Contribution à l'étude du traitement de la pleurésie purulente chez l'enfant - Des indications des lavages, avantages qu'on peut en retirer · BabordNum

FACULTÉ DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1898-1899 93

CONTRIBUTION A L'ÉTUDE

DU

TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE PURULENTE

CHEZ L'ENFANT

Des indications des

lavages.

—

Avantages qu'on

peut ^en retirer

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement le 28 Juillet 1899

PAR

Joseph CASSAT

Né à Fronsac(Gironde), le 19 Mars 1872.

ANCIENEXTERNE DES HOPITAUX

; MM. MOUSSOUSj professeur, Président, Examinateurs dela Thèse : Professeur'

|

j

RONDO 1, agrege, \ Juges.

(

HOBBS, agrégé,

j

eCandidat répondraauxquestions qui lui serontfaites sur les diverses partiesde l'Enseignementmédical.

BORDEAUX

Imprimerie J. DURAND, 20, rue Condillac.

1899

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHAKMACIE

DE

BORDEMI

M. de NABIAS Doyen. ] M. PITRES.... Doyenhonoraire.

PROFESSEURS MM. Ml CE

AZAM DUPUY....

MOUSSOUS

Professeurs honoraire

Clinique interne.

Cliniqueexterne Pathologie et théra¬

peutiquegénérales.

Thérapeutique Médecine opératoire..

Cliniqued'accouchemeuts....

Anatomiepathologique Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

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Médecinelégale Physique

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Histoire naturelle....

Pharmacie Matière médicale Médecineexpérimentale Clinique ophtalmolo¬

gique

Cliniquedes maladies chirur¬

gicales des enfants Clinique gynécologique Clinique des maladies médi¬

cales des enfants Chimiebiologique ...

MM.

MORACHE.

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deNABIAS.

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A. MOUSSOUS DENIGÈS.

AGRÉGÉS EN EXERCICE :

sectionde médecine (Pathologie interneetMédecine légale).

MM. CASSAET.

AUCHÉ.

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MM. Le DANTEO.

HOBBS.

Pathologieexterne.

section dechirurgie etaccouchements

MM. B1NAUD. / MM.

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Anatomie.

section des sciencesanatomiques etphysiologiques

MM.PRINCETEAU- I Physiologie mm. PACHON.

| Histoire naturelle..

sectiondes sciencesphysiques M. S1GALAS. I Pharmacie

beille.

M. BARTHE.

Physique

COURS COMPLÉMENTAIRES

Cliniquedes maladies cutanées etsyphilitiques MM. _pousson.

DUBREl'JLH.

moure.

régis., denuce.

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Clinique des maladiesdes voies urinaires Maladiesdu larynx, des oreilles et du nez...

Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Patholçgie oculaire

CONFÉRENCE d'Hydrologie ^etminéralogie

Le Secrétaire de laFaculté:

LEMAIRE^^

Par délibération du 5 août 1879, la Faculté a arrêté que les opinions

Thèses qui lui sont présentéesdoivent être considérées commepropres ale • qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

dupouy.

pachon CANN1EU.

lagrange.

carres.

A MON

PRÉSIDENT

DE

THÈSE

M. le Docteur André MOUSSOUS,

Professeurde Clinique médicale infantile à la Faculté dé Médecine de Bordeaux.

Officier de l'Instruction publique.

Cenous est un devoir et un plaisir, au moment de ^nous éloigner de cette Faculté, de _{payer un} tribut de îemeici¬

mentet de reconnaissance,aux maîtres dévoués qui ont fait

notre éducation médicale ^:

A M. le docteur Baudrimont, qui ^nous enseigna les premiers principes de la chirurgie, et dont ^nous n'oublie¬

ronsjamais les excellents conseils.

A deux anciens, que l'implacable ^limite d'âge a éloignés

de nos services hospitaliers, mais dont le souvenir et le fructueux enseignement ne s'effaceront _pas de notre mémoire : J'ai nommé MM. les docteurs Lande et Verdalle.

A M. le professeur

Lanelongue,

dont nous avons eu

l'honneur d'être l'élèvecomme stagiaire et comme externe.

Les magistrales leçons de ce maître aimé et respecté ont gravé dans _notre esprit des traces qui ^ne périront pas;

elles _seront

toujours pour nous un guide précieux.

A M. le professeur Moussous, qui voulut bien nous

accueillir dans son service, et ^nous prodigua, avec une

bienveillance et un dévoûment intarissables, des conseils et un

enseignement _qui nous seront d'un puissant ^secours dans notre carrière médicale. M. le professeur Moussous

nous fait

l'insigne

honneur

d'accepter

la présidence de

notiethèse. Nous l'assurons _{de notre}reconnaissancesincère et de notre entier dévoûment.

