l’envahissement mandibulaire dans les cancers de la cavité buccale: place de l'image

UNIVERSITE MOHAMMED V

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 2010 THESE N°: 192

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THESE

Présentée et soutenue publiquement le : 13 Décembre 2010

PAR

Mlle Ibtissam CHARIBA

Née le 17 Août 1982 à Oujda

Pour l'Obtention du Doctorat en Médecine

MOTS CLES: Envahissement mandibulaire – Cavité buccale – Imagerie hybride – Scanner.

JURY

M. M. KZADRI PRESIDENT

Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie

M. A. OUJILAL RAPPORTEUR

Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie Mme. L. HOSSYNI ESSAKALLI Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie M. M. BOULAICH Professeur d’Oto-Rhino-Laryngologie M. M. JIDDANE Professeur d’anatomie JUGES

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" ملعي مل ام ناسنلإا ملع ،مل قلاب

ميظعلا للها قدص

DEDICACES

A celle qui m’a donné la vie, qui a marqué chaque moment de mon existence avec son intarissable tendresse, à celle à qui je dois le meilleur de moi même

Tu as veillé sur mon éducation et mon bien être avec amour, tendresse, dévouement et perfection.

Tu étais toujours mon refuge qui me prodigue sérénité, soutien et conseil. Tes prières m’ont été d’un grand soutien au cours de ce long parcours. Tu sais très bien que mon amour et mon respect pour toi sont sans limite et

dépassent toute description.

J’espère qu’en ce jour l’un de tes rêves se réalise à travers moi en concrétisant le fruit de tes sacrifices.

A toi, je dédie ce travail en gage de mon amour et mon respect les plus profonds. Puisse Dieu te préserver et faire de moi une fille à la hauteur de ton espérance. Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé, bonheur pour que notre vie

Dont la vie est l'exemple du courage, de dévouement, d'honnêteté, de persévérance, du sacrifice et de militance.

Tu m’as appris comment affronter la vie, et c’est grâce à ton enseignement des valeurs et du devoir que j’ai pu m’accomplir.

En ce jour ta fille espère réaliser l'un de tes plus grands rêves, et couronner tes années de sacrifice et d’espoir.

Tu es toujours présent dans mon cœur, tu étais et tu resteras mon premier exemple.

Aucun mot ne saurait exprimer ma reconnaissance et ma gratitude à ton égard. Pour tous tes encouragements et pour le réconfort qui n’ont cessé de m’épauler. Je te dédie ce travail en témoignage de mon grand amour que je n'ai su exprimer

avec les mots.

Puisse Dieu tout puissant t’accorder longue vie, santé et bonheur pour que notre vie soit illuminée pour toujours.

À ma très chère sœur Siham et à son époux Fahd

Aucune dédicace aussi parfaite qu’elle puisse être ne pourrait témoigner de ma profonde reconnaissance pour votre gentillesse, votre générosité. Acceptez cette

dédicace en témoignage de mon affection fraternelle avec tous mes souhaits de bonheur et de succès.

À ma très chère sœur Meryem

Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers toi.

Je te remercie énormément et j’espère que tu trouveras dans cette thèse l’expression de mon affection pour toi.

Je te souhaite un avenir florissant et une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.

Que Dieu te protège et consolide les liens sacrés qui nous unissent.

À ma Grand-mère maternelle

Aucune dédicace ne peut exprimer tout l’amour et toute la tendresse que j’ai pour toi.

Tes encouragements et ton soutien moral ont toujours été présents. Ce travail n’est qu’un faible hommage à toi et l’expression de ma profonde

reconnaissance.

À la mémoire de mon Grand-père maternel Le très regretté Dr. Rahal Abbes

Le destin ne m’a pas laissé le temps pour jouir de ce bonheur avec toi et pour cueillir tes bénédictions interminables. Puisse Dieu tout puissant, assurer le

repos de ton âme par sa sainte miséricorde.

À la mémoire de mes Grands-parents paternel

Puisse Dieu tout puissant, assurer le repos de votre âme par sa sainte miséricorde.

À mes oncles et tantes À mes cousins et cousines À tous les membres de ma famille

Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude pour votre soutien, encouragements, et affection.

J’espère que vous trouverez à travers ce travail, le témoignage de mes sentiments sincères et de mes vœux de santé et de bonheur.

À mes amis et collègues Dr. Mamdouh Rahma Dr. El Akkaoui Amine Dr. Khabba Hanane Dr. Bakari Ghizlane Dr. Derdabi Omar Dr. Cherradi Youness

En témoignage de l’amitié qui nous unit.

Je vous souhaite santé et plein de succès dans votre carrière future.

A tous mes amis et collègues

Je ne peux trouver les mots justes et sincères pour vous exprimer mon affection et mes pensées, vous êtes pour moi des amis sur qui je peux compter.

En témoignage de l’amitié qui nous unit et des souvenirs de tous les moments que nous avons passés ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie

pleine de santé et de bonheur.

A tous ceux qui ont pour mission cette pénible tâche de soulager l’être humain et

d’essayer de lui procurer le bien être physique, psychique, et social.

A tous ceux qui me sont trop chers et que j’ai omis de citer et qui ne sont pas les

A notre Maître et président de thèse Monsieur le Professeur

Ksadri Mohamed,

Professeur et Chef de service d’ORL.

Vous nous avez accordé un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse.

Votre culture scientifique, votre compétence et vos qualités humaines ont suscité en nous une grande admiration, et sont pour vos élèves un exemple à

suivre.

Je vous prie de trouver ici, le témoignage de ma reconnaissance éternelle, de mon profond respect et ma haute considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur.

A notre Maître et rapporteur de thèse Monsieur le

Professeur

Oujilal Abdelilah.

Professeur d’ORL.

Vous nous avez accordé un grand honneur en nous confiant la réalisation de ce travail.

Qu'il me soit permis de vous témoigner toute ma gratitude et mon profond respect d’avoir bien voulu assurer la direction de ce travail qui, grâce à votre esprit

didactique et rigoureux, et vos précieux conseils, a pu être mené à bien. Votre sérieux, votre compétence et votre sens du devoir nous ont énormément

marqués.

Veuillez trouver ici l’expression de notre respectueuse considération et notre profonde admiration pour toutes vos qualités scientifiques et humaines.

A notre Maître et juge de thèse, Madame le Professeur

Essakalli Hossyni Leila,

Professeur et chef de l’UFR d’ORL

Vous nous avez honoré d’accepter avec grande sympathie de siéger parmi notre jury de thèse. Vous nous avez éclairé par vos conseils, et facilité la réalisation de

ce modeste travail.

Nous avons toujours apprécié votre compétence et la rigueur de votre enseignement.

Nous sommes particulièrement touchés par votre modestie et votre disponibilité. Veuillez trouver ici l’expression de notre estime et notre considération. Puisse Dieu le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur.

A notre Maître et juge de thèse,

Monsieur le Professeur Boulaich Mohamed,

Professeur d’ORL

Nous avons été très sensibles à l’amabilité de votre accueil et l’intérêt que vous avez accordé à ce travail en acceptant de le juger.

Nous avons toujours apprécie votre compétence, votre modestie qui n’ont d’égale que votre gentillesse.

Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre reconnaissance et de notre grande estime.

