DIAGNOSTIQUES ET THERAPEUTIQUES DE L’ENVAHISSEMENT MANDIBULAIRE
B. LES MOYENS DIAGNOSTIQUES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES
2. Diagnostique radiologique de l’extension tumorale à la mandibule : Place de l’imagerie dans l’envahissement mandibulaire des cancers de
la cavité buccale
L’imagerie préthérapeutique joue un rôle central dans la prise en charge des tumeurs malignes de la cavité buccale. L’évaluation locorégionale d’une tumeur de la cavité buccale fait essentiellement appel à la tomodensitométrie (TDM). Les données de la TDM sont confrontées parfois par d’autres examens (IRM, échographie). De nouvelles technologies ont également apportés des éléments intéressant comme le TEP et le SPECT. Ces différents examens permettent l’évaluation de la tumeur, de ses extensions locales et également de faire le bilan locorégional et général. L’existence d’un envahissement mandibulaire signe le caractère agressif de la tumeur et le stade avancé (T4). Il est donc intéressant de multiplier les examens radiologiques pour confirmer ou infirmer cet envahissement en cas de doute diagnostique.
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a. Panoramique dentaire ou orthopantomogramme (OPT) [36]
Technique
L’OPT est généralement le premier examen demandé lors d’une exploration dentomaxillaire. C’est un examen de « débrouillage » permettant l’exploration des structures dentaires et osseuses maxillaire et mandibulaire ainsi que les parties inférieures des fosses nasales, des sinus maxillaires et du trajet du nerf dentaire
inférieur (Fig.14).
Fig. 14: OPT normale [36]
1
condyle mandibule2
processus coronoïde3
symphyse mandibulaire4
sinus maxillaire droit5
fosses nasales6
sinus maxillaire gauche7
orbite8
maxillaire9
incisive10
prémolaire54
L’OPT correspond à une tomographie courbe à coupe épaisse : on ne peut étudier que les structures situées au sein de l’épaisseur de coupe. Il est donc difficile d’explorer tous les éléments précédemment cités avec la même précision car ils ne sont pas situés sur le même plan de coupe.
Ceci explique pourquoi la région parasymphysaire de la mandibule qui est une zone de grande courbure est difficile à interpréter.
Intérêt
Le panoramique dentaire est utile pour évaluer l’état dentaire du patient et détecter diverses anomalies dentaires (caries, dents incluses, abcès, fractures maxillaires ou dentaires…) et de visualiser une lyse osseuse d’origine néoplasique (fig.15 et 16) L’atteinte osseuse ne sera objectivée qu’à un stade évolué par :
-
une image d’encoche mal limitée,-
une image pseudo kystique à contour irrégulier,-
une ostéolyse,-
des aspects pommelés, diffus traduisant une infiltration massive. Limite
L’envahissement mandibulaire par une tumeur de la cavité buccale ne sera détecté par l’OPT qu’à un stade tardif : en effet une lyse osseuse corticale limitée ne sera pas mise en évidence par l’OPT. La présence d’une lyse osseuse signe en général
un envahissement osseux massif et franc [8].
La sensibilité de cet examen pour la détection d’un envahissement mandibulaire par une tumeur de voisinage reste faible.
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Fig.15 : Cliché panoramique dentaire permettant de mettre en évidence une érosion osseuse mandibulaire gauche consécutive au développement d’un carcinome du plancher buccal [5].
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Fig.16 : Cliché panoramique dentaire réalisé lors du bilan préthérapeutique d'un patient présentant une volumineuse tumeur du plancher latéral et postérieur gauche : lyse et fracture pathologique de la branche horizontale gauche de la mandibule [5].
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Il est important d’enlever tous les éléments métalliques au niveau du cou et de la tête ainsi que les prothèses amovibles car ils créent des artéfacts gênant l’interprétation de l’OPT.
b. La tomodensitométrie (TDM)
Technique
La TDM est un examen indispensable. Elle est réalisée en coupes fines jusqu’à 3 mm sans et avec injection de produit de contraste en fenêtre osseuses et parenchymateuses. Il est possible de réaliser des reconstructions dans le plan coronal ou sagittal afin de mieux apprécier l’extension tumorale dans les trois plans de l’espace. La TDM étudie l’extrémité cervico-céphalique, le thorax et l’abdomen. Son principal intérêt est d’effectuer lors du même examen à la fois le bilan locorégional et celui à distance de la tumeur.
Intérêt
La TDM joue un rôle important dans la recherche d’un envahissement mandibulaire. Elle est nécessaire pour l’étude du canal dentaire inférieur et pour visualiser les corticales (soufflures, rupture, amincissement), de préciser l’extension de la lésion tumorale et l’état des zones adjacentes.
