Plaies de la face et de la cavité buccale
Dr ALLAL Sarah
Service de chirurgie maxillo-faciale, CHU Dijon
Généralités
Plaie grave:
Signe de gravité respiratoire
➢Obstacles mécaniques (+ risque d’inhalation !)
• Sang, caillots, vomissements
• Corps étrangers « endogènes » (dents, prothèses)
• Corps étrangers « exogènes »
➢Obstacles fonctionnels
• Glossoptose ++
• Mobilités squelettiques anormales
➢Contexte neurologique
Signe de gravité hémodynamique
Généralités
➢ Assurer la perméabilité des VADS
• Nettoyer la cavité buccale
• Retirer les prothèses dentaires
• Aspiration nasale, orale, pharyngée
• Position, traction linguale, canule de Mayo
• IOT, INT
• Trachéotomie
➢ Contrôle des hémorragies
• Compression, méchage, sonde double ballonet
• Sutures hémostatiques, pinces à hémostases
Examen de la face
Inspection
• Plaies du visage : signes de gravité
- Voies lacrymales, globe oculaire - Nerf facial
- Canal de Stenon
- Perte de substance, plaie transfixiante
• Déformation des reliefs osseux, œdème
• Hématome
• Epistaxis, Rhinorrhée
• Ne pas se limiter à l’examen simple d’une plaie
⬄Examen clinique maxillo-facial COMPLET
• Toujours rechercher :
- Signes de gravité de la plaie
- Lésions osseuses sous-jacentes :
Radiographies / TDM du massif facial
Généralités
Examen de la face
Palpation
• Douleur, mobilité des reliefs osseux
• Emphysème sous-cutané
• Recherche de mobilité de de déformation des
reliefs osseux
Examen de la face
Examen otologique (si pertinent)
Examen neurologique : paires crâniennes
• VII moteur
• V : sensibilité de la face
Examen clinique
Examen ophtalmologique ( si pertinent)
• Oculomotricité, diplopie
• Acuité visuelle
• Pupilles
• Exophtalmie, Enophtalmie, Hypoglobe
Examen endobuccal
• Ouverture : trismus, limitation
• Lésions muqueuses, dentaires, plaies transfixiantes (canal de Stenon)
Prise en charge générale
• Prévention du risque tétanique
• Caractériser la plaie:
• topographie: précise les unités esthétique et fonctionnelles en jeu
• mécanisme: cisaillement, abrasion, coupure, morsure, brûlure
• ancienneté: sans précision si <6h, tardive sinon
• caractéristiques à l’examen clinique:
• multi/unifocale
• franche/comminutive
• nette/contuse/délabrée
• propre/contaminée/souillée (débris, corps étrangers)
• autre selon cas: caractère transfixiant, hémorragique, infectée exposition osseuse, mobilité des dents en regard…
Prise en charge générale
• Anesthésie locale/régionale générale en fonction de la taille/localisation de la plaie ou de l’âge du patient.
• Nettoyage :
- eau oxygénée si plaie sale avec débris visibles; bétadine (ou dakin) puis sérum phy si plaie non souillée mais à risque septique; sérum phy si plaie « propre ».
