Contribution à l'étude du cholestéatome de l'oreille moyenne (pathogénie et traitement) · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1897-1898

I%° *8

CONTRIBUTION A L'ETUDE

DU

CHOLESTËATOME

de l'Oreille moyenne

(PATHOGÉNIE ET TRAITEMENT)

[g THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉ "

présentée et

soutenue publiquement le 4 Février 18 9 8

Jean-Camille BOUYER

Né à Saint-Androny (Gironde),

le 11 janvier 1872

/ MM. DEMONS professeur Président.

Examinateursde,.Thdse: _„AÏE

( MOURE chargéde

cours)

Le Candidat répondra aux

questions qui lui seront faites sur les

diverses parties de

l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU

MIDI

—

PAUL CASSIGNOL

91 ^— RUK PORTE-DIJEAUX —

91

1898

Faculté de Médecine _{et de} Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

B»llOIIOSSIO(ltS MM. MICE...

AZAM..

DUPUY, Professeurs honoraires.

MM.

P1. . • . \ PICOT.

Clinique interne

^ PITRES

p.. . , \ DEMONS.

Clinique externe

j

laNEi.ONGUE^. Pathologie interne... N.

Pathologie et théra¬

peutique générales. VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine opératoire. MASSE.

Clinique d'accouche¬

ments MOUSSOUS.

Anatomie pathologi¬

que COYNE.

Anatomie BOUCHARD.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

AG11 10CiSiS 10 A' section de médecine(Pdtliolog

MM. MESNARD.

CASSAET.

AUGHu.

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique Chimie

Histoire naturelle .. .

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesdes en¬

fants

Clinique gynécologique 10 A 10 IICI Cl10 :

ie interneetMédecine MM. SABRAZÈS.

Le DANTEC,

MM.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABI AS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

légale.)

section de chirurgie et accouchements (MM. YILLAR.

Pathologie

externe]

BINAUD.

BRAQUEHAYI0

Accouchements.. iMM. RIVIERE.

'/ CHAMBRELENT

Anatomie..

section des sciencesanatomiques etphy.sioi.ogiques

(MM. PRINCETEAU | Physiologie MM. PACHON

•••) CANNIEU. Histoire naturelle BEI LUE.

section des sciences physiques

Physique MM. S1GALAS. | Pharmacie M. BARTHE.

Chimie etToxicologie DEN1GÈS.

j

S OS IIS COilI*liÉilI0ATA I II10S :

Clinique internedes enfants _MM. MOUSSOUS.

Clinique des maladiescutanées etsyphilitiques.

Clinique des maladies des voies urinaires Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie externe Accouchements Chimie

DUBREUILH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

DENIJCÉ.

RIVIÈRE.

DENIGES Le Secrétairede la Faculté: LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté _que les opinions émises dans les Th«sesqu'elle n'entendqui luisontleur donnerprésentéesnidoivent êtreapprobationconsidéréesniimprobation.commepropres àleursauteurs,et

A LA

MÉMOIRE

DE MON PERE

A MA MÈRE

A MON ONCLE P. TESSONNA UD

A MA SŒUR

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR DEMONS

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE A LA FACULTÉ DE BORDEAUX

OFFICIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE i/lNSTRUCTION PUBLIQUE MEMBRE CORRESPONDANT DE i/ACADÉMIE DE MÉDECINE

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA SOCIÉTÉ DE CHIRURGIE DE PARIS

Arrivé au terme de nos études médicales, nous sommes heureux de saisir l'occasion qui s'offre

à

nous

de remercier

tousnos maîtres de la Faculté et des Hôpitaux. Nous

n'ou¬

blieronsjamais leur

affabilité et leurs savantes leçons.

Entre autrespériodes

de stage accomplies dans les hôpi¬

taux, celles

passées dans les services de MM. Arnozan,

Dubourg et

Piéchaud compteront

pour nous

parmi les meil¬

leures et lesplus

agréables

; que ces

savants maîtres reçoi¬

vent ici l'assurance de notre

profonde gratitude.

M. leprofesseur

agrégé Braquehaye, qui

nous a

inspiré

l'idée dece travail, et M. le Dr Moure, pour

l'affabilité

que

nous rencontrâmes toujours chez

lui

et

l'obligeance

avec laquelle il

s'est mis à notre disposition, ont particulièrement

droit à notre reconnaissance.

Nous garderons

toujours le meilleur souvenir de M. le

professeur

agrégé

Le

Dantec

pour

la sympathie qu'il a bien

voulu nous témoigner pendant

le

cours

de

nos

études.

M. le professeur Démonsnous

fait le très grand honneur

d'accepter la

présidence de cette thèse. Qu'il veuille bien

agréer l'hommage très respectueux

de

nos

sincères remer¬

ciaients.

CHAPITRE PREMIER

PATHOGÉNIE

Les cholestéatomes de

l'oreille

moyenne

constituent une

affection relativement fréquente,

qui est bien

connue

aujour¬

d'hui. D'une façon

générale,

on

pourrait les définir des amas

de

produits de sécrétion dans la caisse et ses annexes, les¬

quels^se

forment lorsqu'il existe des obstacles s'opposent à

la libre évacuationdu pus.

Leur histoire remonte à

Cruveilhier qui, le premier, les

signala ; ce fut

plus tard Millier qui les désigna sous le nom

qu'ils portent

aujourd'hui.