Les différents états de la corticale rencontrés au cours d’une lésion osseuse sont :
-
Corticale normaleUne corticale est normale si aucune différence n’est décelable entre la corticale située en contact ou à distance de la tumeur de la cavité buccale. La corticale osseuse normale apparaît hyperdense (blanc) tandis que la graisse est hypodense
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-
Soufflure et amincissement corticale-
Résorption endostée-
Rupture et lyse corticale (fig.17, 18 et 19)La spécificité de la TDM varie selon que les anomalies touchent le ramus ou la branche horizontale de la mandibule :
- Au niveau de la branche horizontale de la mandibule, la TDM n’est pas spécifique ; elle ne permet pas de différencier un envahissement tumoral d’une ostéite ou d’une zone d’avulsion dentaire à proximité immédiate de la tumeur de la cavité buccale. Pour ceci, il est recommandé de ne pas faire d’extraction dentaire avant de réaliser cet examen radiologique.
- Au niveau du ramus, la TDM est plus spécifique puisque l’os à ce niveau est complètement corticalisé, sans os alvéolaire ni dent et ne peut être le siège de lésions odontogènes ou de lésions secondaires à des extractions dentaires.
Limite [6]La TDM présente deux limites importantes. La première concerne les artéfacts causés par la présence d’amalgames dentaires qui gênent l’interprétation de l’examen. La seconde limite est la mauvaise analyse de la médullaire osseuse de la mandibule. Il s’agit en général d’un envahissement direct de la corticale osseuse, mais, dans certains cas, l’envahissement peut se faire directement dans la médullaire de la mandibule, sans atteinte de la corticale osseuse. Il faut y penser surtout si le patient a un mauvais état dentaire ou qu’il est édenté (infiltration médullaire via un trajet trans-alvéolaire). Egalement, la TDM ne permet pas l’identification et la délimitation de l’extension tumorale dans l’os spongieux
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mandibulaire. Une IRM doit donc être pratiquée dans ce cas précis. En effet, les lyses corticales sont mieux définies en TDM alors que l’infiltration médullaire relève de l’IRM.
Fig. 17: Scanner injecté en coupe axiales. La destruction mandibulaire est bicorticale et la tumeur déborde largement la zone de lyse osseuse [26].
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Fig.18 : Scanner en coupe axiale montrant un processus tumoral malin des parties molles adjacente à la mandibule avec une lyse osseuse en regard (Patiente 16-service d’ORL, HSR)
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Fig. 19: scanner avec et sans injection de produit de contraste en coupe axiale, en fenêtre osseuse (service ORL-HSR)
(a) TDM montrant une tumeur maligne des parties molle périmandibulaire (b) TDM montrant son discret rehaussement après injection de PC
(c) TDM montrant une lyse osseuse par la tumeurde la cavité buccale (a)
(c)
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c. Le scanner dentaire (Dentascan)
Technique
Le scanner dentaire comprend des coupes axiales (occlusales) millimétriques, englobant l’ensemble du maxillaire ou de la mandibule ; des reconstructions coronales perpendiculaires à la courbure des maxillaires et panoramiques parallèle à cette courbure.
Intérêt
Le dentascanner permet une reconstruction en plan elliptique et parasagittal à partir de coupes axiales standards.
Limite
Cependant par analogie avec le panoramique dentaire ; le dentascanner est d’interprétation délicate dans les zones de grandes courbures, comme en parasymphysaire.
d. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)
C’est un examen long, qui est réservé aux patients qui peuvent maintenir le décubitus dorsal pendant au moins 20 min.
L’IRM est supérieure à la TDM et à la scintigraphie osseuse en ce qui concerne l’analyse de la médullaire osseuse.
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Technique
L’examen est effectué avec une antenne tête, ou mieux une antenne cervico-faciale qui permet l’exploration de la lésion primitive et des aires ganglionnaires de la base du crâne à la base du cou.
Le plan d’exploration de référence est axial complété par des coupes sagittales et coronales. L’acquisition se fait en séquences pondérées T1et T2 avant injection, puis des séquences en pondération T1 après injection de gadolinium.
Intérêt
C’est l’examen de choix pour l’étude des parties molles : les muscles, les glandes salivaires, la muqueuse et les espaces graisseux profonds souvent mal définis en
TDM [39]. La forte résolution en contraste de cet examen offre la meilleure
distinction entre les différents compartiments (muscle, muqueuse, graisse,…). Egalement, cette IRM permet d’étudier une pathologie dans les 3 plans de l’espace (analyse multidirectionnelle). Ainsi, elle permet une excellente analyse topographique de la cavité buccale, du pharynx et des espaces anatomiques avoisinants, ce qui permet d’une part un bilan d’extension plus précis, et d’autre part un diagnostic différentiel plus facile entre des lésions d’origine muqueuse et des lésions développées dans les espaces profonds.