A notre Maître et juge de thèse Monsieur le professeur

Jiddane Mohamed,

Professeur et chef de service de neuroradiologie

Je vous remercie du grand honneur que vous nous faites en acceptant de juger ce travail.

Vos qualités humaines, votre compétence et votre courtoisie ont suscité en nous une grande admiration.

Veuillez trouver ici, l'expression de notre gratitude, notre profonde reconnaissance et notre grande considération.

Puisse Dieu le tout puissant vous accorder bonne santé, prospérité et bonheur.

A tous mes professeurs qui ont participé à ma formation

depuis que j’ai commencé mes études

Veuillez trouver dans ce travail l’assurance de mon profond respect

Remerciement à celui qui a contribué à la réalisation de ce

travail, le Dr El Ayoubi El Idrissi Ali

J’exprime mes profonds remerciements pour l’aide que vous m’avez apporté, pour votre rigueur, votre disponibilité et votre patience qui m’ont été très précieuses pour structurer ce travail. L’étendue de vos connaissances, vos grandes

qualités humaines et votre grande sympathie suscitent mon admiration. Que ce travail, si modeste qu’il soit, puisse être le message de mes sentiments les plus respectueux et de toute ma reconnaissance.

Remerciement au Dr Razine Rachid du Laboratoire de

Biostatistique-Recherche Clinique et Epidémiologie

(LBRCE) de la Faculté de médecine et de pharmacie de

Rabat.

Avec nos remerciements pour la contribution et la réalisation de l’étude statistique de nos dix-sept patients.

Abréviations

ADK Adénocarcinome

ADP Adénopathie

ATCD Antécédent

ATM Articulation temporo-mandibulaire

BPTM Buccopharyngectomie transmandibulaire

CE Carcinome épidermoïde

F féminin

FDR Facteur de risque

FIJ Face interne joue

FN Faux négatif

FP Faux positif

HSR Hôpital des spécialités de Rabat

HPV Human Papilloma virus

INO Institut national d’oncologie

IRM Imagerie par résonnance magnétique

LBRCE Laboratoire de biostatistique recherche clinique et

épidémiologique

M Masculin

Ns Différence non statistiquement significative

OPT orthopantomogramme

RRM Région rétromolaire

S Différence non statistiquement significative

SPECT Tomographie computée à émission de photon unique

SPECT-TDM Tomographie computée à émission de photon unique

couplée à la tomodensitométrie

TDM tomodensitométrie

TEP Tomographie à émission de positrons

TEP-CT Tomographie à émission de positrons couplée à la

tomodensitométrie

VADS Voie aéro-digestive supérieure

VN Vrai négatif

VP Vrai positif

VVN Valeur prédictive négative

VVP Valeur prédictive positive

SOMMAIRE

III. La cavité buccale……….………...12

A. Constitution ……….…….12. B. Limite ……….……….……..13

IV. Rapport de la mandibule avec les éléments adjacents de la cavité buccale

A. La gencive inferieure ………..……. …16 B. Le plancher buccal ………16 C. La face interne des joues ………...……….……….18 D. Le vestibule buccal inferieur ………18 E. L’arcade dentaire inferieure………… ..……….……..19 F. La région rétromolaire (ou trigone rétromolaire)………..19 G. La lèvre inferieure……….…….……20 H. La langue mobile ……….………..22

PARTIE 2

GENERALITESSURLESCANCERSDELACAVITEBUCCALEETLES

MODALITES,LESMOYENSDIAGNOSTIQUESETTHERAPEUTIQUES

DEL’ENVAHISSEMENTMANDIBULAIRE

I. Généralités sur les cancers de la cavité buccale………24

A. Introduction……….24 B. Epidémiologie……….24

1. Fréquence et Répartition géographique ………24 2. Répartition selon la localisation des cancers de la cavité buccale……25 3. Facteurs de risque (FDR)………..25 4. Les lésions précancéreuses………27 C. Histologie ………...34 D. Clinique ……….34 1. Circonstances de découverte………35 2. Examen clinique………..36 3. Formes cliniques ……….36 a. Formes macroscopiques………..36 b. Formes topographiques………..37

 Cancer de la langue mobile………….……….37  Cancer du plancher buccal……….………..38  Cancer du trigone rétromolaire………39  Cancer des lèvres………39  Cancer de la gencive ou gingivo-mandibulaire…………..40  Cancer de la face interne des joues………..40

II. Les modalités et les moyens diagnostiques et thérapeutiques

de l’envahissement mandibulaire ………41

A. Les modalités d’envahissement mandibulaire………..41

1. Physiopathologie……….………..…………..41

2. Mode d’extension tumorale en fonction de la topographie de la tumeur

a. Cancer gingival ou gingivo-mandibulaire……….……….43 b.Cancer du plancher buccal………..………..46 c. Cancer du trigone rétromolaire……….46 d. Cancer de la face interne des joues………49 e. Cancer labial……….49 f. Cancer de la langue………51

B. Les moyens diagnostiques cliniques et radiologiques………..51

1.Diagnostic clinique de l’extension tumorale à la mandibule………...51 2. Diagnostic radiologique de l’extension tumorale à la mandibule …………52

a. Panoramique dentaire ou orthopantomogramme ………... 53 b.La tomodensitométrie (TDM)……….57 c. Le scanner dentaire (dentascan)………..62 d.L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)………..62 e. L’imagerie hybride ………68 f. La scintigraphie osseuse……….70

C. Les moyens thérapeutiques : geste sur la mandibule lors de son

envahissement………72…….88

1. Résection mandibulaire interruptrice ou segmentaire……….72 2. Résection mandibulaire non interruptrice ou marginale………76 3. Conséquence du défect mandibulaire………..78 4. La reconstruction mandibulaire………..80

PARTIE 3

I.Matériel et méthode………..83

A. Matériel : Tableau des observations………83 B. Méthode ………..85

1.Principes généraux de l’étude……….85 a. Patients inclus………85 b.Patients exclus………...85 2.Méthode statistique……….86 a. Outil statistique………..86 b.Tableau de contingence……….86 c. Niveau de significativité………88

II. Résultats : analyse descriptive

A.Répartition selon l’âge et le sexe………88 B. Facteurs de risque………...………..……….89 C. Répartition selon la localisation tumorale……….……….90 D.Manifestation cliniques……….………91 E. Signes radiologiques……….……….92 F. Le traitement reçu………...……….………..94 G.Le type histologique………..……….95 H.Envahissement osseux…………..………..96

PARTIE 4

DISCUSSION ……….………...103

I. Caractéristiques de notre série ………..………….105 II. Pourquoi s’acharner à rechercher l’envahissement osseux ?....105 III. Evaluation de l’atteinte mandibulaire ……….…………106

A. Physiopathologie ………..107 B. Evaluation Clinique……….. ……107 C. Evaluation Radiologique ………..108 1.Radiographie panoramique dentaire ………...108 2.Tomodensitométrie (TDM)………..108 3.Dentascan ………. .……….109 4.Quelle confiance accorder à la TDM ? ……… ……110 5.Imagerie par résonnance magnétique ……….. ……….111 6.Scintigraphie au technétium 99m ………112 7.Imagerie hybride……… ………...112 D. Evaluation Per-opératoire……….114

IV.Geste sur la mandibule………115

CONCLUSION………..………118 RESUME………119 BIBLIOGRAPHIE………..………..122

1

2

Les cancers de la cavité buccale sont fréquents et représentent 30% des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS).

