Contribution à l'étude des acrodermatites · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 18 9 9-1900 18

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

ACRODERMATITES

THESE POUR LE DOCTORAT EN M

présentée et soutenue publiquement le 8 Décembre 1899

PAR

F

rançois-Pierre-Eugène LEDOU X

Né à Luçon (Vendée), le 12 Novembre 1876

Élèvedu Service de Santé de la Marine

/ MM. ARNOZAN professeur Président.

Examinateurs de laThèse:<)

nnnulim

DUBREUlLll agrege

piofesseur j

V luges HOBBS agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1899

Facilité de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

1»Il O F13 S S13 Ull S

MM. M1GÉ \

| Professeurs honoraires.

MOUSSÔÏÏS'."!! !!!!!!

MM.

P1. . . . , \ PICOT.

tuiiiique iiiIgiiig _PIT-RDS

nl. . . \ DEMONS.

Clinique externe

j

LANEL0KaUE.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire^. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments LEFOUR.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie CANNIEU

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

A6II13 Ci13S 13 A

Médecine légale Physique

Chimie

Histoire naturelle .. .

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique Clinique médicale des maladiesdesenfants Chimiebiologique...

■3 A 13 11VD€13 :

MM.

MORAC H13.

BERGONIÉ.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

section de médecine(Pathologie interneet Médecine légale.) MM. CASSAET. | MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. | IIOBBS.

SABRAZÈS. |

sectionde chirurgie et accouchements /MM. DENUCÉ. _|

V Y1LLAR Pathologie

externe]

BRAQUEIIAYE

(

CHAVANNAZ.

Accouchements ^\MM. CHAMBRERENT FIEUX.

Anatomie.,

sectiondes sciencesanatomiques et physiologiques

jMM. PRINCETEAU

| Physiologie MM.

PACHON.

"

i N. I Histoire naturelle BEILLE.

Physique.

section des sciences physiques MM. SIGALAS. | Pharmacie

ClOUHS COill1»ÎJ1311 13AT A B fil13S :

M. BARTHE.

Clinique ^desmaladies cutanées etsyphilitiques Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladies dularynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologieexterne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté:

MM. DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DUPOUY.

PACHON.

N.

LAGRANGE.

CARRES.

LEMAIRE.

Pardélibération du 5 août1879, la Facultéaarrêté que les opinions émisesdans e Thèsesquiluisont présentées doivent être considérées commepropres à leursauteurs, qu'elle n'entend leur donner niapprobationniimprobation.

A MON

PÈRE,

.4 MA

MÈRE

Jamais ne s'effacera de ma mémoire le souvenir dessacri¬

fices que vousvousêtes impo¬

sés pour moi.

MEIS ET AMICIS

Avous tous qui m'aimez et que j'aime, je dédie ce modeste

travail.

MONSIEUR DOCTEUR W. DUBREUILII

PROFESSEUR AGRÉGÉ, CHARGÉ DU COURS DES MALADIES CUTANÉES SYPHILITIQUES A LAFACULTÉ DEMÉDECINE DE BORDEAUX

MÉDECIN DES HOPITAUX OFFICIER DACADÉMIE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR ARNOZAN

PROFESSEUR DE THÉRAPEUTIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE

DE BORDEAUX.

MÉDECIN DES HOPITAUX OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

INTRODUCTION

Notre ambition est modeste en

présentant

ce

travail à la

bienveillancedenosjuges. Nos

connaissances d'une question

si difficile et si peu

étudiée

ne nous

permettent pas de l'élu¬

cider, et si nous avons

choisi les Acrodermatites comme

sujet de notre

thèse inaugurale, ce n'est qu'à la bonne for¬

tune que nous avons eu

de rencontrer à la Clinique de der¬

matologie deux cas

dont

nous

reproduisons plus loin les

observations détaillées. Les

exemples de cette affection dans

la sciencesont peu

nombreux

: en y

joignant les nôtres, nous

tâcherons d'étudierles

symptômes cliniques de cette maladie

et d'en fairele diagnostic

différentiel, laissant à des succes¬

seursplus

expérimentés le soin de faire connaître ce qui

nous est resté obscur, faute

de documents

ou

de preuves.

Dans un

premier chapitre

nous

définirons ce que l'on peut

entendre par

acrodermatite. Nous placerons de suite nos

observations et,en nous

inspirant d'elles, nous consacrerons

deux

chapitres à la description et au diagnostic. Suivront

quelquesmotssur

l'étiologie, la pathogénie, l'anatomie patho¬

logique, le

pronostic et le traitement.

Et maintenant que parvenu aux

termes de nos études

médicales nous allons

quitter cette Faculté et cette ville où

nous avons passé

trois années entières, il nous reste à

remplir un

devoir de reconnaissance envers ceux qui ont

bien voulu s'intéresser à nous.

Nous remercierons tout

d'abord

un

de nos compatriotes

qui, par sa

situation,

a

été plus à même que personne d'a¬

doucirnoslongues

heures d'ennui, conséquence d un régime

que nous avons parfois trouvé dur à supporter : nous n'ou¬

blieronsjamaisce qu'il aété pour nous pendant notreséjour à l'Ecole.

