DÉMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE
Ce document à usage pédagogique est destiné à l’étudiant pour : - Analyser la situation de soins d’une personne.
- Présenter la personne et ses différents problèmes de santé 1. Analyser la situation de soins d’une personne.
- Ce document constitue une aide au recueil de données ou anamnèse, en lien avec l’étude des 14 besoins fondamentaux de la personne, selon le modèle conceptuel en soins infirmiers de Virginia Henderson.
- Il doit être renseigné avec l’accord de la personne au cours d’un entretien ou lors des soins.
- Ce questionnement doit se poursuivre par l’identification de la satisfaction et/ou non satisfaction des 14 besoins fondamentaux de la personne soignée.
- L’étudiant doit être capable d’en déduire des hypothèses de diagnostics infirmiers, qu’il valide ou non, en faisant apparaître l’ensemble de son raisonnement. Les diagnostics identifiés doivent être validés avec le patient, lorsque cela est possible.
- Le ou les diagnostic(s) infirmier(s) validé(s) doivent être formulés correctement d’un point de vue méthodologique, conformément au manuel NANDA. Ils constituent la phase finale de l’étape d’analyse, seconde étape de la démarche de soins.
2. Présenter la personne et ses différents problèmes de santé - La présentation de la personne et de sa situation de soins
consiste en un exposé structuré, visant à mettre en évidence les différents problèmes de santé.
- Cette présentation doit respecter l’anonymat des personnes et des structures.
Cet exposé peut se dérouler selon le plan suivant : 2.1 Présentation de la personne soignée L’étudiant présente :
2.1.1 Eléments de connaissance de la personne - Nom – Prénom – âge
- Date d’entrée
IFSI DIJON 1ère année
2020/2021
Promotion V. GASPARIN
- Type d’établissement
- Motif d’admission – modalités d’entrée - Lieu d’habitation
- Situation familiale
- Contexte socioprofessionnel et économique (profession, prise en charge sécurité sociale, mutuelle, frais à la charge de la personne
…)
- Personnes ressources, personnes à prévenir, personne de confiance
- Eléments qui caractérisent la personne : o Physique
o Psychique
o Social et environnemental o …
2.1.2 Les antécédents significatifs : - Médicaux
- Chirurgicaux
2.1.3 L’histoire du problème de santé actuel : - A l’origine de l’hospitalisation
- De l’entrée dans la structure
2.2 Présentation des problèmes de la personne soignée
2.2.1 Le profil médical : Les diagnostic(s) médical (aux) et les prescriptions médicales correspondantes
2.2.2 Les problème(s) traité(s) en collaboration avec les interventions sur prescription médicale et interventions autonomes
2.2.3 Les diagnostic(s) infirmier(s) issus de l’anamnèse :
- Nommer les manifestations d’indépendance et de dépendance au regard de chaque besoin
- Nommer les besoins satisfaits
- Nommer les besoins insatisfaits et leurs sources de difficulté
- A l’issue du recueil, énoncer les hypothèses de diagnostics infirmiers et argumenter si vous les retenez ou non.
- Formuler les diagnostics infirmiers présents à ce jour parmi les diagnostics infirmiers suivants
o Focalisés sur un problème o De type risque
o De promotion de la santé conformément à la méthodologie NANDA
o Enoncez les hypothèses diagnostics qui nécessitent une évaluation approfondie.
2.3 Le devenir de la personne
NB : Au semestre 2, le raisonnement et la démarche clinique infirmière seront complétés par l’étude de l’ensemble de la prise en charge des différents problèmes, conformément :
À l’unité d’enseignement 3.1. S2 : raisonnement et démarche clinique infirmière (suite)
À l’unité d’enseignement 3.2. S2 : projet de soins infirmiers.
PROFIL MEDICAL : Diagnostics médicaux
Diagnostic médical réel ou suspecté
Prescriptions médicales
(Ex thérapeutiques, examens, pansements, consultation) Buts
Problèmes traités en collaboration
Problèmes à traiter en collaboration Prescriptions médicales - buts