Que ^nos amis d'études, MM. les docteurs Joseph

Guyot,

chef de clinique chirurgicale infantile, et Fernand Hervé,

ancien interne des hôpitaux, reçoivent l'expression denos

sentiments de reconnaissance et de remercîment : le pre¬

mier pour nous avoir inspiré le sujet de notre thèse, tous les deux pour nous avoir toujours aidé de leurs conseilset honoré de leur inaltérable amitié.

Nous croirions manquer à tous nos devoirs, en n'asso¬

ciant pas aux noms qui précèdent, celui de M. le professeur agrégé Cassaët. Nous avons à son égard une dettetoute particulière de reconnaissance à _{payer :} celle du malade

envers son médecin. Jamais nous n'oublierons les soins empressés, éclairés et pleins de dévoûment qu'il nous pro¬

digua. Que M. le professeur agrégé Cassaët soit assuré de

toute notre gratitude.

INTRODUCTION

Pendant notre séjourà l'Hôpital des Enfants, dans le service de M. le professeur Moussous, nous avons eu occasion d'ob¬

server, tant dans les sallesauxquelles nousétions attaché que dans celles de M. le docteur

Rousseau-Saint-Philippe,

plu¬

sieurs cas de pleurésies purulentes. Nous avons été frappé

des résultats obtenus par les lavages. Mais lorsque sur les conseils de notre excellent ami M. le docteur J. Guyot, chef

de clinique

chirurgicale

infantile, nous avons cherché a

étudier la question de plus près, nous avons constaté que l'accord _{était loin} d'être fait sur ce sujet entre les praticiens;

d'où l'idée de notre thèse inaugurale.

Dans cemodeste travail, que nous recommandons à toute la bienveillancede nos juges, nous ne dirons peut-être rien quin'ait été dit et redit bien des fois. C'est qu'il est difficile,

sur une question aussi souvent traitée et controversée, et dans des cas aussi fréquemment observés _que la pleurésie purulente, de trouver des choses bien _neuves. Nous ne pré¬

tendons _pas à

l'originalité,

mais seulement à la miseau point

de la question, eu égard à nos connaissances actuelles en

microbiologie

et anliseptie. En insistant sur certainesparticu¬

larités unpeu trop négligées peut-être jusqu'à ce jour, nous ferons ressortir le côté personnel de notre travail.

Nous commencerons _parfaire ^un _peu

d'historique.

Celui-ci

seracourt, ^car ainsi _{que nous} le verrons, la pleurotomie et les

lavages,

_{pratiquésdès la plus haute}

antiquité, ne se modi¬

fièrent sensiblement qu'avec l'ère

antiseptique,

pour devenir

ce qu ilssont aujourd'hui.

THÈSE_CASSAT

9

Dans un premier chapitre, nous

étudierons les indications

delathoracentèse, de la pleurotomie

simple

ou avec

résection

costale, suivant la nature

bactériologique de l'épanchemeiU, et

des lavages.

Dans un second, nous indiquerons

la technique de l'opéra¬

tion à effectuer suivant lecas, et la technique des

lavages telle

que nous l'entendons.

Dans un troisième, ^nous passerons en revue

les inconvé¬

nients et les accidents qui peuvent

résulter de l'intervention

et des lavages.

Dans un quatrième, nous

publierons

nos

observations, de

façon à faire ressortir les avantages

qu'on peut retirer de la

pleurotomie simple ^ou avec

résection costale et de lavages

faits à propos et dans de bonnes

conditions.

Nous terminerons enfin _par des

conclusions qui seront le

résumé des idées que nous aurons

développées.

HISTORIQUE

« La pleurotomie, a dit Sèdillot, n'est qu'une imitation des moyens employés par la nature pour la guérison spontanée

des épanchements purulents. » Cette opération était déjà employée du temps d'Hippocrate, qui ouvrait ^unespace inter¬

costal par l'instrument tranchant ou le 1er rouge, ou qui perforait quelquefois une côte. Discréditée _par les Grecs etles

Romains, elleest à peine mentionnée au Moyen Age par les médecins arabes Sérapion et Rhazès, Ambroise Paré el Fabrice

cl'Aquapendente

cherchent à la réhabiliter au xve siè¬

cle. Mais Bartholin, dans le siècle suivant, _ayant le premier

montré le danger de l'introduction de l'air dans la poitrine,

la fit denouveau tomber dans un discrédit dont elle ne s'est relevée _que de nos jours. _{On essaya} de la remplacer par la

thoracentèse,

_{pratiquée avec des appareils} mettant la cavité pleurale à l'abri del'introduction de l'air : .de là l'appareil à succiondeScultet, puis la fameuse canule de Reybard, restée

classique jusqu'à Trousseau,

puis les ingénieux appareils aspirateursde

Dieulafoy,

le brillant élève de Trousseau, cou¬

ramment employés aujourd'hui.

