La lombalgie chronique : effets d’une thérapeutique multidisciplinaire.

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La lombalgie chronique : effets d’une thérapeutique multidisciplinaire.

Chronic low back pain : results of a multidisciplinary therapy.

Herman Azanmasso

, Samira Lahrabli

, Etienne Alagnide

, Cyrus Ahannougbé

, Essohona Tchonda

, Béatrice Carra

, Abdellatif El Fatimi

, Toussaint G. Kpadonou

1 Centre Hospitalier Nord Caraïbe (CHNC) site du carbet, Martinique - France.

2 Service de Médecine Physique et Réadaptation Fonctionnelle, CHU Ibn Rochd, Casablanca - Maroc.

3 Service de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle du CNHU-HKM, Cotonou - Bénin.

4 Service de Chirurgie Orthopédique du CNHU-HKM, Cotonou - Bénin.

Résumé

Introduction : La lombalgie est un symptôme fonctionnel fréquent. Sa prévalence a augmenté de 9,7% de 1990 à 2010. La restauration fonctionnelle du rachis (RFR) a été développée et proposée aux patients ayant un syndrome de déconditionnement et encore en activité professionnelle. Nous rapportons ici l’expérience du Centre Hospitalier Nord Caraïbe site du carbet, Martinique, France.

Méthodes : Etude rétrospective, descriptive et analytique portant sur tous patients recrutés dans le programme restauration fonctionnelle du rachis de janvier 2010 à décembre 2014.

Résultats : 144 patients ont été isolus. L’âge moyen était 48,7±10,1 ans, sans prédominance de sexe. Ils étaient essentiellement des lombalgiques (84,7%) et lombo-sciatalgiques (15,3%) évoluant depuis 6,7 ans et en surpoids. L’évaluation à l’entrée retrouvait : une EVA moyenne à 5,6/10. La distance doigt-sol était à 13cm, angle poplité à 153,2°, les tests d’endurance d’Ito-Shirado à 70±72 et de Sorensen 58±46. La qualité de vie, les capacités fonctionnelles et les croyances de ces patients significativement améliorés (p=0,001). Seul la douleur était significativement plus améliorée chez les opérés du rachis (p=0,001) comparés aux non-opérés.

Conclusion : Le protocole restauration fonctionnelle du rachis est proposé aux lombalgiques chroniques, avec des résultats très satisfaisants dans les domaines physiques et fonctionnels mais modestes sur la douleur.

D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Mots clés :

Abstract

Introduction : Low back pain is a common functional symptom. it’s prevalence has increased by 9.7%

from 1990 to 2010. The functional restoration of the spine was developed and proposed to patients with deconditioning syndrome who still work. We report the experience of the hospital north Caribbean center site of Carbet, Martinique, France.

Methods : Retrospective, descriptive and analytical study on all patients enrolled in the functional restoration program of low back pain from January 2010 to December 2014. the study included active patients with chronic low back pain, who have been several times off work.

Results : 144 patients were enrolled. The mean age was 48.7 ± 10.1 years, with no gender predominance.

They were essentially low back pain (84.7%) and (15.3%) root pain by 6.7 years with overweight.

The evaluation found at admission: EVA average 5.6/10. Finger-floor distance was 13 cm, popliteal angle 153.2°, Ito 58±46 and Sorensen 70±72. All these parameters were significantly improved after the functional restoration program (p=0.001). Only pain was significantly improved in post-surgery low back pain (p=0.001) compared to non-surgery.

Conclusion : The functional restoration program of chronic low back pain is offered to patients with very suitable results in physical and functional areas but modest improvement about pain.

Further stduies are need to confirm thèse results.

