1 IFSI DIJON/ Promotion ARENDT
UE 3.2.S2
SP FA CB 2019-2020
TD 2, CMO 3 et TD3
Situation de Mme ALEXANDRE
Synthèse de séjour et Profil médical et projet de soins du jour
Madame ALEXANDRE, 74 ans, est hospitalisée dans le service d’Orthopédie depuis le lundi 7 janvier 2020 pour fracture du col du fémur gauche, consécutive à une chute à son domicile.
Il s’agit d’une patiente mariée, 2 enfants, retraitée. Elle tenait un commerce d’alimentation. Elle réside à 10 km du lieu d’hospitalisation dans une maison sans étage. Elle était autonome jusqu’alors sans aide à domicile.
I - Extraits du dossier médical
Antécédents
Fracture de l’humérus à l’âge de 5 ans.
Appendicite, opérée à l’âge de 12 ans.
Hypercholestérolémie traitée par ZOCOR® 20 mg depuis 10 ans.
Troubles du rythme cardiaque traités par CORDARONE® depuis 5 ans.
Artériopathie des membres inférieurs traitée par PRAXILENE®.
Tabagisme ancien.
Histoire de la maladie
Le 7/01/2020, vers 13 heures, Madame ALEXANDRE fait une chute de sa hauteur après s’être pris les pieds dans sa table de cuisine. Son mari, ne pouvant la relever, appelle le médecin. Elle est transportée au Service d’Accueil des Urgences (S.A.U.) en ambulance.
L’examen clinique et le bilan radiologique confirment la fracture.
Elle a par ailleurs, suite à sa chute, une plaie sur la malléole du pied gauche.
Elle est transférée dans le service d’Orthopédie à 17 heures pour une prise en charge chirurgicale qui aura lieu le lendemain.
Hospitalisation en orthopédie
A son arrivée, Madame ALEXANDRE parait tendue. Quand vous vous présentez à elle pour l’installer, elle se met à pleurer et vous dit « j’appréhende cette intervention à mon âge ! » «…. et mon mari, je me demande s’il va être capable de se débrouiller seul ».
Madame ALEXANDRE se plaint de douleur à la hanche : EN = 4.
Le médecin prescrit :
- pose de cathéter court périphérique.
- POLYONIQUE G5® 1 litre/24 h.
- PERFALGAN IV 3 g/24 h.
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Son mari présent en fin d’après midi, l’a rassurée sur ses capacités à s’organiser. Madame ALEXANDRE qui a pu discuter avec l’équipe de jour et de nuit sur son intervention et les suites est plus apaisée en soirée et l’équipe de nuit dit que Madame ALEXANDRE a dormi et a été calmée par les antalgiques (EN à 2), ce que confirme Madame ALEXANDRE à son réveil le lendemain.
Le 08/01/2020
Extrait du compte rendu opératoire du 8/01/2020
Fracture du col du fémur gauche :
- pose d’une prothèse totale de hanche gauche, sous anesthésie générale.
- Mise en place d’un drain aspiratif de redon.
- Incision suturée par des fils qui seront retirés à J15.
Madame ALEXANDRE revient du bloc opératoire perfusée avec 1 L de POLYIONIQUE G5® en cours.
A son retour de SSPI, Madame ALEXANDRE revient dans le service d’orthopédie à 14 heures Madame ALEXANDRE est bien réveillée à son retour. EN à 3.
Les prescriptions médicales sont les suivantes :
- LOVENOX® 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml solution injectable SC 1 fois/jour à 8 h.
- Plaquettes 2 fois/semaine : lundi – jeudi.
- Réfection de pansement prothèse de hanche tous les jours impairs (cycle bétadiné).
- Réfection du pansement de la malléole tous les jours impairs avec nettoyage au sérum physiologique.
- PERFALGAN IV 3 g/24 h, à débuter à 14 h pendant 48 h puis relai par DAFALGAN ®.
500 mg : 2 cp à 8 h – 14 h – 20 h.
- Poursuite le POLYONIQUE G5® 1 litre/24 h pendant 48 h.
- Kinésithérapie motrice 1 fois/jour dès J1.
- Reprise de son traitement personnel à partir de J1.
• ZOCOR ® 20 mg 1 cp à 20 h.
• PRAXILENE 200 mg ® 3 cp/jour à 8 h – 12 h – 18 h.
• CORDARONE® 200 mg ½ cp le matin à 8 h.