Mais notre intention n'est point

d'entreprendre ici l'histo¬

riquedelà

question

que

l'on trouve fait d'une manière assez

complète dans

divers

ouvrages

qui traitent de ce sujet. Nous

laisserons également

de côté la symptomatologie, le diag¬

nostic, la marche et

le pronostic

^sur

lesquels tous les auteurs

sont à peu

près d'accord.

La

pathogénie, elle,

au

contraire,

a

donné lieu à un grand

nombre de discussions. Le

traitement, de

son

côté, a subi

une évolution que nous croyons

devoir rapporter. De médi¬

cal, il est devenu

chirurgical; et chirurgical, il s'est modifié

avec les diverses méthodes

opératoires préconisées depuis

quelques années.

— 10 —

La

pathogénie

et le traitement nous paraissent intime¬

ment iiés _; aussi essaierons-nous _{de passer en revue les} diverses

interprétations

de la

pathogénie

et, d'examiner les différents _moyens

thérapeutiques _employés

_{pour fixer un}

choix,

retenir la théorie qui paraît la plus

vraisemblable, adopter

le traitement le plus approprié et parmi les nom¬

breux procédés,

indiquer

avec sa

technique

celui qui paraît le plus

logique,

celui dontnousavonspu nous-même appré¬

cier lesheureux _résultats.

En somme, c'est une étude critique ou plutôt unemise au

point de la

pathogénie

et du traitement du cholestéatome

que nous voulons

entreprendre.

Coyne,

dans ^son « Anatomie

pathologique

», définit le cho¬

lestéatome des formations _{de nature encore}

indéterminée,

représentées _par des agglomérations de _masses épitliéliales.

Les uns,

d'après

_lui, considéreraient ces masses

épitliéliales

comme des produits inflammatoires

desquama

tifs, d'autres comme des tumeurs perlées et de véritables épithéliomes sébacés.

Ces _{masses sont}constituées _par des lamelles formées de cellules épitliéliales

polyédriques disposées

le plus souvent en couches

concentriques,

_parfois

irrégulièrement;

entre ces couches de celluleson observe des lamelles de

cholestérine,

et Lucae _{y a} décrit des cellules géantes avec de nombreux noyaux. Leur

siège

de prédilection paraît être la cavité mas¬

toïdienne,

_{bien qu'on} les observe dans toutes les régions de l'oreille moyenne et externe.

Nous ajouterons que parmi les

microorganismes

décou¬

verts dans ces

productions,

Bezold _y signale le bacille de

Koch, ce qui explique

l'origine

tuberculeuse de certaines suppurations de l'oreille dont le

cholestéatome

n'est qu'une complication.

L'aspect

nacré qui a valu au

cholestéatome

le nom de tumeur perlée du premier auteur qui l'ait

signalée,

Cruvei- lhier, cet aspect nacré serait dû,

d'après

Johannes

Millier,

à

un

phénomène d'interférence

de la lumière à travers les

— 11 —

lamelles cornéesplus

fines qui constituent les couches péri¬

phériques

de

ces

productions.

Quelle est

la nature de ces cholestéatomes? Comment se

produisent-ils? La question a été bien controversée et est

encore discutable, car il est

difficile de trouver une explica¬

tion qui

convienne à tous les cas. Elle nous paraît cependant

suffisammentavancée

à l'heure actuelle pour qu'on puisse

se faire une

opinion à

ce

sujet.

Cruveilhier,Virchow,

Rokitansky considéraient le choles-

téatome del'oreille commeune

véritable tumeur épithéliale

hétéroplastique,

développée aux dépens des couches périos-

tiques.

Le type

de

ces

néoformations se trouverait dans les

méningeset

la substance cérébrale où elles formeraient des

nodules et desnoyaux

solitaires

ou

multiples.

PourMikulicz etKùster ces

tumeurs seraient dues à des

pincements épithéliaux qui se seraient produits pendant la

fermeturede la

première fente branchiale.

Ziégler

admettrait aussi l'origine épidermique de ces

tumeurs. Il a en effetune

observation personnelle d'un cas

où il aurait découvert, au

milieu des amas cellulaires, de

petits cheveux

libres

ou

contenus dans leur gaine.

Mais,

d'après Heineck, les kystes congénitaux de la dure-

mère dansle rocherqui se

rencontrent au-dessus de l'inci-

sure

occipito-mastoïdienne et du conduit auditif externe ont

été confondus avec le

cholestéatome dont ils se distinguent

en ce

qu'ils contiennent des poils. Ils se développent lente¬

ment et quand

ils sont petits peuvent rester longtemps

latents. Toynbee

et Hinton

en

ont publié des exemples.

Kuhn admetaussi l'existence

de

ces

tumeurs primitives,

maisd'une façon

exceptionnelle.

Cette

hypothèse, qui consiste à admettre l'origine néopla-

siquedu

cholestéatome, repose exclusivement sur des con¬

sidérations cliniques

et

sur

des constatations macroscopi¬

ques;

mais elle

a

été vivement combattue depuis qu'on a fait

desexamens microscopiques.

— 12 —

Pour

Schwartze,

le

cholestéatome désigne

des états patho¬

logiques différents,

du moins

fréquemment;

très rarement, il

s'agit

d'un véritable

néoplasme

provenant de l'os ou des parties molles de

l'oreille,

analogue au cholestéatome d'au¬

tresosdu crâne

(temporal, frontal)

et à celui des

méninges.