Key words :

Rev Mar Rhum 2016; 37:25-32

A R T I C L E O R I G I N A L

La lombalgie, « low back pain » des angloxasons, est un symptôme fonctionnel fréquent. Sa prévalence est variable selon les études et selon les pays. En France, la prévalence de la lombalgie aigue « au moins un jour dans les douze derniers mois » chez les personnes de 30 à 64 ans est estimée à 55% et celle de la lombalgie chronique « plus de 30 jours dans les 12 derniers mois

» est à 17% [1]. L’Amérique du nord et l’Australie sont tout autant concernées par la fréquence des lombalgies communes [2, 3]. La prévalence mondiale de la lombalgie a augmenté de 9,7% de 1990 à 2010 et elle reste la première pathologie handicapante dans la classification des incapacités globales « global burden disability » ou « global years lived with disability » liées aux maladies non fatales [4]. La lombalgie a un impact socio-économique connu en rapport avec les arrêts de travail, la prise en charge médicale, chirurgicale et la rééducation. Le coût médical direct des lombalgies est évalué à 1.4 milliards d’euros par an, et représente 1,6% des dépenses de santé en France malgré un recours aux soins limité de ces patients ; les coûts indirects seraient 5 à 10 fois plus élevés [5, 6]. De nombreux facteurs ont été indexés, comme associés aux lombalgies chroniques. Il s’agit de facteurs psychologiques, sociaux et professionnels : le type de profession, un travail manuel et peu rémunéré, le stress lié au travail, les situations conflictuelles au travail ou en famille, les sports comme le football, le rugby, le golf, ect...

Sur le plan clinique, ce sont des douleurs nociceptives associées à une composante neuropathique, en rapport avec un processus central comme en témoigne l’hypersensibilité à la douleur dès que la lombalgie devient chronique [7, 8]. Les lombalgies sont des douleurs localisées dans la région lombaire, sans dépasser la région des fesses ou qui irradient dans les membres pelviens sans dépasser les genoux et sans signes neurologiques [9].

Les thérapeutiques proposées sont peu efficaces à moyen et long terme, bien qu’onéreuses, devant une pathologie très handicapante [10, 11]. Cette déception du malade et du soignant a favorisé l’émergence de nombreux protocoles conservateurs. Les programmes de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) impliquant patient, médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, éducateur sportif, assistant en balnéothérapie, psychologue, assistante sociale, et diététicienne ont été reconnus efficaces et favorisent la réinsertion socioprofessionnelle. Ce schéma thérapeutique est très utilisé dans les centres de rééducation en France et aux Antilles et proposé aux

patients kinésiophobes et handicapés par la lombalgie.

Il permetrait d’entrevoir une procédure de facilitation de reprise des activités comme avaient suggéré Poiraudeau et al. [10, 12].

L’objectif de ce travail était d’étudier les résultats de la restauration fonctionnelle du rachis (RFR) après quatre semaines de prise en charge en hospitalisation de semaine au Centre Hospitalier Nord Caraïbe site du carbet, Martinique, France.

PATIENTS ET METHODES

Critères d’inclusion

Tous les patients pris en charge en restauration fonctionnelle du rachis du 1 janvier 2010 au 31 décembre 2014. Ils s’agissaient de patients lombalgiques chroniques ayant été déjà en arrêt de travail et qui était capables de faire face au réentrainement physique (non porteurs de pathologies cardiaques : cardiopathies ischémiques, cardiomyopathies dilatées décompensées ou non, hypertension artérielle non contrôlés par les antihypertenseurs), et ayant une épreuve d’effort non perturbée.

Critères de non inclusion

Patients pris en charge dans le cadre d’une hospitalisation classique pour rééducation d’une lombalgie en rachis individuel. Le terme rachis individuel désigne une hospitalisation classique dans un centre de médecine physique et de réadaptation (MPR) pour prise en charge rééducative d’une lombalgie. Cette prise en charge se faisant en MPR reste multidisciplinaire, essentiellement axée sur la kinésithérapie, balnéothérapie et ergothérapie.

Ici l’effet groupe et tous les autres intervenants du RFR sont absents. Les lombalgies symptomatiques sont exclues de cette étude.

Ethique

Cette étude à eu l’accord du comité éthique du centre hospitalier nord caraïbe site du carbet. Les données ont été recueillies avec respect strict du secret médical et de la confidentialité. Nous avons obtenu aussi un consentement éclairé, accord sollicité par courrier postal.

Méthode Type d’étude

Etude rétrospective, descriptive et analytique portant

sur tous patients recrutés dans le programme RFR.