• Exploration: profondeur, décollement, corps étrangers, structures lésées (selon localisation: mucles, nerf, canal salivaire ou lacrymal, globe oculaire…)
• Parage : (à minima) pour les plaie contuses/comminutives/colonisées (>6h)
• Suture plan par plan de la profondeur à la superficie
• Drainage filiforme ou aspiratif si fort décollement : retrait à 48H
Soins post opératoires
• VASELINE seule++ /Parfois pansement occlusif +/- tulle gras
• Soins QUOTIDIENS sur la face : eau/savon doux,
• parfois eau oxygénée ou antiseptique si sale
• Lutte contre les croûtes : croûtes = désunion
• Ablation de fils :
- J5 : paupières
- J7 : reste de la face
- J10 : zone en tension (cuir chevelu, perte de substance, oreille)
• Antibioprophylaxie: si plaie souillée ou à risque septique: (AUGMENTIN ou DALACINE;
parfois PYOSTACINE)
Perte de substance
Perte de substance
• Cicatrisation dirigée :
• à la phase initiale: possible utilisation d’algostéril
• Tulle gras (pro-inflammatoire)
• si hyperbourgeonnement : corticoïdes topiques (anti-inflammatoire)
• Attendre de meilleures conditions pour une reconstruction : - Plaie propre et nette
- Diminution œdème et de l’ecchymose
Reconstruction dans un second temps si besoin : greffe de peau, lambeaux locaux…
Prise en charge secondaire
• Kinésithérapie :
• drainage lymphatique (dés J15),
• Massage défibrosant (dès J45),
• mécanostimulation (LPG®…),
• Autre: rééducation fonctionnelle: musculaire/nerveuse (dés J15)
• Crème cicatrisante en automassage matin et soir pendant 2 mois:
• CICAPLAST baume B5 (50+),
• CICABIO Pommade/crème (50+),
• IALUSET, CICALFATE crème réparatrice
• Tardive:
• Laser: cicatrices pigmentées essentiellement
• reprise chirurgicale ou volumateur délais si possible > 6mois
• Toxines Botulinique en cas de PF
Plaie palpébrales
Anatomie des paupières et voies lacrymales
Plaies palpébrales Plaies des voies lacrymales
Exemples
Plaies de paupières et des voies lacrymales Prise en charge
• Plaie des voies lacrymales (fonction de drainage lacrymal): si méconnue: risque de dacryocystite puis d’incontinence
lacrymale (larmoiement constant)
• suture sur tuteur
• (Sonde bicanaliculaire…)
Plaies jugales
Anatomie du nerf facial
Immobilité front et sourcil = branche fronto temporal Incompétence
occluso palpébrale=
branche temporale Perte du sourire=
rameau zygomatique Ptose narine; perte du sillon nasogénien
= rameau buccal ptose labiale inf avec incontinence buccale
= rameau marginale
Anatomie de la parotide et du nerf facial
Anatomie du Canal de Stenon
Trajet: ligne tragus - aile narinaire (plus ou moins..)
Terminaison endobuccale en regard de la 2ème molaire
Ostium du Sténon
Anatomie de la parotide et du nerf facial
Plaie de la parotide/Stenon
• risque de parotidite;
d’obstruction salivaire ou de sialosérome (=
épanchement salivaire
collecté)
• Cathétérisation du Sténon
Plaies transfixiantes
Exemples de plaies transfixiantes (moins
évidentes)
Plaies auriculaires
Plaies des oreilles
• Risque de chondrite +++ et surinfection
• Parage cartilagineux parfois nécessaire
• Points de bâti résorbables sur le cartilage (pas de suture fine) + suture cutanée
• Si arrachement : laisser la nécrose se délimiter, parage économe Et otopoièse dans un second temps
Plaies des oreilles
Plaie des lèvres
Plaie des lèvres
• Suturée en 3 plans : muqueux, musculaire, cutanée
• Bien aligner le vermillon
• Suture lèvre rouge possible au fil non résorbable
• Bains de bouche, vaseline
Plaie des lèvres
Plaies nasales
Plaies du nez
• Volontiers transfixiantes
• Nécessite BONNE CONNAISSANCE anatomie du nez
• Aligner collumelle et narine/vestibule
• Suturer tous les cartilages
• De la profondeur, à la superficie : commencer par la muqueuse pour faciliter l’accessibilité
• Assurer le calibrage de la narine : méchage gras du vestibule, conformateur
Plaies du nez
Traumatisme balistique
Traumatisme balistique
➢ Les grandes règles
① Ne pas tout fermer à tout prix
② Parage osseux des délabrement
③ Reconstruction primaire : minimale: 1er bloc dans les 3 à 6h selon degré d’urgence
① Trachéotomie (souvent)
② Parage tissulaires (os, muscles, muqueuse peau…)
③ petite pertes de substances: « reboutonner mardi avec mercredi »
④ grandes pertes de substances: algostéril ou jélonet en cicatrisation dirigée temporaire
④ 1er pansement effectué par le chirurgien
Plaies par morsure
Plaies par morsure
Plaies par morsure
• Humaines : oreilles, nez
• Canines : joue, nez, lèvres
• Humaines très septiques car dents peu tranchante et plaie contuses+++= possibilité de différer la réparation
• Autre morsures = à traiter dans les 6H
• Prise en charge du risque rabique
• Lavage, parage +++ : la salive contient des enzymes protéolytiques qui doivent être éliminées
• Si fragment amputés : tenter une greffe composite, échec +++
Plaies par morsure
• Exploration et lavage abondant au sérum physiologique; Antisepsie
• Attention aux plaies punctiformes : fort décollement des parties molles
• LES PLAIES DE LA FACE par MORSURE SONT SUTUREES!
