Créateur Rédacteur Vérificateur Approbateur Nom SOLAREK Isabelle RIBEIRO-MARTHOUD
Marie-Adèle
GENDRY Carol CSIRMT
Date 20/08/2014 22/08/2014
Tout document papier n’est qu’une copie. La version applicable est la version électronique du document.
1. Objet : ... 2
2. Domaine d'application : ... 2
3. Documents de référence : ... 2
4. Contenu : ... 2
4.1 Définitions et responsabilités ... 2
4.2 Objectifs et composition du volet paramédical du dossier patient ... 3
4.2.1 Objectifs ... 3
4.2.2 Composition ... 3
4.3 Règles de tenue du volet paramédical du dossier patient ... 4
4.3.1 Principes d'utilisation ... 4
4.3.2 Règles d'écriture ... 4
4.3.3 Règles d'archivage ... 5
5. Evaluation ... 5
6. Révision des procédures ... 5
7. Création de documents ... 5
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1. Objet :
Cette procédure générale vise à :
♦ Définir ce qu'est le volet paramédical du dossier patient et son contenu
♦ Préciser les rôles et responsabilité des professionnels qui contribuent à la tenue du volet paramédical du dossier patient
♦ Les règles de tenue du volet paramédical du dossier patient
2. Domaine d'application :
Cette procédure s'applique dans toutes les unités de soins du CHU quel que soit le secteur d'activité MCO, SSR, Santé Mentale ou EHPAD.
Elle concerne l'ensemble des professionnels soignants non médicaux intervenant dans la prise en charge du patient
3. Documents de référence :
Code de la Santé Publique : parties législative et réglementaire:
o Première partie : Protection générale de la santé
Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé
• Titre Ier : Droits des personnes malades et des usagers du système de santé : Articles L1110-1 à L 1115-2 et Articles R 1110-1 à R 1114-17 o Quatrième partie : Professions de santé
Livre III : Auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers
Service Evaluation des Pratiques (2003). Dossier du patient : réglementation et recommandations.
Paris : ANAES (HAS)
Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (avril 2011). Manuel de certification des établissements de santéV2010. Paris : HAS
PO-2013-0038 – Guide du dossier patient
PP-2009-0056 : Référentiel de Cadre de Santé d'une unité de soins ou d'activités paramédicales
4. Contenu :
1. Définitions et responsabilités 2. Objectifs et composition 3. Règles de tenue
4.1 Définitions et responsabilités
Le volet paramédical du dossier patient fait partie intégrante du dossier patient. Il est indissociable du volet médical.
En complémentarité, il est le lieu de recueil et de conservation d'informations administratives, paramédicales, voire médicales.
Il contient toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les observations, les diagnostics établis par les différents professionnels paramédicaux pendant le séjour du patient. Ces informations sont formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli.
Il traduit ainsi fidèlement l'évolution de l'état clinique du patient ainsi que l'ensemble des soins qui lui sont prodigués et tout évènement le concernant
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de la tenue et du contenu spécifique à son exercice professionnel.
Les étudiants ou stagiaires travaillent sous la responsabilité des professionnels qui les encadrent.
4.2 Objectifs et composition du volet paramédical du dossier patient 4.2.1 Objectifs
Le volet paramédical du dossier patient a pour objectif de:
contenir les informations pertinentes qui concernent les problèmes de santé, les diagnostics, les observations réalisées pendant le séjour.
permettre le suivi de l'évolution clinique du patient
d'être le support d'informations fiables et actualisées qui sont utilisées o pour prodiguer les soins adaptés au patient,
o pour aider la décision diagnostique et thérapeutique
o pour être communiquées aux patients en cas de demande de sa part
o en cas de contentieux : il peut constituer des éléments de preuve en cas d'engagement de la responsabilité.
permettre d'établir la planification, l'organisation et la coordination des soins
permettre d'assurer la formation des futurs professionnels et de contribuer à la recherche
contribuer au recueil d'informations nécessaires au recueil des indicateurs qualité IPAQSS1 et au PMSI2
Correctement renseigné, il :
améliore les soins du patient et l’organisation de son parcours de soins améliore les rapports et la communication avec les patients et ses proches facilite le travail en équipe et les transmissions interprofessionnelles
améliore les possibilités d’études et de recherche visant à améliorer les connaissances professionnelles
permet une meilleure gestion des conflits et des contentieux.
Témoignant de la qualité et de la sécurité des soins dispensés aux patients, il est garant de fiabilité pour la réalisation de leurs soins.
4.2.2 Composition
Le volet paramédical du dossier patient peut être sous forme papier ou informatisé.
Le logiciel DPI3 choisit au CHU est Dx Care. Les professionnels soignants non médicaux y ont des droits d'accès spécifiques.
D'autres logiciels métier concourent à la composition du volet paramédical notamment : RESURGENCES : secteur des urgences et UHCD4 adultes
OPESIM : secteur anesthésie BLOC : secteur interventionnel
HEMOSERVICE : dossier transfusionnel ... ...