Evaluation tumorale
Dans l’évaluation tumorale l’IRM est plus sensible que la TDM.
L’exploration tumorale nécessite des séquences en pondération T1 et T2 avant injection, puis des séquences en pondération T1 après injection et saturation du signal de la graisse dans au moins 2 plans perpendiculaires.
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Avant injection, il ne faut pas annuler le signal de la graisse en pondération T1, car les espaces graisseux permettent de mieux délimiter anatomiquement les différents espaces de cette région, et la médullaire osseuse est mieux étudiée. En pondération T2, certaines équipes utilisent la saturation de graisse ce qui permet de faire ressortir le contraste entre la tumeur en hypersignal et les structures saines en hyposignal ; d’autres préfèrent ne pas saturer la graisse pour une meilleure appréciation de l’anatomie et des extensions intramusculaires.
Après injection, l’annulation du signal de la graisse permet d’améliorer la détection du signal tumoral dans les espaces graisseux.
La tumeur apparaît en isosignal T1 avant injection, discret hypersignal T2, et se rehausse intensément après injection en raison de la diffusion de gadolinium, alors qu’elle peut être peu rehaussée en TDM car les carcinomes épidermoïdes sont fréquemment mal vascularisés.
Contrairement à la TDM, les artéfacts métalliques dentaires ne sont gênants que dans un nombre limité de cas : les séquences T1 sont moins dégradées que les séquences T2. Il faudra utiliser le meilleur plan de coupe et éviter la saturation de la graisse qui peut être inhomogène.
Evaluation de l’envahissement mandibulaire
L’IRM n’est pas demandée en première intention pour détecter l’envahissement mandibulaire. Par contre, elle est demandée pour analyser la médullaire osseuse et le canal dentaire.
-
Atteinte de la corticaleLes corticales externe et interne, composées d’os compact, n’ont pas de signal, et
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L’envahissement tumoral de la corticale est défini par le remplacement de cet hyposignal par celui de la tumeur dans les séquences T1 et T2. Soit iso signal T1, hypersignal T2 et se réhausse après injection de PC.
-
Atteinte de la médullaire (fig.20)L’IRM est l’examen de référence pour l’analyse de la médullaire osseuse [41].
L’os spongieux médullaire, composé à environ 80% de graisse, apparaît en hypersignal « blanc » surtout intense en T1. L’infiltration médullaire se traduit par la disparition de l’hypersignal graisseux médullaire en T1 (hyposignal T1).
L’IRM peut détecter une anomalie intra-médullaire avant que les remaniements osseux soient suffisants pour rendre la scintigraphie osseuse positive.
Une IRM négative (respect du signal graisseux de la médullaire) témoigne d’une absence d’infiltration tumorale.
Le signal de la médullaire osseuse [40] [42] est différent selon qu’il existe ou non
une atteinte de cette médullaire. En l’absence de cette atteinte on trouve :
Hypersignal T1 sans injection de PC et sans saturation du signal de la
graisse (FS)
Hyposignal T2 avec FS
Hyposignal T1 avec injection de PC et avec FS (pas de prise de
contraste)
En revanche l’infiltration de la médullaire par une tumeur de la cavité buccale sera détectée par le remplacement du signal normal de la graisse au sein de la médullaire, ainsi on verra :
Hyposignal T1 sans injection de PC et sans FS
Hypersignal T2 avec FS
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-
Atteinte du périosteUne atteinte uniquement périosté, c'est-à-dire quand la lésion est au contact de l’os, est impossible à mettre en évidence. Le périoste échappe à toute étude par ce moyen d’imagerie.
Limites
On retrouve deux limites importantes.
- L’IRM est moins performante en cas d’atteinte focalisée de la corticale
osseuse, qui peut toutefois être visualisée sur les séquences pondérées en T1, sous la forme d’une interruption de la continuité de l’hyposignal correspondant à la
corticale mandibulaire [43].
- Les difficultés d’analyse du signal médullaire osseux et le risque de surestimer l’existence d’une infiltration tumorale sont rapporté dans la littérature. L’absence de spécificité de ces signes peuvent se rencontrer dans toutes les atteintes infectieuses et / ou inflammatoires d’origine dentaire et jusqu’à plus de 6 mois après un soin dentaire. Il faudra toujours corréler l’aspect IRM à l’état stomatologique du patient et éviter les extractions dentaires avant l’imagerie.