• Antibioprophylaxie: contre les germes communs et intracellulaires
(pasteurellose)
• VAT, avis du centre anti rabique:
vaccination antirabique de l’animal : si statut inconnu immunoglobulines à injecter dans la plaie + vaccination du sujet
Morsure
punctiforme non prise en charge
>24h d’évolution
= Cellulite orbitaire
Prise en charge technique
» 1) la préparation
» • Information patient
» • Installation patient
» • préparation matériel à l’avance et à portée de main
» • masque, (calot), blouse, lunette
» • travailler dans des
conditions ergonomiques
avec un bon éclairage.
Prise en charge technique
» 2) l'anesthésie locale
» • Lidocaïne adrénalinée +++
» • éviter d’infiltrer dans la plaie: paracicatriciel ou bloc neurosensitif ++
» • plus petite aiguille possible
» • Infiltrer doucement
» • et savoir attendre !
https://www.slideshare.net/ArnaudDepilDuval/anesthsie-loco-rgionale-en-service-durgence
Prise en charge technique
» 3) le lavage
» • plus important que la désinfection
» •« mieux vaux tirer la chasse que verser 1L de javel dans les toilettes »
» • But = diminuer l’inoculum bactérien.
» • Détersion mécanique à la compresse ou en
pression avec une seringue munie d’un cathlon voir à l’aide d’une brosse à main ou de l’eau oxygénée chirurgicale à adapter selon la souillure et le
délabrement.
» La désinfection est à réserver à des cas particuliers
Prise en charge technique
» 4) le parage
» • souvent sous-estimé
» • a minima sur la face
» • but :
– assainir les berges des tissus colonisées ou souillée
– obtenir un saignement frais, propice à la cicatrisation de la future suture
– Simplifier la suture – Améliorer le résultat
esthétique
Prise en charge technique
• 5) La suture
• Plans profonds et sous-cutané :
- fil résorbable (tressé/monofilament) - Points inversants
• Plan cutané :
- non résorbable (Nylon/prolène) - le plus fin possible sur le visage
- Agrafes possibles sur le cuir chevelu
REGLES DE SUTURE Les lignes de Langer
Favorable
Défavorable
REGLES DE SUTURE
Différents types de points
Point sous cutané à appuis dermique
Point profond Point sous cutané inversant
Point cutané : bonne éversion des berges
Point cutané :
invagination des berges + espace mort
Strip
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Sutures et suites esthétiques…
Peau tuméfiée, espaces morts mal métrisés, plans non
respectés,points invaginés
croûtes:
tous les facteurs de désunion et de surinfection sont présents !!
