DOSSIER Treat to target
24 | La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016
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”En exergue Mots-clés
“Treat to target”
dans la lombalgie
Treat to target in low back pain
Marc Marty*
* Service de rhumatologie, hôpital Henri-Mondor, AP-HP, Créteil.
» Une décision partagée est d’autant plus recommandée dans la prise en charge de la lombalgie que son importance est clairement établie.
La lombalgie aiguë (< 1 mois) et subaiguë (1 à 3 mois)
Le traitement doit suivre les recommandations, fondées essentiellement sur la réassurance des patients et sur une reprise précoce des activités pour parvenir à une rémission totale la plus rapide possible. La rémission peut être définie par l’absence de douleur, une capacité fonctionnelle normale et un retour au travail (pour les actifs).
La lombalgie chronique (≥ 3 mois)
La lombalgie est un symptôme, et non une maladie, entraînant des lésions structurales irréversibles. La lombalgie est très hétérogène dans sa présentation et sa physiopathologie. La compréhension et la prise en charge s’appuient sur 3 modèles :
➤ anatomoclinique (une douleur rapportée à une lésion) ;
➤ environnemental : ce modèle prend en compte des causes fonctionnelles (utilisation excessive du dos, postures prolongées, expositions à des vibrations par exemple) ;
➤ psycho-socioculturel : ce modèle s’intéresse au lien entre les difficultés de la vie et la lombalgie chronique. Les approches thérapeutiques doivent être adaptées aux caractéristiques de la douleur, à l’inca- pacité fonctionnelle, au statut général du patient, et surtout aux conséquences sur le travail et aux parts respectives des causes potentielles (4, 5). Globale- ment, pour la lombalgie chronique, on ne dispose pas d’un traitement agressif ayant un très haut niveau de preuve ni d’un traitement dit “de fond” (4, 5). Les traitements sont très variés et peuvent être classés en 4 catégories : les traitements visant à soulager la douleur ; ceux visant à améliorer la fonction ; ceux visant à améliorer le vécu du mal de dos ; enfin, les traitements visant à compenser une lésion anato- mique (arthrodèse, prothèse totale de disque) [5].
Traitement avec objectif à atteindre Lombalgie Décision partagée
Underline
»A shared decision is all the more recommended in man- agement of low back pain that its importance is clearly established.
Keywords
Treat to target Low back pain Shared decision
Une prise en charge de type “treat to target”
(T2T) est généralement définie comme une stratégie de traitement dans laquelle le médecin traite le patient pour atteindre et maintenir un ou des objectifs explicitement spécifiés (la “cible”
ou target) et séquentiellement mesurés. Cette stra- tégie de prise en charge s’adapte parti culièrement aux maladies chroniques, qui, lorsqu’elles ne sont pas traitées “sur le fond”, vont entraîner des lésions irréversibles. La polyarthrite rhumatoïde (PR) est en rhumatologie la pathologie dans laquelle la stra- tégie T2T s’est principalement développée (1-3).
Les dernières recommandations publiées en 2016 (3) pour la prise en charge de type T2T dans la PR précisent :
➤ l’objectif à atteindre, à savoir la rémission clinique (absence de signes et de symptômes témoins d’une activité inflammatoire de la maladie) ou une acti- vité basse de la maladie, mesurée par des scores d’activité validés ;
➤ les évaluations cliniques à réaliser tous les 3 à 6 mois ;
➤ les données incitant au changement de traite- ment (atteintes structurales, atteintes fonction- nelles et comorbidités).
La participation du patient est recommandée pour atteindre l’objectif. Un algorithme de surveillance est proposé selon l’activité de la PR (active, basse activité, rémission) [3].
DOSSIER
Treat to target
La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016 | 25 La stratégie T2T
pour la lombalgie chronique
À notre connaissance, et après une recherche dans la littérature, il n’existe pas de recommandations ou de publications relatives à ce sujet. Dans la lignée des 4 principes globaux et des 10 recommandations concernant la prise en charge de type T2T dans la PR (3), nous proposons ici quelques réflexions.
◆Principes généraux
Une décision partagée est d’autant plus recom- mandée dans la prise en charge de la lombalgie que son importance est clairement établie (6). L’objectif principal du traitement au long cours de la lombalgie chronique peut tout à fait être, comme dans la PR, d’optimiser le niveau de qualité de vie des patients par un contrôle des symptômes, ainsi que par la correction de la fonction, des activités sociales et des activités liées au travail.
Dans la lombalgie chronique, on ne dispose pas de critères intermédiaires cliniques (comme les syno- vites dans la PR), biologiques (comme la protéine C réactive ou la vitesse de sédimentation dans la PR) ou anatomiques (comme les érosions osseuses dans la PR) permettant d’évaluer ce qui sous-tend l’acti- vité de la maladie.
◆Quels sont les objectifs thérapeutiques à atteindre ?