Aucommencement de ce siècle, Pelletan, Corvisart, et plus

tard

Hcister, Récamier,

Samson ressuscitèrent ou plutôt rajeunirentla vieille théorie de Bartholin. Ils attribuèrent à tort les insuccès de

Dupuytren

et d'Astley Gowper à l'in- lluencecle l'air sur les parois de la plèvre. Hâtons-nous de

<lire (Iue ceux-ci étaient dus bien plutôt à l'imperfection des procédéscolils.

Sédillot,

employés^{en et}_1841,au défautréhabilita_{de soins}la pleurotomie.antiseptiquesBéhierconsé-la

— 12 ^—

défendit ardemment à l'Académie demédecine en1872contre

Chassaignac et Guérin. Depuis lors, elle n'a cessé de gagner du terrain, et est devenue aujourd'hui d'une pratique cou¬

rante. Tous nos Maîtres des Hôpitaux ont pris sa défense. Il semble même que certains praticiens aient une tendanceàen

exagérer l'indication. Récemment Debove, Catrin, ont émis l'hypothèse que toutes les pleurésies pourraient être traitées

par la pleurotomie.

L'apparition de la pleurotomie fut le signal de la mise en

pratique des lavages. Le lavage à grande eau a été de tout temps pratiqué, dans les abcès, après l'écoulement du pus.

On conçoit à combien d'insuccès devait donner lieu cette méthode si peu antiseptique. Tombés en discrédit avec la pleurotomie qu'on accusait de causer l'introduction de

l'air

dans la cavité pleurale, introduction qui amenait les plus

graves désordres (désordres certainement dus surtout au manque absolu d'antiseptie dans les lavages), ceux-ci

furent

réhabilités, ainsi que la pleurotomie, de nos jours seulement,

avec l'èreantiseptique. 11 ^y eut aussitôt desdéfenseurs

ardents

et des détracteurs non moins acharnés. Les premiers

eurent

d'abord le dessus. ^« On se rappelle, dit Manquai

(1),

une

épo¬

que oiT l'on pratiquait des lavages tous les jours et

même

souvent deux fois par jour. » Et plus loin il ajoute: «

Depuis,

l'expérience a montré que les lavages répétés

retardent la

guérison La plupart des médecins réservent les

irrigations

antiseptiques pour les empvèmes putrides et pour

les casotî

il va de la lièvre. »

Nous verrons, dans les deux premiers

chapitres de notre

travail, où en est actuellement la question des

lavages, tant

au point de vue de leurs indications _que de leur

technique.

(1) Traité deThérapeutique appliquée.

CHAPITRE PREMIER

Indications de la thoracentèse et de la pleurotomie simple ou avec résection costale. ^— Indications des

lavages.

Los pleurésies purulentes sont

beaucoup

plus fréquentes

chez l'enfant_quechez l'adulte, et parmi les pleurésiesinfan¬

tiles, I 7 ou 1/8 sont purulentes. Néanmoins les cas bénins sont eu majorité. Le docteur Anna Finkelstein, qui a écrit

une thèse sur ce sujet, nous apprend que

cinquante-sept

pour cent

desempyèmes

chez l'enfant sontde naturepneumo-

coccique. Or

l'empyème

pneumococcique est d'une bénignité relative, et en toutcas le moins grave de tous.

L'étude des pleurésies purulentes ^se confond aujourd'hui

aveccelle des

micro-organismes

qui leur donnent naissance,

et suivant la nature de ces

micro-organismes,

découle ou non l'indication _{de la} pleurotomie et des lavages. Les deux questions _sont donc enchaînées l'une à l'autre et demandent àêtre traitées _ensemble.

Netter _le premier, en France, indiqua une classification

bactériologique

^des _empyèmes.

Courtois-Suffit,

peu après,

en lit le sujetde sa thèse

inaugurale,,

à laquelle nous ferons de

fréquents

_emprunts.

On s'accorde à reconnaître que la pleurésie purulente, au

pointde _vue

batériôlogique,

présentedeux groupes distincts :

lesformes _{pures et les}

formes combinées. Les premières ne

contenant qu'un seul microbe qu'on peut isoler et cultiver;

— 14 —

les secondes encontenantdeuxou davantage,qu'on peut aussi

retrouver par l'examen

bactériologique. Cette seconde classe

se subdivise elle-même en empyèmes mixtes et empyèmes secondaires; mixtes quand l'invasion de la plèvre parles

germes infectants est

simultanée, secondaires, quand elle est

successive. Disons tout de suite, et d'unefaçon générale, que si la pleurotomie cl les

lavages peuvent être inutiles dans

certaines formes puresd'empyèmes,

ils

sont

d'absolue néces¬

sité dans les formes combinées, sauf de rares exceptions.