Sutures et suites esthétiques…
Désunion:
Suture mal adaptée,
Absence de solidité des plans
« soupe de fil » Reprise
= plastie des berges Suture solide plan par plan
Adapter
l’alimentation pendant les 15 premiers jours
Plaies endobuccales
Lésions endobuccales: dents
• Déplacement dentaire: attention fracture mandibule
• luxation dentaire:
- Contention collée +/- Réimplantation : contention collée - Fracture alvéolodentaire : contention par arc de Dautrey
Lésions endobuccales: muqueuses
• recherche critères de gravité:
• localisation (pharynx, amygdale)
• caractère hémorragique
• fracture associée
• Parfois pas de suture nécéssaire
• Si suture: souvent en 1 seul plan avec points totaux
fil résorbable à la muqueuse
Lésions endobuccales: suites
• Bain de bouche: à l’eau chez l’enfant après brossage de dents; ELUDRIL/PREXIDINE/PAROEX chez l’adulte
• Brosse à dents chirurgicale
• Pommade: elugel (antiseptique) ou pansoral (antalgique) selon le cas
• Alimentation froide 48h; molle adaptée et éviction des
aliments « tranchants » pendant 15 jours (croûtes de pain, chips, frites…)
Brûlures
Brûlure: évaluer
• « une lésion de la peau ou des muqueuses provoquée par leur exposition à une chaleur intense ou le contact avec un agent physique ou chimique »
• Évaluer la gravité:
• Surface : en % (voir diapo suivante)
• Profondeur :
• 1°: rougeur, chaleur, douleur 72h, parfois desquamation. Disparaissent sans séquelles en 4-5j
• 2°: phlyctènes:
– superficiel : phlyctènes à fond très innervé (douloureux) et vascularisé (rosé/rouge). Cicatrisation < 10 jours ;
– profond : la jonction dermo-épidermique est partiellement atteinte, les phlyctènes sont percées. Fond de la phlyctène blanc ou rosé, mal vascularisé, hypoesthésique.
• 3°: destruction de l’épiderme, du derme, de l’hypoderme ; très profondes. destruction muscles/nerf/cartilage.. Placard blanc/noir/marron (parfois aspect de peau saine) ; dure, cartonnée hypo/anesthésie de surface.
Brûlure: évaluer
• Facteurs de gravité:
• Localisation: face, cou, muqueuses digestives/respiratoires…
• Agent chimique/electrique/huile bouillante: gravité car extension profonde plus rapide
• Circonstances: temps d’exposition long, exposition à fumée
d’incendie, hypothermie.
• Terrain: âges extrêmes, comorbidités..
Brûlure: prise en charge
• 1° (pas une plaie): hydrater la peau plusieurs fois par jour avec crème hydratante, sans alcool, sans parfum (ex:
FLAMMAZINE ou IALUSET)
• 2°: cicatrisation dirigée (plaie=SAT/VAT) – Antalgie
– Excision phlyctènes (sauf aux doigts car douloureux) ; – Nettoyage eau et savon, dés que possible à la douche ; – Application de FLAMMAZINE ou IALUSET PLUS en couche
épaisse puis interface (URGOTUL/JELONET..) (protection des yeux par pommade vitamine A si au milieu du
pansement).
– choisir un moyen de fixation adapté en fonction de l’étendue, de la localisation et de l’activité du patient (compresses + bandes ou compresses + bande adhésive extensible).
Brûlure: prise en charge
• 3°: même principe mais succède à une prise en charge chirurgicale et nécessite de s’adapter à son évolution:
• Objectif: obtenir un sous- sol propre et bien vascularisé pour pouvoir
permettre la reconstruction par greffe de peau mince ou totale (+/-derme artificiel)
• Réévaluation régulière avec le chirurgien car souvent, de nouvelles zones de nécroses à parer se délimitent au fur et à mesure.
Brûlure: prise en charge
Plaies massives
• Gun shot
• Morsures ou plaie par arme délabrantes
• Amputation
• Plaie par écrasement
• Plaie par agent chimique
Plaies massives
• Gun shot
Plaies massives
• Morsures ou plaie par arme délabrantes
Plaies massives
• Amputation
Plaies massives
• Plaies par écrasement
Plaies massives
• Brûlures chimiques
CONCLUSION
• Rester pragmatique, systématique
• Rassurer le patient/les parents
• donner les meilleures chances au patient:
• prise en charge la plus précoce possible (<3h)
• Savoir bien examiner
• nettoyer, explorer +/- sous anesthésie locale
• Maintenir propre avant suture
• Suture de qualité
• Demander avis spécialisé si plaie complexe
• Prévention du risque tétanique/rabique
• Face: Préjudice esthétique doit être acceptable par le patient
