DOSSIER Treat to target
8 | La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016
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En exergue Mots-clés
“Treat to target”
et polyarthrite rhumatoïde
Treat to target and rheumatoid arthritis
Bernard Combe*
* Département de rhumatologie, hôpital Lapeyronie, CHRU ; université de Montpellier.
» Le concept de T2T est un élément clé de la prise charge actuelle de la polyarthrite rhuma- toïde (PR) et a été validé par de nombreuses études. L’objectif thérapeutique doit être la rémission clinique ou, à défaut, un faible niveau d’activité de la maladie, et le contrôle étroit doit être mis en place pour toute PR active n’ayant pas atteint cette cible.
un comité international a analysé les données scientifiques dans la PR puis publié les premières recommandations rhumatologiques montrant l’importance du T2T dans la prévention des compli- cations à moyen terme de la PR que sont les lésions structurales articulaires, le handicap fonctionnel, la réduction de la qualité de vie, mais aussi les compli- cations systémiques, notamment cardiovasculaires, et la mortalité prématurée (1).
Les données scientifiques
L’étude TICORA (2) a probablement été la première, en 2004, à démontrer clairement, dans une étude randomisée contrôlée, qu’un contrôle régulier (3 mois) de l’activité de la PR en phase d’état, avec un critère objectif validé (DAS44) et une adaptation thérapeutique (traitement de fond de synthèse et corticoïdes) si l’objectif (faible niveau d’activité) n’était pas atteint, permettait au bout de 12 à 18 mois d’obtenir un meilleur taux de rémission clinique, une moindre progression radiologique et un handicap fonctionnel inférieur à ceux relevés avec une stratégie classique de routine. Depuis, de nom- breuses études contrôlées ont confirmé l’importance de cette stratégie T2T dans la prise en charge de la PR pour prévenir les complications structurales, fonctionnelles et générales de la maladie à court, moyen et long terme (1). Cela a été démontré à tous les stades de la maladie, établie et plus encore débu- tante, stade auquel une prise en charge optimale est particulièrement importante pour l’évolution ultérieure (3).
Les recommandations
En fonction de ces données de la littérature et de l’avis d’experts internationaux, des recommanda- tions spécifiques Treating rheumatoid arthritis to target ont été publiées en 2010, puis actualisées Polyarthrite
rhumatoïde
Objectif thérapeutique Traiter vers la cible Contrôle étroit Rémission Faible activité
Underline
»The T2T concept is a key point for the current management of rheumatoid arthritis (RA) and has been validated by many studies. The therapeutic objective must be clinical remission or, as an alternative, low disease activity, and tight control must be implemented for any active RA patient who has not reached the target.
Keywords
Rheumatoid arthritis Therapeutic objective Treat to target Tight control Remission Low disease activity
Le concept
Les stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) ont profondément changé au cours des dernières années. Cela est dû à la mise à dispo- sition de nouveaux outils thérapeutiques comme les biomédicaments, mais tout autant à la démons- tration scientifique de l’importance de nouveaux concepts tels que l’orientation du diagnostic devant une arthrite débutante, la nécessité d’une prise en charge très précoce, l’intérêt des traitements inten- sifs et, à tous les stades de la PR, l’efficacité d’un contrôle étroit de l’activité de la maladie, fondé sur des indices objectifs, avec adaptation thérapeutique pour atteindre un objectif thérapeutique prédéfini à l’échelon individuel. Cette stratégie du contrôle étroit visant un objectif est le concept du “treat to target” (T2T), le traitement vers la cible. L’effi- cacité de ce concept a d’abord été définie, validée scientifiquement et utilisée en routine dans d’autres secteurs de la médecine afin d’améliorer l’évolution et le pronostic de certaines maladies chroniques (1).
Ainsi, dans le domaine du diabète, de l’hypertension ou des hyperlipémies, l’utilisation de ce concept en routine a été un vrai progrès pour prévenir, notam- ment, les complications cardiovasculaires de ces maladies. S’inscrivant dans la même démarche,
DOSSIER
Treat to target
La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016 | 9
Rémission
• clinique
• radiographique
• fonctionnelle Faible niveau d’activité
• Association de traitements de fond de synthèse et corticoïdes
• Nombreux biomédicaments Diagnostic et traitement précoce
Contrôle étroit de l’activité pour adapter la stratégie : T2T Traitement intensif
Objectif
“rémission”
Concepts Outils
Figure. Évolution des stratégies dans la polyarthrite rhumatoïde : objectif “rémission” et stratégie “treat to target”.
en 2014 (1). Le concept est également incorporé depuis 2007 (EUropean League Against Rheumatism [EULAR] et Haute Autorité de santé [HAS]) comme un élément essentiel de la prise en charge de la PR dans toutes les recommandations professionnelles nationales et internationales (3-5). Ces recomman- dations ont permis de formaliser l’objectif théra- peutique à atteindre ainsi que les conditions du contrôle de l’activité de la PR.
L’objectif thérapeutique recommandé actuel- lement est d’atteindre la rémission clinique, notamment dans la PR débutante (3), ou, si cela est impossible dans les formes établies et sévères, d’atteindre au moins un faible niveau d’activité de la maladie, toujours dans le but de prévenir les compli- cations à moyen et long terme de la maladie que sont la destruction articulaire authentifiée par des radiographies, le handicap fonctionnel, l’alté ration de la qualité de vie et les complications générales, notamment cardiovasculaires et osseuses (figure).