Il est alors constitué _{par une} capsule mince et un contenu

stéarineux,

à éclat nacré, ayant pour élément morpholo¬

gique principal

des cellules plates de forme

polygonale

^avec

des cristaux de cholestérine et des cellules

géantes.

Il

n'y

a au début _aucune irritation

inflammatoire

des parties voisi¬

nes, et c'est plus tard _que survient un processus purulent à tendance destructive.

Politzer déclare _{que ces}

produits,

apparaissant sous forme de

tumeurs,

ne peuvent _que très rarement être regaidés

comme des cholestéatomes au sens que les

anatomo-patho-

logistesattachent à ce mot.

Pour Sabrazès et

Lichtwitz, l'hypothèse

de

l'origine

hétéro-

plastique

n'est pas démontrée etne pourrait d'ailleurs être acceptable _{que pour un} petit nombre de cas.

Blau,

récemment,

insistait _pour qu'on divisât les cas de cholestéatomes en deux

catégories.

Il admet un cholestéa¬

tome

d'origine néoplasique,

_{qui peut} rester latent pendant des années

jusqu'à

son ouverture au dehors ou dans la cavité crânienne, ou qui se complique secondairement d'un processus

inflammatoire.

En 1896,

Steinbrugge,

de

Giessen,

_{rapportait le} cas d'un malade de

trente-sept

ans,atteint d'un écoulementdel'oreille droite avecgranulations au fond de

l'oreille,

l'ablation de ces dernières ne donna _pas de

résultats;

aussi, après avoir décollé le pavillon et la paroi membraneuse du conduit

auditif, l'auteur enleva _{couche par}couche l'os mastoïde et la paroi postérieure du conduit ; au fond de l'antre apparais¬

sait une masse

cholestéatomateuse

blancheetluisante qu'on pouvait enlever en entier. L'antre

élargi

et la cavité

tyrnpa-

nique furent réunis en une seule cavité. La guérison fut

rapide. Steinbrugge

regardaitce cascomme_{un cas} déchoies-

téatome primitif du temporal, se basant sur ce fait que l'écoulement était survenu depuis peu.

En 1896 également, Schwartze publiait un cas de cboles- téatome de l'écaillé clu temporal qu'il rapproche, ^au point de

vue de la pathogénie, de certains cliolestéatomes de la caisse et de ceux des méninges. Il s'agissait d'unetumeur blanchâ¬

treayant la forme d'une lentille

biconvexe,

d'une épaisseur de 1 millimètreà lmm 5 et de 44 millimètres de diamètre. Elle était incluse dansl'écaillé du tempo] al et arrivaitjusqu'à la portion pétreuse. Elle présentait unestructure lamelleuse et les lamelles avaient un brillant nacré. A l'examen micros¬

copique, il s'agissait d'un cholestéatome par transformation cornée de cellules épithéliales plates. La tumeur était entou¬

rée d'une couche de tissu conjonctif, à légère infiltration cellulaire, dont la face interne était revêtue d'un

épithélium

platstratifié. La tumeur ne contenait ni poils, ni glandes sébacées.

L'examen du rocher fit voir le tympan épaissi et gardant dans la moitié inférieureune cicatrice, trace d'une ancienne perforation. Le marteau et l'enclume étaient intacts. La caisse, l'antre et les cellules pneumatiques, très développées dans la paroi supérieure du conduit présentaient un aspect absolument normal, sans la moindre - trace d'affection anciennequelconque.

Pour explique-r

l'apparition

de ce cholestéatome isolé, Schwartze admetqu'il s'agissait d'une prolifération de cel¬

lules

épithéliales

plates survenue pendant la période em¬

bryonnaire

de

développement.

De cet exposé un peu long de

l'hypothèse

d'un

cholestéa¬

tome, on peut conclure, pensons-nous, que cette

affection

existe bien rarement comme tumeur primitive, et qu'au

contraire les cholestéatomes secondaires sont la règle.

Ceux-ci sont la complication fâcheuse de certaines

vieilles

otites suppurées, et, dans ce cas, l'inflammation de la caisse

est le fait initial. L'observation de M. Braquehaye est typique à cepoint devue; le début de l'affection a, en effet,

été

un e uneotite aiguë bilatérale survenue

après

une

amygdalite.

— 14 ^-

Observation I

(Braquehaye).

(Société de chirurgie de Paris. Rapport de M. Broca.)

LenomméP...,

vingt-sept

ans, estentré le 13 août 1896 clans le ser¬

vicede M. leprofesseur Démons, pour une fistule mastoïdienne gauche.

Le début del'affection remonte à une otite moyennebilatérale survenue à l'âge de dix-sept ans. probablement à la suite d'une amygdalite.

