Contribution à l'étude des formes cliniques et du diagnostic du cancer de l'oesophage · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 IW°

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DES FORMES CLINIQUES ET DU DIAGNOSTIC

DU

Cancer de llsopliage

—<♦!♦>—*

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue

publiquement le 2 Décembre 1898

PAR

Lucien-Léon MUNIER

Néà Dommartin-le-Franc(Hte-Marne), le 31 Janvier 1874

Élèvedu Service de Santé de la Marine

tMM. PICOT professeur Président.

„ . , , m., \ MASSE professeur....}

Examinateurs dela These: ■ SABRAZÈS agrégé Juges.

(

CHAVANNAZ agrégé )

Le Candidat répondra ^aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI —

PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 189 8

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

t'HOEESSBdBJSiS

MM. MIGÉ _\

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Professeurs honoraires.

Clinique interne

MM.

1 PICOT. ♦

/ PITRES.

„.. . . \ DEMONS.

Clinique externe

j

LANELONGUE.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie ^JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGIIÉGÉS EN

SKCTION DE MÉDECINE(PcitllOÏOg

MM. CASSAET. | AUCHÉ.

SABRAZÈS. |

SECTION DE CHIRURGIE (MM. BINAUD. I Pathologie

externe]

BRAQUEIIAYE

j (

CHAYANNAZ.

j

MM.

MORACHE.

BERGONïÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedesmaladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes maladiesdesenfants Chimie biologique...

EXERCICE :

ie interne etMédecine légale.)\

MM. LE.DANTEC.

HOBBS.

ET ACCOUCHEMENTS

(MM. CHAMBRERENT PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

Accouchements^.■

FIEUX.

Anatomie,

SECTION DESSCIENCES ANATOMIQUliS ETPHYSIOLOGIQUES

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACIION.

••••} CANNIEU. Histoire naturelle BEILUE.

SECTION DES SCIENCES PHYSIQUES

Physique MM. S1GALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

€ OBJ ES& C OSB B» BiÉ91 13 A T A. I II

Clinique des maladiescutanées et syphilitiques Clinique des maladies des voies urinaires Maladiesdu larynx,des oreilles etdunez

Maladiesmentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférenced'HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

ES :

MM. DUBREUILH.

POUSSON.

M DURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELElV DUPOUY.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

Par dilibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les Thèses qui luisontprésentées doiventêtre considérées commepropres à leursauteurs,et qu'elle n'entend leur donner niapprobationniimprobation.

A MONSIEUR LE DOCTEUR SABRAZÈS

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX

DIRECTEUR DU LABORATOIRE DES CLINIQUES DE LA FACULTÉ

DE BORDEAUX

A mon Président de

Thèse

MONSIEUR LE

DOCTEUR PICOT

PROFESSEUR DE CLINIQUE MÉDICALE A LA

FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

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AVANT-PROPOS

Au mois de juin

dernier,

en

suivant le service de M. le

professeur

Picot, suppléé

par

M. le professeur agrégé Sabra-

zès, nouseûmes

l'occasion d'observer

un cancer

de l'œso¬

phage à forme

simple;

en

étudiant plus à fond cette affection,

nous fûmes

frappé

du

nombre de

ses

complications et de la

diversité de^ses formes, c'estce qui nous a

donné l'idée de

ce travail. Nous avons recueilli, dans la

littérature médi¬

cale, un certain

nombre d'observations,

nous en

avons joint

d'inédites, en bien petit

nombre malheureusement, et nous

les avons réunies en

cinq

groupes

principaux;

nous

nous

sommes attaché ensuite à établir la

symptomatologie et la pathogénie

de

chacun de

ces groupes.

Enfin, dans un der¬

nier chapitre, nous avons

étudié les

moyens

de faire le diag¬

nostic du cancer de l'œsophage.

M. le professeur

agrégé Sabrazès

a

bien voulu nous guider

dans notre travail, il ne nous a

ménagé ni

son

temps, ni

ses conseils,

qu'il soit assuré de notre profonde reconnais¬

sance.

C'est pour nous un

devoir d'offrir en même temps, au

moment de quitter

cette Faculté,

un

sincère témoignage de

gratitude à tous nos

maîtres

:

si le

peu que nous

savons nous

sert unjourà faire

quelque bien, c'est à

eux

que nous en

sommes redevable.

Nous nousadressons en

particulier ici à M. le professeur

Picot, dont nous avons toujours suivi avec profit

renseigne¬

ment

clinique

si pratique, nous le remercions en même temps du grand honneur qu'il nous a fait en

acceptant la

présidence de cette thèse,

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le cancer de

l'œsophage est

une

affection relativement peu

fréquente, d'après Tanchou (cité par Lacour, Thèse de Paris

1881),on

n'en trouverait que 1 cas sur 1800 cas de cancer. Cette

assertion est

peut-être

un peu

exagérée, le nombre d'obser¬

vations quenousavons

rencontrées, les occasions que nous

avons euesd'en rencontrer nous

font penser que cette affec¬

tion est plus

fréquente

que

ne le dit Tanchou. Il est à remar¬

quer que cecancer ne

s'observe guère chez la femme; sur

44 cas observés à

l'Institut anatomo-pathologique de Berlin

et

publiés

par

Pétri,

on

ne trouve que 3 femmes. Michel

(de

Nancy)