Elle a pris un bouillon + compote à 20 heures. A uriné sans difficulté dans la nuit.
Le 09/01/2020
Madame ALEXANDRE a eu le matin son premier lever en présence du kinésithérapeute. Madame ALEXANDRE a dû être recouchée suite à un malaise vagal. Pression artérielle à 90/50 mm de Hg et fréquence cardiaque à 110 battements/mn.
Madame ALEXANDRE qui se sent fatiguée, n’a pas voulu faire sa toilette seule et a voulu rester au lit ce jour.
Des préventions d’escarres ont été mises en place par l’équipe soignante
Drain de redon changé : quantité : 50 ml.
Son EN est restée stable à 2 toute la journée.
Sa pression artérielle était à 110/ 70 à 10 h et 120/ 70 à 18 h. Elle a accepté de se lever un peu au fauteuil : lever qui s’est bien passé
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Le pansement de sa cicatrice refait ce matin montrent une cicatrice non inflammatoire.
Le pansement de la malléole montre une plaie légèrement fibineuse.
Le 10/01/2020
Madame ALEXANDRE a bien voulu se mettre au fauteuil ce matin. Le lever s’est passé sans problème. Le redon a été retiré ce jour.
Elle se sent mieux même si encore un peu faible. Elle a souhaité faire une partie de sa toilette au lavabo. Elle a eu besoin d’aide seulement pour laver et sécher ses jambes, ses pieds et son dos.
Elle a pu avoir sa séance de kinésithérapie. Elle écoute les conseils préventifs donnés par le kinésithérapeute, pose des questions et lit avec intérêt le livret informatif sur les « bonnes conduites à adopter avec une prothèse totale de hanche » donné par l’équipe soignante.
Le 11/01/2020
Les constantes de ce matin sont : température : 37°2, Fréquence cardiaque : 84 battements /mn.
Elle a toujours tendance à rester alitée et l’équipe la sollicite pour qu’elle se mobilise davantage.
Lors de la réfection des pansements, vous observez que la cicatrice a une évolution positive. En revanche, la plaie de la malléole reste toujours fibrineuse et est, par ailleurs, inflammatoire et douloureuse. EN à 4 lors de la réfection du pansement. Le médecin prescrit un pansement JELONET®, une consultation dermatologique.
Par ailleurs, un doppler artériel est prévu à 13 h 30.
Les autres prescriptions restent inchangées.
Madame ALEXANDRE est contrariée de cette nouvelle car elle envisageait un retour rapide pour s’occuper de ses petits enfants. Elle dit : « Mes enfants comptaient sur moi pour garder mes 2 petits fils pour les vacances de février, je ne sais pas si je vais pouvoir les prendre à la maison car il en faut de l’énergie pour s’occuper d’eux ! » « Je pensais encore jusqu'à hier que je pourrais y arriver, car ma voisine a eu la même intervention et a vite récupéré mais moi je ne suis pas si forte qu’elle ! Je ne sais pas si je ne vais pas dire non ! je ne suis sans doute pas à la hauteur ! ».
Elle revient à 14 h 30 du doppler, et vous dit : « Cet examen m’a fatigué, j’ai eu froid dans les couloirs et je me sens fiévreuse ».
Sa tension artérielle qui est de 90/50 mm hg et sa fréquence cardiaque est à 115 battements par minute Lors du TD2 du 18/02/2020 + CMO3 1H30 le 26/02/2020
- Réaliser la synthèse du séjour de Mme ALEXANDRE
- Réaliser le profil médical et le projet de soins de Madame ALEXANDRE au 11/01/2020
TD 3 du 06/03/2020
- Synthèse du travail réalisé au TD2 et CM3 avec réajustement des formateurs
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ANNEXE
Eléments du bilan sanguin du 7/01/2020 Madame ALEXANDRE
Taux prothrombine : 100 %
Créatinémie : 10 mg/l
Natrémie (Na) : 140 mmol/l
Kaliémie (K) : 4 mmol/l
Hématies : 4 850 000/mm3
Leucocytes : 5 500/mm3
Hémoglobine : 12,5/dl
Hématocrite : 39 %
Plaquettes : 270 000/mm3
Eléments du bilan sanguin du 10/01/2019
Hématies : 4 100 000/mm3
Leucocytes : 10 200/mm3
Hémoglobine : 11,7/dl
Hématocrite : 37,5 %
Plaquettes : 255 000/mm3