I. Fohmes puhes de l'Empyème. :— Les pleurésies puru¬

lentes à forme pure sont; les

pleurésies

à pneumocoques,

à

streptocoques et à bacilles de

Koch. Ajoutons-y celles, beau¬

coup plus rares, qui sont dues aux

bacilles encapsulés de

Friedlander, aux staphylocoques, ^aux

bacilles d'Eberth, à de

simples microcoques.

Étudions chacune séparément.

a) Pleurésies à pneumocoques.

Très communes chez l'enfant, .')7, 2 pour 100

d'après

Finkelstein, 25 pour 100d'après

Courlois-Suffit des empyèmes

infantiles sont pneumococciques ; pas

toujours métapneu-

moniques comme l'a

démontré Netter. S'accompagnent

souvent d'un grand épanchement, ont

de la tendance à s'en¬

kyster et n'occasionnent pas toujours une

élévation sensible

de température.

.S'ont dues à un microbe, le pneumocoque

de Talamon-

Framkel, qui a une vitalité très

limitée. Bien cultivé, en

effet, il ne vit pas plus de quatre ou

cinq jours. Au-delà de

cetemps l'ensemencement reste

stérile. Quant à

sa

virulence,

elle disparait entre 41 el 43 degrés.

Exposés à l'air pendanl

(juelques jours, les pneumocoques ne

tardent pas a perdit

touteaction.

Devant cette bénignité relative,

les auteurs s'accordent a

reconnaître que la première

intervention indiquée est la

ponction simple. Nous partageons cet

avis. Si le pus se repio

duit, on pourra de nouveau ponctionner,

et cela jusqu a deux

— 15 -

ou trois reprises,

mais

pas

plus. Xous n'admettons

pas

la

manièrede faire de ceux qui ponctionnent un

grand

nombre

de (ois pour tarir une source

de

pus

qu'ils voient

pour

ainsi

dire se reformer sous leurs yeux. Toutes leurs ponctions

n'aboutissent le plus souvent qu'à une pleurotomie tardive, quelquefois trop

tardive. Et à

ce propos nous ne pouvons

nous empêcher de citer le cas rapporté par

Robert dans

^sa

thèse, d'un enfant à qui on avait fait de nombreuses ponc¬

tions; la guérison semblait être survenue,

mais

elle

n'était

qu'apparente. L'enfant avait continué à faire du pus, lente¬

ment, insidieusement; il ne se développait pas, il maigrissait,

sa santé devenait de plus en plus précaire. Et

lorsque douze

mis après la première ponction le médecin appelé s'était

décidé à pratiquer la pleurotomie, il avait trouvé l'enfant

dans le _marasme, empoisonné par des toxines qui n'avaient

pas cessé d'être sécrétées malgré les nombreuses ponctions

du début.

lue première indication de la pleurotomie sera donc, pour nous, la tendance du _pus à se reproduire après quelques ponctions.

I ne deuxième sera le mauvaisétat du malade dùà l'ancien¬

netéd'un épanchenient négligé ou mal traité. Ici encorepleu¬

rotomied'emblée.

taut-il pratiquer des lavages ? La quasi unanimité des

auteurs répond négativement. Quelques-uns, entre autres

bucquoy,

se contentent d'une pleurotomie antiseptique. Si le

pus se

^produit,

si la température s'élève, ils renouvellent

fréquemment le pansement en prenant tous les soins anlisep- dques possibles, et font écouler le pus à l'aide du drain laissé

a cetetïet dans la plèvre, en faisant prendre à l'enfant des positions facilitant l'écoulement. D'autres ajoutent à rem-

Pième

antiseptique

un lavage, un seul immédiatement après

(opération,

et se conduisentdans la suite comme les précé-

df nts. D autres_on enlins, les plus nombreux, pratiquent toujours ta\age _après

l'empyème

et se laissent guider ensuite par

'^oscillations _{de la} température. Lorsque.celle-ci atteint ou

— 16 -

dépasse 38° 3, ils pratiquent un lavage. Quant au pansement, si la température se maintient voisine de la normale, ilne

fautle renouveler que lorsqu'il commence à être transpercé

parle pus. C'est la pratique de Netter et de Cadet de Gassi- court. C'est celle de nos Maîtres de Bordeaux, commenos observations en feront foi. C'est celle que nous préconisons

pour l'empyème pneuniococcique.

