Contribution à l'étude des accidents causés par la torsion du pédicule des kystes de l'ovaire (formes cliniques, diagnostic, traitement) · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET DE

PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1896-1897 ^. «3

CONTRIBUTION A

L'ÉTUDE

des

Accidents causés

_par

la

TORSION DU PÉDICULE

DES KYSTES DE L'OVAIRE

(Formes cliniques,

Diagnostic, Traitement.)

THÈSE ^POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 5

Février 1897

PAR

Henri

^-

Auguste

^-

Eugène

-

Joseph

^-

Marie

^-

Ange S É V E N 0

Né à Auray(Morbihan), le 30 mai 1868.

/ MM. BOURSIER professeur.... Président.

. , . . ) MASSE professeur 1

ExaminateursdelaThese . < rivière agrégé Juges.

BINAUD agrégé.

Le Candidat répandra aux questions qui lui serout faites sur les

diverses parties de l'Enseignement médical.

IMPRIMERIE

91

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. PITRES Doyen.

PllOFKSSEUHS MM. MIGE.

AZAM

Clinique interne

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

DUPUY.

Clinique externe Pathologie interne...

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire^. Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIÀULT.

. AGRÉGÉS Efl SECTION DEMÉDECINE (Patholog

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUCHÉ.

VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

MOUSSOUS.

COYNE.

Professeurs honorai*.

Physiologie Hygiène Médecinelégale Physique

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedesmaladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique

EXERCICE :

ie interneet Médecine MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC.

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

SECTION DE CIUUL'RGIE ET ACCOUCHEMENTS (MM.

■Accouchements...?\MM. RIVIÈRE.

CHAMBRELENT YILLAR.

Pathologie

externe^

BINAUD.

(

BRAQUEHAYE j

SECTIONDESSCIENCESANATOMIQUES ETPHYSIOLOGIQUES

4,IMM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

Anatomie

î CANNIEU. | Histoire naturelle BEILLE.

SECTIONDES SCIENCESPHYSIQUES

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimieet Toxicologie DEN1GES.

j

COlR§ COMCUÉSIEXTAI RES :

Cliniqueinterne desenfants _MM.

MOUSSOUS.

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies du larynx, des oreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

Le Secrétaire de la Faculté:

DUBREUILH.

POUSSON.

M OURE.

RÉGIS.

DENUCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGÈS LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté _que les opinions émises dans les Tlieses qui luisontprésentées doiventêtre considérée^ commepropres à leurs auteurs, et

qu'elle n'entendleur donner niapprobation niimprobation.

A MON PÈRE. A MA MÈRE

A MES FRÈRES ET SŒURS

A MES AMIS

A MONSIEUR LE DOCTEUR LE DAN TEC

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX PROFESSEUR A L'ÉCOLE DU SERVICE DE SANTÉ DE LA MARINE

MÉDECIN DE lre CLASSE DE LA MARINE CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BOURSIER

PROFESSEUR DEGYNÉCOLOGIE ALA FACULTÉ DE MEDECINE DEBORDEAUX.

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE

CHIRURGIEN DES HOPITAUX OFFICIER D'ACADÉMIE

INTRODUCTION

Nous avons eu l'occasion, au mois de septembre dernier,

de voir, à l'hôpital Saint-André, une malade atteinte de tor¬

sion du pédicule d'un kyste de l'ovaire. Cette torsion s'était

accompagnée

d'accidents aigus. Le diagnostic

présentait

des

difficultés

particulières (le

kysteavait été

jusque-là

méconnu et la malade arrivaitavec lediagnostic de grossesse extra- utérine). L'état de la malade était très grave: l'ovariotomic hâtive,

pratiquée

par M. le professeur

agrégé*

Binaud, fit

cesser tous les accidents.

Ce faitnous avait vivement

frappé.

Nous fîmesdes recher¬

ches

bibliographiques,

et nous nous aperçûmes que l'étude

de la torsion du

pédicule

des kystes de l'ovaire étaitdes plus intéressantesau point de vue

clinique.

Latorsion du

pédicule

est un

accident fréquent

des

kystes

de l'ovaire.

Rokitansky en évalue le nombre

à

13,8 pour 100

(Roki-

tan s ky,Uber die StrangulationvonOvarialTumoren,iTeitec/^

der K. K. Gesellsch der Aerzte, Vienne, 1865). Terrillon

(Revue de chirurgie, 1887,

p.

245) indique

un

chiffre

infé¬

rieur :6 pour 100. Cela tient à ce qu'on

opère

maintenant ^les kystes beaucoup plus tôt.

Tcrrillôfi (loc.

cit.)

faitremarquer

qu'au point

de vue cli¬

nique la torsion du

pédicule

peut revêtir quatre aspects différents :

1° Cas danslesquels la torsion n'a produitaucunaccident; 2° Cas dans lesquels la torsion a produit des accidents légers;

3° Cas dans

lesquels

se produisent des phénomènesgraves au début, mais durant peu de temps et diminuant ensuite;

4° Cas dans

lesquels

l'étranglement

rapide s'accompagne

de phénomènes de péritoniteaiguë.

Nousne nous occuperons pasdes deuxpremierscas: la tor¬

sion n'est découverte que pendant

l'opération

^; on ne peut la diagnostiquer et, par conséquent, on nepeut ^non plusinter¬

venir contre elle.

Nous étudierons seulement les cas où des accidents de gravité variable attirent l'attention, doivent être l'objet d'un diagnostic, et en présence desquels se pose la question d'in¬

tervention.