Dans le cadre de ces cancers, il est à noter que les rapports intimes que représentent la mandibule avec les éléments de cette cavité buccale expliquent la possibilité d’un envahissement mandibulaire, et ce d’autant plus que la prise en charge thérapeutique se fait tardivement. Cet envahissement bouleverse la prise en charge chirurgicale d’exérèse et surtout de réparation. Il est donc nécessaire en préopératoire de s’acharner à apprécier cliniquement, mais également par les différents moyens d’exploration, l’envahissement de la mandibule afin d’entreprendre une prise en charge carcinologique correcte.

Le but de notre travail est de préciser la place de l’imagerie médicale moderne, à côté de la clinique et des constatations per-opératoires, dans le diagnostic de cet envahissement mandibulaire, non pas à un stade tardif où cet envahissement est le plus souvent évident, mais à un stade très précoce où la décision thérapeutique vis-à-vis de la mandibule pose souvent assez de problèmes. Ainsi, la question qui se pose est: l’imagerie médicale actuelle permettra-t-elle de prédire en s’aidant des données de la clinique, les résultats que peut retrouver le chirurgien en per-opératoire et l’anatomo-pathologiste en post-opératoire, en ce qui concerne cet envahissement ?

Ce travail se base sur une revue de la littérature en ce qui concerne l’envahissement mandibulaire des cancers de la cavité buccale et l’intérêt des différents moyens de son exploration, avec une étude d’une série de cas clinique traités dans notre service d’ORL à l’hôpital des spécialités de Rabat. Il précise la démarche diagnostique clinique, et surtout radiologique, adéquate pour pouvoir suspecter, dans les stades précoces de la maladie ou en cas de rapport intime entre

3

la tumeur et la mandibule, un envahissement mandibulaire et prédire le geste chirurgical adapté.

Dans un premier temps nous allons effectuer un rappel anatomique.

Dans un deuxième temps nous avons réalisé une étude succincte sur les cancers de la cavité buccale, ainsi que sur les modalités et les moyens diagnostiques et thérapeutiques de l’envahissement tumoral de la mandibule.

En dernier, nous avons exposé l’expérience du service à travers quelques cas cliniques que nous avons discuté en faisant référence aux données de la littérature.

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RAPPEL

ANATOMIQUE

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RAPPEL

ANATOMIQUE

I.

LA MANDIBULE

A.

ANATOMIE DESCRIPTIVE

La mandibule est un os membraneux impair, médian et symétrique qui constitue l’étage inférieur de la face.

Unique structure mobile de la face, cette mandibule comprend le corps mandibulaire en forme d’arc horizontal qui porte les dents et sur lequel s’insèrent les muscles abaisseurs.

Ce corps est prolongé en arrière par deux branches, les rami, qui sont des lames quadrilatères verticales aplaties transversalement et surmontées de deux processus, condylaire et coronoïdien séparés par l’incisure mandibulaire. Sur le ramus s’insèrent de puissants muscles élévateurs. La jonction entre le corps et les deux ramus forme l’angle mandibulaire.

1.

Le corps mandibulaire a la forme d’un fer à cheval et peut être schématiquement divisé en deux parties ; une partie médiane : la symphyse mandibulaire qui se continue latéralement par les deux branches horizontales.

Le corps mandibulaire possède deux faces, une antérieure et l’autre postérieure et deux bords, l’un supérieur ou alvéolaire et l’autre inférieur ou basilaire.

6

Fig 1: L’os mandibulaire de l’adulte : vue antéro-latérale et supérieure (Iconographie atlas d’ORL) [2]

7

a. La face antérieure est convexe, marquée sur la ligne médiane par la symphyse

mentonnière qui est une arête verticale et en dessous de laquelle se trouve une saillie triangulaire: l’éminence mentonnière.

Latéralement et de chaque côté se trouve une crête ; la ligne oblique externe, et au dessus de laquelle se trouve le foramen mentonnier, orifice de sortie du nerf alvéolaire inférieur et par lequel cheminent les vaisseaux mentonniers.

b. La face postérieure est concave, marquée sur la ligne médiane par 4 saillies :

o Deux apophyses géni supérieures, lieu d’insertion des muscles génio-glosses.

o Deux apophyses géni inférieures, lieu d’insertion des muscles génio-hyoïdiens.

Latéralement et de chaque côté se trouve une crête ; la ligne oblique interne ou ligne mylo-hyoïdienne, lieu d’insertion du muscle mylo-hyoïdien et qui limite deux fossettes : la fossette sublinguale en avant et en haut et la fossette sous-maxillaire en arrière et en bas.

c. Le bord supérieur ou alvéolaire est creusé de cavités : les alvéoles dentaires pour les racines des dents. Ce bord alvéolaire porte chez l’adulte totalement dentée 16 dents: 4 incisives, 2 canines, 4 prémolaires et 6 molaires.

L’os alvéolaire apparaît et disparaît avec les dents. Ainsi, chez l’adulte édentée seul persiste le corps mandibulaire réduit à une baguette osseuse ne dépassant pas 1cm de hauteur (Fig2).

d. Le bord inférieur est épais, mousse et lisse. Il présente de chaque côté de la ligne médiane une fossette digastrique où s’insert le ventre antérieur du muscle digastrique.

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Fig 2 : L’os mandibulaire du vieillard (édenté) (Iconographie atlas d’orl) [2]

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2. LES RAMI O U B RANCHES MO NTANTE S DE L A MANDIBULE( FI G1E T 3 )

Les rami sont quadrilatères, aplaties de dehors en dedans et présentent deux faces et quatre bords.

a. La face externe présente à sa partie inférieure des crêtes rugueuses où s’insère le muscle masséter

b. La face interne présente à sa partie inférieure des crêtes rugueuses où s’insère le muscle ptérygoïdien interne et à sa partie moyenne, l’orifice d’entrée du canal dentaire inférieur, repéré en avant par l’épine de Spix. Ce canal livre passage aux nerfs et aux vaisseaux dentaires inférieures.

Le nerf alvéolaire inférieur (parfois appelé nerf dentaire inférieur) innerve les dents, la gencive et la région labio-mentonnière.

c. Le bord antérieur est compris entre les deux crêtes interne et externe formées par le prolongement des deux lignes obliques,

d. Le bord postérieur est épais et mousse et décrit une courbe en S très allongée, e. Le bord inférieur se continue en avant avec le corps de la mandibule. Cette région s’appelle l’angle de la mandibule ou gonion. A ce niveau existe une dépression transversale pour le passage de l’artère faciale.

f. Le bord supérieur présente deux processus (ou apophyses) séparés par l’incisure mandibulaire (ou échancrure sigmoïde)

Le condyle (processus postérieur) correspond à une éminence oblongue dont le grand axe est oblique en dedans et légèrement en arrière.

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Fig 3 : L’os mandibulaire de l’adulte : Vue postérieure gauche (Iconographie atlas d’ORL) [2]

11

Le col du condyle, situé au dessous du condyle, possède une fossette rugueuse lieu d’insertion du muscle ptérygoïdien externe. Le processus condylaire s’articule dans la cavité glénoïde avec le condyle temporal pour constituer l’articulation temporo-mandibulaire (A.T.M). L’apophyse coronoïde ou processus antérieur donne insertion au muscle temporal. L’échancrure sigmoïde, concave en haut, livre passage aux vaisseaux et nerf masséterin.