A tous nos maîtres des

hôpitaux

et de la Faculté, à tous

ceux qui nousont faitceque nous sommes, notre reconnais¬

sance est assurée.

Nous ne pouvons passer sous silence le

trop

court stage

que nous avons fait dans le service de M. le professeur Piéchaud : il n'a pas été seulement _{pour nous} le professeur éminent _{que nous} apprécions tous, mais aussi le Maître bienveillant et dévoué dont les conseils et les encourage¬

ments ne nous ont jamais manqué: nous n'oublierons _pas.

Notre séjour à la

Clinique

de

dermatologie

restera parmi

nos meilleurssouvenirs ^: nous avons pu pendant une année entière suivre les savantes

leçons

de M. le professeur agrégé Dubreuilh ; près de lui nous avons pris l'idée de ce travail, et pour le mener à fin non seulement il nous a permis de puiser dans sa

bibliothèque,

mais encore il ne nous a mé¬

nagé ni son temps ni ses conseils _{; nous} l'en remercions sincèrement.

Enfin, M. le professeurArnozan veut bien nous faire l'hon¬

neur de présider notre thèse

inaugurale,

nous l'assurons de notre respectueuse reconnaissance.

Bordeaux,

le29 novembre 1899.

F. Ledoux.

DÉFINITION

* Nous ne voulons pas

donner

au

mot

«

acrodermatite » une généralisation bien grande. Dans sa classification, M. Audry

a classé par

espèces, mais d'une manière transitoire et pour

la facilité de la description,

les affections qu'il désigne sous

ce nom ;

mais

nous

allons restreindre considérablement son

cadre et nouscontenter

d'étudier deux des variétés qui s'y

trouvent. Si nous les unissons

ainsi, si nous mettons de

front ce

qu'il appelle les acrodermatites pustuleuses et ulcé¬

reuses continues (Obs. II,

III, VII, VIII, IX) et les acroderma¬

titesrécidivantes à type

névritiquepur (Obs. IV) c'est qu'elles

noussemblent se

confondre,

comme

le montrera la suite de

ce travail. Du reste, dans une

clinique sur les acroderma¬

tites, M. Hallopeau

étudiait

sans

différenciation ses polvdac-

tvlites et la

phlycténose récidivante de M. Audry. A la suite

dece maîtreen

dermatologie,

nous

nous croyons autorisé

àagir

ainsi.

Dès 1892,

après avoir publié

ses

deux premiers cas de poly-

daetylite, Hallopeau donnait de cette affection la définition

suivante : « C'est une

inflammation suppurative des doigts

remarquable

par ses

récidives incessantes, par ses carac¬

tères cliniques, par

les dystropliies unguéales qui 1 accompa¬

gnent, par

la complication de poussées éphémères de derma-

tite très étendue, et enfinpar

des productions semblables de

lésions dansla bouché. »

Plus tard, en 1898,

après avoir étudié trois nouveaux cas

(Obs.

V, VI,

VII) il modifiait ainsi sa définition : « Ces affec¬

tions sont caractérisées par

leurs localisations dans les

extrémités des membres et

plus

particulièrement les

doigts

et les orteils, parleurs récidives incessantes sur place, par leurs défauts d'extension aux autres parties du corps, par leur résistance opiniâtre au

traitement,

et_par leurs compli¬

cations possibles dans leur forme suppurative

d'éruptions

généralisées. »

En citantces deux

définitions,

notre but n'est pas de les

attaquer,

bien au contraire, nous nous en servirons _pour dire ceque nous entendons _par

acrodermatite,

et si nous

paraissons oublier des caractèresqui semblent

important^,

ce n'est, qu'à

dessein,

^nous y reviendrons plusloin.

Pour nous, les acrodermatites sont^: «Des affectionscarac¬

térisées_par leurs localisations dans les extrémités desmem¬

bres et plus particulièrement des

doigts

et des orteils, par leurs récidives incessantes sur

place,

par les

dystrophies

unguéales qui les accompagnent, par leurs défauts d'exten¬

sion auxautres parties du _corps, sauf la bouche qui peut être

intéressée,

et enfin _par leur résistance opiniâtre à tout traitement. ^»

Observation 1

. (Hallopeau, Annales dedermatologie, 1890.)

Chez un malade atteint depuis son enfance de maladie de Raynaud,

il s'est produit pendant plusieurs mois des

polydactylites

suppuratives, qu'ont bientôt accompagnées des poussées généralisées ou disséminées

symétriquement de dermatites pustuleuses. La

polydactylite

^a entraîné de profondesaltérations des ongles; les pousséesdes pustulettes ont été remarquablesparleur fréquenceet leurcaractères éphémères ; elles se

desséchaient en moins de

vingt-quatre

heures et ne laissaient d'autres traces qu'un

érythème

avec desquamation simulant

l'herpétide

exfo-

liatrice.

Ces manifestations se sont étendues àla muqueusebuccale.

— 11 -

Observation II

(Hallopeau,Annales

de dermatologie, 1802.)

LanomméeI)..., âgéede

quarante-huit

ans.

fait remonter à douze

ansledébut de sa maladie.

Sasanté antérieure avait été

généralement bonne

:

à noter seulement

depuis

l'enfance

un

psoriasis qui

a

toujours conservé un caractère des

plusbénins et est

resté limité

aux

coudes et aux genoux.