L'étiologie, le mécanisme et l'anatomie de la torsion du

pédicule des kystes de l'ovaire sont bien connusaujourd'hui; nous n'y reviendrons pas. Nous étudierons seulement les accidentsproduitspar cette torsion :

Par q.uels symptômes se manifestent-ils ? Quelle est leur marche et leur degré de gravité ? Quelle conduite faut-il tenir ?

Mais, avant d'aborder l'étudede notre sujet, nous adres¬

sons tous nos remerciements à M. le professeur Boursier,

pour l'honneur qu'il nous fait en voulant bien accepter la présidence de notre thèse.

Nousjoignons, dans un même sentiment de profondegra¬

titude,M.Ghavannaz, chirurgien des

hôpitaux,

etM. Carrière,

chef de

clinique

de M. leprofesseur Pitres, dont nous avons

mis, en tant de

circonstances,

la complaisance à

l'épreuve

et la science à contribution.

Nous remercions plus particulièrementM. Chavannaz, qui

nousa inspiré l'idée de ce travail, desa bienveillance etde ses excellents conseils.

Nous manquerions enfin auxpremiers devoirs de la recon¬

naissance en ne rendant pas un

hommage

tout spécial à M.

le professeur agrégé Le Dantec, qui nous a toujours marqué tant d'intérêt. Il connaît nos sentiments à son égard ; il sait qu'il a toutes nos sympathies et tous nos respects, etque son amitié présente constituera plus tard un de nos plus pré¬

cieux souvexiirs.

Avantd'étudier les accidents causéspar

la torsion du pédi¬

cule des kystes

de l'ovaire,

nous ne

pouvons nous dispenser

derappeler les noms

des principaux auteurs qui se sont

occupés de cette

question et

aux

travaux desquels nous

avons largement

emprunté.

C'estRokitansky qui,

le premier, décrivit

en

1841, cet acci¬

dent ; mais il

l'étudia simplement

au

point de vue anato-

mique.

C'est à Olshausen, Spencer

Wells et L. Tait

que

revient

l'honneur d'avoir, les

premiers, fait le diagnostic avant de

pratiquer

la laparotomie.

Knowsby,

Thornton {American journal 1888), Terri lion

(dans la Revue de Chirurgie, de 1887, et dans ses Leçons

cliniques

de la SalpêtLière, 1889) ont repris l'étude de cet

accident.

M. Duplay, dans

la Gazette des hôpitauxM 1891, a publié

sur ce sujet une

leçon clinique.

M. Boursier

(Congrès de chirurgie 1892), à propos de deux

observations

personnelles,

a

étudié certains modes de début

de la torsion lente.

Les thèses deParizot

(Paris 1886), Mouls (Paris 1890), Gui-

chard (Lyon

1895) ont trait à la torsion du pédicule.

On trouvera à la fin de notre

thèse la bibliographie de cette

question. La

bibliographie étrangère est abondamment faite

dans la thèse deMouls, nous ne

la reproduirons

pas.

CHAPITRE PREMIER

Symptômes.

Lessymptômeset la marche de la torfeion du

pédicule

des kystes de l'ovaire diffèrent suivant qu'elle ^se produit de façon

brusque

ou lente.

Torsion brusque. —Tout d'un coup,sans cause apparente,

ou à l'occasiond'un simple mouvement, la malade éprouve, dans le

bas-ventre,

une douleurviolente. Cettedouleur, loca¬

lisée tout d'abord au niveau de la tumeur, s'irradie ^{vers la} région lombaire du môme côté, la cuisse, et bientôt ^se géné¬

ralise à toutl'abdomen. En même

temps,

retentissement sur l'état général ;

vomissements,

pouls

fréquent,

petit ; respi¬

rationaccélérée, qui prend le type

costo-supérieur,

par suite des mouvementsdouloureuxdu

diaphragme;

le faciès, altéré, devient

grippé.

Il peuty avoircollapsus et mort.

„ Tous ces symptômes si graves doivent être rattachés au seul fait mécanique de la torsion et ne sont pas dus à la péritonite, qui n'existe pas encore.

Mais commentcomprendre quela simple torsion du

pédi¬

cule puisseamener si vite un ensemble

symptomatique

si grave ? On saitque l'irritation subite des organes de l'abdo¬

men, tributaires du plexus solaire, suffit à _{provoquer, par} ordre réflexe, des symptômes généraux très graves, alors que cléslésions profondes, développées plus lentement, n'ont

eu aucun retentissement _; or, les nerfs que possèdent les kystes viennent du plexus solaiie: leur excitation

explique

— 12 —

suffisamment ces

phénomènes. Ils peuvent être attribués au

péritonisme,

que

Gubler a défini ^« 1 ensemble des phéno¬

mènes graves,

souvent mortels, qui viennent compliquer la

péritonite

ou

plutôt, les lésions quelconques des organes

tapisséspar

le péritoine. Toute circonstance, capable d émou¬

voir fortementla

sensibilité du péritoine, peut devenir une

causede

perturbation généralepour le système nerveux sym¬

pathique. Alors,

on

observe le faciès grippé, le pouls fré¬

quent,

filiforme, la respiration fréquente, les vomisse¬

ments. »

Enclinique,nousvoyons

des symptômes analogues aux pre¬

miers accidents de la

torsion, dans 1 ovariotomie, dans 1 liys-

térectomie.

M.Thiridr.danssesexpériencès sur des chiennes,

est parvenu

à reproduire les mêmes phénomènes, en agis¬

santdirectement sur le

plexus ovarique. Dans les autopsies

de femmes, qui

avaient succombé dans le cours de ces pre¬

miersaccidents de la torsion, on

n'a rien trouvé ou, tout ou

plus, un peu

de congestion localisée au niveau du pédicule,

lésion tout à fait insuffisante pour

expliquer la mort.