B.

CONSTITUTION

L’os mandibulaire est un os corticospongieux. Il est recouvert par le périoste sauf au niveau de ses surfaces articulaires (ATM) et il présente une corticale externe dont les propriétés lui permettent de supporter l’essentiel des contraintes mécaniques. Entre les corticales interne et externe se trouve l’os spongieux (la médullaire) dans lequel est creusée la gouttière du pédicule alvéolaire inférieur. La médullaire est constituée de trabécules osseuses entrecroisées, limitant de larges espaces de moelle osseuse.

La muqueuse buccale est fermement fixée au périoste par le chorion.

II. LES DENTS

Les dents sont de consistance très dure, de coloration blanche, implantées sur le bord alvéolaire des maxillaires. Elles sont au nombre de trente-deux chez l’adulte, dont 16 sur la mandibule : 4 incisives, 2 canines, 4 prémolaires et 6 molaires. La dent est fixée au maxillaire dans les cavités alvéolaires par le ligament alvéolo-dentaire.

Chaque dent est composée d’une couronne, visible dans la cavité buccale, et d’une racine au sein de l’alvéole. La limite entre ces deux parties est appelé collet

12

dentaire et correspond à la zone d’attache de la gencive à la dent. La couronne présente plusieurs faces: une face vestibulaire, en rapport avec le vestibule, une face linguale en rapport avec la langue, une face mésiale en contact avec la dent précédente, une face distale en contact avec la dent suivante et une face occlusale en rapport avec les dents du maxillaire opposé et constituant l’articulé dentaire. La partie superficielle de la couronne est composé d’émail, partie acellulaire et fortement minéralisée, puis de dentine composée de cellules quiescentes (les odontoblastes), et enfin de la chambre pulpaire avec son contingents vasculaire et nerveux.

III. LA CAVITE BUCCALE

A. CONSTITUTION

La cavité buccale représente le segment initial du tube digestif. Elle communique en avant avec le milieu extérieur par l’orifice buccal et en arrière avec l’oropharynx par l’isthme pharyngo-buccal (ou isthme du gosier) qui est limité latéralement par les piliers antérieurs de l’amygdale, en bas par le V lingual et en haut par le voile du palais.

Cette cavité buccale comprend anatomiquement différentes parties: les lèvres, les gencives supérieures et inférieures, les trigones rétromolaires, les faces internes des joues, le palais dur, le plancher buccal et la langue mobile correspondant aux deux tiers antérieurs de la langue, en avant du « V lingual ».

La muqueuse de recouvrement de la cavité buccale comprend en surface un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé.

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B. LIMITES

- En avant par la région labiale,

- Latéralement par les régions géniennes,

- En bas par le plancher buccal, dans lequel sont enchâssées en sous muqueux les glandes salivaires accessoires. Les glandes salivaires accessoires correspondent à des glandes muqueuses et / ou séreuses, qui peuvent être situées sur toute la surface de la muqueuse buccale sauf au niveau de la gencive.

- En haut par la voûte palatine: C’est la paroi osseuse, formée par le processus palatin des deux os maxillaire et par la lame horizontale des deux os palatins. La voûte palatine sépare la cavité buccale des fosses nasales. Elle est bordée en avant et latéralement par l’arcade dentaire supérieure.

14

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Fig.3b : Coupe sagittale de la cavité buccale [3]

16

IV.

R

APPORT DE LA MANDIBULE AVEC LES

ELEMENTS ADJACENTS DE LA CAVITE

BUCCALE

Différentes régions de la cavité buccale ont des rapports étroits avec la mandibule, essentiellement avec la branche horizontale. Ces régions sont :

A. LA GENCIVE INFERIEURE

Elle correspond à la muqueuse buccale recouvrant l’os alvéolaire. On distingue une muqueuse vestibulaire (à l’extérieur des arcades dentaires) (fig.4) et une linguale (au niveau mandibulaire). Elle présente un bord libre (gencive marginale ou libre), rose pâle, qui se termine au collet des dents par une attache épithéliale et qui présente des renflements entre chaque dent appelé papille inter-dentaire; la gencive attachée est un peu plus sombre, et adhérente au périoste.

La muqueuse malpighienne gingivale est solidement amarrée à l’os alvéolaire sous–jacente.

B. LE PLANCHER BUCCAL

Le plancher buccal (PB) forme la limite inférieure de la cavité buccale. On le compare souvent à une pyramide quadrangulaire à base postérieure. Il correspond à la région anatomique en forme de croissant située entre la gencive inférieure et la face ventrale de langue. Sur le plan clinique, on distingue habituellement le plancher buccal antérieur et médial du plancher buccal postérieur et latéral, mais il n'existe pas de limite anatomique précise séparant ces deux

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18

Ce plancher buccal est limité en bas par les deux muscles mylohyoïdiens. Ces muscles sont tendus de la ligne oblique interne mandibulaire pour se fusionner entre eux à la partie antérieure, et se fixer à l’os hyoïde à la partie postérieure.

En ce qui concerne sa face endobuccale, on distingue 3 zones : celle située en avant du frein de langue, encore appelé plancher buccal antérieur, et les deux replis situées entre la gencive linguale mandibulaire et le bord latéral de langue appelés sillons pelvilinguaux, à droite et à gauche.

La muqueuse du plancher buccal, est fine et recouvre les glandes sublinguales. Dans sa partie antérieure, on distingue 2 saillies de part et d’autre du frein de la langue appelées caroncules sublinguales. A leurs sommets, on peut voir l’orifice du canal de Wharton (orifice de drainage des glandes sous-mandibulaires).

C. LA FACE INTERNE DES JOUES

Elle correspond aux deux parois latérales de la cavité buccale étendue du vestibule supérieur au vestibule inférieur.

Elle est traversée par le canal de Sténon, canal excréteur de la glande parotide qui s’ouvre dans la cavité buccale en regard de la première ou de la deuxième prémolaire supérieure et contient de nombreuses glandes salivaires accessoires. La face interne des joues n’est pas en contact direct avec la mandibule.

D. LE VESTIBULE BUCCAL INFERIEUR

C’est l’espace situé entre l’arcade alvéolo-dentaire inférieure en dedans et la muqueuse des régions labiale et génienne en dehors.

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E. L’ARCADE DENTAIRE INFERIEURE

Les arcades dentaires sont constituées des dents et de leur tissu de soutien appelé parodonte. Ce dernier comprend la gencive, l’os alvéolaire et le desmodonte (ou ligament dento alvéolaire) et le cément.

 Le ligament dento-alvéolaire (desmodonte)

Il est formé de faisceaux fibro-élastiques et il forme le tissu d’attache du cément à l’os alvéolaire.

 L’os alvéolaire

Cet os d’origine membraneuse, très bien vascularisé, sert de soutien aux dents. Il apparait et disparait avec celles-ci. Il est séparé des dents par le desmodonte et leur apporte vascularisation et innervation.

F. LA REGION RETROMOLAIRE

(RRM)

Appelée également commissure intermaxillaire, cette région est la portion de muqueuse buccale située en arrière des arcades dentaires, entre la joue en dehors et l'isthme de l'oropharynx en dedans (fig.5). Elle n'a pas de limite précise et sa configuration est variable selon l'ouverture de la bouche.