Le point de

départ des inflammations digitales parait avoir été un

traumatisme

(coup de marteau)

sur

le

pouce

gauche. Bientôt il y eut

suppuration

de toute la face palmaire du doigt.

Pendant deux ans environ, ilyeut une

série d'éruptions pustuleuses,

puis des

lésions analogues

sur

la face palmaire des autres doigts et de

la main. Depuis il yeut

des poussées pustuleuses sans interruption ; les

ongles sont

déformés et altérés.

I)... paraît être

d'une constitution vigoureuse. Une éruption géné¬

ralisée de papules

syphilitiques (affection remontant à deux mois)

disparaît

^sous

l'influence du traitement spécifique sans que les lésions

de la dermatitesoientguéries.

Les lésions sontlimitéesaux doigtset aux

faces palmaires des deux

mains. Dans cesrégions,

il

ya presque

incessamment des suppurations

qui tranchentpar

leur coloration d'un blanc jaunâtre sur la rougeur des

parties voisines^;

les dimensions de leurs foyers varient de celles d'une

tète

d'épingle

à

plusieurs centimètres, les contours sont arrondis ou poly-

cycliques, sans aucune

saillie.

Leurévolution est des plus

rapides

:

ils

se

dessèchent très peu de

temps après leur

formation. Le soulèvement purulent de l'épiderme

semble exister ^: la membrane sembleune

mince croùtelle

ou

une squame

épaisse.

Les téguments

présentent

un

aspect luisant en même temps qu'une

coloration rouge

vif. L'extension des doigts est incomplète. La peau se

plissedifficilement

à leur niveau. Les ongles ont souffert, n ont plus

leur poli et

présentent

une

striation longitudinale. Leurs bords libres

sontsoulevés par desmasses

incomplètement kératinisées.

parties latérales, on trouve des nappes purulentes, ^{ou bien}

des croùtelles etdes squames, derniers vestiges des

foyers

desséchés. Le malade éprouve unecuissonpénible mais _pasde prurit.

Observation III

(J.-H. Stowers, The Bristish Journal ofdermatology, 1896.)

HannahJ,..,

soixante-sept

^ans, mariée, mère dedeuxenfants,entre à

(Xord-West.-London Hospital)

le 25 avril 1888.Elle était la seconde de troistilles.Sa mère est morte àsoixante-neufansde bronchite. Sonpèreà soixante-dix ans. de complication de goutte. Ses grands-parentsluisont inconnus.

Mariéeà

vingt-sept

ans, elleavaitjoui avantd'une bonne santé, mais cependantsouffraitparfois de faiblesse générale et depalpitations:

Treize mois aprèsson mariage, elle mit au monde une tille. Au bout d'un _an, elleeutun fils : cesdeux accouchement furent heureux.

Quatorzejours après la naissance deson fils, elleeut un petit panaris

à la matrice et au pourtour de

l'ongle

dupoucedroit; il fut incisé,mais bientôt aprèsl'ongletomba parsuite decette affection.

Ledoigt n'a pasguéri,mais a continué à s'enflammer pendant que

quelques petites pustules se

développaient

autour. Un an après,lepouce gauche fut pris de lamêmefaçon; l'inflammationcommença par un coin de l'onglepours'étendreaumilieu du doigt. Successivement et à inter¬

valles(variant de huità seize

mois)

les autresdoigtset les onglesfurent pris, à

l'exception

du troisième et quatrième de la main gauche qui furentindemnes.

Le dernier doigtpris l'est depuis quatre ans. Une petite pustule se formasur le côté interne, etpar un processus de lenteulcération détrui¬

sit l'ongle et la matrice, laissant une surface excoriée et ulcérée, cou¬

verte d'une croûtedesséchée et d'un épiderme. Les pustules laissaient

échapper

un

liquide-jaunâtre

épais, parfois séreux, sans couleur, sans odeuret accompagné d'unesensation pénible debrûlure.

Lesongles du pied droit avaient été aussi atteints.

Les orteilscommençaient às'enflammer unedizaine d'années environ

avant que

trois doigts de la main droite et un de la main gauche fussent

atteints. Les ongles du

pied gauche étaient aussi pris, sauf le troisième,

qui

était légèrement décoloré probablement par suite d'un traitement

antérieur.

Les deuxième et troisième

phalanges des troisième et quatrième doigts

delamain gauche sont

irrégulièrement enflées, faisant croire à un

dépôtde goutte.

La peauen

général, et celle des membres en particulier, est lisse et

polie.

Tous les viscèresthoraciques et

abdominaux sont sains. L'urine est

normale.

La malade est brune, bien

constituée, de moyenne taille, avec une

dilatationconsidérable des

vaisseaux superficiels des joues et du menton.

Elle nie tout accès de goutte

aiguë, tout ulcère ou autre inflamma¬

tion de la peau, à

part cette affection

;

et si l'on excepte quelques indis¬

positions

d'enfance et quelques autres banales, elle n'a souffert durant

sa vie que de

douleurs dans les jambes et les pieds, anomales mais

fréquentes et

pénibles.

Je l'ai

perdue, de

vue

pendant longtemps, mais grâce au D1' Harris de

Birchington,

j'ai

pu

avoir la fin de son observation.

