Guide de tenue du dossier patient Date Application
29/01/2014 Page 1 sur 14
Procédure Générale Guide de tenue du dossier patient PG-2014-0008 29/01/2014 Création
Créateur Rédacteur Vérificateur Approbateur
Nom MOSSE HENRY
Stéphanie
COUILLAULT Gérard FERREUX Rosane MOSSE HENRY Stéphanie
PASSEREAU Nadine RIBEIRO-MARTHOUD
Marie-Adèle TOURDOT Christophe
GRIGNON Patrick CME
Date 21/11/2013 21/11/2013 29/01/2014
Tout document papier n’est qu’une copie. La version applicable est la version électronique du document.
A - OBJET
Ce document présente les règles générales régissant la gestion du dossier patient au sein du CHU de Dijon.
B - DOMAINE D’APPLICATION
Ce document s’applique à tout professionnel amené à intervenir sur le dossier patient, que le dossier soit informatique ou papier.
C - DOCUMENTS DE REFERENCE
1. Code de la Santé Publique : parties législative et réglementaire:
• Première partie : Protection générale de la santé
• Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé
• Titre Ier : Droits des personnes malades et des usagers du système de santé : Articles L1110-1 à L 1115-2 et Articles R 1110-1 à R 1114-17
• Quatrième partie : Professions de santé
2. Service Evaluation des Pratiques (2003). Dossier du patient : réglementation et recommandations. Paris : ANAES (HAS)
3. Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (avril 2011).
Manuel de certification des établissements de santéV2010. Paris : HAS
D - CONTENU
1. DOSSIER DU PATIENT ... 2
2. SIGLES ET ABBREVIATIONS ... 2
3. ORGANISATION DOCUMENTAIRE AUTOUR DE LA GESTION DU DOSSIER PATIENT ... 2
4. RESPONSABILITES ... 4
5. CONTENU DU DOSSIER ... 6
6. LES OUTILS INFORMATIQUES UTILISES AU CHU DE DIJON ... 8
7. LA TENUE DU DOSSIER ... 8
8. TRANSMISSION DES DONNEES ET REGLES DE CONFIDENTIALITE : ...11
9. EVALUATION DE LA TENUE DU DOSSIER PATIENT ...13
E - ANNEXES /
COPIE
CONTENU
1. DOSSIER DU PATIENT
Le dossier patient est un outil de synthèse de la prise en charge des usagers et un support d'aide à la réflexion et à la communication entre les différents professionnels. Il permet l'organisation des soins et en assure la traçabilité, ce qui est un élément essentiel de coordination de l'activité hospitalière.
Définir la politique du dossier vise à structurer une stratégie interne d'amélioration du dossier patient, en vue de répondre, de façon ergonomique, aux exigences pratiques :
• de la responsabilité des professionnels depuis la création du dossier jusqu'à son archivage,
• du contenu du dossier patient,
• de la politique d'action quant à la tenue du dossier patient,
• de la transmission des informations concernant le patient entre les différents professionnels intervenant au cours de son séjour,
• du respect de la confidentialité,
• de la conservation de ces informations pour une consultation ultérieure, une prise en charge continue, coordonnée et sécuritaire du patient
• de la communication au patient de son dossier.
Ce document a pour objectifs de poser un cadre réglementaire et institutionnel autour du dossier patient et de permettre ainsi d'élaborer les procédures nécessaires au respect de ces règles en vue d'une harmonisation des bonnes pratiques professionnelles.
Ce document s’applique à toutes les versions du dossier patient : informatique ou papier.