 Bouche fermée, la muqueuse tapisse une saillie verticale correspondant

au bord antérieur de la branche verticale de la mandibule ; en dehors de celle-ci se trouve le bord antérieur du masséter lorsqu'il se contracte ; en dedans, la muqueuse se poursuit sur le pilier antérieur de l'amygdale.

20

 Bouche ouverte, la muqueuse est soulevée par le ligament

ptérygomaxillaire en dedans, constituant la commissure intermaxillaire, et en dehors par la branche montante de la mandibule. Ces deux éléments délimitent un espace triangulaire à sommet inférieur correspondant au trigone rétromolaire.

La RRM correspond à l'ensemble représenté par le trigone rétromolaire et la commissure intermaxillaire. Elle est constituée :

-

lymphatiques ;

-

muscle buccinateur, le constricteur supérieur du pharynx, et en dehors la boule graisseuse de Bichat.

En arrière et en profondeur de cette région se trouve l'espace ptérygomaxillaire situé en dedans de la branche montante de la mandibule, qui est en contact avec le muscle ptérygoïdien interne, les vaisseaux maxillaires internes et les branches du nerf maxillaire inférieur.

G.

LA LEVRE INFERIEURE

La lèvre inférieure est un repli musculo-membraneux dont la face postérieure est reliée à la gencive correspondante par le vestibule buccal. Elle comprend une partie cutanée (lèvre blanche) et une partie muqueuse (lèvre rouge). Cette dernière comprend également :

21

o La lèvre intérieure, dite lèvre humide, constituée par un épithélium pavimenteux stratifié en continuité avec la face interne des joues ;

o La lèvre extérieure, dite sèche (ou vermillon).

La lèvre rouge possède des glandes salivaires accessoires visibles par transparence et facilement accessibles à la biopsie. Elle est en contact avec la face antérieure des dents.

Fig. 5: Coupe horizontale de la face interne de la joue et de la région rétromolaire. [6]

1. Orbiculaire des lèvres ; 2. buccinateur ; 3. vaisseaux faciaux ; 4. nerf facial ; 5. boule graisseuse de Bichat ; 6. ligament ptérygomaxillaire ; 7. pilier antérieur ; 8. nerf lingual ; 9. masséter ; 10. ptérygoïdien interne ; 11. branche montante de la mandibule ; 12. styloglosse ; 13. stylopharyngien ; 14. parotide ; 15. stylohyoïdien ; 16. carotide externe ; 17. veine jugulaire interne ; 18. digastrique ; 19. sterno-cléido-mastoïdien ; 20. région retromolaire

Antérieure

22

H.

LA LANGUE MOBILE

La langue est constituée de deux portions : la langue mobile située dans la cavité buccale et la base de la langue située dans l’oropharynx. La langue mobile occupe une grande partie de la cavité buccale. Elle présente deux faces (une supérieure ou dorsale et une inférieure ou ventrale, deux bords (droit et gauche) et un sommet ou pointe.

C’est un organe musculo-muqueux, très mobile qui intervient dans la phonation, la mastication, la déglutition et la gustation.

23

GENERALITES SUR LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE

ET LES MODALITES

,

LES MOYENS DIAGNOSTIQUES ET

THERAPEUTIQUES DE L

’

ENVAHISSEMENT MANDIBULAIRE

I.Généralités sur les cancers de la cavité buccale

II. Les modalités et les moyens diagnostiques et thérapeutiques de l’envahissement mandibulaire

A. Les modalités de l’envahissement mandibulaire B. Les moyens diagnostiques

24

I. GENERALITES

SUR

LES

CANCERS

DE

LA

CAVITE

BUCCALE

A. INTRODUCTION

Les cancers de la cavité buccale représentent environ 25 à 30% des cancers des

VADS [8]. Parmi ces cancers, ceux du plancher buccal et de la langue mobile sont

les plus fréquents. Les cancers de la région rétromolaire (RRM) et de la face interne des joues (FIJ) sont rares mais de mauvais pronostic. Sur le plan histologique, il s’agit dans plus de 90 % des cas de carcinomes épidermoïdes. Ces cancers surviennent le plus souvent sur un terrain alcoolo-tabagique.

B. EPIDEMIOLOGIE

1. Fréquence et Répartition géographique

En France, en 2000, [9] [10] [11] le nombre de nouveaux cas de cancers des voies

aérodigestives supérieures est estimé à 19 600. Avec 16 800 nouveaux cas chez les hommes, ces cancers se situent au quatrième rang des cancers les plus fréquents après les cancers de la prostate, colon / rectum et des poumons. Les cancers de la cavité buccale se place à la quatrième place des cancers des VADS, après les

cancers du larynx, de l’hypopharynx et de l’oropharynx [12].

Au Maroc [13], il n’existe pas de registre national du cancer. Il existe que deux

registres régionaux à Casablanca et à Rabat et des registres d’institutions privées. Dans les cinq centres publics : Rabat, Casablanca, Oujda, Agadir et Al Hoceima, 12.000 nouveaux cas sont traités chaque année. A l’INO (Rabat), 5.300 cancéreux se font soigner, soit 25% de l’ensemble, alors que le service d’oncologie d’Ibn

25

Rochd (Casablanca) en compte 3.000. Les cancers de la cavité buccale sont moins

fréquents. Ils représentent 1.8% chez les hommes et 1.6 % chez les femmes.

2. Répartition selon la localisation des cancers de la cavité

buccale

Les cancers de la cavité buccale les plus fréquents sont ceux de la langue mobile et du plancher buccal. Les cancers RRM et FIJ sont rares dans les pays occidentaux. Ces derniers représentent que 10 % des cancers de la cavité buccale

selon Diaz [14] mais sont très répandu dans le sud-est asiatique en raison de la

consommation très fréquente de bétel ou de tabac à chiquer.

Pour ce qui est des cancers des lèvres, ils représentent 1,7% [15].

3- Facteurs de risque (FDR)

Les principaux facteurs de risque dans la survenue des cancers de la cavité buccale sont essentiellement liés à deux facteurs : à savoir la consommation d’alcool et de tabac dont les effets sont synergiques mais non additionnels.

a- Tabac

Plus de 80 % des patients porteurs d’un cancer de la cavité buccale sont des

fumeurs [8].

La cigarette contient plus de 4000 produits chimiques dont au moins 50 sont des cancérogènes avérés. Ce sont des irritants (phénols, aldéhydes, acroléine...) et des hydrocarbures aromatiques polycycliques (3,4 benzopyrène en particulier) qui sont directement impliqués dans le processus de carcinogenèse.

Le risque de mortalité par cancers des VADS chez le fumeur par rapport au

26

b- Alcool

La prise modérée d’alcool (éthanol) a peu ou aucun effet sur le risque d’apparition d’un cancer de la cavité buccale chez un non-fumeur.

