Les lésions précancéreuses [8]

Les cancers de la cavité buccale apparaissent le plus souvent de novo c'est-à-dire sur une muqueuse apparemment saine. Mais ils peuvent survenir aussi sur une lésion préexistante connue dite lésion précancéreuse. Cette lésion se définit par

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une « altération tissulaire au sein de laquelle le cancer apparaît plus souvent que

dans le tissu normal homologue ».

Cliniquement, les lésions pré-cancéreuses se présentent essentiellement comme des lésions blanches de la muqueuse buccale, plus rarement comme des lésions rouges.

a- Lésions muqueuses blanches

Leucoplasie ou leucokératose (Fig. 6)

Il s’agit de plaques blanchâtres permanentes, adhérentes et hyperkératosiques de la muqueuse buccale. Plus elles paraissent inhomogènes, plus elles sont suspectes de malignité. Lorsqu’il existe une intoxication tabagique on parle de leucoplasies. Leur siège électif est la face ventrale et le bord de la langue, la face interne des joues et la gencive inférieure. Environ 10 % des carcinomes épidermoïdes se développent sur une lésion leucoplasique préexistante, dont le risque de dégénérescence est estimé entre 5 et 20 %. Ce dernier dépend essentiellement du degré de dysplasie (légère, moyenne ou sévère) présent au sein de la lésion. Au fur et à mesure que la dysplasie s’aggrave, les atypies cytonucléaires, les mitoses et les anomalies architecturales augmentent au sein de l’épithélium. La transformation de ces lésions est longue et se fait généralement sur de nombreuses années (10 à 15 ans).

Lichen plan buccal [23]

Le lichen plan buccal est fait de lésions punctiformes, hémisphériques, qui s’étendent et confluent pour former un réseau blanchâtre (Fig. 7). Il peut évoluer vers la chronicité ou la guérison. Il existe aussi une forme atrophique ou érosive (Fig. 8) qui évolue par poussée.

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Quelque soit la forme clinique du lichen buccal, la survenue d’un placard érythémateux, irrégulier, parsemé de ponctuations grisâtres, adhérentes, fines et serrées est très évocatrice de cancer.

Par ordre décroissant, ces localisations les plus fréquentes sont les suivantes : muqueuse jugale postéro-inférieure, dos de la langue, fibromuqueuse gingivale, face ventrale de la langue, muqueuse labiale, et plancher buccal.

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Fig. 6 : Leucokératose de la face interne de la joue gauche[8]

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Fig. 7: Lichen buccal typique de la face interne de la joue gauche [8]

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Les candidoses chroniques

Il s’agit de plaques blanches, fermes et surélevées, dues au candida albicans. On les retrouve au niveau de la face dorsale de la langue, sur la muqueuse jugale et les zones rétro-commissurales. L’évolution vers un cancer se fait dans 8 à10% des cas. On peut estimer que plus de 15% des lésions hyperplasiques de la cavité buccale dues à des Candida connaîtront une évolution dysplasique.

Papillomatose orale floride

Parfois appelée kératose villeuse maligne, cette papillomatose se présente sous la forme de touffes de fines villosités plus ou moins allongées, de couleur blanche ou

rosée (Fig.9). Cette tumeur est extensive et très récidivante. L’évolution vers un

carcinome verruqueux est quasi inéluctable.

La gencive et la muqueuse jugale sont les sites le plus souvent atteints.

b- Lésions muqueuses rouges ou érythroplasies de Queyrat

Il s’agit de lésions rouges souvent déprimées, érosives voire ulcérées. Les érythroplasies sont plus rares que les leucokératoses, mais présentent un risque de

dégénérescence plus élevé [24-25]. Les sites les plus fréquemment atteints sont le

plancher buccal, les gencives et la FIJ. Sur le plan histologique, il existe une atrophie de l’épithélium, siège d’une dysplasie plus ou moins sévère et recouvrant un chorion d’aspect hypervasculaire.

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C. HISTOLOGIE

Plus de 90% des cancers de la cavité buccale sont des carcinomes épidermoïdes, avec pour point de départ la muqueuse de recouvrement. La fraction restante est composée de carcinomes développés à partir des glandes salivaires accessoires : il s’agit majoritairement du carcinome adénoïde kystique. Les lymphomes et les tumeurs des tissus sous-jacents à la muqueuse (muscles, os..) sont rarement retrouvés.

Tout patient de 45 ans, issu d’un niveau socio-économique moyen ou inférieur, alcoolo-tabagique, avec un mauvais état buccodentaire a un risque très élevé de

développer un carcinome épidermoïde de la cavité buccale [8]. D’où l’intérêt de

l’examen clinique de dépistage et d’effectuer une biopsie de toutes lésions suspectes.

D.CLINIQUE

La cavité buccale est accessible à l’examen clinique et rend facile le diagnostic et la biopsie des lésions précédemment décrites.

L’étape clinique est le premier temps de ce cheminement vers le diagnostic. Il doit être de ce fait minutieux en respectant deux étapes importantes: l’inspection et la palpation.

L’interrogatoire est également primordial à la recherche surtout des antécédents médico-chirurgicaux de cancers des VADS, des habitudes toxiques (tabac, alcool, drogue) et des signes fonctionnels rapportés par le patient.

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1. Circonstances de découverte

La découverte de la lésion peut être fortuite, faite par le patient lui-même, ou plus souvent par le chirurgien dentiste ou le médecin lors de l’examen systématique de la cavité buccale. Dans d’autres cas, le patient accuse un ou plusieurs symptômes qui le pousse à consulter.

- Au début, les signes d’appel sont frustes et discrets :

 Simple gêne avec impression d’accrochage alimentaire,

 Irritation sur une prothèse,

 Douleur lors de prise d’alcool ou d’aliments salés ou épicés,

 « Inflammation muqueuse » persistante,

 Saignement gingival,

 Mobilité voire avulsion dentaire

La persistance et la constance d’un de ces signes et surtout s’il se caractérise par son unilatéralité et par sa localisation toujours au même endroit doivent attirer l’attention.

- Signes plus tardifs :

 Douleurs permanentes ou intermittentes survenant lors de la déglutition,

 Dysphagie, dysarthrie,

 Limitation progressive et inexorable de l’ouverture buccale ou de la

protraction de la langue,

 Survenue d’une stomatorragie,

 Apparition d’adénopathie (s) cervicale (s)

L’ensemble de ces signes fonctionnels font présager le caractère malin de la lésion. L’état général est généralement conservé tant que l’alimentation reste possible.