2. SIGLES ET ABBREVIATIONS DPI : Dossier Patient Informatisé MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique SSR : Soins de Suite et de Réadaptation SM : Santé Mentale
SLD : Séjour Longue Durée AS : Aide Soignant
IPAQSS : Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et la Sécurité des Soins HAS : Haute Autorité de Santé
CSP : Code de la Santé Publique PSP : Projet de Soins Personnalisé
3. ORGANISATION DOCUMENTAIRE AUTOUR DE LA GESTION DU DOSSIER PATIENT
Les documents encadrant la tenue du dossier patient au sein du CHU de Dijon s’organisent en 3 niveaux :
COPIE
Le niveau 1 (présent document) qui résume l’organisation générale autour de la tenue du dossier patient au CHU de Dijon. Il s’agit des principes généraux qui doivent être connus et partagés par tout professionnel amené à avoir une action sur le dossier patient.
Le niveau 2 qui résume les principes généraux spécifiques à chaque corps de métier amené à avoir une action sur le dossier patient
Le niveau 3 correspond à un niveau pratique de rédaction, de gestion et d’utilisation du dossier. Les documents (modes opératoires, procédures opérationnelles, guides …) composant ce niveau sont générés et gérés par chaque service suivant les procédures de gestion documentaire en vigueur.
Le contenu de ces documents doit être en lien et cohérent avec les documents de niveau 1 et 2.
Le schéma suivant résume cette organisation :
Document Institutionnel :
« GUIDE DU DOSSIER PATIENT » (présent document)
Objet de ce document : décrire la politique de gestion et les responsabilités de chacun concernant la tenue du dossier patient Public concerné : tous les professionnels ayant une action sur le dossier patient
Dossier Administratif Dossier Production de soins : Coordinatrices
Médico- administratives
Assistantes Médico- administratives
Guichet unique Agents de la clientèle
Archivistes …
Médecins Infirmiers
Kinési- -thérapeutes
Diététiciens Médico- techniques
Assistants de service social
Pharmaciens
Assistantes Médico- administratives
Ces guides métiers se décomposent en 2 niveaux :
Niveau 2 = aspect théorique : But, Rôle et responsabilités, obligations légales, contenu
Niveau 3 = aspect pratique : mode opératoire des outils et des supports
COPIE
4. RESPONSABILITES
Le dossier patient qu'il soit sous une forme papier et/ou sous une forme informatisée, fait appel à la responsabilité de chaque professionnel lors de sa gestion.
4.1. Responsabilités de la direction générale :
• Le directeur général veille à ce que toutes les dispositions utiles soient prises pour assurer la préservation et la confidentialité des informations de santé conservées sous la responsabilité de l'établissement.
• Le directeur général veille également à ce que toute mesure soit prise pour assurer la communication des informations le concernant au patient qui en fait la demande.
• Le directeur général prend les dispositions nécessaires pour que le dossier administratif, constitué lors du premier contact avec le patient, soit bien distinct du dossier médical et ne contienne aucune donnée de nature médicale.
4.2. Responsabilités des professionnels de santé :
• Les informations médicales et paramédicales contenues dans le dossier du patient sont recueillies par les professionnels de santé.
• Chaque professionnel est responsable de la tenue et du contenu des informations spécifiques à son intervention.
• Le dossier et les informations médicales qui y sont contenues sont confidentiels et relèvent du secret professionnel. Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout professionnel de santé dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à sa connaissance dans l'exercice de sa profession, c'est à dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu, constaté ou compris.
• Tous les professionnels qui contribuent à la prise en charge du patient ont accès à son dossier. «Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le patient à l'ensemble de l'équipe.» (Loi n°2002-303 du 4 mars 2002, article L 1110-04).