La période d’étude s’étend de décembre 2014 à février 2015 et l’étude portait sur les patients recrutés du 1 janvier 2010 au 31 décembre 2014.

Déroulement de l’étude

Le programme de RFR se déroule en 4 semaines pour chaque groupe de 4 patients lombalgiques chroniques en hospitalisation de semaine (annexe 1). Les patients étaient recrutés après une évaluation du médecin MPR responsable de l’activité. L’auto-administraient l’auto-questionnaire de qualité de vie Dallas [13] et l’échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgiques (EIFEL) [14]. Et le Fear avoidance and belief questionnaire (FABQ) étaitent rempli [15].

Les programmes de restauration fonctionnelle du rachis (RFR) impliquant patient, médecin, kinésithérapeute, ergothérapeute, éducateur sportif, assistant en balnéothérapie, psychologue, assistante sociale, et diététicienne. Le rôle du médecin était l’évaluation clinique, suivi et prise en charge médicale quotidienne, suivi des progrès du groupe avec coordination des 3 staffs médecin-malade-intervenants. Le kinésithérapeute assure la mobilisation, les étirements et le réentrainement à l’effort et prise en charge de problèmes spécifiques des patients. Le rôle de l’ergothérapeute est l’enseignement de la biomécanique du rachis, les mesures d’économie rachidienne et la mise en situation de vie de tous les jours. Tous les autres intervenants participent selon leurs qualifications à ce programme, et au terme des quatre semaines, chacun avait des paramètres mesurables communiqués au dernier staff.

Variables de l’étude

Les données socio-démographiques (l’âge, le sexe, indice de masse corporelle) ont été recueillis. L’évaluation de la douleur s’est faite à l’aide de l’échelle visuelle analogue sur 10. La durée d’évolution de la douleur et l’existence d’une douleur neuropathique ont été aussi recherchées.

L’extensibilité (les distances doigt-sol, talon-fesse et l’angle poplité) ont été recherchés. Les tests de Ito-Shirado et le test Sorensen pour évaluer l’endurance des abdominaux et des spinaux; le test de soulever de charge, une adaptation du test américain Progressive Isoinertial Lifting Evaluation (PILE) étaient renseignés dans les dossiers [16].

Pour la qualité de vie et les incapacités fonctionnelles, l’auto-questionnaire de qualité de vie Dallas évalue le retentissement de la douleur lombaire sur les activités de la vie quotidienne, sur les activités professionnelle et de

loisirs, le rapport anxiété-dépression et la sociabilité. Le Fear avoidance and belief questionnaire (FABQ) est un auto-questionnaire qui mesure les peurs et les croyances des lombalgiques concernant leur rachis lombaire. Deux sous-scores sont déterminés : les peurs et croyances concernant les activités physiques et celles concernant les activités professionnelles.

L’analyse statique des données a été faite à l’aide du logiciel Epi Info version 2007. Les variables quantitatives ont été comparées à celles qualitatives grâce au test statistique d’Anova. Le seuil de significativité était p <

0,05.

RéSuLTATS

Au total, 144 dossiers de patients ont été analysés.

Données socio-épidémiologiques

Toutes les situations professionnelles étaient représentées avec en priorité ceux qui sont dans la manutention 20,8%

(n= 30), les employés de bureau 11,8% (n =17), les auxiliaires de vie et aides soignants 6,3% (n =9), les chômeurs 13,9% (n =20), les retraités 12,5% (n =18) et d’autres professions comme : enseignants, infirmiers, médecin sont représentées. Les données sur l’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle sont résumées dans le tableau 1.

Données cliniques sur la lombalgie avant et après la prise en charge.

Ces données sont résumées dans les tableaux 1 et 2. Il s’agissait d’une lombalgie dans 84,7% (n=122) des cas et d’une lomboradiculalgie dans 15,3% (n=22) des cas.

Sur le plan diagnostic, la hernie discale représentait 41,7% (n=60) associée à un canal lombaire rétréci 13,2%

(n=19), dont 16% (n=23) étaient opérés.

Sur le plan thérapeutique, les différentes classes thérapeutiques sont représentés sur la figure 1.