Admise à Minster Inffrrnary,

le 25 septembre 1891, elle jouissait

d'une bonnesanté, maisses

mains et

ses

pieds étaient couverts d'écaillés

épaisses;

les deuxièmes et troisièmes phalanges des doigts, les paumes

des mains, les

orteils

et

les plantes des pieds étaient dénudés et luisants.

Tousles ongles

étaient tombés.

Elle accusait des sensations

de brûlure et de démangeaison dans la

peau, qui

l'empêchaient de dormir.

Aprèsde

fortes doses d'iodure de potassium elle dormit un peu mieux

etput se

lever le jour

pour

se promener dans la cour.

Enjuin

1893, elle eut

une

sorte d'attaque d'épilepsie qui la priva de

l'usage de ses

jambes. Elle n'avait ni paralysie ni anesthésie.

L'éruption

des pieds et des mains s'aggrava en décembre 1893 ; la

malade eut un érythème

généralisé

sur

tout le corps, après lequel les

mains etles pieds

s'améliorèrent et restèrent ainsi jusqu'à la mort.

L'aspect

vernissé des doigts, de la paume des mains, des orteils et des

plantes des

pieds persistèrent.

En janvier 1895, elle eut des phénomènes gastriques, ^{avec une} tu¬

meur dure qu'on trouvait ^dans

l'épigastre,

probablement de nature cancéreuse.

Elle mourut en juilletsuivant à

soixante-quatorze

ans. Il n'y eutpas

d'autopsie.

Observation IV

(Audry, Annales cle dermatologie, 1897.)

Homme de

vingt-cinq

^{ans, sans} antécédents héréditaires _{ni person¬}

nels, sans syphilis nialcoolisme, sans troubles nerveux, sans engelures, asphyxie ni stase

périphérique.

A eu une

blennorragie,

il y aplusieurs années. Un _peu d'acnéau visageet dansle dos.

Employé

dans une maison de droguerie qu'il a quittée ily a deux

ans et demi, il ne touchaitguère de substances irritantes. Aujourd'hui

voyageur de _commerce, sobre, robuste et bien portant.

En mai 1896, sans cause connue, ilvit apparaître à l'extrémité de la pulpe du _pouce gauche une vésicule non douloureuse ni prurigineuse;

elle s'étendit, décollal'épiderme superficiel, devint purulente, s'ouvrit et guérit. Le tout duraquinzejours environ.

Il n'y eut rien d'anormal pendant deux mois, puis eut lieu ^une deuxième poussée en juillet. Au mois

d'octobre,

par suite d'une troisième poussée, l'épiderme delà pulpe superficielle du poucegauche

est décolléen une vaste phlyctène remplie depus, entourée d'une étroite marge de _rougeur.

Le malade n'éprouve aucunedouleur;

l'ongle

est normal.

Excision de tout

l'épiderme

décollé et mise à nu d'une surface recou¬

verte d'un exsudâtjaunâtre.

Le malade a présenté constamment depuis des éléments éruptifs, vésiculeux au début, à peu près indolents, qui s'étendent, deviennent purulents, s'ouvrentet guérissent.

Il n'y eut

jamais d'éruption

sur la face dorsaleni sur le bord interne du _pouce.

En février 1897, ilexiste destraces squameusesdephlyctènes guéries.

Sur la partie antérieure et antéro-externe de la première phalange, sur

— 15 —

l'éminence thénar, au-devant de l'articulation

métàcarpo-phalangienne

sont dispersées sept ou

huit vésicules

ou

larges pustules. Les plus

récentes sont coniques, saillantes,

fermes

:

l'extrémité transparente

laissevoir un point rouge;

la

peau au

voisinage est légèrement érytlié-

mateuse. Les autres sont plus larges, arrondies,

rondes, purulentes,

encorerecouvertes d'une épaisse couchecornée.

Indolence absolue.

Démangeaison légère au moment

de l'éruption. La face dorsale ^est

normale, sauf un peu de rougeur

légèrement œdémateuse.

La croissance de l'ongle est régulière et

normale. Aucuns troubles

trophiques, ni

sensitifs,

pas

d'irradiations douloureuses,

pas

d'altéra¬

tions dans le reste du membre.

Observations V et VI

(Hallopeau,Annales cledermatologie,

1897.)

(L.. est atteinte depuis cinq ans

d'une dermatose limitée

au

médius

de la main droite. Elle s'est étendue ces dernierstemps à toutes les extrémités digitales sauf l'annulaire et

l'auriculaire droits

:

aujourd'hui

elle intéresse en plusles faces

palmaires

et

dorsales des mains.

L'éruption est

constituée

par

des vésicules, des excoriations,

une

rougeur avec

épaississement du tégument, et des desquamations lamel-

leuses ou légèrement croùteuses.

Chaquejour,

il

va

formation de nouvelles vésicules qui s'ouvrent,

se dessèchent et donnent lieu soit à desexcoriations, soit à des

croùtelles

ou à des _squames. Lorsque

celles-ci

se

détachent,

on

voit le derme

recouvertd'un épiderme

aminci, lisse

et

brillant;

en

d'autres points, la

peau est au contraire

épaissie et

ses

plis sont exagérés; les parties

maladessont rouges par places; pas

de prurit, mais cuisson.