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Fig. 20. Carcinome gingival. IRM : l’envahissement de l'os spongieux (médullaire) du corps mandibulaire est en
hyposignal T1 (a). Après injection de contraste (b) le signal tumoral se rehausse et s'égalise presque par rapport au côté normal (flèches) [46]
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e. L’imagerie hybride
Ces techniques récentes d’imagerie hybride apparues depuis le début des années 2000 permettent dorénavant d’obtenir, lors d’un seul examen, des images
fonctionnelles et anatomiques fusionnées (fig21).
Les plus utilisées étant la tomographie à émission de positron couplé à la TDM (TEP-CT) ou plus récemment encore la Tomographie Computée à Emission de Photon Unique couplée à la TDM (SPECT-CT).
La Tomographie par émission de positrons (TEP)
Technique
La TEP est une méthode d’imagerie qui repose sur la différence d’activité métabolique entre cellules tumorales et cellules saines. Le radiotraceur utilisé : le 18-fluorodéoxyglucose (FDG) est surtout captée par les cellules tumorales où il va s’accumuler au cours du temps, tandis qu’il est progressivement éliminé des cellules normales environnantes.
Intérêt
La TEP un examen long qui nécessite plus d'une heure d'acquisition par patient pouvant être éventuellement couplé à la TDM ou à l’IRM : la TEP-CT est la première technique d’imagerie hybride. Cette technique associe la tomographie à émission de positron, qui permet d’obtenir des images fonctionnelles sur le métabolisme de la tumeur et le scanner, qui permet de situer ces images sur le plan anatomique.
Limites
L’inconvénient majeur de cet examen, outre son cout élevé, est son manque de spécificité. Les faux positifs sont nombreux et représentés essentiellement par les
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foyers inflammatoires, qui sont fréquents au niveau buccodentaires (foyer infectieux dentaire, radionécrose...). Les nombreux artefacts principalement dus aux fixations physiologiques en gênent aussi l’interprétation. Une bonne
connaissance de ces fixations physiologique est donc indispensable [44].
La TEP est peu précise dans l’analyse de l’envahissement mandibulaire (corticale et médullaire osseuse) en raison de ces limites.
De plus son utilisation dans l’exploration des tumeurs des VADS, a fait l’objet de multiples études. Cependant, son indication précise reste à définir dans le bilan initial des cancers des VADS, dans lequel il ne trouve pas encore de place systématique. Son intérêt reste donc limité par rapport à l’imagerie conventionnelle (TDM, IRM) pour le bilan initial de la tumeur primitive. En revanche, le TEP est l’examen le mieux validé actuellement pour le suivi
post-thérapeutique. Il permet de rechercher une récidive tumorale après traitement [45].
La Tomographie Computée à Emission de Photon unique (SPECT)
Technique
Le SPECT ou tomoscintigraphie, abréviation pour Single Photon Emission Computed Tomography (en français, Tomographie Computée à Emission de Photon Unique = TEMP), fournit une information fonctionnelle tandis que le scanner (CT) apporte l’information anatomique et morphologique correspondante. Ces deux modules étant tomographiques, ils permettent une imagerie tridimensionnelle, une vue en coupes dans les 3 plans de l’espace des lésions. "Single Photon" signifie que l’information est obtenue après injection intraveineuse de molécules spécifiques marquée au moyen d’un radio-isotope (principalement le Technétium-99m mais aussi l’iode-123 ou l’iode-131) qui (pour
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simplifier) émet un rayonnement gamma détecté au travers de cristaux et appareillages électroniques spécialement dédiés. La technologie SPECT se démarque donc clairement de celle du PET. Le PET utilise en effet d’autres isotopes (par exemple, le Fluore-18, le Gallium-68) qui n’émettent pas de rayonnement gamma mais un positron, un électron positif, qui s’annihile en émettant deux photons gammas de haute énergie de direction opposée et qui sont détectés simultanément.
Intérêt
Le SPECT permet de mettre en évidence un envahissement de l’os mandibulaire mais en aucun cas ne peut préciser si l’extension osseuse concerne la corticale ou
la médullaire. Il n’existe aucun faux négatif [40] [47]. Le SPECT a permis de
diminuer considérablement le nombre de mandibulectomie abusive [48].
f. La scintigraphie osseuse
La scintigraphie osseuse est non spécifique [49] [50] [51]
Il s’agit d’une ancienne méthode proposée par Mashberg pour dépister l’extension mandibulaire des cancers de la cavité buccale. Elle se fait par injection de radio-isotopes (diphosphonate marqué au technétium 99) qui sera fixé au niveau d’une lésion néoplasique osseuse et donnant lieu à une zone radiologique d’hyperfixation.
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Fig.21: En haut à gauche : aspect à la tomodensitométrie (TDM), en haut à droite : aspect à la tomographie par émission de positons (TEP), en bas à gauche : fusion d'images TEP/TDM, en bas à droite : TEP corps entier [6].
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