Il est évident que dans bien des cas, surtout chez l'enfant,

la pleurotomie devra céder le pas à la résection costale, soit

que les espaces intercostaux soient trop étroits pour undrai¬

nage qu'on doit toujours faire avec de gros drains, (jeunes sujets); alors, commedit Peyrot « Je tubeà drainageintroduit

dans la plaie décrit un trajet plus ou moins oblique sous la

peau et se coudeensuite sur une côte », d'où impossibilité

pour lepus de sortir. Soit qu'exceptionnellement une fistule,

créée par une pleurotomie ancienne, oblige à une résection

costale pour permettre aux tissus de se réunir. La conduite

pour les lavages estd'ailleursla même, qu'on setrouveenpré¬

sence d'une pleurotomie ^oud'une résection.

En résumé, dans l'empyème à pneumocoques, s'il n'y apas indication de pleurotomie d'emblée, se contenter de la ponc"

tion simple. Si le pus se reproduit avec une certaine téna¬

cité, ou si, ainsi _que cela s'observe fréquemment en clinique,

le _pus est très

épais,

tenant en suspension de

volumineux

amasfibrineuxs'opposantàl'évacuationde la plèvrepar

thora-

eentèse, il y a indication de pleurotomie.

Immédiatement

après celle-ci, toujours pratiquer un lavage, les autres

n'étant

indiqués qu'en cas d'élévation de la température

au-dessus

de38°.

b) Pleurésiesàstreptocoques.

Se rencontrent chez l'enfant dans la proportion

de 21,*

pour100, chiffreencoreassezélevécomme onlevoit.S accom¬

pagnent presque toujours d'une température élevée,

revêtant

le typede la fièvr.e de suppuration, et d'un état

généralement

- 17 —

mauvais, frissons, sueurs, troubles digestifs, anorexie, diar¬

rhée, etc. qu'on nerencontrepas habituellement dansla forme précédente.

Complications fréquentes, quelquefois infection

générale.

Sont dues à un microbe, le streptocoque, dont la vitalité et la virulence sont considérables. Le pus se reproduit inces¬

samment tant qu'il reste des streptocoques dans la plèvre.

Or ceux-ci exaltent leur virulence à l'abri de l'oxygène, par

conséquent la plèvre leur est un excellent milieu de déve¬

loppement et de multiplication tant qu'elle reste à l'état de

« vase clos ». L'intoxication est portée au maximum dans

cette pleurésie.

Nous sommes loin de la bénignité relative de l'empyème pneumococcique. Aussi, commeditManquât dans ^son Traité

de

thérapeutique appliquée,

« dans les pleurésies putrides

et dans les pleurésies à streptocoques, tout le monde est

d'accord, la thoracotomie s'impose ». Cette opinion est peut-

être un peu trop absolue. Bon nombre d'auteurs, et non des

moindres, Lœb, Baginsky, Leichtenttern, Henoch, Bâlz, Israël,

sontpartisans de la ponction pratiquée en premier lieu. Nous

avonsété frappé, ^en lisant les nombreuses observations rap¬

portées dans la thèse de Courtois-Suffit, de la quantité impo¬

sante d'empyèmes streptococciques traités et guéris par la ponction simple. Mais il ne faudrait rien exagérer dans ce sens. La ponction simple 11epourra être efficace_quesi la viru¬

lence du treptocoque se trouve être très atténuée, ce qu'indi¬

quera la persistance d'un bon état général. Hâtons-nous de dire_(|uec'est là

l'exception,

l'exceptionrare; il dépenddu tact

du praticien de la reconnaître.

Ce plus' souvent la pleurotomie d'emblée s'imposera. La moindre hésitation _{sera, pour} ainsi dire, un argument de plusen sa faveur. Car le traitementdoit être hâtif et complet.

Sion a

commencé par pratiquer la ponction aspiratrice, ne pus sattarder à larépéter trop souvent et, comme ditDebove,

« ne venir a l incision large qu'en dernier lieu, comme s'il unissait d 1111

moyen

héroïque.

C'est là une déplorable

- 18 —

méthode... » La résection costale se trouvera indiquéeici

dans les mêmescas queprécédemment (étroitesse desespaces

intercostaux, fistule à faire disparaître). C'est une donnée générale commune à toutes les formes de pleurésies.Maisce

qui fait préférer la réfection costale à la pleurotoinie simple

chez l'enfant, c'est, le plus souvent, l'étroitesse des espaces

intercostaux, qui ne permettent pas de faire ^une incision

suffisamment large pour bien évacuer le pus et drainer la

cavité pleurale.

Arrivons à la question des lavages. Ici il y a moins de

désaccord entre les auteurs que dans la forme précédente.