L'ongle de l'index

droit présente au-devant de la lunule

^une

dépres¬

sionqui indique un

trouble de nutrition.

S... a une éruption

limitée

à

l'index de la main droite; elle s'y

repro¬

duit incessamment depuis le

mois de septembre. On voit

^une

production

journalière de vésicules isolées qui bientôt serompent et sont rempla¬

cées _par de minces_{squames ou} croùtelles.

Le doigtenvahiprogressivement dans toute sonétendue est rouge et squameux; l'ongle est creusé verticalement de sillonsprofondseta perdu

son poli.

Il existe une légère cuisson et une sensationpénible dans les mou¬

vements.

Observation VII

(Frèche et Hallopeau, Annales de dermatologie, 1897et 1898.)

Homme de quarante-deux ans, assezvigoureux, habitant la _campa¬

gne, ne présente aucun trouble de lasanté générale.

N'aeu qu'un seul jour de fièvre durantl'expéditiondu Tonkin.

Il _{y a} deuxou trois ans, cet homme a taillé des haies le long d'une ligne de chemin de fer, ce qui le fatiguait beaucoup.

Au bout de quelques mois de cetravail,et

longtemps

après, ileut des douleurs à la racine de la nuque, s'irradiant lelong du bras avec des sensationsde chaleur aux mains. Ces douleurs, ^non localisées auxarti¬

culations, empêchaient le sommeil; elles étaient atténuées _par l'éléva¬

tion des mains au-dessus de latète.

Pas de syphilis.

En même temps que les lésions des mains ont apparu des lésions buccales caractérisées _par des plaques arrondies, blanc jaunâtre, de la grandeur d'une lentille, formant^unvéritable enduitdiphtéroïde recou¬

vrant les papilles, sansaréole intlarnmatoire périphérique,sansinfiltra¬

tion sous-jacente.

Les lésions cutanéesont débuté le 27 août 189(3 ^au niveau du pouce droit _{par une}tache brunâtre de l'ongle,sans traumatisme ni blessure apparente. D'après la femme, il y aurait cependant eu une piqûre d'épinesous l'ongle? Quelquesjoursplus tard unpeude rougeuret de gonflement autour de la sertissure del'ongle semontra, puis du pus qui

souleva l'ongle ainsi quel'épiderme voisin. Ily eut propagation de pro¬

che ^en proche et envahissement de toutel'éminence thénar.

Les autres ongles furent malades à intervalles assez rapprochés, et

- 17 ^—

dans l'ordre suivant : auriculaire, index,annulaire etmédius. Quelque temps après des lésionsidentiquessemontrèrentaupouceet àl'annulaire gauches par un processus semblable; l'ongleprend une coloration bru.

nâtre enfumée et est

frappé

d'un arrêt complet decroissance.

Puis apparut unearéole rouge dans la sertissure latérale de l'ongle,

avec gonflement etsuintement autour de l'ongle qui se déchausse; le pus soulève en même temps l'épidermequi se décolle et la lésion est constituée.

Plustard, toute la face palmaire de la main droiteet des doigts est dépouillée de son épiderme, formant une vaste plaque excoriée,résul¬

tant de lafusion desdivers ilôts issus de chaquedoigt. Le derme est rouge, foncé, lisse, non papillomateux, parsemé de pustules miliaires aplaties, remplies de pus jaune ^etépais, suintant etsuppurant abon¬

damment.

Lepourtour de la lésion est parfaitement tranché, formépar unebor¬

durelargede quelques millimètres d'épiderme décollé et macéré. Cette collerette est plus nette dans les régions où l'épiderme est épais et la lé¬

sion en voie de progression. Par son bordadhérent ellesecontinue avec

l'épidermesain des parties voisines.

A la face dorsale les placards ne remontent qu'à 1cent. 1/2 au-dessus des replis sus-unguéaux. Ceux-ci sont saillants, tuméfiés, douloureux,

de couleur rougevifetforment un bourrelet de4 millimètres de haut sur 5 millimètres de large. L'ongleest inégal, bosselé, rougeetsuppu¬

rant, fortement surélevé, surtout au niveau de la matrice. Tous leson¬

gles de la main droite sont tombés; la flexion des doigtsest presqueim¬

possibleetdétermine une douleur très vive.

Au pouce gauche, l'ongle estdécollé etne tientque par un point du repli latéral externe.Les lésions occupentles deux tiers de la face pal¬

maire. La sensibilitéestpartout conservée. Les parties malades sont douloureuses^au toucher. On fait despansements créolinés.

Après des alternatives diverses, jusqu'àmai 1897, on constate à ce moment que la maladie est toujours en voie d'évolution. Les lésions n'ont rétrocédé sur aucun point. Les diversplacards ont conflué pour former^un placard unique quirecouvre toute la surface des mains etdes

doigts;

ceux-ci sont raidesetlégèrementfléchis; amincis à leur base,

Led,

ils sont renflésetglobuleux à leur extrémité. On ne voit plus trace des ongles ni des lits. L'état général du malade estbon.

Au mois deseptembre

1898

lesdeux petits orteils furent atteints. Les ongles tombèrent et la surface dulit de l'ongle, ainsi que toute la partie avoisinante,sur uneétenduede 5 centimètres,estrouge,suintante, bordée d'une collerette d'épiderme desquamé.