L'écoulementpersista, avecdes intermittences, jusqu'à l'âge de vingt

ans. A cette époque, àla fin de novembre 1888, survint ui\e poussée douloureuseàgauche, bientôt suivied'un volumineux abcès rétro-auri¬

culaire. L'incisionsimple futpratiquéeet se cicatrisa rapidement, mais l'abcès récidiva, si bien qu'en huit mois le malade dut subirvingtcoups de bistouri. Lassé de ^cetraitement, il entra pour la première fois dans le servicede AL Démons, dont M. Braquehayeétait alors l'interne. A cettedate, ^un trajet fistuleux qui perforait l'apophyse fut vidé à la

curette et la guérison était obtenue à la fin de septembre. Mais alors reparut l'otorrhée, qui avait cessé tant que

l'apophyse

était restée

ouverte et, enjanvier1890, s'ouvrit spontanémentunnouvel abcèsmas¬

toïdien et, depuis, la suppurationa constamment eulieu à la fois_parla fistuleet par le conduit. Cela continua de lasorte jusqu'au 1er août 1896 ; à cette date, douleurs violentes, abcès rétro-auriculaire qui fut

incisé le 10 août. Le_{pus ne} s'écoula en abondance•et le malade ne fut soulagé quele lendemain après issue d'une grosse masse cholestéatoma- teuse, qui évidemment obstruait l'orificeosseux. Toutefois la tempéra¬

turerestait au-dessusde 38°,lorsquele 13 août le malade entra _pourla

seconde fois à l'hôpital Saint-André. Pour compléter l'étude de l'examen local, il me reste à ajouter que l'audition à gauche était nulle.

Le 22 août. M. Braquehaye pratiqua la trépanation de

l'apophyse

et de la caisse. Il ouvrit l'antreaulieu d'élection,sans tenir compte de la fistuleosseuse qui siégeait à 1 centimètre au-dessus del'épine de Henle.

Les cellules etl'aditus étaient très spacieux. Il ne restait pas de traces d'osselets.

Lessuites opératoires furent très simples, etlavaste cavité ouverte derrière l'oreille était épidermisée à la fin de novembre. L'audition est restée abolie_; il n'y apas de paralysiefaciale.

Un fait digne de remarque est qu'au fondde l'oreille, probablement

au niveau de la base de l'étrier, existe un petit point rouge, saillant, dont l'attouchement, depuisle premier pansement, atoujours provoqué des vertiges avectendance à la syncope. Ces phénomènes sont même notés lorsquele malade laissela cavitéexposée à l'air;aussiymet-ilen permanence unpetit tampon deouate.

Mais alors quelle explication

pathogénique

pourrait-on donner de la formation de ces amas

épidermiques

sous l'in¬

fluence d'une otorrhée. Il nous paraît difficile de répondre immédiatement et d'une

façon catégorique

à cette question.

Aussi allons-nous examiner successivementdiverses inter¬

prétations

émises,

les objections dont elles sont passibleset la partdevraisemblance qu'elles comportent.

Von

Troltsch,

le premier, alla à l'encontre de

l'opinion

des anciens

anatomo-pathologistes

_qui pensaient à la nature

néoplasique

de cette affection et démontra _que, dans beau¬

coup de cas, il s'agitde rétention de produits inflammatoires qui se sontaccumulés sousla forme d'une tumeur desséchée.

Pour lui, autour d'un noyau de pus ayant subi une

dégéné¬

rescence

adipeuse

etune concentration caséeuse, il se forme

une accumulation de cellules

épidermiques

à stratification concentrique, avec des amas plus oumoins abondantsde cristauxde cholestérine _; il y a absence

complète

dans la tu¬

meur d'une capsule de tissu conjonctif ou d'un stroma fibreux. Troltsch a trouvé des cellules plates dans le revête¬

ment de l'antre mastoïdien, dans les cas d'accumulation de pusdans cette cavitéet, d'aprèslui, il sepourrait que l'inva¬

sion

pathologique

et la pression exercée sur les parois par le

développement

des masses déterminent une transformation de

l'épithélium

superficiel. Il s'agirait donc d'une véritable

mêtaplasie,

d'une transformationdel'épithélium

cylindrique

qui, à l'étatnormal,tapisse lamuqueuse de

l'oreille

moyenne

en un

épi tliéli

unipavimenteuxstratifiésemblable à

l'épiderme

cutané. Elleserait la conséquence d'une irritation

chronique

liée à la rétention du pus et à la pression que ce dernier exercerait sur les tissus sous-jacents lorsqu'il est concrété.

Quant à Wendt, cette transformation de

l'épithélium

seferait

sous l'action de causes irritantes provenant de l'extérieur et pénétrantà travers la perforation tympanique.

Si toutes les cavités del'oreille_moyenne

sontépidermisées,

cette explication est acceptableet l'on peut, avecSchuchardt,

assimiler cette transformation à celle qui se produit sur la muqueuse nasale, dans l'ozène par exemple. Mais les preu¬

ves

histologiques

de cette assertion manquent ; bien au con¬

traire l'examen

microscopique

montre que dans beaucoup

de cas il n'existe pas de pus au centre des cholestéatomes.

D'autre part, cette

interprétation n'explique

pas la présence de la membrane qui entoure le cholestéatome. Et enfin, comment pourrait-on par cette théorie

expliquer

la forma¬

tion de cholestéatomes sacciformes dans lesquels

l'épithé-

lium

cylindrique

a persisté?

Lucae admet que les couches externes des granulations de la caisse qui se

développent

dans l'otite purulente

chronique

donneraient lieu à ^une desquamation très abondante qui constituerait lecholestéatome.

D'après Politzer,dans

beaucoup

de cas,de petits cholestéa¬

tomes isolés pourraient sedévelopper dans la muqueuse de la caisse par suite des

desquamations

qui se font dans l'inté¬

rieur de kystes qui s'y forment et

s'y développent

sous l'in¬

fluence de suppurations

chroniques.

Habermann et Bezold ont avancé une théorie qui actuel¬

lement réunit tous les suffrages des otologistes modernes.