C'est l'intime minorité qui discute encore sur l'opportunité

deslavages. Bucquoy, leur inflexible ennemi,Holmes. Kœnig

et quelques autres, les réservent uniquement pour les pleurésies putrides. Certains voudraient pratiquer, après ponction, des injections pleurales. Fernet (1), préconise cette

méthode tout en la déclarant moins bonne pour lespleuré¬

sies streptococciques et putrides. Nous ne nous arrêterons

pas à faire le procès de* cette méthode bâtarde dont

fs

résultats doivent être bienaléatoires. Qu'il nous suffisede

dire

que la technique des lavages telle que nous la concevons,

esl

en opposition avec ces demi-mesures, cesdemi-lavages

dont

voudrait secontenter Fernet.

Enfin lagrandemajorité, etnous avec, pratique

des lavages

dans l'empyème streptocoeCique. D'abord un lavage

obliga¬

toire après la pleurotomie, pour tâcher d'aller

détruire dans

tous les coins de la cavité pleurale ces virulents

microbes, si

résistants à toutes les causes de destruction qu'on peut

leur

opposer et si à leur aise là _{pour se} multiplier

et inlectei

l'organisme. Les lavages consécutifs sont

indiqués pour b>

mêmesraisons, et aussi comme

hypothermisants, dans ma

affection _ou,, nous l'avons vu, latempérature

prend soinenl

le type de la fièvre de suppuration. Ces lavages

répètes ni

pourraient vraiment paraître superflus qu'aucas

où la tenll)f

(1) Société médicale desHôpitaux, 17 octobre1890.

— 19 -

rature semaintiendrait voisine de Janormale, ce

qui

est assez

rare pour que nous ne

fassions

que

l'indiquer

sans

insister.

En résumé, ponction simple rarement.

Le plus

souvent pleurotomie

simple

ou avec

résection costale. Toujours

un grand lavage

de suite après l'opération. Ce lavage suffira

rarement. A _peu près toujours il en faudra d'autres, com¬

mandés parlafacilité de reproduction du pus et par

la tempé¬

rature. Chacun est juge du nombre et de l'à-propos

des

lavagesdans un cas donné.

c) Pleurésies tuberculeuses.

On en distingue trois sortes. Chacune d'elles peut avoir

des indicationsspéciales d'intervention :

1° Empycme chez un tuberculeux, survient par infection surajoutéede la plèvre;

2° Pyo-Pneumothorax tuberculeux ;

3° Empyème tuberculeux_proprement dit, survient par tuber¬

culose primitive de la plèvre.

Dans les deux premiers cas, il sera facile dedécouvrir le bacille de Koch dans l'expectoration. Dans le troisième,

1_examen du liquideépanché restera souvent négatif. Certains

auteurs prétendent _que c'est là un signe en faveur de la

nature tuberculeuse de la pleurésie. Avouons qu'en tout cas cest un signe assez obscur. L'inoculation, qui'est toujours positive dans ces cas-là, sera un signe autrement précieux et

sur.

Ces pleurésies comme dit Peyrot « fournissent le,type de

bi pleurésie purulente latente. Elles sont remarquables par 1absence _souvent

complète de réaction fébrile, contrastant

aV('(

Abondance deTépanchement. » 11 faut.faire exception

pour le pyo-pneumothorax qui s'accompagne toujours de

S1gnesapparents.

Quel sera le traitement à appliquer à chacune de ces

pleurésies?

Dans le premier cas, l'empyème ne diffère des empyèmes

ordinaires que par la nature du terrain sur lequel il évolue,

ce qui constitue, d'ailleurs, une circonstance aggravante. Il peut être à streptocoques (le plus souvent), à staphylocoques,

à d'autres microbes. Son traitement est la pleurotomie avec

lavages comme dans les empyèmes de même nature micro¬

bienne. Mais dans une tuberculose avancée ou à marche

rapide, la pleurotomie est contre-indiquée. Il fautsecontenter de ponctions palliatives en attendant la terminaison fatale, La méthode de Baëlz (injection d'une égale quantité de liquide antiseptique qu'on retire de pus par ponction), méthode que

nous avons qualifiée plus haut de bâtarde, de demi-

mesure, de demi-lavage, lorsqu'il s'agissait de traiter une

pleurésie susceptible de pleurotomie, pourrait, d'après ses promoteurs en France, Fernet déjà cité, Bouchard, Juhel-

Renov, Renant, Moizard, être de quelque efficacité ici. Les pleurésies tuberculeusesoùlapleurotomieestcontre-indiquée,

celles-là seulement, se trouveraientbien de ce traitement.On

pourra l'essayer.

Dans le second _cas, la plupart des auteurs conseillent

la

pleurotomie avec lavages. Mais presque toujours il

persiste

unefistule très gênante. Un degré avancé de cachexie

tuber¬

culeuse est une contre-indication. On pourrait alors essayer

la méthode de Baëlz.

Dans le troisième _cas, la pleurotomie entraîne

fatalement

une fistule persistante. Aussi, le plus grand nombre

des

pra¬

ticiens, entre autres Netter, Debove,

Courtois-Sufïit,

^se rangent-ils à la pratique des ponctions répétées.