ena

observé 10 cas toujours sur des hommes; les

quelques

malades que nous avons eu l'occasion de voir

nous-mème étaient

également des hommes. Pourquoi cotte

prédominance chez l'homme ? Il semble qu'on doive l'attri¬

buer à

l'importance étiologique de l'alcool, et surtout du

tabac. Quant à

l'âge, le cancer de l'œsophage se comporte

comme tousles cancers, on ne

le rencontre guère chez des

malades âgés de

moins de quarante ans; l'influence de l'hé¬

réditéest indéniable, nous en

avons un exemple frappant

dans le malade

qui fait le sujet do notre première observa¬

tion et qui

meurt à cinquante-sept ans d'un cancer de l'œso¬

phage,

alors

que son

père est mort à soixante ans de la

même affection. La cause

déterminante échappe le plus sou¬

vent à toute recherche,

cependant on en a cité certains cas

imputables à l'irritation causée par un corps étranger:

noyau

de cerise, de prune (Béhier); quelquefois les malades

— 10 —

s'aperçoivent

subitement de

l'apparition

cle la maladie, d'au¬

tres la rapportent à une angine ancienne.

Le

siège

le plus

fréquent

semble être_{surtout le} tiers infé¬

rieur, à l'union de la portioncervicale avec la portion thora- cique. Le cancer de l'extrémité

supérieure

n'est le plus sou¬

ventqu'une propagation ducancer du

larynx

ou du

pharynx,

celui de l'extrémité tout à fait inférieure est quelquefois aussi, quoique plus rarement, dû à la propagation d'un néo¬

plasme stomacal.

Quant à la forme

anatomo-pathologîque

de cecancer, c'est le plus ^souvent un épithélioma pavimenteux

lobulé;

on trouve aussi

l'épithéliorna cylindrique développé

aux

dépens

des glandes œsophagiennes

(Chavannaz

et

Sabrazès, 1891);

enfin lecarcinome s'y présente aussi, tantôt sous la forme de squirrhe, tantôt^sous celle

d'encéphaloïde.

Le

siège

du cancerde

l'œsophage

explique la fréquence de

ses

complications;

en effet, dans son tiers

inférieur,

l'œso¬

phage est en rapport avec plusieurs organes importants que la tumeur finit _par comprimer, engloberou ulcérer. Suivant l'organe atteint, la maladie prend une forme

clinique

diffé¬

rente avec des symptômes, une marche et une terminaison tout à fait particuliers _{que nous} allons nous efforcer de

déterminer;

nous avons rangé ces formes en

cinq

groupes que nous allons _passer en revue en commençant par l'exa¬

men d'une forme

simple, classique,

ne présentant aucune

complication.

CHAPITRE PREMIER

Forme

simple,

sans

complication.

La forme simple du cancer

de l'œsophage est loin d'être

l'ordinaire, puisque Lacour

(thèse de Paris 1885) n'en compte

que 24 cassur75

observations

; nous avons pu

cependant en

observer un cas dont nous publions

plus loin l'observation.

Le premier

symptôme qui attire l'attention est la difficulté

qu'éprouve le malade à avaler

ses

aliments; cette dysphagie

apparaît

quelquefois brusquement

;

dans d'autres cas, elle

apparaît peu

à

peu,

elle devient de plus en plus intense et

s'accompagne

de douleur de plus

en

plus vive à mesure que

le rétrécissementcausé par la tumeur

s'accentue. Quand

ce

rétrécissement arriveà un degré tel que

les aliments

ne peu¬

vent plus

pénétrer dans l'estomac, l'œsophage se trouve

tiraillé par la masse

alimentaire et

se

dilate en forme de po¬

che qui peut

présenter divers aspects; dans ^une de nos ob¬

servationson trouvait une double

dilatation en.sablier. Les

aliments s'amassentdans cette sorte d'estomac

supplémen¬

taire,qui a

quelquefois plus d'un litre de capacité, et alors se

produit un

phénomène qui constitue

un

symptôme de la

plus hauteimportance^,

c'est la régurgitation improprement

appelée

vomissement œsophagien. Quand la poche est rem¬

plie, sous l'influence

de la tension exagérée des parois de

l'œsophage, de la

réaction musculaire, de l'excitation ner¬

veuse,etc.,ellesevide, et

cela plus

ou

moins longtemps après

l'absorption des

aliments (de quelques minutes à deux heu¬

res)

suivant la

capacité de la dilatation. Cette régurgitation

diffère du vomissement en ce

qu'elle

se

fait

sons

effort, les

aliments remontent à la bouchecomme chez les ruminants.

Les matières ainsi expulsées ne contiennentpas de suc gas¬

trique, elles renferment quelquefois un peu cle sang; elles

sont généralement très liquides, ce qui estdû à ce que le ma¬

lade salivebeaucoup. Il éprouveunegrande difficulté à faire passer ses aliments: instinctivement il les mastique longue¬

ment pour les rendre plus fluides. Picard attribue un rôle très important donscette salivation abondante à la _compres¬

sion par la tumeur du

laryngé supérieur

qui aurait, dit-il,

sur la salivation une influence _presque égale à celle de la corde du tympan.

Le hoquetest assez rare; il n'existe, dit Béliier,que quand il y a excitation des houppes nerveuses du pneumogastrique qui sontle point de départdel'action réflexecausedu hoquet.

Le bruit de glouglou qui se produit quand on fait avaler un

liquide au malade estégalementassez rare, il est causé par l'air qui

s'échappe

à travers le rétrécissement et que vient remplacer le liquide.