L’hospitalisation a permis de traiter médicalement les lombalgiques surtout avec des antalgiques de palier 1 qui sont passés de (29,9%) à l’entrée à (41,7%) à la sortie.

En contrepartie, une baisse des patients sous prégabaline, gabapentine et associés (12,5% à 10,4%) et des anti inflammatoires locaux (6 à 0 patients à la sortie) ont été notés.

Données fonctionnelles et qualité de vie des patients

Les données sur la qualité de vie, analysée avec l’échelle

Tableau 1 : Répartition des patients selon les données socio-épidémiologiques et cliniques.

Avant RFR Après RFR r P

Age moyen (année) 48,7 ±10,1

IMC (Kg/m²) 26,7 ± 4,3

Evolution de la douleur (année) 6,7 ± 6,9

EVA moyen 5,6 ± 2,1 2,6 ± 1,3 0,41 0,06

Distance doigt-sol (cm) 13 ± 14,3 2,8 ± 11,3 0,76 0,01

Distance talon-fesse (cm) 15,2 ±8 3,6 ± 5,2 0,6 0,01

Angle poplité (degré) 153,2 ± 14,4 164,2 ± 11,6 0,53 < 0,001

Sorensen (seconde) 58,8 ± 46,5 106,9 ± 58,4 0,36 < 0,001

Ito-Shirado (seconde) 70,3 ± 72,1 137,1± 127,1 0,54 < 0,001

PILE (Kg) 13,5 ± 4,8

Figure 1 : Répartition des patients selon le traitement à l’entrée et à la sortie de l’hôpital.

de Dallas, l’incapacité fonctionnelle et les peurs et croyances des lombalgiques avant et après le protocole RFR sont présentées dans le tableau 2. La comparaison des données selon la prise en charge chirurgicale et selon le sexe est présenté dans les tableaux 3 et 4.

DISCuSSION

La restauration fonctionnelle du rachis a été reconnue comme étant la meilleure thérapeutique physique et

efficace face à la lombalgie chronique. Cette prise en charge demeure néanmoins très coûteuse pour le système de santé français nécessitant une très bonne évaluation et une détermination du handicap induit par la lombalgie chronique pour une indication rigoureuse.

La RFR doit favoriser un retour rapide systématique aux activités professionnelles [10, 12]. Cette analyse nous a permis de confirmer l’efficacité de la restauration fonctionnelle du rachis rapportée dans la littérature

r : coefficient de corrélation

Tableau 2 : Répartition des patients selon les données fonctionnelles avant et après restauration fonctionnelle du rachis.

Echelle de qualité de vie Dallas : Activités de la vie quotidienne (AVQ), Activités professionnelles/loisirs (APL), Rapport anxiété-dépression (AD) EIFEL : échelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgiques.

FABQ : Fear avoidance and belief questionnaire (FABQ 1 : les peurs et croyances concernant les activités professionnelles et FABQ 2 : les peurs et croyances concernant les activités physiques).

Avant RFR Après RFR r P

Echelle de qualité de vie Dallas 48,7 ± 10,1

AVQ (%) 65,4 ± 15,6 46,2 ± 21,7 0,38 < 0,001

APL (%) 63,2 ± 21,3 45,5 ± 24,2 0,34 < 0,001

AD (%) 47,8 ± 25,5 30,2 ± 25,3 0,32 < 0,001

Sociabilité (%) 42,4 ± 25,9 28,8 ± 24,8 0,42 < 0,001

EIFEL 12,8 ± 5,1 9 ± 5,9 0,47 < 0,001

FABQ 1 23,3 ± 13,4 18,3 ± 13,6 0,65 < 0,001

FABQ 2 14,6 ± 7,2 9,8 ± 7,2 0,29 0,29

Tableau 3 : Répartition des patients selon les données socio-épidémiologiques et cliniques entre lombalgiques opérés et non opérés.