Elle est fondée sur cette remarque que, dans les cas d'otor- rhée et de perforation du tympan,

l'épi

thélium externe tym¬

panique bourgeonne vers la caisseet pousse des culs-de-sac dans toutes les directions, culs-de-sac qui recouvrent d'une couche

épidermisée

toute la muqueuse de la caisse. C'est d'ailleurs là le meilleur moyen

de

guérir les otites purulen-

- 17 ^—

tes chroniques : 011 a

môme essayé

par

des autoplasties de

provoquer

l'épidermisalion. L'écoulement peut

se

tarir, la

guérison se faire, mais cette

suractivité proliférative de

l'épithélium continue et ses

produits de desquamation

cor¬

néenepouvant

s'éliminer s'accumulent et deviennent le point

de départ de cholestéatomes.

Un

noyau

de cholestéatomes

constitué devient le point de

départ d'un grand nombre de

ramifications qui

engendrent d'autres cholestéatomes, les¬

quels irontse loger

dans toutes les anfractuosités de l'oreille

moyenne.

Quel quesoit le

point où

se trouve

la communication entre

l'oreille moyenne et

la surface cutanée, cette invasion du

revêtement

épidermique

se

produira; mais le point le plus

favorable pour cette

pénétration est, ainsi

que

l'a indiqué

Bezold, la

perforation dans la membrane de Schrapnell,

dépourvue de

membrana propria qui puisse

opposer une résistance.

Panse a signalé des cas assez

nombreux de formations de

cholestéatomes dans les fistules de la paroi postérieure du

conduit aboutissant à l'antre, fistules qui sont la consé¬

quence de l'ouverture

artificielle de l'apophyse dans le

con¬

duit.

Lichtwitz et Sabrazès

(1894), qui adoptent absolument cette

théorie, apportent

leur confirmation à cette dernière inter¬

prétation en relatant

l'observation suivante qui est

comme

une preuve

expérimentale de

ce

qu'Habermann avançait

pour élucider la

pathogénie du cholestéatome. Il s'agit,

en effet, d'une fistule qui a

dû succéder à l'ouverture spontanée

d'un abcès mastoïdien dans le conduit auditif.

Observation II

(Lichtwitz et Sabrazès).

[Bulletin médical,

1894.)

M. X..., âgé

de

vingt et un ans,

natif de Varsovie, vient nous con¬

sulter _{pour une} affection nasale. Ilse

plaint aussi depuis plusieurs mois

B. 8

d'une dureté de l'oreille droite, accompagnée de sensation de lourdeur de tète; ila eu,pendantsa première enfance, des écoulements fréquents

decette oreille, qui ontdisparu il y a six ans. Le malade a été soigné

par plusieurs confrères spécialistes de Varsovie, mais n'a jamaissubi d'opérationsdu côté des oreilles. On relève aussi dans son histoire sept atteintes de pneumonies, deux fois compliquées de pleurésie. L'avant- dernièrepneumonie, qui date de deuxans, a été particulièrementgrave eta failli entraînerla mort.

L'examen, pratiqué le 0 novembre 1893, permetde constater du côté des fosses nasalesune atrophie assezmarquée des cornets inférieurs; du côté desoreilles, des traces d'anciennes otites moyennes suppurées. A droite, où le maladeéprouve une sensation de plénitude, la membrane de Schrapnellforme,avec letympan lui-même, une membrane cicatri¬

cielle épaissesur laquelle on ne distingue ni le manche du marteau, ni la courte apophyse.A l'aide du spéculum de Siegle on réussit à peine

àimprimer quelques mouvements à cette membrane.

Audition ^:

0 D= contact,

t)

G = 0,20.

Diapason vertex, mieux ^à droite.

Rinne(ut2, ut3,

ut4)

0 D — négatif.

— —

0 G = diapason placé sur l'apo¬

physe mastoïde gauche est entendu par l'oreille droite.

Au niveau de la paroi postérieure de la partie osseuse du conduit auditif, on aperçoit une masse peu saillante,

jaunâtre,

velvétique. qui résiste à tout essai d'extraction avecla pince.

A lapremièreinjection d'eau tiède,le maladeestpris de vertiges,cequi

nous oblige à suspendre ces irrigations. Ce n'est_quelelendemain, après des instillations répétées de glycérinecarbonatée, que nous réussissonsà rendre mobile avec lapince la masse dont nous avons parlé. En tirant

assez fortement, nous amenons une tumeur volumineuse, infundibuli- forme, àsurfacebosselée etluisante.

— 19 -

Dans laparoi postérieure

du conduit,

on

voit alors, à la place occupée

par la tumeur, unevaste

excavation de même volume, qui permet l'in¬

troduction d'unstylet dansles cellules

mastoïdiennes jusqu'à

une pro¬

fondeur de 1 centimètre environ. Un pont osseux de 3 à 4

millimètres

d'épaisseur sépare cet

orifice du cadre tympanique. La paroi de cette

cavitéartificielle est luisante comme la surface de la tumeur qui se moulait exactement sur elle.

Aussitôtaprès l'extraction

de

cette tumeur,

le malade

se

sent la tête

très dégagée. Audition 0,08

centimètres; il

se

rappelle qu'il

y a

deux

ans, un confrère de Varsovie a

enlevé de

^son

oreille

une masse

analo¬

gue, mais moins volumineuse.