Toutconcourtdoncà faire

admettre le péritonisme comme explication de

ces

accidents du début.

Mais la torsion ne s'exerce pas

seulement

sur

les rameaux

nerveuxdu

pédicule, elle agit aussi sur les vaisseaux; la

gène

circulatoire et

ses

conséquences, congestions et hémor-

rhagies,

pourront acquérir

une

telle importance, que toute

la

symptomatologie

en sera

influencée. LTiémorrliagie intra-

kystique a

été quelquefois

assez

considérable pour produire

rapidement la mort. M. Spencer Wells a eu l'occasion d'ob¬

serverdeuxcasde mortpar

hémorrhagie due à

ce

mécanis¬

me : « Unjour,dit-il,

j'arrivais à Brighton

avec

M. Fowler,

de Kensington, pour

opérer

une

jeune dame, quand on m'ap¬

prit

qu'elle venait de mourir subitement, deux heures avant

notrearrivée. L'examen nécroscopique

montra

que

la mort

étaitdue à une vaste

extravasation sanguine, qui s'était faite

d'abord dans le kyste

ovarien, puis, après la rupture de ce

dernier, dans la

cavité abdominale, et qui était évidemment

— 13 •—

due à la torsion du

pédicule, produite par la rotation du

kyste

non

adhérent.

» Une autre fois,

j'allais à l'hôpital des Incurables de

Putney, pour y

voir

une

malade, selon le désir de M. Crean;

elle avaitété

trouvée morte, la matinée, dans son lit. Malgré

le règlement

de l'établissement, j'ouvris l'abdomen et enlevai

un kyste

ovarique volumineux, mobile, qui contenait plus

de cinq litres

de caillots sanguins. L'hémorrhagie avait été

causée par

la torsion d'un long pédicule. »

Dansl'observation

de Patruban, la malade mourut égale¬

ment d'anémieaiguë,

quatre heures après le début des acci¬

dents.

Dans une observation

de Spencer Wells, l'hémorrhagie n'a

pas

entraîné la mort, mais a nécessité une ovariotomie hâ¬

tive. « Une dame de Moscou

vint à Londres, en mai 1879,

après-.un

voyage

qu'elle avait été obligée d'interrompre à

Berlin, où elle

avait été prise de douleurs abdominales inten¬

seset devomissements.

Elle avait vingt-quatre ans, s'était

mariée enjanvier

1873, avait eu un premier enfant au mois

denovembresuivant,

avait avorté ^en 1875, 76, 77, et avait eu

un deuxième enfant, en

octobre 1878.

» En 1876, avantson

deuxième avortement, elle avait cons¬

taté la présence

d'une tumeur de la grosseur du poing, du

côté

gauche de l'abdomen. Après l'avortement, celle-ci attei¬

gnit

le volume d'une tête d'enfant, et resta ainsi stationnaire

pendant les autres grossesses. Le dernier accouchement avait

été normal, mais

l'abdomen avait continué à augmenter de

volume,

quand elle quitta Moscou pour venir me consulter.

Elle resta donc une

semaine à Berlin, par suite de l'attaque

dontj'ai

parlé plus haut, et qui était due, selon moi, à une

torsion du

pédicule.

» A sonarrivée à

Londres, les douleurs et les vomissements

avaient reparu.

Elle était extrêmement faible, et tellement

pâle et exsangue,

que, sans perdre de temps, je l'opérai trois ^.

jours

après

son

arrivée. Je trouvai, comme je m'y attendais,

une

grande quantité de caillots dans un kyste, en état de

décomposition,

et un pédicule

étroit, cordifonne,

tellement tordu, qu'il en était presque rompu. Il

n'y

avait_pas de féti¬

dité. Desadhérences récentes à

l'épiploon

et aux anses intes¬

tinales étaient les sources de

l'apport

du _sang à la tumeur, qui

siégeait

à l'ovaire gauche. L'ovaire

droit, hypertrophié

et

kystique,

fut

également

enlevé. La maladeguérit sans

fièvre,

reprit ses

couleurs,

et

m'envoya

dernièrement son portrait

coloré,

pour me montrer la différence entre la pâleur livide qu'elle présentait au moment de

l'opération

et

l'aspect

de bonne santé qu'elle possède maintenant. »

Si à cemoment on examine le

kyste,

on peut constater diverses modifications :

1° Uneaugmentation de volume et de tension _{due à la}gène circulatoire_;

2° Son

immobilisation.

Le

kyste

_qui,

jusque-là,

pouvait se

déplacer

transversalement està cemoment fixé à la même place. Cet accidentse rencontre dans les cas où le pédicule

est court. La rotation axile, la torsion, le raccourcissent encore

davantage

^{; au} bout dequelques jours ou de

quelques

heures les adhérences avec les organesvoisins _augmentent

encore son

immobilisation;

3° Le

déplacement

du

kyste.

Quand un petit

kyste

_occupant

le côté gauche _passedu côté

droi^ brusquement,

^et que ce

déplacement

s'est accompagné de

douleurs, vomissements,

on doit songer à la torsion du pédicule. C'est un excellent

signe

qui est

signalé

dans plusieurs observations _{que nous} rapportons;

4°

Mouls,

dans sa thèse

(Paris, 1890),

signale deux signes qu'il a rencontrés dans deux _{cas et} qui sont également _rap¬

portés dans une observation _{de Valat. Un}

souffle

systolique

intense siégeant au niveau du

pédicule,

et une ondulation

en masse du kyste. Ce sont là deux signes que l'onrencontre dans les anévrismes

diffus;

et comme dans les casauxquels

nousfaisons

allusion,

la torsiondupédicule avait amené une

hémorrhagie intra-kystique,

peut-être

faut-il,

par

analogie,

invoquer

le môme mécanisme _pour

expliquer

_{la produc-}

lion du souffle etde l'ondulation dans les cas d'anévrisme diffus et dans les cas de torsion du pédicule.