Non opérés Opérés P

121 23

EVA Avant 5,8 ± 2 4,6± 2,3 0,008 *

Après 2,7 ±1,3 2,2 ±1,3 0,06 *

Distance doigt-sol Avant 12,3 ± 14 16,3 ± 15,7 0,2 *

Après 2,4 ± 11,6 5 ± 9,9 0,3 *

Angle poplité Avant 153,1 ± 14,8 153,9 ± 11,9 0,8 *

Après 164,2 ± 12 164,1 ± 9,4 1 *

Sorensen Avant 58,8 ± 45,1 59,1 ± 54,1 1 *

Après 108,4 ± 56,3 99,1 ± 69 0,5 *

Ito-Shirado Avant 67,6 ± 62,4 84,2 ± 110,8 0,8 **

Après 135,2 ± 107,1 146,8 ± 205,7 0,3 **

PILE 13,9 ± 4,8 11,8 ± 4,5 0,1 *

[10, 17]. A court terme, l’efficacité de ce protocole est évidente avec les nombreuses corrélations significatives qui étaient retrouvées dans notre analyse. Cet effet bénéfique était observé aussi bien au niveau des paramètres physiques, fonctionnels, la qualité de vie et les peurs et croyances des lombalgiques (tableaux

1 et 2). La douleur était améliorée à court terme mais sans significativité statistique. Ce constat rejoint ceux de Beaudreuil, de Jousset, de Kamper et de Poiraudeau, [10, 17-19]. Le retour au travail a été aussi évalué dans la littérature après cette réadaptation multidisciplinaire.

Au CHNC site du Carbet, le recrutement de ces patients

* Test paramétrique d’ANOVA ; ** test statistique Mann-Whitney/Wilcoxon pour deux échantillons ; Echelle de qualité de vie Dallas : Activités de la vie quotidienne (AVQ), Activités professionnelles/loisirs (APL), Rapport anxiété-dépression (AD) ; FABQ : Fear avoidance and belief questionnaire (FABQ 1 : les peurs et croyances concernant les activités professionnelles et FABQ 2 : les peurs et croyances concernant les activités physiques)

intègre de façon systématique le retour au travail la semaine suivant la fin du protocole avec ou sans réadaptation de poste. Et pour les patients au chômage, il s’agissait de leur faire prendre conscience de leurs capacités physiques et encourager une recherche de travail. Il est donc étonnant d’identifier au terme de cette analyse 12,5% de retraités. L’objectif pour ceux-ci était la diminution de la douleur et la reprise d’activités ludiques et autres activités physiques gageuses d’un état de mieux être à l’admission à la retraite.

La revue systématique Cochrane de Kamper rapportait qu’il n’y avait pas de différence entre la prise en charge chirurgicale et la rééducation, avec un risque accru d’effets indésirable avec la chirurgie [19]. Caby et al avaient comparés comme nous une population de patients opérés et non opérés ayant bénéficiés du protocole RFR [20]. Ils ont conclu que les paramètres mesurés étaient plus améliorés quelque soit le groupe et que les opérés avaient

de meilleurs résultats à l’issue du programme surtout sur la douleur et l’endurance musculaire. De notre étude, il ressort que les opérés étaient plus améliorés par rapport à la douleur et l’endurance des abdominaux, tandis que l’endurance des spinaux était plus améliorée chez les non opérés. De même, l’étude de Caby et al retrouvait comme notre série une rétraction plus importante des chaines postérieures chez les opérés ce qui concorde bien avec la théorie. Notons cependant qu’il n’y avait pas de différence statistique dans cette répartition. Les opérés étaient significativement moins douloureux que les non opérés à l’admission mais à la sortie, les résultats étaient similaires. Ce constat suggère que les opérés du rachis avaient une diminution de la douleur au décours de la RFR moindre que les patients non opérés. Rappelons que la chirurgie rachidienne n’améliore que les radiculagies et pas la lombalgie en elle-même. Par rapport aux peurs et croyances des lombalgiques, les opérés étaient mieux améliorés sans différence statistique significative.