Celles-ci

seront d'ailleurs assez espacées, car d'ordinaire le

liquide se

reproduit lentement. On pourra encore essayer

ici la méthode

de Baëlz. Guérison possible, mais ^rare.

En résumé, une tuberculose avancée ou à marche

rapide

sera toujours ^une contre-indication de la

pleurotomie. 11en

sera de même d'un empyème tuberculeux

proprement dit

Alors ponctions répétées, méthode de Baëlz. Dans

les autres

cas, pleurotomie et lavages.

— 21 —

,1) Autre

formes d'empyèmes

purs

à microbes plus

rares.

1° Pleurésies dues au bacille encapsulé de Friedlander. Rares,

peu connues. Susceptibles du même traitement que les empyèmes pneumococciques, sur lesquels nous avons lon¬

guementinsisté plus haut ;

2° Pleurésies dues au micrococcus _pyogenes tenuis. Nous

avons à dessein rapproché ces deux premières pleurésies,

parceque l'une et l'autre présentent le même développement

etle même traitement que l'empyème pneumococcique. Le microcoque dont il s'agit ici présente la plus grande ressem¬

blance avec le pneumocoque de Talamon-Fraenkel; _peut-être

n'en est-il qu'une, modification due à l'état pathologique.

Xeuman et Fraenkel admettent l'identité des deux, Donc,

même traitement _{que pour} l'empyème pneumococcique;

:i° Pleurésies dues au

staphylocoque

ou au bacille d'Eberth.

Lesplus rares. Peuvent être assimilées, comme malignité, à l'empyème streptococcique. Le traitement devra êtrele même.

II. Formes combinées de l'empyème. ^— Secondaires : celles qui ^se déclarent dans le cours d'une maladie infectieuse, pneumonie, fièvre typhoïde, scarlatine, grippe, tubercu¬

lose, _{etc. A peu} près toujours ^dues au streptocoque.

Mixtes: celles qui résultent de l'association du streptocoque

('ldu

staphylocoque,

ellespleurésies putridesetgangréneuses.

Lesformes secondaires, à _peu près toujours dues au strep¬

tocoquecomme nous l'avons dit, sont toujours graves. Elles demandent un traitement précoce et énergique, qui est, la pleurotomie simpleouavecrésection costale suivie de lavages,

d ny a de contre-indication à cette manière d'agir que la gravitéde l'état général, la cachexie avancée. On se conten¬

ir«i alorsde ponctions palliatives avec ou sans l'emploi de la méthode de Baëlz. Nous avons déjà agité la question de l'em¬

ploide_cette

méthode à proposdes pleurésies tuberculeuses. Il est une forme de celles-ci, la première dans notre énumé-

1ntion, _qui est secondaire et aurait sa place marquée ici.

— 22 ^—

Nous on avons parlé plus haut pour ne pas scinder l'étude

des pleurésies tuberculeuses.

Les formesmixtessonl aussi _graves. L'association du strep¬

tocoque avec le staphylocoque donne à l'empyème l'aspect

d'une pyohémie. Il faut agir vite et énergiquement : pleuro-

tomie simple ou avec résection costale et lavages soignés.

Tout le monde estd'accord là-dessus.

Les pleurésies putrides et gangréneuses renferment un

grand nombre de micro-organismes. Le streptocoque ou

le

staphylocoque, quelquefois les deux

ensemble,

y

produisent

la suppuration. Les organismes saprophytes y

produisent la

pntridité. Tout le monde est parfaitement

d'accord qu'il faut

un traitement hâtif, énergique, complet :

pieu rotomie simple

ou avec résection costale, large débridement.

Lavages,

pro¬

longés avec une solution forte.

Dans les pleurésies graves que nous venons

d'étudier, il

y

a très souvent indication de résection costale, mêmeavec

des

espaces intercostaux relativement larges,

chez de grands

enfants par exemple. Ici, en effet,

il

y a

nécessité de pratiquer

un large débridement pour assurer

la sortie du

pus,

le bon

drainage de la cavité pleuraleetla facilité

de grands lavages.

Nous avons passé à dessein sous silence

certaines tonnes

rares de pleurésies purulentes :

interlobaires, diaphragma-

tiques, multiloculaires, pulsatiles, etc.

Le mode d'intei-

vention, qui peut varier non seulement, avec

chaque lornie

mais avec chaque sujet, ne peut être

soumis à des règles

absolues, et est laissé au tact du

praticien.

CHAPITRE II

Technique de la pleurotomie simple et avec résection

costale. ^— Technique des lavages.