Kxcimen hislologique. —Latumeur a

été examinée

:

A)Par

dissociation dans le picro-carmin

:

elle est constituée

par

des

lamelles cornées dépourvues denoyau,

étroitement accolées les

unes aux autres,difficilesà dissocier et par de nombreux

cristaux de choles-

térine.

B) Sur descoupes

d'ensemble qui montrent des stratifications de tissu

corné disposées en couches

continues, lesquelles sont incomplètement

isolées les unes des autres et s'envoient des anastomoses, les couches profondes forment unetrame

très serrée, décomposable

en

fines lamelles

imbriquées, privées de noyaux,

dont la section donne à

un

faible gros¬

sissement comme une apparence

fibrillaire. Cette

zone

profonde est

sinueuse, très ondulée, ets'est laissée

colorer

en

jaune rosé

par

le picro-

carmin.

Les partiesjaunes ^sont

moins découpées et sont représentées par des

bandes lamelleusesà directionlongitudinale. Entre

elles sont situées de

nombreusesgranulations

punctiformes, la plupart de nature graisseuse,

mais dont quelques-unes ont

les réactions colorantes des granulations

protéiques; on y voit aussi

des cristaux de cholestérine teintés en rose

pâlepar le carmin.

Leslamelles de lasuperficiesont

dissociées,

en

voie de desquamation,

etforment des amas acuminés etcratériformes.

Enrésumé, ces productions sont

purement cornées, elles sont distri¬

buées ^encouchesconcentriques,

emboîtées les

unes

dans les autres; dans

leursinterstices sontemprisonnées des

granulations diverses, ainsi que

des cristaux decholestérine.

- 20 ^-

De toutes les théories _{que nous avons} passées en revue, celle-ci évidemment doit être considérée comme, la plus

satisfaisante,

_{quoique passible de} quelques objections. Cer¬

tains auteurs, et

Schmiegelow

en particulier,

objectent,

en

effet, qu'on ne rencontre pas de faits analogues sur les diffé¬

rentes muqueuses voisines de la peau. Mais Walle signale

un cas

d'épidermisation

du sinus frontal à la suite de l'ouverture de ce sinus à

l'extérieur,

et d'autre part on

peut _{remarquer avec Politzer que} si dans les cavités acces¬

soires du _nez, où

l'épithélium

est à _peu près celui de

l'oreille,

l'épidermisation ne se fait _{pas ou} très rarement, c'est qu'il n'y a pas entre cette muqueuse et la _peau de rapport de continuité. Enfin, on a le droit de se demander comment pourrait

s'expliquer

par cette théorie la formation de ces cholestéatomes qui n'ont étéprécédés ni d'inflamma¬

tion ni deperforation

tympaniques.

On répondra d'abord _que cette inflammation et cette perforation _{ont pu} parfaitement exister et

échapper

à l'attention de

l'entourage,

c'est là le fait d'un certain nombre de ces cholestéatomes. Mais s'il était bien démontré qu'il n'y a jamais eu

d'inflammation,

quele

tympan

est bien intact, pourquoi ne pas ranger la tumeur en question dans la

catégorie

relativement res¬

treinte, mais _que nous admettrons cependant avec M. Blau, de tumeur

d'origine

absolument primitive.

CHAPITRE II

TRAITEMENT

Pournous, le chapitre de la

pathogénie

et

celui du traite¬

ment sont intimement, liés, et du premier nous pouvons presquedéduire le second. Si le cholestéatome, en

effet, est

dans la majorité des cas la conséquence

d'un écoulement

d'oreille _que d'ailleurs, une fois

constitué, il contribue à

entretenir; il ne suffira ^pas de

débarrasser l'oreille

moyenne

ou l'antre des masses desécrétion que nous avons

décrites,

mais il faudra le plus souvent

aller plus loin et supprimer le

point de départ de la

suppuration.

C'est pourcette raison que nous sommes un peu

scepti¬

que à l'endroit du traitement

médical qui, hâtons-nous de

le dire, donne

cependant dans quelques

cas

de très bons

résultats.

Ce traitement médical doit être avant tout préventif. Nous

avons insisté à dessein surle mode le plus

fréquent de

pro¬

duction decholesléatomes; aussitôt donc que

l'on constatera

un écoulement d'oreille, au lieu de le laisser se

prolonger

sousprélexte que

l'otorrhée guérira d'elle-même

ou que sa suppression brusque sera une cause

d'accidents,

on

cher¬

chera à l'arrêter partouslesmoyens.

L'examen du naso-pha-

rynx révélera

peut-être la présence de végétations adénoïdes

— 22 ^—

que l'on

s'empressera

de supprimer, petite intervention à

laquelle

succédera souvent la cessation rapide de l'écoule¬

ment de pus.Des injections auriculaires àl'alcool

boriqué

en solution pourrontégalement faire

disparaître

l'otorrhée, et si les

irrigations échouent,

on aura recours auxpansements

secs. Ceux-ci, pratiqués avec

beaucoup

de soins, seront très souventsuffisants. _{Il est des cas} rebelles cependant où tous

ces moyens

employés

successivement resteront sans

résultat. Dans ces conditions, ^{on sera} forcé d'intervenir chi-

rurgicalement,

car, et cela surtout chez les enfants, cet écoulement pourrait devenir dangereux non seulement à

causede laformationpossible d'un cholestéatome,mais aussi

en raison

des'complications

fâcheuses qui peuvent survenir

en raison du

voisinage d'organes importants

avec un foyer

de suppuration. Il va sans dire que l'intervention chirurgi¬

cale

s'imposera

encore et à plusforte raison lorsqu'on ^aura

reconnu la présence d'un

cholestéatome,

intervention qui consistera non seulement à enlever la tumeur, mais aussi à

en prévenir la récidive.

