DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE, PROFIL MEDICAL ET PROJET DE SOINS

IFSI DIJON 2019 / 2020 Promotion ARENDT

UE 3.1.S2 : Raisonnement et démarche clinique infirmière UE 3.2.S2 : Projet de soins infirmiers

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2

DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE, PROFIL MEDICAL ET PROJET DE SOINS

Ce document à usage pédagogique est destiné à :

G

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A

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Ce document complète celui du semestre 1 « Démarche clinique infirmière ».

L’étudiant utilise une méthode structurée pour analyser la situation : Pertinence du questionnement ;

Cohérence entre les informations recueillies et le raisonnement ; Mise en évidence exacte des différents problèmes de la personne Cohérence du processus d’élaboration du projet de soins ;

Pertinence de la programmation des soins, dans le cadre d’une pluriprofessionnalité

L’ensemble du processus vise l’atteinte des compétences 1 et 2 :

Compétence 1 : « Evaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier »

Compétence 2 : « Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers ».

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 2

Démarche clinique infirmière en stage

CONNAISSANCE DE LA PERSONNE ET DE SA SITUATION

 Eléments de connaissance de la personne :

 Nom – Prénom – âge- Lieu d’habitation

 Date d’entrée-Type d’établissement

 Motif d’admission – modalités d’entrée

 Sécurité sociale – taux de prise en charge

 Mutuelle -Frais à la charge de la personne

 Situation familiale-Situation professionnelle

 Personnes ressources, personne à prévenir

 personne de confiance

 Présentation de la personne sur le plan :

 Physique

 Psychologique éléments significatifs

 Social - Environnemental

 Antécédents significatifs :

 Médicaux

 Chirurgicaux

 Histoire du problème de santé actuel à l’origine de l’hospitalisation, ou histoire du problème de sante a l’origine de l’entrée dans la structure (lien avec le profil médical)

 Synthèse de l’hospitalisation ou du séjour (evolution du profil médical, des problemes en collaboration et des diagnostics infirmiers)

Profil médical

 à ce jour

 Diagnostic(s) médical (aux)

 Lien avec les prescriptions

 rôle infirmier

Projet de soins infirmiers

 à ce jour

 Problème(s) traité(s) en collaboration

 Lien avec les prescriptions

 rôle infirmier : interventions de collaboration (ic) et interventions autonomes (ia)

 Diagnostic(s) infirmier(s) (focalisé sur un problème, de type risque, de promotion de la santé, syndrome, hypothèses de diagnostics infirmiers) et/ou soins courants relevant de réactions humaines ne justifiant pas d’un diagnostic infirmier / pertinence

 Objectifs

 Interventions autonomes

 Devenir (court, moyen, long terme)

 Programmation horaire des soins

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 3 Eléments de connaissance de la personne

Antécédents significatifs

Histoire du problème de santé ou de l’entrée dans la structure

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 4 Synthèse du séjour de la personne

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PROFIL MEDICAL : ACTIVITES INFIRMIERES EN REGARD DES DIAGNOSTICS MEDICAUX

DIAGNOSTIC(S) MEDICAL(AUX) REEL(S) OU

SUSPECTE(S) à ce jour

PRESCRIPTIONS MEDICALES – BUT(S) - Thérapeutiques médicamenteuses

(posologie ; horaires, classe

thérapeutique ; but)

- Examens (biologiques ; radiologiques ; etc…)

- actes prescrits ou sur protocole : ex : Pansements

- Autres

ACTIVITES INFIRMIERES RELEVANT : - DU ROLE SUR PRESCRIPTION MEDICALE - DU ROLE PROPRE (AUTONOME)

EVALUATION

date

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 6

PROJET DE SOINS : Problèmes à traiter en collaboration, interventions de collaboration (IC) et interventions autonomes de l’IDE (IA)

PROBLEMES TRAITES EN COLLABORATION

(titre- lie a …) à ce jour

PRESCRIPTIONS MEDICALES – BUT(S) - Thérapeutiques médicamenteuses (posologie ; horaires ; classe thérapeutique ; but)

- Examens (biologiques ; radiologiques ; etc…)

- actes prescrits ou sur protocole : ex : Pansements

- Autres

interventions de collaboration (IC) interventions autonomes (IA)

de l’infirmier(e)

EVALUATION

date

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 7

PROJET DE SOINS :

et interventions autonomes de l’IDE(IA)

Diagnostic(s) infirmier(s) à ce jour (Focalisé sur un problème, de type risque,

de promotion de la santé, syndrome, hypothèses de diagnostics infirmiers) Titre – facteur favorisants ou facteurs de

risque- caractéristiques

Objectifs interventions autonomes Evaluation +/- réajustement

Date

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 8

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 9 Problèmes infirmiers nécessitant, à ce jour, des interventions de soins courants qui ne justifient pas la formulation d’un diagnostic infirmier

Devenir (court moyen et long terme)

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 10

PROGRAMMATION HORAIRE DES SOINS

Nom de la personne : Chambre : FAITS MARQUANTS :

Date : Heure :

Soins dont bénéficie la personne soignée, à ce jour

Initiales et fonction du professionnel qui agit auprès

du patient¹

Contrôle (Cochez l’activité lorsque celle-ci

est réalisée) + Evaluation

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 11 Prendre en compte tous les professionnels qui interviennent dans la prise en soin de la personne dans le cadre de la pluri professionnalité

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 12

PROGRAMMATION HORAIRE DES SOINS

Nom de la personne : Chambre : Date du jour : FAITS MARQUANTS :

Nom de la personne : Chambre : Date du jour : FAITS MARQUANTS :

Date : Heure :

Soins dont bénéficie la personne soignée à ce jour

Initiales et fonction du professionnel qui

agit auprès du patient

Contrôle (Cochez l’activité lorsque celle-

ci est réalisée) + Evaluation

Date : Heure :

Soins dont bénéficie la personne soignée à ce jour

Initiales et fonction du professionnel qui

agit auprès du patient

Contrôle (Cochez l’activité lorsque celle- ci est réalisée)

+ Evaluation

UE 3.1 S1 et 3.1 et 3.2 S2 13 Prendre en compte tous les professionnels qui interviennent dans la prise en soin de la personne dans le cadre de la pluri professionnalité