• Certains médecins n'appartenant pas à l'équipe sont habilités par la loi à accéder à des renseignements médicaux ou à des pièces médicales nécessaires à l'exercice de leur mission :
Médecins responsables du DIM, Médecins conseils de la Sécurité Sociale, Médecins inspecteurs de la santé publique, si l’accès est strictement nécessaire à l'exercice de leur mission, Médecins experts de la HAS dans le cadre de leur visite d'accréditation ou de certification.4.3. Responsabilités des Médecins, Sages-femmes :
• Ils fournissent les pièces obligatoires légales (R. 1112-2 CSP) ;
• Ils s'identifient à chaque ajout d'information concernant le patient (prescriptions d'examens ou de traitement, annotations cliniques...), datent et signent leurs écrits
COPIE
(papier ou informatique) ;
• Conformément à la règlementation qui proscrit toute retranscription, ils rédigent, datent et signent leurs prescriptions sur les supports adaptés ;
• Ils mentionnent sur un support spécifique les informations recueillies auprès de tiers ou concernant ces tiers, afin de respecter la vie privée de chaque personne et de faciliter l'extraction de ces informations, qui ne sont pas transmissibles ;
• Ils conservent dans le dossier la trace des informations données au patient et des échanges sur les bénéfices et risques des décisions et des traitements proposés débattus avec les patients, ainsi que la trace du consentement ou de non consentement aux soins.
Chaque médecin en charge du patient est chargé d'organiser le tri et le classement :
des données et informations médicales, des données relatives aux choix des patients et à leur information, des informations non communicables.En fin de séjour, seul le praticien qui a eu en charge le patient est légitime pour opérer un tri dans son dossier. Il restitue au patient, si celui-ci en fait la demande, les documents qu'il a apportés ou qui lui appartiennent. Il élimine toutes les informations, médicales ou non, qui ne sont pas utiles au suivi du patient et que la législation n'impose pas de conserver. Il détruit les exemplaires multiples d'une même information et les feuilles vierges d'informations qui n'auraient aucune valeur.
4.4. Responsabilités des internes :
• Ils ont les mêmes obligations que les médecins par délégation. Les informations qu’ils mentionnent sont validées par un médecin sénior.
4.5. Responsabilités des étudiants hospitaliers et stagiaires :
• Ils doivent s'identifier à chaque ajout d'information concernant le patient (nom, fonction, signature) et les dater ;
• Leurs écrits (examens cliniques...) doivent se faire sur des supports spécifiques et extractibles ;
• Les observations des étudiants hospitaliers sont clairement identifiées comme des supports d'enseignement ou formellement validés par un médecin senior.
4.6. Responsabilités des secrétaires médicales :
• La secrétaire est responsable de l'identification des dossiers, du classement des données administratives, du classement des archives de proximité à l'intérieur du service, de l'intégrité des supports contenant les dossiers, des relations avec le service des archives centrales et avec les autres services, notamment en ce qui concerne le suivi des mouvements du dossier ;
• Elle s'assure, avant toute création de dossier, que le patient ne dispose pas d'un dossier antérieurement répertorié dans le service (changement d'identité...) ;
• Elle veille au classement des documents à conserver dans le dossier patient, dans le respect des obligations légales et de l'ordonnancement prévu par l'établissement et le service ;
COPIE
• Elle est attentive à la conformité des pièces contenues dans le dossier avec l'identification du patient.
4.7. Responsabilités des archivistes :
• L’archiviste organise le classement définitif des éléments papier du dossier du patient, pour assurer d’une part sa bonne conservation selon la législation en vigueur et permettre, d’autre part, une restitution rapide au service qui en fait la demande ;
• L’archiviste assure l’informatisation de l’archivage du dossier dans Ariane et enregistre tous ses mouvements.
4.8. Responsabilités des personnels non médicaux :
• L’ensemble des professionnels non médicaux, ainsi que les psychologues, concourent à la prise en charge de la personne soignée. Chacun dans son domaine de compétence alimente sur des supports spécifiques le dossier patient par les informations ayant trait aux soins dispensés.
• Dans l’unité de soins, le cadre de santé est responsable :
de la bonne utilisation du dossier de soins, de la fiabilité des données rédigées par les professionnels dont il a la responsabilité, du regroupement du dossier de soins à la fin du séjour avant sa transmission au secrétariat médical.• Les stagiaires sont sous la responsabilité de leur référent de stage.
5. CONTENU DU DOSSIER
Le contenu du dossier du patient en établissement de santé doit comporter un minimum d’éléments qui sont définis précisément par la réglementation (art. R1112- 2 du code de la santé).