Quant à l'engorgement ganglionnaire, les auteurs ne sont pas d'accord sur sa fréquence; Mondière prétend qu'il existe presque toujours; d'autre part, Béliier nel'a trouvé qu'une

fois sur 39 observations; dans les cas que nous avons observés il n'existait pas.

Lemalade a une haleine extrêmement fétide etprend bien¬

tôtun aspeçt presque repoussant à cause de la salive qui

s'écoule sans cesse de sa bouche mêlée à des débris alimen¬

taires. Il devient bientôt pourlui-même et pourles outres un

objetde dégoût, ce qui necontribue pas peu à hâter sa fin.

Au point devue des symptômes

généraux,

ce sont les mê¬

mesque pour les autres formes de cancer: amaigrissement rapide, teintejaune

paille

des téguments, etc.

Dans cette forme la marche est en général rapide, sauf dans certains cas où le cancer reste à l'état latent pendant

de longues

années;

en quelques ^{mois, souvent} même en

quelques semaines, le malade, si l'on n'intervient pas, meurt par inanition.

— 13 —

Observation I

(Personnelle).

F..., âgé de

cinquante-sept ans, colporteur, entre à l'Hôpital Saint-

Andréle 10juin

1898, dans le service de M. le professeur Picot, suppléé

par M.

le professeur agrégé Sabrazès. Il prétend que ses aliments ne

peuventpaspasser au

delà du creux épigastrique et qu'il les rend un

moment après

les avoir avalés.

Interrogéau

point de

vue

de ses antécédents héréditaires, il nous

apprendque son

père est mort à l'âge de soixante ans d'une affection

semblable àlasienne.

Quant à lui, il est légèrement alcoolique; comme

maladiesantérieures il

n'a

eu que

la blennorragie et la fièvre typhoïde

àl'âge de

vingt-sept ans.

La maladie actuelle a

débuté il

ya

environ six mois, par une difficulté

de la

déglutition qui n'a fait qu'augmenter peu à peu jusqu'à aujour¬

d'hui; ilressenten

même temps, à chaque essai de déglutition, des dou¬

leursassezvives qui ontpour

point de départ le creux épigastrique et

s'irradientdansle dos.

Il n'a jamais vomi de sang. Il mastique ses ali¬

ments pendant

fort longtemps et, au fur et à mesure qu'il les avale, ils

remontent

jusqu'à

sa

bouche

:

le malade rumine. Il est très constipé et en

mêmetempstrès

affaibli.

Examen: C'estunhomme

de taille moyenne, très amaigri, au teint

terreux,jaune

pâle

;

il n'a pas de fièvre, pas d'oedème. L'abdomen est dé¬

primé,

les grands droits contractés font saillie, il n'y a pas de circulation

collatérale notable;unpeu

d'adénopathie axillaire, pas de ganglions sus-

claviculairesnicervicaux.

Par la succussion hippocratique l'estomac fait

entendre unbruit de

clapotement; par la percussion on obtient les

dimensionsde cetorgane

qui sont

:

On ne

perçoit

pas

de tumeur à la palpation.

Lespoumons,

la rate, le foie sont normaux ; le cœur fonctionne bien,

lepouls^est

lent, régulier, un peu mou; il n'y a pas de soulèvement

Surlaligne

médiane

mameloûnaire

gauche..

— droite...

9 cent.

1/2

10 —

4 —

aortique. Les urines, nonalbumineuses,contiennent12 _grammesd'urée par litre, soit 16grammes parjour.

Acause du teint du malade, de son amaigrissement, surtout de la difficulté qu'il éprouveà déglutir et des phénomènes de

régurgitation

qui suivent

l'absorption

des aliments, on songe à un néoplasme de

l'œsophage

eton envoie le malade dans le service de M. le professeur

Lanelongue.

Le 17juin, on pratique le cathétérisme àl'aide d'une sondeenbaleine munie d'une olive, celle-ci pénètresans difficultéjusqu'à38 centimètres des arcades dentaires, soità 23 centimètres del'extrémitésupérieure de

l'œsophage

et à 2 centimètres du cardia. Là, elle est arrêtée _{par un} obstacle

infranchissable,

la sonde laissée ^en place pendant deux minutes

ne passepas

davantage

; on n'a donc _pas affaireàunspasme, mais bien àunnéoplasme.

L'auscultation _par la méthode de

Hamburger

fait entendre un bruit de glou-glou au moment de ladéglutition.

Le22juin, lemalade estopéré par M. le professeur Lanelongue qui pratique lagastrostomie _par le procédé Fontan (incision le long des cartilages costauxgauches, fixation de l'estomac àla plaie, étroite ou¬

verture parlaquelleonpasse une sonde molle qui refoule la _muqueuse autourd'elle,en formede valvule, suture des muscles et de la _peau, fixation de lasonde à la peau par un fil de

soie).

Le malade supporte parfaitement

l'opération,

il s'alimente _par la sonde, mais il ^se produit un peude sphacèle autour de la plaie. Trois semaines après, le malade succombe à la suite d'un phlegmon de la

paroi abdominale. ,

L'autopsie

a démontré l'existence d'une tumeur squirrheuse de la partie inférieure de

l'œsophage

déterminant un rétrécissement extrême¬

ment serré de

l'organe

en ce point. Au-dessus de lui

l'œsophage

pré¬

sentait une dilatation ampulaire volumineuse et contenant des mu¬

cosités.

CHAPITRE II

Forme

traehéo-bronohique.