L'enlever _par les voies naturelles ne sera pas toujours chose facile et, de plus, cen'est _pas là le traitement sûr et par excellence de cette affection. Il est cependant prudent, logique et d'une saine

thérapeutique, _d'employer

_tout

d'abord cette méthode. On enlèvera au préalable toutce qui peut gêner la vue du tympan,

fongosités,

formations

poly-

peuses pouvant obstruer les points perforés de la mem¬

brane de

Schrapnell,

puis ^on fera _par le conduit ou la

trompe

des injections qui suffiront quelquefois à

déblayer

la caisse et à faire

disparaître

la

plupart

des troubles.

On pourra parfois, dans les lésions de

l'attique,

recourir avantageusementàdesinjections pratiquéesparlamembrane de

Schrapnell

avec la canule de

Hartmann,

et dans le cas où les _masses seraient trop denses et ^ne pourraient être chas¬

séesau dehors, _{essayer de lesdissocier soit avec un}

stylet,

soit avec une petite cuiller tranchante. D'ailleurs, cetteinter¬

vention souvent sera d'autant plus aisée que la marche

— 23 —

envahissantedes lésions aura

parfois détruit

en

partie Pat-

tique.

En somme, les

procédés à employer d'abord seront les

instillations, lesinjections,

le curettage, après quoi on cher¬

chera à modifier la cavitépar une

thérapeutique appropriée.

Nous prenons un peu au

hasard des -observations où l'in¬

terventionchirurgicale limitée,

le traitement médical plutôt,

a donné de bons résultats ; nous

les empruntons à l'article publié, dans la Revue de laryngologie, par le DrLacoarret, de

Toulouse.

Observation III

(Lacoarret).

[Revuecle

laryngologie, 1895,

p.

566.)

M. L..., âgé de

trente-neuf

ans,

d'un tempérament lymphatique pro¬

noncé,vint nous

consulter dans le courant de l'année 1893, ^pour des

bourdonnements etune

aggravation de la surdité de l'oreille gauche

survenue dernièrement à la suited'un

rhume de

cerveau.

Ce malade

nous ditavoirétésoigné àParis,

il

ya

quinze

ou

vingt

ans,

pour une

affection de cette mêmeoreille. On luien

aurait, prétend-il, extrait

^un

kyste II est

probable cependant, étant données les constatations que

nous faisonsquelques

instants plus tard, qu'il s'agissait plutôt d'une

otorrhéeavec

prolifération de bourgeons et qui aurait nécessité l'extrac¬

tion de quelque

polype.

L'examen fonctionnel del'organe donne

les résultats suivants

:

P. C. D.

bonne P. C. G.

f

0. D., 0,25 centimètres

0. G.,0,04 centimètres

DiapasonM. à G.

R. 0. D.

j

R.0. G.

\ ~

Bourdonnements, vapeurs.

La voix estperçue en

voix de polichinelle.

A l'examen direct, nous constatons des

lésions d'otite catarrhale

ancienne. Agauche,un tissu

cicatriciel moule les osselets et s'applique

fortementsurle manche du marteau,qui està peu

près immobile. Cet

— 24 ^—

osseletparaîtmêmeabaisséetrejetésur la paroipostérieureoù il s'adosse

et où il est maintenu _par des adhérencesrésistantes. Le fond de l'oreille esthumide, il existe un suintement léger, mais très fétide. Nouspres¬

crivons des lavages etdes instillations

antiseptiques

et nous pratiquons le cathétérisme de latrompe d'Eustache. Après

quelquesjours

de traite¬

ment, une amélioration sensible s'étant produite

(0

D, 1 mètre, 0 G, 0,10

centimètres),

nous ne revoyons plus le malade. Cinqou six mois plus tard, nous sommes appelé auprès de lui. Depuis trois ou qua¬

trejours, il est atteint sans cause appréciable de bourdonnements et de crisesvertigineuses intenses. Levertige est tellement violent, qu'étendu

sur le lit il luiestimpossible de faire un mouvement, de soulever ou de remuer la têteàdroiteet à gauche, d'ouvrir même _{les yeux, sans} être pris immédiatementde nausées et de vomissements. L'état vertigineux

est permanent. Bien que le malade, _par coquetterie, n'ait jamais avoué àsa femme qu'il souffraitd'uneoreilleet n'en ait pas davantage parlé

à son médecin, M. le professeurAndré, qui le soigne,

diagnostique

un

vertige deMénièreet veutbien nous faireappelerpour avoirnotre avis.

Nousconstatonsun léger suintement fétide _par le conduit, mais il ne nous est pas possible, du moins pour le moment, de faire un examen

complet.

Irrigations abondantes à l'acide borique. Révulsions sur

l'apophyse

mastoïde, purgatifs, sulfate de quinineetbromure, etc.

Après douze ou quinzejours de cetraitement,les crisesvont en s'atté- nuant. Ilne reste que du vide cérébral, à la condition cependant que le malade nes'agite pas, ne setourne _{pas ou ne} se baisse pas brusque¬

ment.