Les éléments directeurs de ce contenu sont les suivants :
• Le dossier du patient est constitué de 2 dossiers :
Le dossier administratif Le dossier de productions de soins• Il contient deux grandes catégories d’éléments :
Des éléments descriptifs (examens cliniques, résultats d’examens, comptes rendus opératoires,…) Des éléments constitutifs du projet de prise en charge, en particulier à deux moments clés :A l’entrée
A la sortie du patient Mais aussi :
COPIE
Durant le séjour, le projet de soins voire le projet de vie (notamment SSR, SM, SLD, soins palliatifs), y compris les éléments en rapport avec les niveaux de prises en charge (réunion éthique, directives anticipées, personne de confiance).
• Il est partagé et accessible (Loi Kouchner, droits du patient) : tout intervenant dans la prise en charge du patient doit pouvoir bénéficier de toutes les informations nécessaires à la prise en charge du patient en temps utile. Pour cela, le dossier se doit :
D’être accessible aux professionnels de la prise en charge : Dossier informatiséGestion centralisée des archives et informatisée du dossier papier
D’être mis à jour en temps réel D’être accessible au patient dans les conditions prévues par la loi D’être communicable selon la réglementation et les règles institutionnelles (recherche, tutelle, médecin traitant,…)• Il est soumis à des règles :
de sécurité spécifiques : charte informatique, charte de confidentialité d’identitovigilance : tout au long du parcours, une attention extrême sera apportée à la vérification de l’identité du patient, et la concordance de celui-ci avec les éléments de sa prise en charge (étiquettes, bons, examens…). d’accessibilité : Les données concernant le patient et sa prise en charge sont accessibles aux professionnels de santé et transmissibles au patient lui- même hormis les cas suivants :Les données obtenus de tiers ou concernant des tiers ne sont pas transmissibles au patient :
« Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers sont des éléments constitutifs du dossier médical. Ces informations doivent être individualisées dans le dossier (code couleur, feuille séparée,…) et ne sont pas communicables (cf article L1111-7 et R1111-2 du CSP) ».
Les notes personnelles des professionnels de santé ne doivent pas figurer dans le dossier et être gérées à titre personnel par chaque intervenant.
La définition des notes personnelles n’est pas clairement établie et ne figure pas dans la loi. Une approximation de leur définition peut se trouver dans ce texte de l’HAS rédigée en 2004 (cette définition est très variable avec le temps) :
« C’est dans la mesure où certaines des notes des professionnels de santé ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou, le cas échéant, échangées parce qu’elles ne peuvent contribuer à l’amélioration et au suivi des diagnostics, ou de traitement ou à une action de prévention, qu’elles peuvent être considérées comme « personnelles » et ne pas être communiquées : elles sont alors intransmissibles et
COPIE
inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non ».
6. LES OUTILS INFORMATIQUES UTILISES AU CHU DE DIJON
Le schéma suivant reprend la plupart des outils informatiques utilisés pour la tenue du dossier patient tout au long de son cycle de vie :
7. LA TENUE DU DOSSIER
Les principes de base de tenue du dossier patient s’appliquent aussi bien au dossier informatisé, qu’au dossier papier, pour un patient en situation d’hospitalisation comme de consultation, voire en simple contact (direct ou indirect) avec un (des) professionnel(s) de santé CHU, agissant en tant que conseil (consultant).
7.1. Création du dossier patient et tenue du dossier :
Le dossier du patient est créé à l’occasion du premier contact du patient avec le service hospitalier (consultation externe ou hospitalisation). Il est alimenté à chaque nouveau contact du patient avec l’établissement.
Dans l’idéal, les patients en contact avec l’institution, mais sans présence physique dans celle-ci et inconnus d’elle jusqu’alors, devraient pouvoir bénéficier d’un dossier institutionnel relatant leur prise en charge.
Cette création sans présence nécessite une attention particulière à la qualité de l’identification.