C'est de beaucoup la plus

fréquente,

non

seulement à

cause des rapports

étroits et étendus de l'œsophage

avec

la

trachée et les _grosses branches,

mais

encore

à

cause

des

ganglions

trachéo-bronchiques qui sont souvent atteints de

dégénérescence cancéreuse avec

fonte et parfois infection

secondaire, d'où formation de

fistules œso-trachéales et

œso-bronchiques

à trajet plus

ou

moins long et sinueux.

Il seproduit

d'abord des phénomènes de compression, la

tumeurœsophagienne

venant

presser

contre la paroi posté¬

rieure élastique de la

trachée, rétrécit le calibre de celle-ci

qui peut être

réduit à

une

simple fente (Larkin, New-York

1898) et finit par entraîner une

dyspnée permanente, l'em¬

physème

pulmonaire

accompagne

souvent

ce

rétrécissement

trachéal. Dans ces cas de compression,

la respiration prend

un caractère tout particulier :

l'inspiration est longue, péni¬

ble, onentend l'air passer en

sifflant dans le calibre rétréci

de la trachée _; l'expiration,

également très pénible,

se

fait

en quelque sorte en deux

temps,

comme

si le malade épuisé

n'avait pas la force de

la terminer d'un seul

coup;

de plus,

la respiration est

souvent interrompue

par

des quintes de

toux trèspénibles. C'est

cette difficulté de l'expiration et ces

quintes de toux

qui sont la

cause

de l'emphysème pulmo¬

naire, par suite de

la dilatation forcée et prolongée des al¬

véoles pulmonaires. La

trachéotomie

a

été pratiquée dans

certainscas, mais elle

n'est généralement

pas

d'un bien

— 16 —

grand secours ; le plus souvent, la tumeur est placée trop

bas pour que l'incision de la trachée puisse être faite au-des¬

sous. Cette compression de la trachée entraîne le plus sou¬

vent la mort par asphyxie, la face devient pâle, décolorée, les lèvres sont bleues, cyanosées.

La complication

trachéo-bronchique

la plus fréquente

est

l'ulcération;

la tumeur devientadhérente.àla trachée _par suite d'un travail d'inflammation qui envahit le tissu cellu¬

laire péri-trachéal, d'autres fois l'accolement a lieu par l'intermédiaire des ganglions dégénérés et

hypertrophiés (Béhier).

La tumeur, ayant envahi d'une partla muqueuse

œsophagienne, d'autre part la muqueuse trachéale, s'ulcère de part etd'autre, si bien que, au bout d'un temps

variable

avecchaque cas, les deux conduits ^se trouvent subitement

en communication, après avoir causécependant des hémor¬

ragiesplus ou moins abondantes; quelquefois,des tentatives malheureuses de cathétérisme hâtent cette perforation. Il est facile de comprendre que la communication peut se pro¬

duire entre l'œsophage et les bronches, si la tumeur se trouve située au niveau de la bifurcation de la trachée; la bronche gauche est plus souvent perforée quela droite; dans quelques observations, les deux bronches étaient perforées.

Les symptômes de la perforation du canal respiratoire va¬

rient suivant l'étendue de cette perforation ; si elle est étroite, indirecte, elle peut passer

longtemps inaperçue

et même n'être découverte qu'à l'autopsie ; si elle est large, et

on en a vu quelquefois de plus de 2 centimètres de diamètre, elles causent desdésordres sérieux et

bruyants

: dysphagie intense, quintes de toux violentes au moment de la dégluti¬

tion, expectoration abondante mêlée de matières alimen¬

taires. La mort par suffocation arrive en général très rapi¬

dement

après

cet accident, à l'autopsie on trouve dans les poumons des îlots d'hépatisation causés par des débris ali¬

mentaires qui s'arrêtent dans les bronches ety jouent le rôled'embolies.

Observation II

(Salneuve,Bulletin

de la Société anatomique, 1852,

p.

241.)

Hommede trente-sept ans,

alcoolique. Le Ie1'juillet 1851,

en

dînant

ilrit, avalemal un morceau

de viande

:

suffocation, douleur vive à

l'arrière-gorge,le morceau

de viande est expulsé. A partir de ce mo¬

mentladouleur continue àl'arrière-gorge;

impossible d'introduire des

aliments solides; pasde

douleur

à

la pression

; pas

de fièvre; sangsues,

cataplasmes. Le

12 août, amaigrissement, pâleur de la face. Adynamie

commençante. Apyrexie, larynx

volumineux, aphonie, dysphagie qui

nelaisse passer que les

liquides

et

les potages clairs. Douleur vague

dans lapoitrine,

cathétérisme, obstacle

au

niveau du larynx, franchi

assezfacilement. Amélioration; troisautres

tentatives faites à

peu

de

distancerestent sans succès; douleursde poitrine

plus vives. Dysphagie

plus forte, dyspnée;

suffocation

;

trachéotomie

;

mort le 27 septembre.

Rétrécissement del'œsophage de 4

centimètres d'étendue

au

niveau

des deuxpremiers arceaux

de la trachée, admettant le petit doigt.