L’éthanol n’est pas un cancérigène direct ; son premier métabolite l’acétaldéhyde est par contre reconnu comme étant cancérigène.

c- Interaction alcool-tabac

La consommation d’alcool et de tabac augmente énormément le risque de cancers des VADS. L’alcool potentialise les effets du tabac en entrainant une atrophie de

la muqueuse buccale, ce qui facilite la pénétration des carcinogènes du tabac [17].

d- Facteurs nutritionnels

Les carences martiales et vitaminiques notamment en vitamine C et A faciliteraient la survenue des cancers de la cavité buccale. Néanmoins ces carences nutritionnels représentent un FDR minime par rapport au couple tabac / alcool. Une consommation élevée en fruits et légumes diminue le risque de cancer de la

cavité buccale [18].

e- Facteurs viraux

La présence de Human Papilloma virus (HPV) [19] est retrouvée dans certains

cancers de la cavité buccale. Les deux principaux types de HPV cancérigènes sont le HPV16 et le HPV18. Ils seraient responsables d’une mutation du gène de la protéine P53, régulateur du cycle cellulaire et maintenant l’intégrité du génome. Même si les études ne sont pas unanimes quant à la participation de l’HPV dans la cancérogenèse des cancers des VADS, il est vraisemblable que cet agent infectieux explique une partie des cancers des VADS diagnostiqués chez les patients n’ayant

27

f- Mauvaise hygiène buccodentaire

La mauvaise hygiène buccodentaire est habituellement retrouvée dans l’intoxication alcoolo-tabagique. En effet, la flore buccale bactérienne très développée en cas de mauvaise hygiène buccodentaire facilite la dégradation de l’éthanol en acétaldéhyde et facilite le passage de ces cancérigènes à travers une muqueuse buccale « malade ».

g- Consommation de marijuana

La consommation de marijuana serait responsable de la survenue des cancers de la langue mobile chez les patients de moins de 40 ans. Son association fréquente avec le tabagisme ne permet pas de connaître réellement son implication dans la survenue des cancers de la cavité buccale. Son rôle reste controversé [21, 22].

h- Autres facteurs de risque

-

polycycliques est un FDR reconnu pour les cancers de la cavité buccale.

-

(SIDA) ou induite par les traitements « anti-rejet » chez les patients greffés semble également augmenter le risque de cancer de la cavité buccale, qu’il s’agisse de carcinomes épidermoïdes ou de sarcomes de Kaposi.

4- Les lésions précancéreuses

Les cancers de la cavité buccale apparaissent le plus souvent de novo c'est-à-dire sur une muqueuse apparemment saine. Mais ils peuvent survenir aussi sur une lésion préexistante connue dite lésion précancéreuse. Cette lésion se définit par

28

une « altération tissulaire au sein de laquelle le cancer apparaît plus souvent que

dans le tissu normal homologue ».

Cliniquement, les lésions pré-cancéreuses se présentent essentiellement comme des lésions blanches de la muqueuse buccale, plus rarement comme des lésions rouges.

a- Lésions muqueuses blanches

Leucoplasie ou leucokératose (Fig. 6)

Il s’agit de plaques blanchâtres permanentes, adhérentes et hyperkératosiques de la muqueuse buccale. Plus elles paraissent inhomogènes, plus elles sont suspectes de malignité. Lorsqu’il existe une intoxication tabagique on parle de leucoplasies. Leur siège électif est la face ventrale et le bord de la langue, la face interne des joues et la gencive inférieure. Environ 10 % des carcinomes épidermoïdes se développent sur une lésion leucoplasique préexistante, dont le risque de dégénérescence est estimé entre 5 et 20 %. Ce dernier dépend essentiellement du degré de dysplasie (légère, moyenne ou sévère) présent au sein de la lésion. Au fur et à mesure que la dysplasie s’aggrave, les atypies cytonucléaires, les mitoses et les anomalies architecturales augmentent au sein de l’épithélium. La transformation de ces lésions est longue et se fait généralement sur de nombreuses années (10 à 15 ans).

Lichen plan buccal [23]

Le lichen plan buccal est fait de lésions punctiformes, hémisphériques, qui s’étendent et confluent pour former un réseau blanchâtre (Fig. 7). Il peut évoluer vers la chronicité ou la guérison. Il existe aussi une forme atrophique ou érosive (Fig. 8) qui évolue par poussée.

29

Quelque soit la forme clinique du lichen buccal, la survenue d’un placard érythémateux, irrégulier, parsemé de ponctuations grisâtres, adhérentes, fines et serrées est très évocatrice de cancer.

Par ordre décroissant, ces localisations les plus fréquentes sont les suivantes : muqueuse jugale postéro-inférieure, dos de la langue, fibromuqueuse gingivale, face ventrale de la langue, muqueuse labiale, et plancher buccal.

30

Fig. 6 : Leucokératose de la face interne de la joue gauche[8]

31

Fig. 7: Lichen buccal typique de la face interne de la joue gauche [8]

32

Les candidoses chroniques

Il s’agit de plaques blanches, fermes et surélevées, dues au candida albicans. On les retrouve au niveau de la face dorsale de la langue, sur la muqueuse jugale et les zones rétro-commissurales. L’évolution vers un cancer se fait dans 8 à10% des cas. On peut estimer que plus de 15% des lésions hyperplasiques de la cavité buccale dues à des Candida connaîtront une évolution dysplasique.

Papillomatose orale floride

Parfois appelée kératose villeuse maligne, cette papillomatose se présente sous la forme de touffes de fines villosités plus ou moins allongées, de couleur blanche ou

rosée (Fig.9). Cette tumeur est extensive et très récidivante. L’évolution vers un

carcinome verruqueux est quasi inéluctable.

La gencive et la muqueuse jugale sont les sites le plus souvent atteints.

b- Lésions muqueuses rouges ou érythroplasies de Queyrat

Il s’agit de lésions rouges souvent déprimées, érosives voire ulcérées. Les érythroplasies sont plus rares que les leucokératoses, mais présentent un risque de

dégénérescence plus élevé [24-25]. Les sites les plus fréquemment atteints sont le

plancher buccal, les gencives et la FIJ. Sur le plan histologique, il existe une atrophie de l’épithélium, siège d’une dysplasie plus ou moins sévère et recouvrant un chorion d’aspect hypervasculaire.

33

34

C. HISTOLOGIE

Plus de 90% des cancers de la cavité buccale sont des carcinomes épidermoïdes, avec pour point de départ la muqueuse de recouvrement. La fraction restante est composée de carcinomes développés à partir des glandes salivaires accessoires : il s’agit majoritairement du carcinome adénoïde kystique. Les lymphomes et les tumeurs des tissus sous-jacents à la muqueuse (muscles, os..) sont rarement retrouvés.

Tout patient de 45 ans, issu d’un niveau socio-économique moyen ou inférieur, alcoolo-tabagique, avec un mauvais état buccodentaire a un risque très élevé de

développer un carcinome épidermoïde de la cavité buccale [8]. D’où l’intérêt de

l’examen clinique de dépistage et d’effectuer une biopsie de toutes lésions suspectes.

D.CLINIQUE

La cavité buccale est accessible à l’examen clinique et rend facile le diagnostic et la biopsie des lésions précédemment décrites.

L’étape clinique est le premier temps de ce cheminement vers le diagnostic. Il doit être de ce fait minutieux en respectant deux étapes importantes: l’inspection et la palpation.

L’interrogatoire est également primordial à la recherche surtout des antécédents médico-chirurgicaux de cancers des VADS, des habitudes toxiques (tabac, alcool, drogue) et des signes fonctionnels rapportés par le patient.

35

1. Circonstances de découverte

La découverte de la lésion peut être fortuite, faite par le patient lui-même, ou plus souvent par le chirurgien dentiste ou le médecin lors de l’examen systématique de la cavité buccale. Dans d’autres cas, le patient accuse un ou plusieurs symptômes qui le pousse à consulter.