Quelques joursplus tard, M. L... peut se rendre à notre consultation.

Nous explorons alors plus minutieusement l'oreille gauche, et nous constatons ainsi qu'entrela_marge tympanique etle col inclinédu mar¬

teau,se trouve unemince fente _par laquelle on peut (le tympan étant détruitdepuis

longtemps)

pénétrer directement dans l'attique. Ornous sentons avec le stylet que le recessusepitympanicus ^au lieu d'être libre est encombré de masses molles etnous ramenons ^au dehorsune parcelle de matière caséeuse extrêmement fétide. Avec une fine curette, puis au moyend'injectionsfaites directement dans la logette avec la seringue d'Hartmann,nous arrivonsaprès plusieurs efforts à expulser quelques

— 25 -

blocsde la mêmesubstance.

Après des instillations de glycérine carbo-

natée et denouveaux

lavages,

nous

arrivons à désobstruer complète¬

menttoutela

coupole.

Depuis

cette époque, et notre intervention date d'un an, la guérison

s'est maintenue.

Nous avonsencore revu

dernièrement notre malade ; il ne paraissait

riende suspectet

la logette des osselets était absolument libre. Du côté

droit,l'audition

delà montre se fait à 1 mètre ; du côté gauche, elle

s'estmaintenue à 10

centimètres. M. L... peut impunément se livrer à

toutes sesoccupations

et n'est désagréablement impressionné que lors¬

qu'il

sort

parun

temps de grand vent.

M]lc A...,fillette de

treize

ans, nous

est amenée dans le courant du

moisde décembre 1892. Ses

parents paraissent jouir d'une bonne santé,

mais l'enfantatoujours

été chétive. A l'âge de sept ans, il y a par con¬

séquent

six

ans,

elle fut atteinte de la rougeole qui amena à sa suite un

écoulementde l'oreille

droite. On remarqua également qu'à partir de

cetteépoque,

l'audition de l'oreille gauche avait baissé dans de notables

proportions. L'écoulement de l'oreille droite a toujours persisté avec

plus ou

moins d'abondance et, après quelquès mois, devint d'une grande

fétidité. Pendantl'été, il

paraît

cesser, ce

qui a fait croire à plusieurs

reprises à une

guérison

;

mais au moindre froid humide, il reparaît

avec les mêmescaractères. Les

soins de propreté indiqués par un méde¬

cin, et consistanten

lavages

avecune

décoction de feuilles de noyer, n'ont

jusqu'à présent donné

aucune

amélioration appréciable.

L'examenfonctionnel de

l'oreille

nous

donne les résultats suivants :

ObservationIV

(Lacoarret).

(Revue de

laryngologie, 1895, p. 562.)

P. G. D

^ ~ ~ ) bonne ^Diapason M. à

D.

G. G.,0,08centimètres.

Bourdonnements, vertiges.

— 26 —

Après avoir lavéetséché l'oreilledroite, nousconstatons quele tym¬

pan a à peu près complètement disparu, il n'en reste qu'une étroite bandeen avant eten arrière. Lacaisse estvide de laplus grande partie

de sesosselets qui, cariés, ont été entraînés par la suppuration, mais

* elle est remplie de fongosités qui saignent au moindre contact. Ces fon- gosités sont surtout nombreusesen bas,en avant eten arrière. I/étrier est restéen place, mais il est enfoncé sous une masse granuleuse. Du côté gauche, nous constatons _que le tympan est terne et déprimé. Le triangle lumineuxn'est plus quepunctiforme. Quelques adhérences as¬

sez lâchesse remarquent à la partie antérieure; la chaîne, unpeu raide,

est cependant mobilisable. En somme, ce sont les lésions de l'otite moyennecatarrhaleet de l'obstruction de latrompe d'Eustache. Les sé¬

crétions nasalessont abondantes, la muqueuse des cornetsest tuméfiée, la respiration nasaletrès diminuée. Végétations adénoïdes du pharynx

nasal.

Nousne nous étendrons _pas bienlonguementsur le traitement de ces diverses lésions. Il nous suffira de dire _quela petite maladese montrant

assez docile, nouspûmes, après insensibilisation à la cocaïne, détruire les fongositésde la caisse au moyende la curette,sansgrandes douleurs

etsans écoulement notable de sang. Le curettage de la caisse fut suivi de cautérisations à l'acide chromique liquide. La médication fut com¬

plétée par deslavages boriqués, par des instillations astringentes ^etan¬

tiseptiques.

D'un autrecôté, les insufflations avec la poire de Politzer améliorè¬

rentnotablementl'audition del'oreillegauche, surtout après l'ablation

des végétations adénoïdes.

Après troismois de traitement, la suppuration était complètementta¬

rie du côté droit, mais l'audition était sensiblement la même. Agauche,

la montreétait_perçue à 63 centimètres, la respiration nasale parfaite"

mentlibre. La petite malade pouvait être considérée comme guérie, mais, par mesurede précaution, nousrecommandâmes denous l'amener de temps ^en temps.

Au mois dejuin de la mêmeannée1893, les parentsfurent appelésen

Espagneet nous n'en eûmes plus de nouvelles jusqu'au mois d'octobre 1894. A ce moment, ils nous ramenèrent la fillette et nous racontèrent que la guérison s'était maintenuecomplèteen apparencejusqu'au milieu