Membranemuqueuse dece

point

non

altérée, plissée, rétractée; fibreuse

et musculeusesaines,ladernière adhèreau

tissu cellulaire voisin épaissi

etsemble avoirété le sièged'une

phlegmasie antérieure. Deux ulcéra-

rations au-dessousdurétrécissement, l'une embrassant

toute la circon¬

férence moins unîlot de 2à3 millimètres et ayant

3 centimètres 1/2

enlong; l'autre ayant une

base

au

bord supérieur de l'ulcère et une

extrémité libre touchant presquele

bord inférieur, sorte de frange en

forme delanguette, formantune

sorte de luette

ou

de soupape que l'air

oules aliments devaient mettre enmouvement. Le

fond de l'ulcère est

irrégulier, formant une

cavité anfractueuse pouvant loger une petite

noix, et adhérente àla

trachée dans laquelle elle s'ouvre du côté opposé.

Dans la trachée etles deux bronches sont descorps

alimentaires qui ont

causé uneliépatisation des

deux lobes supérieurs. 2 cent. 1/2 plus bas,

autreulcération de 7 centimètres,à bords

irréguliers

avec

perforation

de 5 centimètres delong sur 1 de

large, Communiquant

avec

le tissu

cellulaire du médiastin danslequel sont

répandues des matières alimen-

Mu, 2

taires; ganglions bronchiques énormes etindurés, suppuration de cer¬

tains d'entre_eux,

ie

tout formant un gros noyau. M. Lebert constate que c'estun cancer épithélialde

l'œsophage.

Observation III

(Suzanne, Comptesrendus de laSociété Aiiatomique de Bordeaux, 1884.)

Louis C..., quarante-trois ans, garçon d'hôtel, entre à

l'hôpital

Saint- Andréàla fin de novembre 1883,salle14, lit n° 18,service de _{M. le pro¬}

fesseur Vergely..

Père mort accidentellement, mère âgée de soixante-dix _ans, vit

encore. Quatre _sœurs, dont trois sont vivantes et bien portantes, la quatrième est morte àla suitedecouches.

Jusqu'à l'âge de quinze ans, C... reste malingre, chétifeta une mau¬

vaise santé. Pas de maladie dans son âge adulte. Pas de syphilis.

Habitudes alcooliquestrèsprononcées, il fumait

beaucoup.

Le début de sa maladie remonterait au mois de décembre 1883_; il éprouvait alors des douleurs et surtoutunegêne dansla déglutition; bienplus, le passage des alimentsdans

l'œsophage

déterminait une dou¬

leur assez vive, qui cessait dès que l'aliment était _parvenu à l'estomac.

Peu à peu, les douleurssont devenuestrès vives et elles sesontfaitsen¬

tir non-seulement pendant les_repas, mais encore dans leurs intervalles.

Insomnie. Pour éviter les douleurs le malade mange peu, d'ailleurs il

commence à avaler difficilement etles aliments paraissent au malade éprouver untemps d'arrêt pendant leur progression dans

l'œsophage.

Amaigrissement; perte de forces. Poids à son entrée : 105 livres.

Etatactuel, le2 décembre 1883.Le maladeestdans ledécubitus dor¬

sal,son visage exprime la

fatigue

et la souffrance, il est amaigri, les pommettes sont saillantes, les membres ne paraissent pas trop grêles.

Languebonne, appétit léger,gêne dansla déglutition;

lorsque

lemalade avale des solides, il lessent très bien s'arrêter à peu près vers lapartie moyennede l'organe, en mêmetemps iléprouvedesdouleurs _{vives dans} cetterégion, qui diminuentlorsque la substance ^a dépassé la région où le malade sentl'obstacle. De même pour lesliquides, s'il veut les avaler

— 19 —

sansêtreobligé de les rejeter il est forcé de boire très

lentement et alors

ilpeutles

ingérer

sans

éprouver de gène notable. Mais lorsqu'il boit rapi¬

dement, les liquides sont aussitôt rejetéspar

la bouche

comme par une

sorte de régurgitation. Pas de

vomissements. Le cathétérisme laisse

passer une

sonde (n° 3) dans les premiers jours de l'arrivée du malade à

l'hôpital.

Depuiscejour le

malade

nous

dit

que

graduellement, mais d'une façon

cependant très sensible, sa

gêne dans la déglutition s'est

accrueau

point

que le 18 décembre,

il

ne peut

avaler de solides et

que

les liquides

ne passentqu'avec de

vives douleurs. Ce jour-là le cathétérisme tenté reste impossible.

On sent très

bien

un

obstacle à

une

distance de 35 centimètres

des arcades dentaires. Cette tentative est très douloureuse pour le

malade.

Aujourd'hui

(2 décembre) les signes

ne

sont

pas

changés, mais la gêne

dela déglutition s'est accrue. Le

malade

ne

pèse plus

que

130 livres. Il

prend du lait et 1 gramme

d'iodure de potassium.

26 décembre 1883.Même état du malade, douleurs

spontanées,surtout

la nuit.

4janvier 1884. Douleurs

dans l'hypocpndre droit, au-dessous du

rein _; douleursmoins vives ^àl'épigastre

dont l'exploration est pourtant

douloureuse. Coryza,

céphalalgie violente.

10janvier. Toux

fréquente, expectoration abondante de crachats

spu¬

meux, blanchâtres, aérés. A l'auscultation,

râles sous-crépitants épars

dansles deux poumons.

15 janvier. L'expectoration

continue, les râles disparaissent, l'ins¬

piration esttrèsrudevers les bases. La

dysphâgie n'a

pas

diminué,

17janvier. Le

malade,

très

oppressé,

se

plaint continuellement, expec¬

toration abondante. A l'auscultation, pas de

râles, souffle inspiratoire

trèsfortaux deux bases du poumon.Pas

de retentissement égophonique

de la voix, vibrationsconservées. On

supprime l'iodure

eton

prescrit de

l'extrait mou de quinquina etdu

kermès,

20janvier. Amélioration,

oppression et expectoration moindres. On

entend toujoursle

souflle inspiratoire

aux

deux bases.