On peut voir au bout d'un certain

temps

survenir la gan¬

grène du

kyste.

Elle se produit surtout dans les cas où, par le fait de la torsion

brusque, l'apport

sanguin est

brusquement

inter¬

rompu avant de donnerle temps aux adhérences des'établir et de fournirune circulation supplémentaire.

Cependant, dansles cas de torsion lente, la gangrène^sur¬

vient aussi au boutd'un certain temps, soit que la circula¬

tion ait continué à diminuer, soit que par le fait des adhé¬

rences intestinales _{des germes} aient infecté le

kyste.

La gan¬

grène se manifeste _parde la

septicémie;

la mort survient si on ne

pratique

pas l'ovariotomie.

L. Tait a publié, dans

VEdimburg Médical

Journal

(1869),

l'observation suivante : il s'agissait d'une femme âgée de quarante-huit ans, qui présentait,

depuis

deux jours, les symptômesd'une hernie crurale

étranglée.

L'on pratiqua la

kélotomie,et

l'onréduisit facilement l'intestin. Lesjourssui¬

vants, la température s'éleva

jusqu'à

39°; odeur fétide de la

respiration;

la malade succombecinqjours après; autopsie,

douzeheures après la mort. L. Taittrouva la

plaie opératoire

de la herniecomplètement guérie. Séparant lesansesintesti¬

nales, il vit une masse noire, gangréneuse: c'était la tumeur del'ovaire, composée de deux kystes, dont l'un était complè¬

tement et l'autre partiellement gangrené; le premier conte¬

nait de la sérosité foncée. La tumeur mesurait environ 38 centimètres de longsur10 centimètresde large; il y avait

un point rétréci entre les deux

kystes.

La base était un peu adhérente au détroit

supérieur,

mais, ce point excepté, il n'y

avait pas de

péritonite.

Le pédicule était tordu quatre foiset demisur lui-même.

En 1879, L. Tait

(Traité

des maladies des

ovaires)

observa trois cas de torsion du pédicule, avec gangrène du kyste.

Deux malades furent opérées et guérirent.

Quelque

temps après, il pratiqua la laparotomiesur une femme enceinte de

- 16 ^—

quatre mois,pour un

kyste de l'ovaire compliqué de torsion

du pédicule;

la tumeur était sphaéélée. La malade guérit et

sa grossesse arriva

à

terme.

Barnesrapporte

deux observations de gangrène du kyste,

survenueaprès la

torsion

;

les deux malades moururent.

La rupture de

la poche kystique

se

produit quelquefois et

peutse reconnaîtreà

l'affaissement subit de la tumeur, toute

tension a disparu,

les bosselures du kyste

ne

sont plus appré¬

ciables. Souvent la péritonite

généralisée est consécutive à

cette rupture.

Torsion lente. — Quand la torsion se

produit lentement,

les phénomènes menaçants du

début diminuent

peu

à

peu d'intensité, et l'on voit bientôt

survenir les symptômes d'une

péritonite localisée. Des

adhérences s'établissent entre la

tumeuret les organes voisins

(intestin, épiploon, paroi abdo¬

minale;. Le kyste présente

alors

une

évolution variable

:

si

l'apport sanguin,

fourni

par

les adhérences, est insuffisant,

il s'atrophie et

subit la dégénérescence graisseuse

ou

cal¬

caire; si la nutrition est

suffisante, après

un

temps d'arrêt,

la tumeur continue à augmenter

de volume. Dès lors,

par suite de la péritonite

chronique, la malade dépérit

peu

à

peu, souffre par intervalles de

douleurs qui lui permettent de

se lever ou l'obligentà garder le repos au

lit. L'ascite survient

quelquefois,et certaines

femmes prennent

un

faciès terreux,

jaunâtre, qui peut

faire craindre la transformation maligne

de la tumeur ovarienne.

Thornton et Olshausen ont observé des cas de cegenre.

OlshauS.en cite une malade chez qui le teint et l'état

général

lui faisaient soupçonner avant

l'opération

une tumeur can¬

céreuse.

Enfin, à tous ces

symptômes

peuvent

s'ajouter

ceux

de

l'obstruction intestinale, lorsque, par suite dela torsion, il y

a étranglement

intestinal.

Pour

comprendre la possibilité de cet accident, il suffit de

supposer

l'existence d'adhérences entre le kyste et l'intestin

avant la torsion; dansces

conditions, l'intestin

estobligé de

prendre part à la rotation exécutée _par la tumeur, il peuten résulter unediminution de son calibre et _une gêne plus ou moins considérable dans le cours des matières, gêne qui peut aller jusqu'à l'obstruction complète.

Hardy,

Gûnther ont observé descas de cette nature qui se sont terminés par la mort.

Il estun mode de début, à marche curieuse, sur lequel

MM. Thornton et Olshausen ont attiré l'attention : c'est le mode de débutsous forme d'accès intermittents, ou rémit¬

tents, c'est-à-dire qu'un accès douloureux survient brusque¬

ment, dure quelques heures, se dissipe, puis, reparait plus tard, sous une forme deplus en plus grave,jusqu'à un der¬

nieraccès définitif etdurable. M. Boursier (Congrès de chirur¬

gie 1892)reconnaît deux variétés différentes à ce mode de début.

