CHU DIJON Procédure Générale N° PG-2014-0023 V 001 Dossier patient - volet infirmier Date Application
22/08/2014 Page 1 sur 3
Procédure Générale Dossier patient - volet infirmier PG-2014-0023 22/08/2014 Création
Créateur Rédacteur Vérificateur Approbateur
Nom SOLAREK Isabelle RIBEIRO-MARTHOUD Marie-Adèle
GENDRY Carol CSIRMT
Date 13/08/2014 18/08/2014 22/08/2014
Tout document papier n’est qu’une copie. La version applicable est la version électronique du document.
DOSSIER PATIENT : VOLET INFIRMIER
DOSSIER PATIENT : VOLET INFIRMIER ... 1
A. Objet : ... 2
B. Domaine d'application : ... 2
C. Documents de référence : ... 2
D. Contenu : ... 2
1) Définitions et responsabilités ... 2
2) Composition du volet infirmier du dossier patient ... 3
3) Règles de tenue du volet infirmier du dossier patient ... 3
a) Principe d'utilisation ... 3
b) Autres règles et principes ... 3
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CHU DIJON Dossier patient - volet infirmier N° PG-2014-0023 V 001 Page 2 sur 3
A. Objet :
Cette procédure générale est complémentaire de la procédure PG-2014-0026 relative à la tenue du volet paramédical du dossier patient.
Son objet est de préciser les spécificités relatives à la tenue du volet infirmier du dossier patient aussi appelé "dossier de soins".
B. Domaine d'application :
La mise en œuvre de cette procédure concerne l'ensemble des professionnels infirmiers, infirmiers spécialisés, aides-soignants, auxiliaires de puériculture. Sont également concernés les stagiaires ou étudiants de ces professions.
Elle s'applique dans la prise en charge de l'ensemble des patients hospitalisés au CHU, quelque soit le secteur d'activité (MCO1, SSR2, psychiatrie)
C. Documents de référence :
Code de la Santé Publique - Parties législative et réglementaire:
• Quatrième partie : Professions de santé
o Livre III : Auxiliaires médicaux, aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers
Titre Ier : Profession d'infirmier ou d'infirmière : Articles L4311-1 à L4314-6 et Articles R 4311-1 à R4312-50
Titre IX : aides-soignants, auxiliaires de puériculture et ambulanciers
DHOS, (septembre 2001). Normes de qualité pour la pratique des Soins Infirmiers, Guide du service de soins infirmiers. Paris: Ministère de l'Emploi et de la Solidarité
Direction des Hôpitaux, (1985). Le dossier de soins, N°1, série soins infirmiers, Paris : Ministère des Affaires sociales et de la Solidarité Nationale.
D. Contenu :
1) Définitions et responsabilités
Le volet infirmier du dossier patient fait partie intégrante du dossier patient.
Il est "un document unique et individualisé, qui regroupe l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin"3. Conformément aux recommandations de la Haute Autorité de Santé, "aucun patient, aucun médecin ne peut s'opposer à la constitution dudit dossier"4.
Le dossier de soins contient toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les diagnostics infirmiers, les observations faites par les différents professionnels infirmiers5 pendant le séjour du patient. Il est le support de la démarche de soins.
1 MCO : Médecine, Chirurgie, Obstétrique
2 SSR : Soins de Suite et de Réadaptation
3 Direction des Hôpitaux, (1985). Le dossier de soins, N°1, série soins infirmiers, Paris : Ministère des Affaires sociales et de la Solidarité Nationale.
4 ANAES (juin 2003). Dossier du patient : réglementation et recommandations, Paris
5 Lire partout "infirmiers, infirmiers spécialisés"
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Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière "est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers"6. Il "a le devoir d'établir correctement les documents qui sont nécessaires aux patients" 7
Plusieurs indicateurs IPAQSS8 s'appuient sur la traçabilité de soins dispensés par les professionnels écrivant dans le dossier de soins (poids, taille, évaluation de la douleur, du risque d'escarre, dossier anesthésie (DAN) etc....).
Ces indicateurs sont utilisés dans le cadre de la certification et des contrats d'objectifs et de moyens signés par le CHU. Ils sont disponibles sur le site de la Haute Autorité de Santé : Haute Autorité de Santé - Indicateurs de qualité et de sécurité des soins
La qualité de saisie de ces données dans le dossier de soins est indispensable.
2) Composition du volet infirmier du dossier patient
Le dossier de soins au CHU est sous forme papier ou informatisé. Dans Dx Care, les éléments du volet infirmier sont accessibles par le dossier
Quel que soit le support utilisé le volet infirmier du dossier patient comprend :
des feuilles de transmissions infirmières et interventions de soins. Ces interventions peuvent faire l'objet de supports spécifiques (fiches d'évaluation du risque d'escarres, de la douleur, de pansements, de surveillance....);
des fiches de liaison interservices. Cette fiche concerne aussi bien les mutations des patients à l'intérieur de l'établissement que le transfert inter-établissement. Elle est aussi à transmettre quand le patient est pris en charge à son domicile par un autre professionnel de santé (hospitalisation à domicile, service de soins infirmier à domicile, professionnel libéral...);
une fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient de l'unité. Son remplissage est préconisé lorsque le patient quitte l'établissement;
des fiches de prescriptions médicales.
3) Règles de tenue du volet infirmier du dossier patient a) Principe d'utilisation
Dès l'arrivée de la personne soignée, le professionnel infirmier ouvre un dossier de soins qu'il renseignera tout au long du séjour. En cas de nouvelle hospitalisation, le dossier de soins initial est repris et réactualisé.
b) Autres règles et principes
Les autres règles et principes sont conformes à ceux de la procédure PG-2014-0026 relative à la tenue du volet paramédical du dossier patient.
Les modalités d'évaluation, les règles d'archivage, de révision et de création de documents répondent aux mêmes modalités que celles définies dans la procédure mentionnée ci-dessus
Date de l’évolution Version Emetteur Nature de la modification
04/08/2014 001 Création
6 Art. R 4311.3 du Code de la Santé Publique
7 Art. R 4312.16 du Code de la Santé Publique
8 IPAQSS : Indicateurs pour la Performance et l'Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins
