DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE, PROFIL MEDICAL ET PROJET DE SOINS C

(1)

P

ROMOTION

BOTTARD

UE 3.1.S2 : R

AISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE

UE 3.2.S2 : P

ROJET DE SOINS INFIRMIERS

DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE, PROFIL MEDICAL ET PROJET DE SOINS

C

E DOCUMENT A USAGE PEDAGOGIQUE EST DESTINE A

:

Guider l’étudiant dans l’analyse de situations cliniques

Aider l’étudiant dans la présentation de la situation de soins d’une personne soignée

C

E DOCUMENT COMPLETE CELUI DU SEMESTRE

1 « D

EMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE

».

L’

ETUDIANT UTILISE UNE METHODE STRUCTUREE POUR ANALYSER LA SITUATION

: P

ERTINENCE DU QUESTIONNEMENT

;

C

OHERENCE ENTRE LES INFORMATIONS RECUEILLIES ET LE RAISONNEMENT

; M

ISE EN EVIDENCE EXACTE DES DIFFERENTS PROBLEMES DE LA PERSONNE

C

OHERENCE DU PROCESSUS D

’

ELABORATION DU PROJET DE SOINS

;

P

^ERTINENCE ^DE ^LA PROGRAMMATION DES SOINS

,

^DANS ^LE ^CADRE ^D

’

^UNE

PLURIPROFESSIONNALITE

L’

ENSEMBLE DU PROCESSUS VISE L

’

ATTEINTE DES COMPETENCES

1

ET

2 :

C

OMPETENCE

1 : « E

VALUER UNE SITUATION CLINIQUE ET ETABLIR UN DIAGNOSTIC DANS LE DOMAINE INFIRMIER

»

C

^OMPETENCE

2 : « C

ONCEVOIR ET CONDUIRE UN PROJET DE SOINS INFIRMIERS

».

(2)

DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE EN STAGE CONNAISSANCE DE LA SITUATION DE LA PERSONNE SOIGNEE I

DENTIFICATION DE LA PERSONNE

:

• N

^OM

– P

^RENOM

–

^AGE

- L

^{IEU D}

’

^HABITATION

• D

ATE D

’

ENTREE

-T

YPE D

’

ETABLISSEMENT

• M

OTIF D

’

ADMISSION

–

MODALITES D

’

ENTREE

• S

ECURITE SOCIALE

–

TAUX DE PRISE EN CHARGE

• M

UTUELLE

-F

RAIS A LA CHARGE DE LA PERSONNE

• S

ITUATION FAMILIALE

-S

ITUATION PROFESSIONNELLE

• P

ERSONNES RESSOURCES

,

PERSONNE A PREVENIR

•

PERSONNE DE CONFIANCE

P

RESENTATION DE LA PERSONNESUR LE PLAN

:

• P

^HYSIQUE

• P

SYCHOLOGIQUE

ELEMENTS SIGNIFICATIFS

• S

OCIAL

- E

NVIRONNEMENTAL

A

^NTECEDENTSSIGNIFICATIFS

:

• M

^EDICAUX

• C

HIRURGICAUX

H

ISTOIRE DU PROBLEME DE SANTE ACTUEL A L

’

ORIGINE DE L

’

HOSPITALISATION

,

OU HISTOIRE DU PROBLEME DE SANTE A L

’

ORIGINE DE L

’

ENTREE DANS LA STRUCTURE

(

LIEN AVEC LE PROFIL MEDICAL

)

S

YNTHESE DE L

’

HOSPITALISATION OU DU SEJOUR

(

EVOLUTION DU PROFIL MEDICAL

,

DES PROBLEMES EN COLLABORATION ET DES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

)

PROFIL MEDICAL A CE JOUR

• D

IAGNOSTIC

(

S

)

MÉDICAL

(

AUX

)

• L

IEN AVEC LES PRESCRIPTIONS

•

ROLE INFIRMIER

PROJET DE SOINS INFIRMIERS A CE JOUR

• P

ROBLEME

(

S

)

TRAITE

(

S

)

EN COLLABORATION

• L

IEN AVEC LES PRESCRIPTIONS

•

ROLE INFIRMIER

:

INTERVENTIONS DE COLLABORATION

(

IC

)

ET INTERVENTIONS AUTONOMES

(

IA

)

• D

IAGNOSTIC

(

S

)

INFIRMIER

(

S

)

• O

BJECTIFS

•

INTERVENTIONS AUTONOMES

D

EVENIR

(

COURT

,

MOYEN

,

LONG TERME

)

(3)