25janvier. L'état

général s'aggrave, le souffle persiste à la base du

poumon droit, on ne l'entend qu'à

l'inspiration où il revêt

un

timbre

spécial, il semble qu'un

obstacle

se trouve

placé

sur

la bronche et empê-

— 20 -

che l'air depénétrerfacilement.Depuis deux jours le malade ne peut avalerune gouttede liquide, il vomit aussitôt.Les douleurs spontanéesau creuxépigastriquesontmoins vives, elles persistent encore à lapression.

Lavements depeptone.

28janvier. Amélioration légère, douleurs moins vives, le malade

nous ditqu'il ^commence àavaler un peu de liquide.

pei-février. Le malade avale du lait assez facilement,il se trouve mieux.

4février. Douleur du côté gauche à la base de la poitrine, quelques râles sibilants, le souffle persiste à droite. Expectoration assez abon¬

dante de crachats blanchâtres. Le malade peut avaler du tapioca.

•6 février. Lemalade, qui s'est refroidi,toussebeaucoup, expectoration abondante, ^la déglutition devient difficile. ^„

9 février. Lemalade ne peut plus avaler, les douleurs persistent.

12février.Le malade acraché du sang dans la nuit; à gauche,matité

très marquée en arrière de la poitrine. Affaiblissement dumurmure

respiratoire. Souffle àl'expiration dans la fosse sus-épineuse; àla base du _poumondroit, souffle inspiratoire. Expectoration abondante de cra¬

chats blanchâtres striés de sang. Egophonie. Le malade n'avale plus

facilement. En avant et à gauche, râles sous-crépitants nombreux. ^.

14 février. Le malade est très oppressé, plaintes incessantes, dou¬

leurs vives dans la régionépigastrique ^etderrière le sternum. Dégluti¬

tion impossible. Le'malade meurtdans lajournée.

Autopsie, 15février. L'autopsie est faite environ vingt-huit heures après la ^mort. Rien de particulierà l'extérieur du cadavre.

Al'ouverture de l'abdomen, rien de particulier: foie volumineux, congestionné, graisseux. Pas de novauxcancéreux, peu de liquide dans

la vésicule biliaire. Rate petite, sclérosée; reins congestionnés. Cerveau normal.

A l'ouverture du thorax, on remarque : adhérences du poumon droit

àla paroithoracique, adhérence du poumon gauche à la partie supé¬

rieure; dans la cavité pleurale on trouve un épanchement abondant,

environ 7 à 800 _grammes de liquide séro-sanguinolent. Sur la face

externe du poumon gauche, nombreuses fausses membranes jaunâtres,

assezépaisses; on en trouve aussisur la plèvre pariétale.

Lesdeux poumons enlevés,on dissèque^avec soinl'œsophage en allant

du cardiavers lapartie

supérieure. Le cardia est sain, de même que le

tiers inférieur de l'œsophage,

mais

au

tiers

moyen, au

niveau de la

bifurcation des bronches, ^onconstate

l'existence d'une tumeur ayant le

volumed'une petite pomme.

La consistance est faible, sa couleur rosée

etelle estle siège surson

côté gauche d'une ulcération bourgeonnante

trèsirrégulière

qui

a

envahi la bronche gauche par sa paroi postérieure ;

cette paroi est

détruite, de même

que

quelques anneaux cartilagineux,

etonvoit unecommunication ayant

le volume d'une lentille entre l'œso¬

phage et la

bronche gauche. A droite,

au

contraire, la tumeur n'est

pas ulcérée et

emprisonne complètement la branche inférieure de bifur¬

cationdelabronche droite qu'elle

aplatit.

Lesnerfs phrénique

et pneumogastrique

ne

sont pas compris dans la

tumeur;au niveaudes bronches,

quelques ganglions indurés.

Sur les coupesdu poumon

droit,

on

trouve

une

congestion intense de

l'organe; le poumon

gauche comprimé

par

l'épanchement est rouge, ne

crépite plus et donne

lieu

sur

la

coupe

à

un

peu de liquide sangui¬

nolent^.

La colonne vertébrale ne présentepas

de

noyaux

cancéreux.

Enrésumé: cancer de l'œsophagesiégeant

à la partie

moyenne,

ayant

comprimépuis

perforé les bronches.

CHAPITRE III

Formes

laryngées.

'

On peut ranger sous ce titre deux formes très différentes :

l'une est le résultat de la propagation du cancer à la mu¬

queuse, aux muscles etauxcartilagesdu

larynx

;la seconde, est due à des

phénomènes

de compression^ou

d'englobement

des nerfs

laryngés.

La première forme est assez rare, car le cancer primitif de

l'œsophage

nesiège pas souvent àla hauteur du

larynx

; quand les deux _organes sont atteints, c'est en général le

larynx

qui

débute,

le cancer de

l'œsophage

n'est que secon¬

daire. Du reste, cette forme n'est, en cecas,qu'une modifica¬

tion de la forme trachéale et se présente avec le même cor¬

tège

symptomatique

:

dyspnée,

quintes de toux, suffocation.

Il y a en plus, quand les cordes vocales sont lésées, del'en¬

rouement, de la raucité de la voix qui devient bitonale si l'une des deux cordes seulement est lésée, on aboutit finale¬

ment à

l'aphonie.