Au mois cle mai 1897, le malade quitta Bordeaux, mais bientôt ilse rendit à Paris et fut soigné par M.

Hallopeau

qui

continue l'observation.

Peu dejoursaprès avoir quitté le service de M. Dubreuilh, les lé¬

sions suppuratives au lieu de rester limitées aux quatre extrémités, s'étendent rapidement d'abord aux jambes, puis à toute la surface du corps. Elles se présententsous la

forme

de pustules dont le volume varie

de celui d'ungrain de millet à celui d'une lentille; la face est tuméfiée,

il seproduit de la fièvre presquetous les soirs.

L'éruption secondaire

se dessèche bientôtpour nelaisser ^quedesacro-

dermatites et un certain nombre de foyers disséminéssur diversesré¬

gions. Ilseproduit des déviations digitales ^: lessuppurations continuent

à serenouveler incessamment.

Lorsque le malade entre dans le service les suppurations sont en pleine activité: elles représentent parleurs localisations des paires de gants et de brodequins.

Les lésionsen forme de gants sont limitéesen hautpar unrebord

cir¬

culairequi setrouve à environ trois traversde doigt au-dessus des

poi¬

gnets; c'est un bourrelet érythémateux et finement squameux.

Les

parties situées au-dessous de lui sont presque entièrement recouvertesde

croûtesépaisses, mélicériques. En certains endroits elles font défaut et

l'on voit alors une rougeurpigmentée surlaquellesedétachent des

infil¬

trations purulentes arrondies ou sinueuses.

L'épidermeest aminci et en partie desquamé. Les extrémités

des

doigtssontrenflées en massues; les ongles sont tombés; leurs

matrices

sont recouvertesde croûtes épaisses.

Lesdoigts sontfléchissur les paumes des mains; les deuxièmes

pha¬

langes des annulaireset des médiussontétendues surles premières.

Ces

- 19 -

parties ne se meuvent que

difficilement

: on

peut cependant les redresser

partiellement.

L'éruption en brodequins est

analogue, mais moins complète.

Les lésionsconsécutives à la poussée

généralisée du mois de mai

per¬

sistent dans la continuité desmembres, au tronc et au visage.

Les placards sont

constitués

par

des surfaces érythémateuses

parse¬

mées de pustules, de croûtes

jaunâtres

ou

d'excoriations recouvertes

d'un pusconcret.

Le malade accuse des sensations pénibles de

cuisson dans les parties

atteintes, surtout auxextrémités. Les mouvements

sont très gênés.

La face dorsale de lalangue estcreusée

d'un petit nombre de sillons

peuprofonds; sapointe est

légèrement desquamée

;

la mastication est

unpeu douloureuse.

Sousl'influencede pansements

boriqués, les croûtes tombent

pour

montrerune peau d'un ^rouge

vif, où tranchent des décollements

puru¬

lents affectant les formes lesplus diverses.

Le 10 décembre 1897, le maladeéprouve un

frisson qui

se

prolonge

pendant deux heures,

auquel fait suite

une

sensation de chaleur intense

etpénible.

Nouvellepoussée de

dermatite suppurât!ve

au

niveau et

au

pourtour

des anciens foyers.

Les nappespurulentes sont

criblées de myriades de pseudo-pustules

plates, degrosseur

variable

et

diversement disposées.

Puis, avec de nouvellespoussées, on trouve

des

groupes

de pseudo¬

pustules disposées en

cercles irréguliers,

*

dont le centre est devenu

érythémateux. Les

ganglions des régions inguinales semblent

un peu

tuméfiés.

Les altérations des cuisses descendent

jusqu'au

creux

poplité.

Les viscères sont normaux.

Leventre, le dos, le scrotum et les

régions inguinales, puis le thorax,

sontenvahisprogressivement.

Enfinlalangue estprise à son tour

et l'on voit plusieurs soulève¬

mentspurulents, irrégulièrement

polycycliques et très analogues à

ceux

du thorax etdu ^ventre. Plusieurs d'entre eux entourent des surfaces déprimées et ulcérées. L'état

des extrémités n'est

pas

modifié.

Le malade meurtle 14janvier, présentant enplus de la dyspnéeet

un étatsyncopal.

Autopsie. — Le foie est trèsaugmenté devolume, il pèse 2 lui. 500,

est décoloré.

Les reins sontdécolorés.

Lecœuretle mésentère sontlesièged'une surcharge graisseuse.

On constate de l'hydro-péricardite.

La rate estsaine.

Lessegments de l'intestin sont hyperémiés.

Lésions desnerfs : cubital : trois à quatre tubes à myéline monili- forme.

Nerf collatéralde l'orteil ^: un tiers altéré; état moniliforme delà myéline; fragmentation de la myéline qui seréunit en boules; la gaine du cylindre-axe paraît conservée.

Peau : dermite ordinaire des microbes pyogènes

(staphylocoques).

Cœur: Lemuscle est normal.

Lefoie etles reinssont graisseux.

Observation VIII

(Personnelle).

(Prise dans le Service de M.le Prof. Dubreuilii.)

A. D..., trente-cinq ans, brocanteur, habitant Bordeaux, et origi¬

nairede La Fosse

(Dordogne).