Dans la première variété, les crises aiguës se

répètent

à chaque époque menstruelle et paraissent dues à l'afflux congestif qui accompagne les règles. Ily a trois exemplesde

ce type chronique dans la thèse de Mouls; nous les résu¬

mons ici.

Thornton a observé chez une femme de vingt-six ans, six mois avant la torsion définitive, des accès douloureux,vio¬

lents,survenusdeuxjours^avantla menstruation; ces dou¬

leurs se renouvelèrent à

chaque

menstruation; le sixième

accès fut d'une intensité extrême et ne présenta plus la rémission complète qui suivait les précédents.

Olshausen a observé un cas toutà fait semblable. Il s'agis¬

sait d'une femme de trente ans, qui, deux jours avant ses

règles, ressentit des douleurs abdominales extrêmement violentes, qui la forcèrent à se mettre aulit. Lemoissuivant, nouvel accès de douleurs, et, ^cette fois, encoreplus intenses.

Les douleurs furent accompagnées de vomissements et de fièvre ; l'état général s'altéra rapidement; la malade^ne quitta plus le lit; le moindre mouvementprovoquait uneexacerba- tion de ses souffrances; il survint de la diarrhée, dessueurs nocturnes et elle tomba rapidement dans le dernier degré du

Séveno ₂

— 18 ^—

marasme. C'est dans ces conditions que l'ovariotoinie fut

pratiquée.

Le kyste pesait 10 kilogrammes et

présentait

de larges adhérences, en particulier avec l'intestin. ^Le

pédicule pré¬

sentait une torsion d'un tour. La malade guérit (L. Tait, Tumeurs des

ovaires).

Dans l'Observation de Labbé

(thèse

de Mouls), la malade, âgée de vingt-huit ans, et jusque-là d'une bonne santé, éprouva pourla

première

fois, au mois de septembre 1889,

ou moment de ses règles, une douleur violente dans le ven¬

tre, suivie devomissements. Ces symptômes se calmèrent peu à peu, mais reparurent le mois suivant, avec moins d'intensité.

A l'opération, on trouva un kyste de l'ovaire gauche, sans

adhérence, dont le

pédicule

était tordu deux fois sur lui- même.

« La seconde variété, dit M. Boursier, comprend des observations dans lesquelles les poussées péritonéales se

reproduisent à longue distance et à des intervalles très irré¬

guliers. Kœberlé avait publié en 1878, dans la Gazette de

Strasbourg,

un fait ^{de ce genre}

(voir

Observation ^{X de notre}

thèse).

Nous en trouvons, en outre, quatre observations,

dans le tableau des

cinquante-sept

casde torsion pédiculaire publiés par Thornton, dansson mémoire de 1888 et obser¬

vés par lui. Ce sont les numéros 22, 42, 49 et 56. Le nombre des crises est variable, suivant les _cas;

quelquefois,

comme dans notre cas, leur gravité a été croissante et, entre la pre¬

mière attaque et le moment de

l'intervention,

on a noté une

période de trois ans dans un cas (no

42),

de deuxans et demi dans un autre

(n° 49).

Cettemarche des accidents est tout à fait comparable

à

celle qui a existé chez notre malade.

(Voir Observation

XVII).

Elle a eu, en effet, sa première crise douloureuse enmars 1889; la

troisième,

en décembre 1890;

la quatrième, enaoût 1891. 11 faut noter aussi _que chacune de ces poussées a

été plus

intense et plus durable _que la précédente, cequi nousparaitavoirunecertaine

importance,

dans

l'interprétation pathogénique

des accidents. »

On peut faire deux

hypothèses

pour expliquer la

multipli¬

cité des crises :

Première

hypothèse.

— Ou bien il faut admettre qu'une sorte d'accoutumance succéderait à une première torsion très

légère,

etque cette torsion s'accentuerait de

plus

en plus à chaque accès. «Tout, dans notre

observation,

dit M. Bour¬

sier,nous parait devoir faire accepter cette première

hypo¬

thèse, la fixité de la tumeur à la môme place, ^son peu de volume, l'existence et l'âge des adhérences intestinales qui

se seraient opposées à la détorsion. Enfin, la gravité et la durée croissantes des crises semblent montrer que la circu¬

lation devenait à

chaque époque

plus difficile et plusamoin¬

drie. En somme,

chaque

crise _marque un pas vers l'étran¬

glement complet par

à-coups

successifs,

séparés

par des périodes d'immobilité. »

Deuxième

hypothèse.

— Ou bien il faut admettre _que la torsionpédiculaire se produit à un faible degré et que le kyste, qui^aconservé toute sa mobilité,

reprend,

au bout de quelques minutes ou de

quelques

heures, sa position primi¬

tive aussi facilement qu'il s'était

déplacé.

Qu'un kyste, après avoir subiun léger^mouvement de rotation autour de l'axe passant par son pédicule,puisse reprendre sa situation _pre¬

mière, cela est indubitable.

M. Boursier, dans sa communication au Congrès de chi¬

rurgie(1892), en cite ^{un cas} très net

(voir

Observation XVIII de notre

thèse),

et dit à ce sujet : « Ce qui fait l'intérêt de cetteobservation, c'est qu'on peut la considérer comme un

exemple de torsion temporaireou mieux de détorsion _spon¬

tanée. Olshausen estun des premiers qui aient insisté surla possibilité de la rotation en sens inverse d'une tumeur kystique de l'ovaire ayant subi une torsion du pédicule.