- Au début, les signes d’appel sont frustes et discrets :

 Simple gêne avec impression d’accrochage alimentaire,

 Irritation sur une prothèse,

 Douleur lors de prise d’alcool ou d’aliments salés ou épicés,

 « Inflammation muqueuse » persistante,

 Saignement gingival,

 Mobilité voire avulsion dentaire

La persistance et la constance d’un de ces signes et surtout s’il se caractérise par son unilatéralité et par sa localisation toujours au même endroit doivent attirer l’attention.

- Signes plus tardifs :

 Douleurs permanentes ou intermittentes survenant lors de la déglutition,

 Dysphagie, dysarthrie,

 Limitation progressive et inexorable de l’ouverture buccale ou de la

protraction de la langue,

 Survenue d’une stomatorragie,

 Apparition d’adénopathie (s) cervicale (s)

L’ensemble de ces signes fonctionnels font présager le caractère malin de la lésion. L’état général est généralement conservé tant que l’alimentation reste possible.

36

2. Examen clinique

L’examen clinique doit être réalisé sous bon éclairage avec 2 abaisse-langue en déplissant bien la muqueuse buccale.

L’inspection permet de décrire la localisation, l’aspect de la lésion (ulcéreuse, infiltrante, bourgeonnante, mixte), de préciser sa taille et d’évaluer l’état buccodentaire.

La palpation au doigtier protégé à la recherche d’une induration sous et péri lésionnelle +++, d’un saignement de contact+++, d’une sensibilité et d’une extension de la lésion. L’examen des aires ganglionnaires cervicales doit être systématiquement réalisé. Un schéma daté doit être fait.

Une biopsie de toute lésion suspecte doit être faite systématiquement.

3. Formes cliniques

a- Formes macroscopiques

Forme ulcéreuse

C’est le mode de présentation le plus fréquent des cancers de la cavité buccale. Cette ulcération tumorale présente un bord +/- irrégulier, induré et surélevé. Son versant externe est recouvert d’une muqueuse saine ou congestive, alors que son versant interne se prolonge avec le fond de l’ulcération, finement végétant ou bourgeonnant. L’ulcération repose sur une base indurée +/- étendue en profondeur, qui déborde toujours très largement les limites visibles de l’ulcération et qui doit être appréciée par la palpation. La lésion saigne le plus souvent facilement au contact.

37

Forme végétante

Elle se présente sous l’aspect de bourgeons +/- épais, en saillie sur la muqueuse saine. C’est la forme de présentation typique de la papillomatose orale dégénérée. Les manifestations cliniques sont plus précoces.

Forme ulcéro-végétante

Elle associe les deux aspects précédemment décrit.

Forme infiltrante ou ulcéro-infiltrante

Dans cette forme, les signes d’inspection sont souvent minimes, alors que l’induration est souvent importante et qui représente l’élément majeur pour poser le diagnostic. L’infiltration peut-être responsable d’un trismus ou d’une limitation de la protraction de la langue. L’ulcération peut-être dissimulée dans une zone de réflexion de la muqueuse et être difficilement visible, en particulier du fait de l’importance de la douleur déclenchée par le déplissement de la muqueuse.

Nodule interstitiel

Il est perçu sous une muqueuse saine mais son caractère dur et infiltrant doit faire évoquer la malignité.

b- Formes topographiques

Les manifestations cliniques sont variables en fonction de la topographie de la lésion initiale. On distingue par ordre de fréquence décroissant:

Cancer de la langue mobile

Les cancers de la portion mobile de la langue sont les plus fréquents. Ils représentent 30 % des cancers de la cavité buccale. Les signes fonctionnels sont

38

tardifs. Le diagnostic est établi devant une ulcération qui repose sur une base indurée.

Ils siègent surtout sur les bords latéraux des tiers moyens de la langue mobile, un peu moins fréquemment sur la face ventrale, plus rarement sur la face dorsale ou la pointe.

L’extension des cellules tumorales suit le trajet des fibres musculaires. En dedans vers la ligne médiane, en arrière vers la base de langue et la région amygdalienne, et en bas vers le plancher buccal.

Les ADP sont fréquentes au moment du diagnostic ; surtout au niveau de la région sous digastrique ++.

Dans les formes tardives, la langue est plus ou moins fixée au plancher buccal, entraînant une gêne alimentaire et une limitation de la protraction de la langue avec déviation du côté tumoral.

Cancer du plancher buccal

Le cancer du plancher buccal représente 25 à 30 % des cancers des VADS. Il constitue la deuxième localisation en fréquence après les cancers de la langue. Les cancers du plancher buccal siègent surtout au niveau de la partie antérieure médiane ou paramédiane sous forme de lésion ulcéré infiltrante à base indurée, envahissant rapidement en dedans les muscles de la langue et en dehors la gencive et l’os mandibulaire.

Ces cancers sont très lymphophile ++

Dans la localisation antérieure, l’infiltration tumorale du canal de Wharton peut se révéler par des épisodes de retentions salivaires.

Dans les localisations au plancher latéral et postérieur, la symptomatologie est souvent dominée par une difficulté à la protraction de la langue, des difficultés de

39

déglutition et un certain degré de dysarthrie. Les otalgies réflexes sont très fréquentes. L’apparition d’un trismus marque l’envahissement du muscle ptérygoïdien médial.

Cancer du trigone rétromolaire

Les cancers de la région rétromolaire représentent 20 % des cancers de la cavité buccale. Les manifestations cliniques sont bruyantes avec gêne, trismus et douleurs importantes vu la proximité des nerfs linguaux et buccaux.

C’est la forme ulcéro-bourgeonnante qui est le plus souvent rencontrée.

L’extension en surface se fait vers la muqueuse du voile, les piliers de l’amygdale et les joues ; en profondeur vers le muscle buccinateur et les branches horizontale et verticale de la mandibule.

Les adénopathies cervicales sont fréquentes (sous- maxillaires, parotidiennes, jugulo-carotidiennes)

Cancer des lèvres

Ces cancers représentent 10 à 20 % des tumeurs de la cavité buccale. Ils siègent dans 90 % des cas sur la lèvre inférieure. Il touche préférentiellement le vermillon, le plus souvent à la suite de la dégénérescence d’une chéilite actinique. On retrouve les trois formes cliniques classiques : ulcérante, ulcéro-bourgeonnante, et infiltrante.

Le caractère rapidement visible de la lésion permet souvent une prise en charge assez précoce. En conséquence, le pronostic de cette localisation est habituellement favorable.

En l’absence de traitement, l’extension tumorale se fait de proche en proche, latéralement vers la ou les deux commissures, en bas vers la région mentonnière. L’extension vers le paquet vasculo-nerveux qui émerge du foramen mentonnier est

40

tardive mais redoutable. En effet, l’infiltration vasculo-nerveuse peut se propager très rapidement le long du canal dentaire inférieur et envahir toute l’hémimandibule correspondante.

Cancer de la gencive ou gingivo-mandibulaire

Le cancer de la gencive est peu fréquent ; il représente 5 % des cancers de la cavité buccale. Il s’agit d’une ulcération +/- végétante enchâssant une ou plusieurs dents siégeant plus souvent du côté du vestibule inférieur que lingual. Il se caractérise par une mobilité précoce des dents suivie de leur chute. L’envahissement osseux est aussi la règle. Ces cancers s’accompagnent presque toujours d’une atteinte de l’os alvéolaire de la mandibule, avec hypoesthésie labio-mentonnière. Les adénopathies cervicales sont précoces.

