON STERILE > 6 mois FIEVRE et/ou UROPATHIE CONNUE ENFANT NON SEPTIQUE

Quand et comment traiter?

IV

dès prélèvemt stérile fait

ENFANT SEPTIQUE IV RUSU + sur prélèvmt STERILE en attente résultat CU < 3 mois PO RUSU + sur prélèvmt STERILE en attente résultat CU doute car RUSU + sur prélèvmt NON stérile

> 3 mois PAS DE FIEVRE PAS D'UROPATHIE < 6 mois IV RUSU + sur prélèvmt STERILE en attente résultat CU doute car RUSU + sur prélèvmt NON stérile