Fauvel en rapporte deux ^cas dans son

Traité des maladies du

larynx

; dans les deux _cas, ily eut

dysphagie,

puis

dysphonie

avec expectoration de crachats

sanguinolents,

la mort survint _par inanition et cachexie.

Green

(Arch. gén. de

méd.

1849)

en rapporte aussi un cas dans lequel il yeut en plus nécrose du thyroïde et ducri- coïde ainsi que de plusieurs anneaux de la

trachée;

la mort survint

brusquement,

l'auteur ^ne dit _pas de quelle manière.

La seconde forme n'est guère plus fréquente, elle est tou¬

jours très grave. Les symptômes objectifs spéciaux sont dus

à la

paralysie des cordes vocales inférieures; au moment

où surviennent les

troubles de la déglutition, le malade s'aperçoit d'un changement dans sa voix, elle devient rau- que,bitonale, le malade est bientôt complètement aphone. En

mêmetemps

la respiration devient difficile par suite de la

paralysie de la glotte, il se produit des accès de suffocation,

du cornage et en

même temps

un peu

d'emphysème dù à la

difficulté de

l'expiration. D'autre part, si l'on examine au

laryngoscope

les cordes vocales du malade on constate leur

intégrité anatomique, mais

en

même temps on s'aperçoit

que

l'une d'elles

ou que

toutes les deux restent immobiles

malgré les

efforts

que

fait le malade ^pour parler."Quand les

deuxcordessont

paralysées,

^par

suite de la lésion des deux

nerfs récurrents, la glotte

reste constamment à demi ou¬

verte, elle est

flasque et

on

voit les deux cordes vocales

-s'agiter

légèrement

au passage

de l'air. On no trouve pas

d'observationbien nette de spasme

du larynx à la suite de

lésionsdes récurrents dues au cancer

de l'œsophage.

Ce qui est

remarquable dans cette forme, c'est la rapidité

aveclaquelle

le malade arrive à la cachexie et à la mort,

malgré l'absence

d'ulcération du néoplasme ; cela semble dù

à l'insuffisance

respiratoire provenant d'une part de la com¬

pression de

la trachée, de l'autre, de la paralysie des récur¬

rents qui sont des

nerfs inspiratoires, comme dilatateurs de

laglotte.

ObservationIV

Tesson, soixante ans, marchand des

quatre saisons, entre le 30 dé¬

cembre 1880 àl'Hôpital de la

Pitié, dans le service de M. Bronardel.

Cet homme, habituellementbien

portant et d'un tempérament vigou¬

reux, se dit maladedepuis

trois mois et demi environ. A cette époque,

il acommencé à maigrir, à

perdre

ses

forces

;

il

a eu

plusieurs hémop-

tysies. Peu àpeusa

voix s'est qltérée, est devenue enrouée et rauque;

enfin, ila éprouvéune

gêne croissante de la respiration et s'est vu forcé

d'interrompre

sontravail. Lerepos et quelques soins reçus chez lui

n'ayant

amené aucune amélioration, ilse décide à entrerà l'hôpital.

Le lerjanvier 1881, on constate l'état suivant : le malade est très

amaigri, d'une pâleur cachectique. La voix est _rauque, voilée, par ins¬

tantscomplètement aphone; dès quele malade essaie de parler, il est saisi d'une toux quinteuse, très pénible, qui amène l'expectoration de crachats épais, légèrement spumeux,d'une teinte rosée toute particu¬

lière. La dyspnée, modérée aurepos, s'exagèrepar le moindre mouve¬

ment et ilseproduit un peu de cornage. Le maladeporte fréquemment

la main à sa gorgeetindique son larynxcommeétant le siège unique

de son mal ; il a la sensation d'une gêne douloureuse à ce niveau, dou¬

leur augmentéeparla pression. L'examen du thoraxrévèle tous les si¬

gnes d'un emphysème généralisé. L'appétit est conservé, pas de gêne de la déglutition. Température normale, pas de sueurs nocturnes. On

diagnostique un cancer du larynx.

8janvier.La situation du malade s'aggrave rapidement; il est com¬

plètement aphone, il existe uncornage bruyant avec un peu de tirage épigastrique ; latoux persiste avec expectoration de matières écumeu- ses, tenaces, rosées. La sensibilité à la pression est excessive au niveau du larynx, l'examen laryngoscopique est devenu impossiblepar suite de l'extrêmesusceptibilité du pharynx. L'auscultation des _poumons donne des résultats négatifs,mais l'emphysèmeet le cornagesuffiraient àmar¬

quer les signes de lésion pulmonaire s'il ^en existait.

La trachéotomie discutéeestjugée inutile. Peu à peu, la face prend

une teintecyanique et, le 16janvier, le malade succombe à

l'asphyxie

progressive.

Autopsie.—Ontrouve lelarynx parfaitement sain ; mais la trachée, l'œsophageet les ganglions voisinssont envahispar un cancer à forme végétante qui s'estdéveloppé à la fois du côté du conduit trachéal et du canalœsophagien, et qui les soude intimement l'un àl'autre.