Cancer de la face interne des joues (FIJ)

Les cancers de la face interne des joues (FIJ) sont rares ; ils touchent souvent les sujets âgés de sexe féminin et se présentent sous forme d’ulcération dans 45 % des cas. L’extension se fait en surface ++ vers les muqueuses vestibulaires puis vers l’os maxillaire ou mandibulaire et en profondeur vers la peau jugale.

41

II. LES MODALITES ET LES MOYENS

DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DE

L’ENVAHISSEMENT MANDIBULAIRE

A. LES MODALITES D’ENVAHISSEMENT MANDIBULAIRE

La mandibule, du fait de sa situation, possède des rapports étroits avec les éléments de la cavité buccale. Elle est accessible, en cas de lésions tumorales

malignes de cette dernière,à l’extension tumorale malgré la couche périosté qui la

protège.

1. Physiopathologie [26]

Les voies anatomiques (canaux, zones de faiblesse naturelle) et pathologiques (effractions, emboles) expliqueraient l’envahissement de la mandibule à partir d’une tumeur maligne de la cavité buccale.

L’envahissement mandibulaire peut donc se faire de proche en proche via le ligament alvéolo-dentaire chez le patient denté et via les solutions de continuité de

la corticale chez les patients édentés [27] [28]. C’est le mode d’extension tumorale

le plus rapporté. Cet envahissement mandibulaire peut aussi se faire sous forme d’emboles : parmi 10 envahissements mandibulaires pour des tumeurs du trigone rétromolaire, Brown et al, ont retrouvé 7 envahissements à distance sans connexion

à la tumeur elle-même [29].

En cas d’extension directe de proche en proche, l’envahissement mandibulaire peut se faire sous la forme infiltrative ou érosive. Le processus commence toujours par une résorption osseuse due à une stimulation des ostéoclastes par la tumeur, puis les cellules tumorales envahissent l’os.

42

- Dans le mode infiltratif, les cellules tumorales envahissent rapidement l’os avec très peu d’activité ostéoclastique.

- Dans le mode érosif, la tumeur avance entourée d’une corolle de tissu conjonctif réactionnel avec stimulation ostéoclastique responsable de la

résorption osseuse. [30] [31]

La radiothérapie modifie les voies d’extension tumorale. En effet, l’irradiation altère l’activité des ostéoblastes et diminue ainsi les possibilités de régénération osseuse. L’envahissement tumoral de la mandibule devient dès lors multifocal.

[32].Cependant ces deux modes d’extension mandibulaire (infiltratif et érosive)

sont surtout liés au site et à la taille de la tumeur, alors que l’état dentaire, l’irradiation préalable et le type histologique de cette tumeur joueraient un rôle

limité [33].

2. Mode d’extension en fonction de la topographie tumorale

La propagation tumorale se fait soit en superficie par voie muqueuse et sous muqueuse, soit en profondeur le long des plans musculaires et des fascias et le long des surfaces périostées avec atteinte secondairement du tissu osseux. L’atteinte de ce dernier se fait à partir de zones de moindre résistance qui sont les alvéoles dentaires.

L’extension à l’os peut se faire également dans la cavité médullaire de la mandibule soit par franchissement de la corticale, c’est le cas le plus fréquent ; soit directement dans la médullaire via un trajet transalvéolaire ou par extension le long d’un foramen anatomique (foramen du nerf V3 dans le cas d’une tumeur du trigone rétromolaire ou d’une tumeur labiale). L’infiltration médullaire peut donc survenir

43

sans lyse corticale, au travers du collet des dents en mauvais état qui sont au contact de la lésion néoplasique.

En fonction de la localisation tumorale, la mandibule sera atteinte à des degrés différents et à des stades variables de l’évolution de la tumeur initiale. Ainsi il ne serait pas possible de mettre en évidence une corrélation commune « stade T – envahissement mandibulaire ». En fait certaines tumeurs, comme celles de la gencive inférieure, vont atteindre la mandibule très précocement (au stade T2 par exemple) ; pour d’autres, tel les cancers de la langue, cette extension osseuse sera très tardive (T4).

Selon le siège de la tumeur primitive au niveau de la cavité buccale, l’extension à l’os mandibulaire se fera plus ou moins précocement. En effet, plus la tumeur est proche de la mandibule plus son envahissement sera précoce. Ainsi, en fonction de chaque localisation tumorale, on remarque :

a. Cancer gingival ou gingivo-mandibulaire

A ce niveau, l’atteinte mandibulaire est presque toujours de règle. Rapidement les cellules cancéreuses envahissent le périoste et colonisent l’os mandibulaire. C’est une atteinte par contiguïté de l’os mandibulaire qui se voit à un stade précoce

44

Fig.10a : Tumeur ulcéro-bourgeonnante de la gencive inférieure envahissant la mandibule Service d’ORL- HSR

45

Pas d’envahissement mandibulaire Envahissement de l’os alvéolaire

Fig.10b: Schéma montrant les différentes étapes de l’envahissement du nerf dentaire inferieur

[34]

Envahissement de l’os mandibulaire Envahissement de l’os mandibulaire avec

46

b. Cancer du plancher buccal

Rappelons que le plancher buccal est en rapport en dehors avec la face interne de la mandibule dont il est séparé par le périoste.

Les données anatomiques expliquent les différentes modalités d’extension des cancers du plancher buccal (Fig. 11). En effet, à partir des diverses localisations au niveau du plancher, on distinguera les différentes formes d’envahissement mandibulaire :

- Atteinte de la symphyse, par l’intermédiaire d’une tumeur du plancher buccal antérieur,

- Atteinte de la branche horizontale, de l’angle et de la branche montante par l’intermédiaire d’une tumeur du plancher buccal latéral et postérieur.

En dehors et en avant, la tumeur peut s’étendre vers la gencive et l’os alvéolaire qui représente une zone de faiblesse permettant l’envahissement de l’os

mandibulaire (fig.12). L'atteinte de la médullaire osseuse et du nerf dentaire

inférieur (fig.10b) survient secondairement et favorise la dissémination tumorale.

c. Cancer du trigone rétromolaire

Il s'agit en général d'un envahissement direct de la corticale osseuse, mais, dans certains cas, lorsque la tumeur s'étend vers l'avant (c'est-à-dire vers la portion dentée mandibulaire) et lorsque les dents ne sont plus présentes, l'envahissement peut se faire directement vers la médullaire de la mandibule via un trajet trans-alvéolaire.

47

Supérieure

Inférieure

Fig. 11: Coupe frontale du plancher buccal : modalités d’extension tumorale [5]

1. Muscle styloglosse ; 2. Muscle hyoglosse ; 3. Muscle génioglosse ; 4. Glande sublinguale ; 5. Muscle géniohyoïdien ; 6. Muscle mylohyoïdien ; 7. Glande sous-mandibulaire ; 8. Muscle digastrique ; 9. Artère linguale ; 10. Nerf lingual.

48

Fig. 12 : Tumeur ulcéro-bourgeonnante du plancher buccal envahissant la langue mobile et la gencive inférieure- Service d’ORL-HSR (patient 12)