Tableau 4 : Répartition des patients selon les données fonctionnelles entre lombalgiques opérés et non opérés après restauration fonctionnelle du rachis

Non opérés Opérés Tests statistiques

Dallas

AVQ Avant (%) 65,4 ± 14,9 65,5 ± 19,5 p = 1 *

Après (%) 47,1 ± 21 41,7 ± 24,9 p = 0,3 *

APL Avant (%) 62,9 ± 20,9 64,6 ± 24 p = 0,7 *

Après (%) 46,5 ± 23,7 40 ± 26,4 p = 0,2 *

AD Avant (%) 47,9 ± 25,7 47,8 ± 24,7 p = 1 *

Après (%) 29,3± 23,7 35,2 ± 32,7 p = 0,7 **

Sociabilité Avant (%) 42,2 ± 25 43,5 ± 30,9 p = 0,8 *

Après (%) 28,3 ± 24,3 31,3 ± 24,3 p = 0,6 *

EIFEL Avant 12,7 ± 5,1 12,9 ± 4,8 p = 0,9 *

Après 9,3 ± 5,8 7 ± 6 p = 0,08 *

FABQ 1 Avant 23,6 ± 13,4 22,2 ± 13,9 p = 0,7 *

FABQ 1 Après 18,9 ± 13,9 15,8 ± 12,9 p = 0,5 *

FABQ 2 Avant 15,1 ± 6,8 12,4 ± 8,7 p = 0,2 *

FABQ 2 Après 10 ± 7,2 8,8 ± 7,1 p = 0,6 *

* Test paramétrique d’ANOVA ; ** test statistique Mann-Whitney/Wilcoxon pour deux échantillons ; Echelle de qualité de vie Dallas : Activités de la vie quotidienne (AVQ), Activités professionnelles/loisirs (APL), Rapport anxiété-dépression (AD) ; FABQ : Fear avoidance and belief questionnaire (FABQ 1 : les peurs et croyances concernant les activités professionnelles et FABQ 2 : les peurs et croyances concernant les activités physiques)

Nous pourrions résumer cette comparaison en disant comme Caby et al que la chirurgie discale n’est pas la meilleure thérapeutique pour la lombalgie chronique mais un bénéfice plus important d’un programme RFR est observé chez les opérés malgré une rétraction et une déficience des muscles de la chaine postérieure.

L’indication de la chirurgie du dos est bien codifiée et mérite d’être strictement respectée. Le traditionnel MODIC I ou II à l’imagerie par résonnance magnétique doit faire retarder toute chirurgie et toute restauration et laisser court à une infiltration de corticoïde retard, seule thérapeutique efficace à cette phase inflammatoire.

La thérapeutique idéale pour ces lombalgies chroniques serait la restauration fonctionnelle du rachis [4].

La question qui demeure est de savoir si l’indication doit rester juste pour les patients en activité professionnelle pour leur réinsertion comme avaient proposé les créateurs du RFR ou si elle doit être élargie à tous les patients n’ayant pas de contre indication au réentrainement à l’effort, en activité ou non [10, 12].

Bien que cette étude ait le mérite d’un échantillonnage acceptable, il n’en demeure pas moins que l’aspect professionnel ne ressort pas de cette analyse dans la mesure où il s’agit de résultat préliminaire d’une analyse de la prise en charge en RFR des patients lombalgiques, encore en cours.

CONCLuSION

Le protocole restauration fonctionnelle du rachis est toujours actuel et est proposé aux patients n’ayant pas de Modic à l’imagerie, avec des résultats très satisfaisants dans les domaines physiques et fonctionnels mais modestes sur la douleur. La comparaison entre patients opérés et non opérés ne montre aucune différence entre les deux groupes quelle que soit le paramètre étudié à l’exception de la douleur à l’admission qui était moindre chez les opérés. D’autres analyses pourraient aussi étoffer ce travail comme la perte de poids et les résultats biologiques.

DéCLARATION D’INTéRêT

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

REMERCIEMENT

Remerciement à toutes les équipes de consultation, des unités fonctionnelles l’UF1 et de l’UF2 du CHNC site du Carbet, en particulier Spartacus C, Patrice G, Mouriesse

N, Babo M, Armant L, Babootarie G, Dornadin I, Gilles, Rio, Stéphane, Lauriane, Sandrine, Benjamin, Fabien, Axelle, Dimitry, Maeva.

Remerciement à Wallonie-Bruxelles International

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