Dans ^son livresur lesmaladies des ovaires, il rapporte briè¬

vement les deux faitssuivants : «Il est pourmoi

indubitable,

dit-il, quela torsion pédiculaire puisse librement

rétrogra¬

der, d'après deux observations personnelles. Chez une femme de

cinquante-quatre

ans se trouvaient _{réunis, pen-}

— 20 —

dantPovariotomie, tous

les signes delà torsion du pédicule:

changement

de couleur marqué de la paroi du kyste et de

son

pédicule, friabilité de ce dernier, thrombose de ses

vaisseaux, contenu

sanglant de la tumeur uniloculaire,

adhérences

multiples

avec

la paroi abdominale ; mais le

pédicule n'était

pas

tordu. Le second cas était entièrement

semblable. »

« Terrillon a

signalé, à

son

tour, plusieurs cas du même

genre.

» Notre observation

diffère légèrement des cas que nous

venons de citer. En effet,

chez notre malade, la détorsion n'a

pas

été complète, puisque, au cours de l'extirpation du kyste,

nous avons constaté qu'il

existait environ

un

demi-tour de

spire. Nous croyons

cependant qu'il y a eu, entre la ponction

et l'ovariotomie, une

détorsion partielle, et nous en trouvons

la preuve

dans les qualités du liquide et dans les mouve¬

ments

spontanés du kyste entre les deux interventions.

» Le

liquide évacué pendant l'ovariotomie était manifeste¬

ment moins hémorrhagique que

celui de la ponction, tout en

contenant encoreunecertaine

quantité de

sang.

» De plus, les

mouvements du kyste ont été, pour ainsi

dire, rendus

palpables

par

les déplacements successifs de la

portion

solide de la tumeur qui, de la fosse iliaque droite où

elle était située le

lendemain de la ponction,

a

progressive-

vement remonté en haut et

à droite, jusqu'au voisinage de

l'ombilic, puis,

quelques jours plus tard, a brusquement

passé du

côté gauche de la cicatrice ombilicale, en donnant

à la malade une sensation

soudaine de

secousse

intérieure légèrement douloureuse. D'ailleurs, l'absence de toute adhé¬

rence constatée pendant

l'ovariotomie permet de très bien

comprendre

la possibilité de cette détorsion. »

CHAPITRE II

March®. Terminaison. Pronostic.

La terminaison des accidents causés par la torsion du pé¬

dicule esttrèsvariable.

1° Les accidents peuvent

s'arrêter

etle kyste peut continuer

sonévolutioncomme auparavant. Ona

même

cité

des

cas(cas

de Bennett) dans lesquels la torsion avait

été

suivie d'une ré¬

gression de la

tumeur, qui avait fini

par

s'atrophier et

par disparaître

complètement. Olshausen

a

observé

un cas

de

cette guérison spontanée: la tumeur, au moment de

la

tor¬

sion, atteignaitle volume d'une grossesse de six mois. Six

moisaprès, elle ^ne

présentait plus

que

le volume d'une tête

d'enfant, et depuis

elle

est

restée stationnaire.

Freund, Wert citentégalement plusieurs

exemples de

ces guérisons

consécutives à la torsion du pédicule. Boisky

en rapporte

aussi

un cas

intéressant. Il s'agissait d'une tumeur

de l'ovaire qui avait été examinée

à plusieurs reprises et qui

remontait au-dessus de l'ombilic, à peu près à égale distance

de l'ombilic et de l'appendice xiphoïde.

Après

un

accès de

douleur trèsviolente, qui dura plusieurs

heures, la

tumeur, qui s'était tout d'abord

légèrement

accrue, ne

tarda

pas

à

diminuer. Neuf mois après

l'accès douloureux, elle avait

en- ôore le volume d'une tête d'enfant, et, cinq à six ans plus tard, elle ne présentait plus que

le volume d'un œuf.

Ces terminaisons favorables de la torsion du pédicule avaient même faitsupposer à quelques

chirurgiens

que

l'on

pourrait arriver aux mêmes résultats en produisant artifi¬

ciellement la torsion du pédicule. Vercoutre, dans un travail publiéen 1879 dans les Mémoires de médecine militaire, a mômetracé le manuel opératoire pour provoquer la torsion du pédicule. Mais son

procédé,

tout théorique, n'est baséque sur des expériences de torsion pratiquées sur des cordons ombilicauxmunis de leur placenta; enoutre, il est impossi¬

ble de savoir quelle estla longueur du pédicule et le nombre de tours nécessaires pourempêcherla circulation du kyste;

un demi-tour dans des pédicules très courts peut produire l'étranglement aigu avec sescomplications immédiates, lié- morrhagie et rupture du kyste. Un chirurgien, prudent et sage, nesaurait préconiser la torsion artificielle dont l'issue favorable est fortproblématique et qui, en revanche, peut occasionner des accidents rapidement mortels. Cela est d'autant plus vrai que, dans les cas de torsion spontanée, l'issue favorable estl'exception.

2° Les symptômes^graves du début peuvent s'amender et bientôt

apparaître

les signes d'une péritonite localisée. C'est la troisième catégorie de M. Terrillon

(cas

dans

lesquels

se

produisent

les phénomènes graves au début, durant peu

de temps et diminuant ensuite).

Des adhérencess'établissent entre la paroi du kyste et

les

organesvoisins et rendentdans la suite rovariotomielongue

et laborieuse.

Cettepéritonite chronique peut aboutir à la cachexie, àtel point, nous l'avons vu, qu'on a cru pouvoir

diagnostiquer la

transformation malignedu kyste.