Sa mère,non nerveuse, serait morte de complications d'ulcères vari¬

queux? Son père est mort d'apoplexie.

Chez lui,pas de syphilis, pas de nervosisme, pas de rhumatisme.

Alcoolisme léger. Blennorragie ily adeuxans. Pas de douleurs dans les membres. Pasde troubles digestifs.

Un mois avant la maladie,il avait manipulé de l'acide nitrique, ce qui avait amené unecopieuse desquamation, mais_pas d'ulcères. Pas

de

traumatisme dans les antécédents immédiats.

Histoire de la vialadie. ^— Les lésions desmains ont commencé, ily adeuxmois, par une tourniole à la racine de l'ongle du pouce

droit.

Cette tourniole, peu douloureuse, est restée stationnaire pendantun mois; puis,ily a un mois, sont apparus, presque simultanément,

trois

- 21 —

nouveaux

foyers situés

au milieu des deuxpaumes etsur le bord

de

l'ongle du poucegauche. En même temps le premier foyera commencé

à s'étendre. Depuis lors,ces quatre foyers ^sesont graduellement ^éten¬

dus, et actuellement les lésions occupent la face palmaire des doigts

et des mains en totalitéetla face dorsale des deux dernières phalanges

de tous les doigts.

Depuis huitjours, sont apparues deslésions à lapartie interne du pied droit.

Rien à la bouche.

2G novembre 1898. Nous avons devant nous un hommemaigre, pâle,

de teint unpeuterreux. Sur toute la face palmaire de la main et des doigts, la peau estrougevif, sans induration, recouverte par un épi-

derme mince, tendu, lisse, laissant à peine voir les crêtes papillaires,

sec, desquamant ^peu abondamment en petites lamelles farineuses. ^En

certains points, cette couche cornée présente quelques érosions d'aspect eczémateux, suintant peu abondamment. Sur la face dorsale des pha¬

langes l'aspect de lapeau est le même, mais le suintement est plus abon¬

dantetformedescroûtes.

Le contour de la lésion est en général assez net et tantôtil n'y a

aucunebordure; etTépiderme, rougeet aminci,^secontinueaveclapeau saine, ce qui sevoit surtout dans les régions àépiderme mince; tantôt,

et notamment au talon de la main, on trouve unebordure formée par

l'épiderme épais, décollé en collerettes, formant des lambeaux larges parfois de plus de 1 centimètre, adhérent du côté de la peausaine,

flottant du côté desparties malades, d'aspect vermoulu et recouvrant

unefaible quantité de pus grumeleux et fétide.

L'angle dupouce droit est tombé. Le lit est saillant, gonflé, recouvert

par un amas de squames jaunâtres, irrégulières, molles, se -laissant facilementenlever. En les arrachant, on met à nu le lit, rouge, recou¬

vert d'une faiblequantité de pus épais.

Al'index droit, la partie basale de l'ongle, sur une largeur de 5 millimètres, estmolle, dépressible, écailleuse. lienest de même de l'ongle du poucegauche, lequelest, ^en outre, déchaussé sur son bord radial. Tous les autres ongles sont normauxet leuraccroissementparaît

être plus rapide qu'à l'ordinaire, particulièrement de ceux qui sontles plusatteints. Sur lestroisième, quatrième, cinquième doigts gauches,

troisième etcinquième doigts droits, l'extrémité de la pulpe ^{est encore}

indemne. Surles autres,la maladie atteint le sillon antérieur del'ongle, qui est même ^{un peu} décollépar leprogrès de la maladie. La sertissure

desongles estrouge, gonflée, desquamée, mais pas autrement altérée.

Les mains, dans leur ensemble,sontun peu œdématiées.etla face dorsale prend facilement le godet.

Surla face dorsale

(saine) il

survient de temps en temps quelques pustules grosses comme une tète d'épingle, entourées d'une aréole

rouge, quiguérissent spontanément sans laisser de trace.

La sensibilité des mains est- normale. Pas de douleur, même quand les mains sontexposées àl'air.

Sur le bord interne du pied droit et le sommet de la voûte plantaire

se trouve un placard arrondi et large de 0 centimètres, couvert de

croûtes et de _squames d'aspect eczémateux, prurigineux, sousl'influence

de lachaleur, bien circonscritetlimité par une large collerette desqua- mative. Rien aux ongles des pieds.

3décembre 1808. On constate une amélioration très marquée. Il n'y

y a eu nullepart, ni suppuration ni suintement. La bordure d'épiderme décollé adisparu, etles parties malades se continuent avec lesparties

sainespar une limite mal définie.

L'œdèmeadisparu.

Lapaumedes mains et des doigts présente une peau amincie,rouge,

unpeurétractée et tendue, de sorte que l'extension et la flexion sont impossibles. La couche cornée de l'épiderme est mince, friable, desqua¬

manten petites lamelles blanches, présentant par places de très

petits

pertuis qui lui donnent un aspectvermoulu. Toute la paume et notam¬

ment cesderniers points sont souvent le siège de démangeaisons

vives.

Sur laface dorsale desdoigts, la peau est rouge, l'épiderme est

aminci

etécailleux. Sur l'ongle du pouce droit, le litest nettoyé, uni, rouge, couvert d'un épiderme mince, légèrement écailleux : il n'y a pas

la

moindre trace d'ongle.