Dans la PR débutante, atteindre cet objectif
“ rémission” est extrêmement important, puisque la qualité de la prise en charge à ce stade conditionne l’évolution d’une maladie qui risque de durer toute une vie. La définition de la rémission dans la PR a été l’objet de nombreux débats, mais la meilleure semble être l’absence de signes et de symptômes d’une activité inflammatoire signifi cative (1, 6). Les critères de rémission clinique sont les plus utilisés en pratique courante, et les recommandations pré- cisent que la rémission et l’activité de la maladie doivent être mesurées sur des critères composites validés incluant les indices articulaires. Il faut pré- ciser, comme nous l’avons vu, que la notion de faible niveau d’activité de la maladie est un objectif théra- peutique alternatif, notamment chez des patients ayant des PR en phase d’état, avec des seuils égale- ment bien validés. Il existe plusieurs indices compo- sites validés permettant de définir la rémission
clinique ou le faible niveau d’activité de la maladie.
Ce sont essentiellement le DAS (Disease Activity Score) ou le DAS28 (DAS sur 28 articulations), le SDAI (Simplified Disease Activity Index), le CDAI ( Clinical Disease Activity Index) et, plus récemment, les critères ACR/ EULAR booléens de rémission. Ces critères ACR/EULAR sont les plus performants pour définir la rémission clinique complète, mais sont plus difficiles à utiliser en pratique courante. Ils ont été validés dans les essais thérapeutiques et dans une étude de cohorte comme étant les meilleurs critères permettant de prévenir le handicap et la progression radiographique de la PR (6). L’obtention de la rémission clinique est un point très important, mais le maintien de cette rémission est fondamental.
La rémission prolongée est habituellement définie comme une rémission clinique maintenue sur une période d’au moins 6 mois.
Le contrôle étroit et l’adaptation rapide
de la stratégie thérapeutique sont le deuxième élément fondamental du concept T2T dans la PR
Quel que soit le traitement choisi par le rhumato- logue dans le cadre d’un décision partagée avec le patient et quelle que soit la ligne de traitement ( première ligne dans la PR débutante, échec d’un ou de plusieurs traitements de fond de synthèse tels que le méthotrexate, échec d’un ou de plu- sieurs bio médicaments), il est essentiel de mettre en place un contrôle très étroit de l’activité clinique sur les paramètres objectifs que sont le nombre d’articu lations gonflées et le nombre d’articulations douloureuses, la vitesse de sédimentation (VS)
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“Treat to target” et polyarthrite rhumatoïde
Références bibliographiques
globulaire, la protéine C réactive (CRP) et un indice composite (DAS28 ou SDAI ou CDAI). Ce contrôle sera effectué tous les 1 à 3 mois en fonction de l’activité de la maladie afin d’adapter au plus vite la stratégie si la réponse thérapeutique n’est pas optimale. C’est entre 3 et 6 mois que l’on jugera de la nécessité éventuelle de réviser complètement la stratégie. À 3 mois, le patient doit “aller mieux”
(réponse thérapeutique), et, avant 6 mois, on doit être à l’objectif thérapeutique, qui doit être, comme nous l’avons vu, la rémission clinique ou au moins le faible niveau d’activité et l’absence de progres- sion structurale. Si la cible thérapeutique n’est pas atteinte lors de cette phase initiale, il faudra tenir compte des facteurs pronostiques d’évolution, mais aussi de chaque malade individuellement
(âge, comorbidités, souhaits, etc.) avant d’adapter la stratégie.
Parallèlement au contrôle étroit de l’activité, une surveillance de l’évolution radiographique dans une PR récente à 6 mois et à 1 an est nécessaire, et une progression radiographique devra là aussi faire réviser la stratégie thérapeutique, qui ne doit jamais être figée et qui doit toujours avoir comme objectifs la rémission clinique et la prévention de la dégradation articulaire et du handicap.
En conclusion, il a été démontré que le concept de T2T était un élément clé de la prise en charge thérapeutique actuelle dans la PR débutante comme établie. Cependant, sa mise en place en pratique quotidienne est encore loin d’être optimale, et il nous reste une large marge d’amélioration. ■ L’auteur déclare avoir
les liens d’intérêts suivants : – intérêts financiers : interventions ponctuelles pour BMS, Janssen, Lilly, MSD, Nordic Pharma, Novartis, Pfizer, Roche Chugai, Sanofi Aventis, UCB ; – liens durables ou permanents : aucun ; – subventions de recherche : Pfizer, Roche Chugai, UCB.
1. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR et al. Treating rheumatoid arthritis to target:
2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2016;75(1):3-15.
2. Grigor C, Capell H, Stirling A et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9430):263-9.
3. Combe B, Landewé R, Daien C et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann Rheum Dis 2016 (sous presse).
4. Gaujoux-Viala C, Gossec L, Cantagrel A et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology for managing rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2014;81(4):287-97.
5. Smolen JS, Landewé R, Breedveld FC et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. 2013 update. Ann Rheum Dis 2014;73(3):492-509.
6. Combe B, Sibilia J. Définition et gestion de la rémission dans la polyarthrite rhumatoïde et les autres rhumatismes inflammatoires. La Lettre du Rhumatologue 2014;400:8-13.
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