Du côté de latrachée, le néoplasme s'étend "du premier ^anneau jus¬

qu'au dixième, la muqueuse trachéale est envahie par des bourgeons

cancéreuxsaillants, qui oblitèrentpresque complètement le conduittra¬

chéal. Ces bourgeons arrondis, blanchâtres, ont une consistance ferme et résistante, unetrame fibreuse, résistante,pas desuc au raclage. En bas, le néoplasme cessebrusquementpar un bourrelet saillant, au-des¬

sous duquel la muqueuse trachéale ^{a ses caractères normaux.}

— 25 —

Alamême hauteur, mais dansune

plus grande étendue, l'œsophage

offre deslésionsanalogues ; bourgeons

agminés en chou-fleur sur la pa¬

roiantérieureduconduit,

faisant saillie dans son calibre, mais sans

l'oblitérer, pas

d'ulcération.

Les ganglions

cervicaux profonds qui côtoient la trachée et l'œso¬

phage

sont envahis

^par

le néoplasme. Les nerfs récurrents englobés en¬

treces ganglions,

l'œsophage et la trachée malade sont étouffés dans

cettemasse morbide et

entièrement méconnaissables.

Lespoumons

emphysémateux, très volumineux, présentent de l'œdème

etdela

pneumonie bâtarde

aux

bases. Les bronches, saines dans toutes

leursramifications, sont

remplies d'un magma puriforme et rosé. Le

tissu

pulmonaire renferme de nombreuses nodosités cancéreuses ressem¬

blant àlacoupe aux

végétations trachéales et œsophagiennes.

L'examen histologique

pratiqué

par

M. Cornil a montré qu'il s'agis¬

saitd'unépithélioma

à cellules pavimenteuses, développé primitivement

auxdépens

des glandes de l'oesophage.

CHAPITRE IV

Formes

pleuro-pulmonaires.

Les accidents

pleuro-pulmonaires

consécutifs au cancer de

l'œsophage

peuvent être dus à la propagation du cancer au poumon, mais souvent aussi on constate des pneumo¬

nies, des

pleurésies,

des

pleuro-pneumonies,

sans que pour¬

tant le poumon ou la plèvre soient atteints _parlecancer.

Dans les cas depropagation, on peut trouver des pleuré¬

sies

simples

ou purulentes, de

lTiydro-pneumothorax

^ou des pneumonies. Leplus souvent011 trouve une lésion bâtarde^:

quelques

nodules cancéreux disséminés dans _{le poumon} sont devenus _{le centre de} noyaux

d'hépatisation

_plus ou moins nombreux_; mais le cancer n'a point pu atteindre le poumon sans toucher à la

plèvre,

aussi trouve-t-on en même temps une pleurésie qui contient un liquide sanguinolent;

cette pleurésie peut être

enkystée

et donner lieu aux signes

sthétoscopiques

de la pneumonie, comme cela avait lieu dans un cas de Damaschino.

La pleurésie et la pneumonie survenant

brusquement

au cours du cancer de

l'œsophage,

sans qu'il soit constaté de perforation ou de propagation du cancer au poumon, ont exercé et exercent encore la sagacité des cliniciens.

Certains,

comparant ces accidents avec la congestion pulmonaire consécutive à

l'étranglement

herniaireet attribuée _par Ver- neuil à unenévrite du grand

sympathique,

les ont ratta¬

chées à la même cause. Fernet, Fubre et

beaucoup

d'autres les font

dépendre

d'une névrite du

pneumogastrique.

La

tumeur

englobe le pneumogastrique ou le comprime, les

fibres

dégénèrent dans bien des cas, son action se trouve

abolie totalement ou en

partie, tout

se

passe comme dans les

cassuscités par

les expériences de Valsalva, Morgagni, Le-

gallois, Vulpian, Claude Bernard, Talamon, Letulle, qui ont

constaté

de-véritables pneumonies mortelles à la suite de la

section des deux

nerfs

vagues.

Il est évident que

cette théorie est très séduisante, c'est

plus

qu'une hypothèse, puisqu'elle repose sur des faits expé¬

rimentaux,

cependant il est des

cas

où, malgré une désorga¬

nisation presque

complète du pneumogastrique, on ne trouve

pas

de lésion pulmonaire. Nous devons à M. le professeur

Sabrazès une

observation (VII) dans laquelle on a trouvé les

pneumogastriques englobés dans la tumeur, des nodules

néoplasiques développés entre les fibres mêmes de ces nerfs

et un très grand

nombre de

ces

fibres dégénérées; cependant

les poumons

étaient absolument sains. Cette observation

n'infirmeen rien la

théorie qui fait de la pneumonie une

névrite du

pneumogastrique, elle montre seulement que ce

nerf peut

être

presque

complètement désorganisé, et que,

malgré tout, ses

fonctions ne sont pas abolies; il suffit qu'un

très

petit nombre de fibres restent intactes pour que la res¬

piration

continue à s'effectuer normalement.

Il estencore une

circonstance qui contribue à accréditer

cette théorie, c'estque

le plus souvent, pour ne pas dire tou¬

jours,

la pneumonie

ou

la pleurésie se produisent du côté

droit, orc'est

le pneumogastrique droit qui se trouve le plus

étroitementen rapport avec

l'œsophage, c'est lui qui est le

plus

souvent englobé

par

la tumeur.

Cependant

cette théorie de l'origine névritique de la pneu¬

monie dans cecas tend

actuellement à être abandonnée et

avec

raison,semble-t-il.En effet, tous les auteursqui ont écrit

jusqu'à

ces

derniers temps sur ce sujet ont négligé de tenir

compte, dans

l'étiologie des pneumonies compliquant le can¬

cerde l'œsophage,

d'un facteur essentiel et toujours présent

dansces cas : c'est

l'infection. Et cette infection présente des