RESURGENCES Arrivée du patient
CHU (urgence)
CPAGE
Présentation au guichet pour entrée administrative
DXCARE et logiciels de spécialités
Dossier patient informatisé : Observation d’hospitalisation
et prescriptions
DXPLANNING Gestion des rendez-vous
DXCARE/CENTRICICTY Retour des résultats de biologie et d’imagerie ORDER-IT/DXCARE
Demande d’analyse de biologie et de radiologie
BLOC/OPESIM Anesthésie et
intervention chirurgicale
DXCARE Plan de soins et suite prescription WEB100T
Valorisation des actes pour facturation et sortie du patient
PHARMA Avis pharmaceutique
Traçabilité DMI Rétrocession
ARIANE Gestion des Archives médicales
COPIE
7.1.1. A l’entrée du patient, les éléments suivants sont consignés
o L’identification issue de C-Page :
Dossier papier : la pochette et chaque élément de chaque composante du dossier est datée et comporte l’étiquette d’identification du patient (avec sa date de naissance) ainsi que l’identité et la fonction du professionnel qui a recueilli ou produit les informations.
Dossier informatisé : une vigilance particulière doit être apportée à l’identité et au séjour du patient au moment de la saisie.
o Les antécédents et facteurs de risque : ils doivent être alimentés dans l’onglet Antécédents et allergies de DxC@re
o La lettre du médecin qui est à l’origine de l’admission
o Les informations formalisées et recueillies lors des soins dispensés antérieurement dans l’établissement sont consultées
o La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences,
o Les motifs d’hospitalisation
o Les éléments constitutifs du projet de soins établi à l’admission : Les conclusions de l’évaluation initiale,
Le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à l’entrée, La traçabilité de l’information donnée au patient, relative au PSP l’ensemble
constituant le projet de soins personnalisé formalisé, présenté au patient o La désignation de la personne de confiance.
7.1.2. Durant le séjour du patient, le dossier du patient est complété avec les éléments suivants
o L’évolution de l’état clinique et de la prise en charge du patient : soins reçus, examens paracliniques,
o Le dossier d’anesthésie,
o Le compte rendu opératoire ou d’accouchement,
o Le consentement écrit du patient pour les situations où il est requis,
o Le dossier transfusionnel incluant le cas échéant la copie de la fiche d’incident transfusionnel,
o La fiche de traçabilité pour les médicaments dérivés du sang,
o La fiche de traçabilité des dispositifs médicaux implantables à long terme,
o Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires,
o Les informations relatives aux soins infirmiers et les transmissions ciblées, consignées dans le dossier de soins,
o Les transmissions relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé,
o Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
7.1.3. A la sortie du patient, les informations formalisées établies à la fin du séjour
o Le compte rendu d’hospitalisation et la lettre rédigée à l’occasion de la sortie, o La prescription de sortie et le double des ordonnances de sortie,
o Les modalités de sortie,
o Tous les éléments constitutifs du projet de soins à la sortie (prochain rendez- vous, examens externes, fiches de liaison infirmière et paramédicale,…).
COPIE
7.2. Modalités pratiques de tenue du dossier :
• Dans les meilleurs délais, après son admission, il est noté dans le dossier le motif de l’hospitalisation et les conclusions de l’évaluation clinique de la situation du patient.
• En cas de consultation ou de soins à un patient hospitalisé, le praticien ayant pratiqué ces consultations ou soins est le seul responsable de la rédaction des observations dans le dossier médical.
• L’ordre de classement des pièces à l’intérieur du dossier est respecté et maintenu ou remis en l’état initial après utilisation.
• Chaque intervenant rédigeant un document dans le dossier médical est tenu de s’identifier, en notant son nom.
• Chaque élément du dossier doit comporter l’identification du patient.
• Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numéro d'identification, ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.
Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.
• Le dossier comporte des informations actualisées sur l’évolution de l’état clinique du patient et de sa prise en charge.