3° La torsion du

pédicule

se termine par la mort. C'est la terminaison la plus

fréquente,

si l'on n'intervient _pas.

La mort peut survenir

après

un

laps

de temps plus ou moins long et être la suite de la cachexie.

On le voit donc, le pronostic des accidents causés par la

torsion du pédicule est sérieux ; même dansles cas les plus béninsen apparence,il doit être réservé, lagangrène, la sep¬

ticémie, la cachexie pouvant survenir

longtemps après,

quand les symptômes inquiétants du début se sont amendés

ou ont été peumarqués.

La grossesse etla puerpéralité, coïncidant avec latorsion du pédicule, aggravent encore le pronostic, puisque sur neuf femmes opérées dans ces circonstances il _yeut trois

cas de mort et six guérisons.

CHAPITRE III

Diagnostic.

Deuxcaspeuvent se

présenter

:

1° l'existence du kyste est

déjàconnue ; 2°

elle n'est

pas connue.

Premier^cas.—Lorsqu'un médecin est

appelé auprès d'une

malade qu'il sait

atteinte d'un kyste de l'ovaire et qui pré¬

sente les accidents que nous avons

énumérés, il

pourra

faire

le diagnostic detorsion

du pédicule.

Cependant cette

torsion

a

été souvent méconnue. Dans un

cas, L. Tait attribua

les accidents à

un

étranglement her¬

niaire, et ce n'est qu'à

l'autopsie qu'il découvrit

un

kyste sphacélé

par

la torsion du pédicule. C'était le premier

cas

de

ce genreobservé par

Tait, qui s'exprime ainsi: «Il fit

sur

moi une vive impression et

je résolus, si jamais je

me

trou¬

vais en

présence des mômes symptômes chez

une

autre

femme et sije pouvais

découvrir la présence d'une tumeur,

de ne plus

hésiter à tenter de l'enlever. Je

pus

mettre neuf

fois cettedétermination à exécution etje réussis dans tous les cas. »

On doit songerà la torsion

du pédicule lorsque la malade

raconte

qu'à

l'occasion

d'un mouvement brusque, d'un saut,

ou bien au moment del'accouchement,-elle a éprouvé une sensation de déplacement

de la tumeur et

une

douleur vio¬

lente,

accompagnée

de

vomissements. La tumeur

sera

deve¬

nue immobile, aura brusquement

augmenté de volume,

présentera une

tension plus considérable.

Dans deux observations de Labbé

(thèse de Mouls), il exis¬

tait un souffle svstolique intense ou niveau du

pédicule

et

uneondulation en masse de la tumeur correspondantà l'on¬

dée sanguine. Ces deux signes pathognomoniques, ^au

dire de M. Mouls, n'ont pas été

signalés

dans les outres observations.

La ponction exploratrice pourrait fournir quelques rensei¬

gnements, mais il est préférable de s'en abstenir, car elle pourrait provoquerl'iiémorrhogie intra-kystique. Le liquide

retiréest sanguinolent et n'estpas patliognomonique; on le

trouve aussi dans les cas de tumeur maligne qui peuvent s'accompagner de

péritonite.

En revanche, le liquide couleur chocolat, à odeur gangréneuse, est presque caractéristique

« car le sphacèlcd'une tumeur ne peut

guère

survenir que par la torsion du pédicule ^» (Terrillon).

Le diagnosticest difficile, ditDuplay

{Gcizeite des hôpitaux, 1892).

En

réalité,

il se borne plutôt à un diagnostic d'indi¬

cations thérapeutiques qu'à un diagnostic précis de l'acci¬

dent même. Les

symptômes

dus à la torsionpeuvent être en effet donnés soit par une hémorrhagie dans l'intérieur du kyste, soit par une rupture spontanée. Barnes, chezune femme enceinte, a confondu la torsion suivie d'accidents

avecla rupture du kyste. Cependant, dans le cas de rupture, le changement de forme de l'abdomen, la disparition des bosselures, permettent de différencier la rupture de la tor¬

sion, ensupposantbien entendu que cette torsion ne s'ac¬

compagne pas elle-même de rupture.

La transformation maligne d'un

kyste

ovarique peutaussi

donner

quelques

symptômes se rapprochant de ceux que produit la torsion. L'erreur a été commise dans

plusieurs

observations que nous rapportons.

La suppuration du kyste de l'ovaire ne

s'accompagne

pas des

phénomènes

aigus du début.

Enfin la péritonite parperforation pourra ne pasêtre diffé¬

renciéedelà torsion du

pédicule.

Deuxième cas. — L'existence du kyste 11'est pas connue antérieurement. Lè diagnostic devient plus difficile.

Lorsque les accidents du début de la torsion sont très

bruyants, on pourra la confondre avec l'étranglement interne, mais les vomissements fécaloïdes, la constipation absolue, l'absence d'émissionde _{gaz par}l'anus, permettent de fairele diagnostic d'étranglement interne.

On devra de même éliminer après examen l'étranglement herniaire.

Sile kyste estpetit, contenu dansl'excavation, si la palpa-

tion abdominale, rendue difficile par la douleur, nepermet pasde reconnaître son existence, on pourra songer à Fhé- matocèle

péri-utérine.

Cependant, dans ce cas, le toucher vaginal révèle une tumeurdiffuse bien moins nettement cir¬

conscrite que le kyste de l'ovaire.

CHAPITRE IV

Traitement.