Au poucegauche, à l'indexet àl'annulaire droits, l'ongle esten

train

de tomber : la lame dure est brusquement interrompue en

arrière et

chemine vers l'extrémitédu doigt, laissant derrière elle, à nu,

la portion

basale du litrecouverte d'un épiderme mince.

On devine le même processus commençant à l'angle de

l'annulaire

gauche.

Au pied droit,

le pansement

a

été moins régulier. La plaque ci-dessus

décrite n'a pas

grandi, mais elle est excoriée, suppurante et entourée

versla plante

d'une bordure d'épiderme décollé.

On a fait despansements

humides à la créoline à 5 0/00.

5 décembre. Depuis le 24

novembre, le malade s'aperçut de quelques

petits

placards

sur

le pied gauche qu'il n'a signalé qu'aujourd'hui.

On voit sur lebord interne dupied, au

niveau du cuboïde.un placard

ovalaire de 3 centimètres de long, sur 1

cent. 1/2 de large, recouvert

dans laplus

grande partie d'une croûte squameuse. La partie découverte

offre un aspect rougeavec

de petites

squames

d'aspect jaunâtre qui se

détachent de lasurfaceépidermique.

Alapartie

supérieure de la croûte existe une fissure par oû se mon¬

tre un léger suintement.

La

peau

qui entoure

ce

placard présente à la

partie

supérieure

une

coloration

rouge

sur une étendue cle près de

1 centimètre; àlapartie

inférieure, elle

ne se

distingue pas du reste de

l'épiderme. En

arrière de

ce

point, à la partie inférieure de l'espace

rétro-malléolaire existe ^un second

placard, de forme

assez

régulière,

recouvert de croûtes trèsépaisses, ^et

présentant à la partie antérieure

un suintement assez abondant. Ces croûtes se

desquament surtout

au

milieu du placard.

L'aspectdu pourtour

de la plaie est identique à celui du placard déjà

signalé.

Enfin, sur la face externe

du pied, à 2 centimètres environ au-dessous

lamalléole, se montre une assez

large plaque exulcérée, de forme ova¬

laire, présentant un

suintement

assez

abondant. L'épiderme du pourtour

de la plaieprésente les

mêmes colorations

que

celles décrites plus haut.

Une odeur très désagréable et

particulière,

que

nous essayerons de

spécifier dans notre

description,

^se

dégage de ces plaques ainsi que des

mains du malade, malgré

l'emploi des antiseptiques tels que la créoline.

10 décembre 1898.L'amélioration

signalée il

ya

huit jours a continué

etles lésions vontaussi bien^que

possible.

A la main droite,les lésionsont à peu

près complètement disparu : on

ne trouve que de

petits trous, taillés à l'emporte-pièce et paraissant cor¬

respondreaux

orifices glandulaires, disséminés en assez grand nombre

sur la pulpe

des doigts et à la face palmaire de la main. Devant 1 insis¬

tance du maladequi

demande la liberté d une main, on a remplacé les

pansements

humides à la créoline

par

une lotion picriquée à 1 0/0.

Depuis,

la main s'est séchée, ^une desquamation assez abondante s'est produite, surtout au niveau de la collerettequi sépare les partieslésées de _{la peau}saine

(poignet),

surlepouce et sur la face externe de l'index.

L'épiderme, à ^ces endroits, est encore mince, rouge, légèrement fen¬

dillé, mais exempt de toute suppuration. Au niveau de

l'interligne

arti¬

culaire

métacarpo-phalangienne

de l'indexet du petit doigt, et à la partie inféro-externe de l'M de la face palmaire de la main, on trouve trois fentes

épidermiques

présentant à leur surface un exsudât séro- sanguinolent solide, et où le malade accuse une certaine douleur dans les mouvements d'extensionet de pression.

Unelégèreodeur persiste encore à cette main. Ala main gauche, les pansements créolinésont été continués; on remarque la présence en nombre considérabledepetits pertuis déjà signalés, siégeant surtoutsur toutela face palmaire de la main. L'épiderme estaminci, tendu, mais à surface continue.

Pourpermettre au maladel'usage de ses doigts gauches, une légère applicationde solution picriquéea été faite, et à ce niveau on retrouve les mêmes caractères que sur la main droite.

A signaler la même odeur assezforte quise dégage,très désagréable

pour l'observateur.

Au pied droit, les lésions ont complètement disparu. L'épiderme est lisse, mince, un peu rouge : à la faceplantaire, sous l'influence _{de pan¬}

sements humides,la_peau sechangetrès abondammentsurtout au niveau ducalcanéum.

Aupied gauche, les plaques qui, hierencore,n'étaient pas complète¬

ment cicatrisées, sont recouvertes aujourd'hui d'un épiderme avant môme aspectque sur le pied droit.

Les petits pertuis à

l'emporte-pièce

existent sur le pourtour des anciennes plaques, en nombre moins considérable cependant qu'au niveau de la main gauche.

Le malade nous fait remarquer au milieu de la plante du pied, sous les métatarses, une petiteplaque assez régulièrement arrondie, un peu plus grande qu'une pièce de 50 centimes, siège d'une desquamation très abondante, maissans aucune érosion.

L'odeur _que dégagent les deux pieds est très forte et toujours parti¬

culière.