L’objectif thérapeutique global pourrait être de dimi- nuer ou de faire disparaître la douleur du patient, d’améliorer ses capacités fonctionnelles et son handicap, d’améliorer sa situation socioprofession- nelle pour augmenter sa qualité de vie. La rémission (absence de douleur, bonne fonction) pourrait être l’objectif principal, mais cet objectif paraît trop ambi- tieux dans la lombalgie chronique (au moins pour les formes les plus graves), pour plusieurs raisons : 1. On ne dispose pas d’un traitement “agressif”
ayant un très haut niveau de preuve d’efficacité ni d’un traitement dit “de fond” (4, 5).
2. Les relations entre douleur, fonction, travail et qualité de vie sont très complexes et ne sont pas linéaires (7).
3. Les facteurs qui favorisent le plus la chronicité de la douleur ou l’incapacité ou le non-retour au travail sont hétérogènes : un âge élevé, un faible niveau d’éducation, des antécédents de lombalgie, une incapacité initiale élevée, une douleur intense persistante et des facteurs psychologiques (5).
De façon pragmatique, le traitement doit être adapté à chaque situation anatomique, fonctionnelle et
psycho sociale. L’objectif atteignable doit lui-même être adapté à la gravité de la lombalgie, liée direc- tement aux facteurs pronostiques. Les données épidémio logiques montrent bien que les chances de revenir à une “rémission” sont d’autant plus faibles que la durée de la lombalgie est longue. Ainsi, l’objectif atteignable doit être adapté à la gravité de la lombalgie, liée directement aux facteurs pro- nostiques, en précisant les moyens thérapeutiques à utiliser par le soignant ou l’équipe soignante ; par exemple, dans le cadre d’un programme de réentraînement à l’effort, l’objectif ne visera pas la dispa rition de la douleur, mais plutôt la restau- ration fonctionnelle et/ ou la reprise du travail. Des travaux récents montrent que le fait de classifier les patients selon leurs facteurs pronostiques et en uti- lisant un outil assez simple de classification permet d’adapter le traitement et d’obtenir de meilleurs résultats, notamment sur la fonction (8, 9).
◆Quels outils d’évaluation ?
Pour la lombalgie, de nombreux outils permettant d’évaluer la douleur (échelle visuelle analogique, échelle numérique, etc.) et le retentissement fonc- tionnel (score Oswestry, score de Roland et Morris, questionnaire de Dallas, Core Outcome Measure Index, etc.) sont disponibles. La plupart de ces outils sont utilisés en recherche clinique. Des valeurs pour la différence minimale cliniquement importante (avant et après une intervention) et l’état stable clini quement acceptable par le patient sont définies pour certains outils (10-13). Les seuils proposés pour les essais cliniques pourraient être appliqués dans des études de stratégie afin d’évaluer leurs perfor- mances et leur utilité en pratique clinique.
◆Fréquence des évaluations
La fréquence des évaluations doit être adaptée à la situation clinique et au rapport bénéfice/ risque du traitement utilisé. Très peu d’éléments dans la littérature permettent de répondre à cette ques- tion, et, là encore, les délais doivent être adaptés à chaque situation.
Conclusion
Aucune recommandation n’existe pour la mise en place d’une prise en charge de type T2T dans la lombalgie chronique, même si, en pratique, des objectifs doivent être définis avec chaque patient, ainsi que les moyens thérapeutiques adaptés à
son cas. ■ L’auteur déclare ne pas avoir
de liens d’intérêts.
1. Schipper LG, van Hulst LT, Grol R, van Riel PL, Hulscher ME, Fransen J. Meta-analysis of tight control strategies in rheumatoid arthritis: protocolized treat- ment has additional value with respect to the clinical outcome.
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2. Solomon DH, Bitton A, Katz JN, Radner H, Brown E, Freankel L. Review: treat to target in rheumatoid arthritis:
fact, fiction, or hypothesis?
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3. Smolen JS, Breedveld FC, Burmester GR et al. Treating rheumatoid arthritis to target:
2014 update of the recommen- dations of an international task force. Ann Rheum Dis 2016;75(1):3-15.
4. Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C et al. Chapter 4.
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In: Traité de médecine AKOS.
Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson SAS, 2010:7-0790.
6. Patel S, Ngunjiri A, Sandhu H et al. Design and develop- ment of a decision support package for low back pain.
Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(6):925-33.
7. Pransky G, Borkan JM, Young AE, Cherkin DC. Are we making progress?: the tenth international forum for primary care research on low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(19):1608-14.
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Références bibliographiques
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La Lettre du Rhumatologue • N° 425 - octobre 2016 | 51
“Treat to target” dans la lombalgie
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11. Tubach F, Wells GA, Ravaud P, Dougados M. Minimal clinically important difference, low disease activity state, and patient acceptable symptom state: methodological issues. J Rheumatol 2005;32(10):2025-9.
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13. Marty M, Courvoisier D, Foltz V et al. How much does the Dallas Pain Questionnaire score have to improve to indicate that patients with chronic low back pain feel better or well?
Eur Spine J 2016;25(1):304-9.
Références bibliographiques