Le traitement de la torsion du

pédicule des kystes de

l'ovaire doit d'abord être

prophylactique. Il faudra

^pour

cela

recommander à la malade le repos et

conseiller l'ovarioto-

mie. Cetteovariotomie précoce

est,

nous

l'avons

vu,

la cause

de la fréquence

moins grande de la torsion du pédicule qui

aujourd'hui est

de 6

pour

100 (Terrillon), tandis qu'en 1865

elleétait de 13,8 pour

100 (Olshausen).

Quand les

accidents de la torsion ont éclaté, il faut prati¬

quer

l'ovariotomie et la pratiquer le plus tôt possible. C'est

l'opinion de

tous les chirurgiens qui se sont occupés de cette

question et en

particulier de Lawson Tait, Spencer Wells,

Kœberlé, Terrillon,

Duplay, Labbé.

L'ovariotomiepratiquée

pendant la période aiguë des acci¬

dents de torsion du

pédicule n'a

pas

de gravité particulière.

Il ne fautdonc pas

attendre

que ces

accidents aigus se soient

amendés.

On évitera ainsi devoir la

malade mourir d'hémorrhagie,

comme cela estarrivé à L.

Tait. Spencer Wells

a

sauvé une

malade dontla torsion du

pédicule avait produit

une

hémor-

rhagie

abondante dans le kyste.

Pour avoirattendu, Schrœder a

perdu

une

de ses malades

de

septicémie.

Quelle que

soit la gravité de l'état de la malade, que l'on

se trouve en présence

de signes d'hémorrhagie considéra-

— 30 —

bleou de

péritonite,

l'ovariotomie rapide est la seule chance de salut.

Dans les cas de torsion lente, c'est encore à l'ovariotomie Mtive qu'il faut recourir. On évitera ainsi de voir la malade

se

cachectiser,

ou des adhérences

s'établir,

_{qui rendront} plus difficile

l'ovariotomie.

En attendant le _moment de pratiquer

l'ovariotomie,

il sera utile decombattreles diverssymptômes :

hém'orrhagie, péri¬

tonite, péritonisme_; de tonifier la malade dans le cas de torsion lente.

OBSERVATIONS

Cas dans

lesquels la

mort est survenue avant l'intervention

chirurgicale.

Observation I

(Résumée).

(Folet, Bulletin de la Société anatomique, 1867.)

Kyste de l'ovaire gauche. Ponctions successives. Mort. Autopsie.

Joséphine J..., quarante-huit ans, mariée, entre dans les premiers jours de février àl'hôpital de la Charité, service de M. Denonvilliers.

Depuis huit mois on aconstaté la présence d'un kyste de l'ovaire. La

tumeurprituntel développement ensix semaines, que M. Houel lui pra¬

tiqua à l'hôpital des Cliniques uneponction qui donna issue à quinze

litres de liquide. La tumeurse reproduisit rapidement etdeux mois et demi plus tard la malade subit uneponction suivie d'injectioniodée.

Neufsemainesaprès,troisième ponction suivie égalementd'injectioniodée.

M.Nélaton, qui pratiqua cette dernièreponction,constata aprèsl'écoule¬

ment du liquide la persistance d'une tumeurdure dans le côté droit.

Leliquide, parfaitementclair lors de la première ponction, était devenu

deplus enplus brunâtre etfilant dans

les deux ponctions

qui suivirent.

Après chacune des deux premières

opérations la

malade avait voulu

sortirtrop vite de l'hôpital, s'était

fatiguée

et

avait présenté

des symptô¬

mes de péritonite subaiguë, douleurs,

vomissements,

etc.

— 32 ^—

Au moment de son entrée, deux mois après la dernière ponction, la

malade s'offre ànous avec un ventre énorme_; il mesure 134 centimètres

au niveau de l'ombilic. En haut età droite, la tumeur est entièrement dure _; dans tous les autres points la sensation de fluctuation est facile àpercevoir. Les intestins sont refoulés en haut et àgauche.

L'état général est mauvais. La malademange peu. les vomissements

sontfréquents; il s'yjointune dyspnée pénible et une toux fatigante.

Les symptômes ne faisantque s'aggraver, M. Denonvilliers opère la ponction le 5 février. Le trocart est enfoncé à droite au lieu d'élection.

Leliquide qui s'écouleest filant, de couleurtrèsbrune (le microscope y démontre l'existence de globules sanguins très nombreux et plus ou moins

altérés).

L'écoulementdu liquide sefait d'une façon intermittente,

lacanule est fréquemment bouchée par l'engorgement de petites masses fibrineusesbrunâtres. Après l'évacuationassezpénible d'environdix litres de liquide, le ventre estloin d'être vidé, mais la tension asuffisamment diminué_{pour que} la palpation fasse nettement percevoir à droite cette tumeur dure aussiirrégulière que l'on sentait auparavant.

Après deuxjoursd'amélioration, l'état général s'aggrave denouveau, les vomissementsrecommencent et la malademeurtle 14février.Autop¬

sie. vingt-quatre heures après.

(In trouve unkyste de l'ovaire gauche avec torsion du pédicule et hémorrhagieh l'intérieur du kyste.

Observation II

(Boiffin, Archives provinciales de Chirurgie, Paris, 1893.)

Torsion dupédicule. Mort. Pas d'autopsie.

Femmede cinquanteans, petite, un peu chétive, s'aperçut de l'aug¬

mentation devolume de son ventre, ^sans douleur, en 1800. Deux ans

après,elle consultait un médecin qui

diagnostiquait

unkystede l'ovaire.

L'opération fut conseillée, maisnonpratiquée. La tumeur continua à augmenter de volume, mais sans amener aucun trouble dans l'état général.