• Le dossier du patient comporte la trace de la réflexion bénéfice-risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique adoptée pour le patient avant chaque acte invasif.
• Le dossier permet à tout moment de connaître les traitements, les examens et les soins reçus ou devant être reçus par le patient.
• Le consentement du patient pour les situations qui l’exigent, en particulier chez les mineurs ou incapable majeurs, doit être présent dans le dossier. De même les feuilles de sortie contre avis médical doivent figurer dûment remplies et signées par le patient et /ou les professionnels.
• Le dossier patient comporte, après sa sortie, les conclusions du séjour, des éventuelles modalités de suivi, le traitement de sortie. Tous ces éléments figurent dans le compte rendu d’hospitalisation.
• Le compte rendu d’hospitalisation est rédigé dans les meilleurs délais par le praticien responsable du patient ou sous son autorité résumant le séjour de façon pertinente et précise. Il est adressé dans les 8 jours au médecin désigné par le patient afin d’assurer la continuité des soins.
• A la sortie du service, quel qu’il soit, le dossier du patient est rangé. Il est fiable, son utilisation partagée est facilitée. Chaque service s’engage à maintenir cet état de fait.
7.3. Destruction des éléments du dossier :
• La destruction de certains éléments constitutifs du dossier (documents en double, documents non validés) doit être réalisée avant archivage, selon la
COPIE
réglementation en vigueur et selon les règles de bonnes pratiques médicales et de confidentialité.
• Sont détruits les exemplaires multiples d’une même information et les feuilles vierges d’informations qui n’auraient aucune valeur.
• A l’issue de la durée de conservation légale et après contrôle, l’archiviste propose la destruction de l’intégralité du dossier médical au Directeur Général, après avis du médecin chargé de l’information médicale. L’élimination est ensuite soumise à la Direction des Archives Départementales avant d’être mise en œuvre par une société prestataire certifiée qui garantit une élimination dans le respect des règles de confidentialité.
8. TRANSMISSION DES DONNEES ET REGLES DE CONFIDENTIALITE : La particularité de l’organisation au regard de la transmission et des règles de confidentialité du dossier, repose sur l’existence d’un dossier informatique et d’un dossier papier.
Il n’en reste pas moins vrai que le dossier patient, qu’il soit informatique ou papier, doit répondre aux mêmes règles institutionnelles dans sa tenue permettant ainsi :
• Une continuité des soins
• La sécurité et la prévention des risques pour le patient
• L’efficacité dans la prise en charge du patient.
8.1. Ces règles s’appliquent :
• Dans l’utilisation du dossier informatique : la mise en œuvre en pratique du dossier patient informatisé au CHU de Dijon répond à des principes fondateurs et repose sur un modèle institutionnel établi puis traduit sur le logiciel DxC@re.
D’autres modèles peuvent être utilisés mais ils doivent contenir les items proposés dans le modèle institutionnel.
Les sessions informatiques ne doivent pas être laissées ouvertes.
Il faut privilégier le travail direct sur l’informatique dans DPI et les corrections en direct.
• Circulation du dossier papier : 1. A l’intérieur du CHU :
Le dossier du patient ou ses différentes parties constitutives doivent se trouver à tout moment à l’endroit où le patient se trouve physiquement. Tout transport interne de dossier doit se faire dans le respect des règles de confidentialité Lorsque le dossier est transmis dans un autre service de l’établissement, à l’occasion d’un examen, celui-ci doit être rendu immédiatement au service en même temps que le retour du patient. Tout dossier emprunté dans un service pendant une garde doit être signalé à la secrétaire médicale2. A l’extérieur du CHU :
COPIE
Cependant dans le cadre de l’urgence, la priorité doit être accordée à la continuité de l’information.
• Transmission des éléments médicaux du dossier patient : Article L.1112-1 du Code de la Santé Publique – Extraits (loi du 4 mars 2002)
« Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins sur leur demande, les informations médicales définies à l’article L. 1111-7 du Code de la Santé Publique. Les praticiens qui ont prescrits l’hospitalisation ont accès, sur leur demande, à ces informations.
