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Apport théorique
PROFIL MEDICAL et PROJET DE SOINS 1- Elaboration du profil médical
La structure du profil médical : c’est l’identification des problèmes médicaux de la personne
Formulation de chaque problème
Identification de(s)prescription(s) du jour en lien, leur(s) classe(s) thérapeutique(s) et leur but(s)
Identification des interventions de soins sur prescription médicale
Identification des interventions du rôle autonome (CISI = Classification des Interventions en Soins Infirmiers)
Evaluation à ce jour
Important de prioriser les problèmes. Le problème d’entrée n’est peut-être pas le problème prioritaire à ce jour
Exemple : Fracture du col fémoral gauche traitée par Prothèse totale de hanche le…
Les prescriptions et leur(s) but(s) sont :
pansement selon protocole (protocole à préciser) tous les jours pairs pour prévenir le risque infectieux
kinésithérapie motrice pour ré autonomiser à la marche suite à l’intervention
radiographie de contrôle cet après midi pour vérifier le bon positionnement de la prothèse
Exemples d’interventions de soins sur prescription médicale et du rôle autonome ( rôle propre de l’IDE) :
Réalisation du pansement en respectant les règles de bonnes pratiques Surveillance de la cicatrice à la recherche de signes inflammatoires S’assurer que la personne est prête pour sa séance de kinésithérapie S’informer des progrès auprès du kinésithérapeute
Informer la personne pour sa radiographie et lui expliquer le but Echanger avec la personne / résultat de sa radiographie
L’évaluation à ce jour : Exemple : le pansement est propre et elle a bien participé à sa séance de kinésithérapie, la radiographie montre un bon positionnement de la prothèse
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2- Le projet de soins
2-1. Conditions nécessaires à l’élaboration d’un projet de soin
Cf. UE 3.1S1 schéma pédagogique institutionnel
L’objectif à la base de l’élaboration d’un projet de soins est de procurer aux patients des interventions qui leur permettent d’atteindre, de maintenir ou de retrouver la santé ou, dans le cas de phases terminales de maladies, de maintenir
le confort et la dignité de la personne en fin de vie.
Il comprend les problèmes à traiter en collaboration et les diagnostics infirmiers issus de l’analyse de situation
Un projet de soins concerne toujours un jour donné : c’est le projet de soins du jour
Un projet de soins s’élabore suite à un raisonnement clinique infirmier.
Tout au long de son élaboration, il est nécessaire de développer une démarche réflexive permettant une prise de décision et des actions argumentées.
Il vient en complément du profil médical du patient.
Il s’élabore en gardant toujours une vue d’ensemble de la situation.
L’IDE est en capacité de détecter les changements majeurs ou mineurs afin de réajuster le projet de soins existant.
L’IDE prendra en compte la pluri professionnalité dans la mise en œuvre du projet de soins. (cf. UE 3.2 S3)
L’IDE négociera les interventions avec la personne soignée et (ou) son entourage à chaque fois que ce sera nécessaire. (cf. UE 3.2 S3)
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2. 2 La structure du projet de soins :
2- 2- 1. L’identification des problèmes en collaboration
Ces problèmes en collaboration sont à prioriser
Formulation de chaque problème
Problème ou risque de………….. lié à……….
Ex : Douleur aigue lié à sa plaie infectée au niveau de sa jambe droite Ou Risque de constipation lié à la prise de morphiniques
Identification de(s)prescription(s) du jour en lien, leur classe thérapeutique et leur but
Identification des interventions de soins sur prescription médicale
Identification des interventions du rôle autonome (CISI)
Evaluation à ce jour
Exemple : risque thromboembolique veineux lié à une mobilité physique réduite
Les prescriptions sont :
Lovenox 4000ui sous cutané à 18h pour éviter la formation de thrombus
Bas de contention la journée (8 h à 20h) pour favoriser le retour veineux
Exemples d’interventions de soins sur prescription médicale et du rôle autonome (rôle propre de l’IDE)
Réalisation de l’injection sous cutanée selon les bonnes pratiques Pose les bas de contention le matin et à retirer à 20 h selon les bonnes pratiques
Dépistage des signes de phlébite
Favoriser la mobilisation de la personne
L’évaluation : Exemple : A ce jour pas de signe de phlébite
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Formulation méthodologique des diagnostics infirmiers focalisés sur un problème, de type risque, de promotion de la santé ou syndrome présent à ce jour (Cf. manuel NANDA).
Formulation des objectifs de soins (cf. UE 3.1 S2) centrés sur la personne,
Identification et choix des interventions CISI
Evaluation en identifiant les résultats du jour CRSI
« Même s’il est important d’identifier tous les diagnostics infirmiers (focalisés sur le problème, de type risque, de promotion de la santé), les IDE doivent se focaliser d’abord sur les diagnostics de haute priorité et à haut risque » ( Cf manuel NANDA p118)
Identification des hypothèses de diagnostics infirmiers (ou
diagnostics possibles ) nécessitant d’approfondir le recueil de données
Rappel :
A chaque fois que cela est possible
« La confirmation d’un diagnostic infirmier ne doit pas se faire sans le concours de la personne ou de ses proches » (cf. manuel Carpénito p XXXVIII)
Nommer également, en fonction du contexte, d’éventuelles interventions de soins courants qui ne justifieraient pas de la formulation d’un diagnostic infirmier.
Trois grands principes guident nos interventions infirmières en regard des différents problèmes de santé (CISI) :
- interventions adaptées à la situation - interventions personnalisées
- interventions réalistes
Et toutes ces interventions sont réalisées dans le respect des valeurs de la personne soignée, de sa sécurité et de la qualité des soins.
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Au semestre 1, il était demandé d’analyser une situation clinique et d’en déduire les différents problèmes de la personne, au jour de la présentation:
- diagnostic médical d’entrée
- autre(s) diagnostic(s) médical(ux)
Et de relier chacun d’eux aux prescriptions médicales correspondantes
- problème(s) à traiter en collaboration
Et de relier chacun d’eux aux prescriptions médicales correspondantes
- diagnostic(s) infirmier(s) (formulation méthodologique) suite à la présentation de son recueil de données
- soins courants ne relevant pas de la formulation d’un diagnostic infirmier
Au semestre 2, il est attendu de poursuivre cette analyse de situation clinique en :
- Présentant la synthèse du séjour (cf UE 3.1 S2)
- Proposant les interventions au jour de la présentation en regard des différents problèmes identifiés et en évoquant l’évaluation - présentant la programmation horaire des soins, au jour de la
présentation