I

DENTIFICATION DE LA PERSONNE

A

NTECEDENTSSIGNIFICATIFS

H

ISTOIRE DU PROBLEME DE SANTE OU DE L

’

ENTREE DANS LA STRUCTURE

(4)

SYNTHESE DE SEJOUR

(5)

PROFIL MEDICAL : ACTIVITES INFIRMIERES EN REGARD DES DIAGNOSTICS MEDICAUX

DIAGNOSTIC(S) MEDICAL(AUX) REEL(S) OU

SUSPECTE(S)

PRESCRIPTIONS MEDICALES – BUT(S) - T

HERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES

(

POSOLOGIE

;

CLASSE THERAPEUTIQUE

;

BUT

) - E

^XAMENS

(

BIOLOGIQUES

;

RADIOLOGIQUES

;

ETC

…)

-

ACTES PRESCRITSOU SUR PROTOCOLE

:

EX

: P

ANSEMENTS

- A

UTRES

ACTIVITES INFIRMIERES RELEVANT : - DU ROLE SUR PRESCRIPTION MEDICALE - DU ROLE PROPRE (AUTONOME)

EVALUATION

DATE

(6)

PROJET DE SOINS : PROBLEMES A TRAITER EN COLLABORATION , INTERVENTIONS DE COLLABORATION ( IC ) ET INTERVENTIONS AUTONOMES ( IA )

PROBLEMES TRAITES EN COLLABORATION

(

TITRE

-

LIE A

…)

PRESCRIPTIONS MEDICALES – BUT(S)

- T

HERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES

(

^POSOLOGIE

;

CLASSE THERAPEUTIQUE

;

^BUT

) - E

XAMENS

(

BIOLOGIQUES

;

RADIOLOGIQUES

;

ETC

…)

-

ACTES PRESCRITSOU SUR PROTOCOLE

:

EX

: P

ANSEMENTS

- A

UTRES

INTERVENTIONS DE COLLABORATION

(IC)

INTERVENTIONS AUTONOMES

(IA)

DE L

’

INFIRMIER

(

E

)

EVALUATION

DATE

(7)

PROJET DE SOINS :

DIAGNOSTICSINFIRMIERS ET INTERVENTIONS DE SOINS

(IA)

DIAGNOSTIC(S) INFIRMIER(S)

(TITRE – FACTEUR FAVORISANTS OU FACTEURS DE RISQUE- CARACTERISTIQUES)

OBJECTIFS INTERVENTIONS DE SOINS EVALUATION +/- REAJUSTEMENT

D

ATE

DEVENIR

(

COURT MOYEN ET LONG TERME

(8)

PROGRAMMATION

HORAIRE DES SOINS

P

RENDRE EN COMPTE TOUS LES PROFESSIONNELS QUI INTERVIENNENT DANS LA PRISE EN SOIN DE LA PERSONNE DANS LE CADRE DE LA PLURI PROFESSIONNALITE

N

OM DE LA PERSONNE

:

C

^HAMBRE

:

FAITS MARQUANTS :

D

^ATE

: H

EURE

:

INTERVENTIONS DE SOINS DONT BENEFICIE LA PERSONNE SOIGNEE

INITIALES ET FONCTION DU PROFESSIONNEL QUI AGIT AUPRES

DU PATIENT¹

COCHEZ L’ACTIVITE LORSQUE CELLE-

CI EST REALISEE

(9)

PROGRAMMATION

HORAIRE DES SOINS

P

RENDRE EN COMPTE TOUS LES PROFESSIONNELS QUI INTERVIENNENT DANS LA PRISE EN SOIN DE LA PERSONNE DANS LE CADRE DE LA PLURI PROFESSIONNALITE

N

OM DE LA PERSONNE

:

C

HAMBRE

:

FAITS MARQUANTS :

N

OM DE LA PERSONNE

:

C

HAMBRE

:

FAITS MARQUANTS :

D

ATE

: H

^EURE

:

INTERVENTIONS DE SOINS DONT BENEFICIE LA PERSONNE SOIGNEE

INITIALES ET FONCTION DU PROFESSIONNEL QUI

AGIT AUPRES DU PATIENT

COCHEZ L’ACTIVITE

LORSQUE CELLE-CI EST

REALISEE

D

ATE

: H

^EURE

:

INTERVENTIONS DE SOINS DONT BENEFICIE LA PERSONNE SOIGNEE

INITIALES ET FONCTION DU PROFESSIONNEL QUI

AGIT AUPRES DU PATIENT

COCHEZ L’ACTIVITE

LORSQUE CELLE-CI EST

REALISEE