Cette communication est effectuée, au choix de la personne concernée, directement par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne.
Les établissements de santé proposent un accompagnement médical aux personnes qui le souhaitent lorsqu’elles demandent l’accès aux informations les concernant.
Le refus de cet accompagnement ne fait pas obstacle à la consultation de ces informations. »
Voir Procédure interne N° PG-2013-0010
8.2. La confidentialité des informations est garantie notamment :
• Par le mode d’identification des dossiers :
Recencement informatique des dossiers papier : Une partie des dossiers médicaux sont recencés sur le logiciel ARIANE (droits réservés aux archivistes et aux secrétaires). Archivage manuel : les dossiers sont classés de manière à en protéger l’accès.• Par les restrictions d’accès aux dossiers :
Seuls les professionnels intervenant dans la prise en charge du patient ont accès :Au contenu des dossiers,
Aux locaux dans lesquels les dossiers sont stockés dans les services.
Le local dans lequel les dossiers se trouvent doit rester sous surveillance ou être fermé à clé. Ce local doit être accessible aux personnes de garde. L’utilisation du FAX vers une structure extérieure doit rester une procédure exceptionnelle, toutes données nominales doivent être anonymisées. Il conviendra de s’assurer de la sécurisation du fax destinataire. Les sessions informatiques sont fermées dès que nécessaire. Les locaux d’archives sont sécurisés et accessibles uniquement par les personnes habilités.COPIE
9. EVALUATION DE LA TENUE DU DOSSIER PATIENT
D’après la définition de la HAS (de juin 2003) : « Le dossier du patient est un instrument de travail, et d’échanges avec les autres professionnels (autorisés) consignant la démarche diagnostique, thérapeutique ou préventive et les soins dont la personne a bénéficié.
C’est aussi un outil de formation et d’évaluation et un support d’informations indispensables pour améliorer la connaissance en santé et les pratiques dans le respect des règles en vigueur. »
Son évaluation doit faire partie d’une démarche obligatoire pour assurer sa qualité dans la continuité des soins.
Ainsi la HAS a mis en place un indicateur IPAQSS DPA sur la tenue du dossier patient. Le recueil de cet indicateur se fait régulièrement (le calendrier étant disponible sur le site de la HAS)
Cet indicateur évalue la tenue du dossier des patients hospitalisés L’indicateur est calculé à partir de 10 critères au maximum :
1. Présence d’un document médical relatif à l’admission 2. Examen médical d’entrée renseigné
3. Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation (si applicable)
4. Courrier de fin d’hospitalisation ou compte rendu d’hospitalisation comprenant les éléments nécessaires à la coordination en aval
5. Rédaction d’un traitement de sortie (si applicable) 6. Dossier organisé et classé
7. Présence d’un (ou des) compte(s) rendu(s) opératoire(s) (si applicable) 8. Présence d’un compte rendu d’accouchement (si applicable)
9. Dossier anesthésique renseigné (si applicable) 10. Dossier transfusionnel renseigné (si applicable)
Les résultats de cet indicateur (comme pour tous les indicateurs IPAQSS) sont publics et sont pris en compte par la HAS dans le cadre de la visite de certification mais également par les tutelles dans l’attribution de certains financements.
Une politique et une méthodologie d’évaluation interne au CHU est en cours de développement.
Date de l’évolution Version Emetteur Nature de la modification
21/11/2013 001 Création
NB : une version 1 du présent guide a été diffusée sur l’intranet suite à sa validation par la CME en septembre 2012.
En fonction de la prise en charge
COPIE
En octobre 2013, suite à la révision de cette version 1 par le groupe de travail (afin de préciser certain éléments dont l’organisation documentaire et les outils informatiques utilisés dans la gestion du dossier patient) il a été décidé de l’intégrer dans Obsys.