En fonction de leur domaine d'intervention, les professionnels écrivent sur les dossiers qui leur sont spécifiques
1 IPAQSS : indicateurs pour la performance et l'amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins
2 PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d’Information 3 DPI : Dossier Patient Informatisé
4 UHCD : Unité d'Hospitalisation de Courte Durée
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4.3 Règles de tenue du volet paramédical du dossier patient 4.3.1 Principes d'utilisation
Dès la prise en charge de la personne soignée dans son secteur d'activité, le professionnel paramédical ouvre un dossier spécifique à son domaine d'activité. Il le renseigne tout au long du séjour du patient.
En cas de nouvelle hospitalisation, le dossier initial est repris et réactualisé dans toute la mesure du possible.
Le professionnel est tenu de respecter le secret professionnel. A ce titre il doit en particulier s'assurer :
o que la rédaction des informations concernant le patient se fait dans une zone de discrétion, o qu'aucun élément du dossier patient ne soit resté dans la chambre du patient en particulier
après la visite,
o que les informations du patient sont en sécurité en dehors et dans les lieux de stockage (classeur fermé, chariot dans local fermé, chariot contenant les dossiers sous surveillance quand il est ouvert, sessions de connexion fermées, dossier dans des lieux inaccessibles au public...)
o que sa session d'accès à DPI est fermée après toute utilisation
Chaque professionnel qui intervient dans la prise en charge du patient :
alimente au fur et à mesure dans son domaine de compétence le dossier patient sur les supports spécifiques avec les informations recueillies ou ayant trait aux soins dispensés;
s'identifie, date et signe chaque nouvelle information. Dans DPI, il s'assure qu'il est bien connecté sous son identifiant. En cas d'absence d'identifiant, il en informe son cadre afin que le nécessaire soit fait au plus tôt.
S'assure que chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance et si possible numéro d'identification)
Les étudiants ou stagiaires s'identifient nominativement en indiquant leur nom, prénom et fonction.
Le professionnel référent valide les informations portées au dossier en apposant à la suite les éléments de son identification (nom, prénom, fonction)
4.3.2 Règles d'écriture
Avant d'inscrire les informations dans le volet paramédical du dossier patient le professionnel s'assure que le dossier sur lequel il va écrire est celui du bon patient.
Les données inscrites sont lisibles, factuelles et précises. Les abréviations sont à éviter.
Les transmissions y sont organisées en transmissions ciblées.
Si des correctifs sont à apporter, les données antérieurement écrites ne sont pas détruites. Un correctif explicite est apporté en complément.
Tout jugement de valeur, terme péjoratif ou objet d'interprétation est à proscrire. Les termes employés sont descriptifs des situations rencontrées.
Les informations écrites ne doivent servir qu'à la prise en charge du patient. Les éléments concernant le fonctionnement, l'organisation du service.... sont à transmettre selon les modalités adaptées.
En cas d'utilisation d'un support papier :
o Le professionnel utilise une encre indélébile. L'usage du correcteur et/ou d'étiquettes est interdit.
o Il veille à s'identifier (nom, prénom, signature) et à mentionner la date de son intervention, voire l'heure si la situation le nécessite.
o S'il est amené à écrire sur un élément du dossier patient ne faisant pas partie du volet professionnel qui le concerne, il mentionne sa fonction.
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4.3.3 Règles d'archivage
Aucun élément du volet paramédical du dossier patient ne doit être jeté.
Il est archivé avec l'ensemble du dossier patient selon la procédure institutionnelle
5. Evaluation
Les différentes composantes du volet paramédical du dossier patient font l'objet d'une évaluation régulière selon des modalités et des méthodes qui varient en fonction des objectifs poursuivis.
Au niveau institutionnel, une évaluation de la qualité des informations tracées sera réalisée à un rythme défini au regard de la politique de la Direction des Soins. Cette évaluation se fera tous les 18 à 24 mois. Elle portera sur tout ou partie du contenu des composantes du volet paramédical du dossier patient et intégrera au moins une partie des critères faisant partie des indicateurs IPAQSS définis par la Haute Autorité de Santé.
Cette évaluation permet d'améliorer les pratiques des professionnels paramédicaux concernés et reste avant tout au service de la qualité des soins dispensés au patient.
De plus, dans le cadre de ses missions :
d'évaluation et contrôle de la qualité et de la sécurité des soins en référence aux normes en vigueur et de mise en œuvre et du suivi des processus d’amélioration de la qualité,
de suivi de la mise en place des outils de gestion des soins et des activités et d'évaluation de leur utilisation,
Une vérification de la qualité du remplissage de tout ou partie des dossiers est régulièrement assurée par le cadre de l'unité ou du secteur d'activité concerné.
6. Révision des procédures
Cette procédure générale sera revue au plus tard 3 ans après la dernière validation.
7. Création de documents
La Direction des Soins sera informée du projet d'évolution d'un document déjà existant.
Avant toute création d'un nouveau document, le cadre de l'unité ou du secteur concerné s'assurera qu'un document susceptible de répondre au nouveau besoin n'existe pas. Toute création d'un nouveau document fera l'objet d'une validation par la Direction des Soins
Date de l’évolution Version Emetteur Nature de la modification
13/08/2014 001 Création