On no nous fera _{pas un} crinie de no rien dire do la Ihora- centèse dans ce chapitre et dans le chapitre suivant. Car,

outre que celle intervention n'est _pas I opération de choix

dans la pleurésie purulente, mais souvent, comme nous l'avons dit, une simple opération d'attente, elle est d une observation et d'une pratique si courante dans nos services hospitaliers, que vraiment nous n'avons _{pas cru} devoir la décrire. Il suïlit d'ailleurs d'ouvrir le plus petit traité classique à l'article pleurésie pouren trouver unedescription détaillée et minutieuse.

Nous insisterons plutôt ^{sur la} pleurotomie simple ou avec résection costale, qui constitueune opération moins courante, boins banale et plus difficile (en apparence du moins).

1. Pleurotomie simple. — Elle est dite d'emblée,'quand

elle est la première intervention à laquelle se décide le praticiendans un cas

d'empyème;

ou tardive, quand elle est précédée _d'un nombre plus ou moins considérable de

ponctions, dans lesquelles le praticien avait placé l'espoir de gnérison.

a) D'emblée. — Commencer _{par rechercher exactement le} ségede Iepanchement. _Pour plus de sûreté, pratiquer une fonction exploratrice avec la seringue de Pravaz munie

d _nue

longue

aiguille,

de façon à arriver jusqu'au pus à

m\its les amas de fausses _membranes qui _peuvent exister.

- 24 -

On comprend, en effet, qu'il puisse y avoir des incisionsde nécessité, par le fait de cloisonnement de l'épancliemenl,

incisions s'écartant de l'endroit où ^on les pratique le plus

habituellement. Cet endroit, suivant Bouveret, est situéau niveau du sixième ou septième espace intercostal, le longdu

bord supérieur de la côte inférieure, à peu près su,r le bord

antérieur du muscle grand dorsal.

L'antisepsie doit être rigoureuse, tant de la part de l'opérateur (mains, ongles,... etc.) que du malade (savonnage

à la brosse, lavage à l'alcool et à la solution de sublimé tiède

au 1/1000). I.es instruments (un bistouri boutonné, unepaire

de ciseaux,quelques pinces hémostatiques, du lil à la ligature,

deux tubes à drainage) seront, stérilisés connue à

l'ordinaire

et baigneront dans ^une solution phéniquée forte. De larges

cuvettes destinées à recueillir le pus, stériliséesetrecouvertes

d'une compresse également stérilisée, de nombreux tampons parfaitement aseptiques seront tenus prêts. On aura

de quoi

faireunvolumineuxpansementantiseptique(ouate

hydrophile,

gaze salolée, etc.). Les objets de literie susceptibles

d'être

souillés de _pus seront recouverts d'une toile cirée ou

caout¬

choutée.

Le petit malade sera de préférence assissur son

lit. Un aide

lui tiendra la tête et l'attirera du côté opposé à

celui où doit

se placer l'opérateur, pour l'empêcher de voir des

préparatifs

qui pourraient l'effrayer. Unou deux autresaidesse

tiendront

près pour lui maintenir bras et jambes au cas

où il ne

resterait _pas tranquille. Il n'est nullement besoin,

dans une

si simple intervention, d'un aide préposé aux

instruments.

L'antisepsie a tout à _gagner à ce que ceux-ci ne

passent pas

par plusieurs mains. L'opérateur peut très bien se su

dire a

lui-même.

On insensibilisera la région avec une seringue

(Pravaz)de

la solution de cocaïne au 1/100, ou à

l'aide de vapeurs de

chlorure d'éthyle.

Ace moment doit être faite la ponction

exploratrice dont

nous parlons un peu tôt plus haut. Celle-ci

permet d établi'

le fait qu'à l'endroit où l'on trouve du _{pus on} peut inciser en toute contiance. L'aiguille est laissée en place et marque le milieu de l'incision.

L'incision doit être faite couche parcouche, en 4 temps : un pour sectionner la _{peau, un pour} le tissu cellulaire sous-

cutané, un pour les muscles, le dernier _pour la plèvre.

Jusqu'à la plèvre, on se servira de préférence d'un bistouri courbe; pour la plèvre, il vaudra mieux employer le bistouri boutonné, ^non pas qu'il soit

indispensable,

mais c'est une

pratique prudente et qui donne de la confiance aux mains

inexpérimentées. L'anatomie nous apprenant _que l'artère intercostale se loge sous le bord inférieur de la côte située

immédiatement au-dessus de l'espace intercostal où l'on veut

opérer, il faut de toute nécessité raser le bord supérieur ^{de la}

côtesituée au-dessous, _pouréviter la blessure de cette artère.

Maisvouloiril convient detellement raserne rienla exagérerpartie supérieure^{en ce} sens, etde la côtede ne pasen

question, qu'une _partie notable de celle-ci soit plus tard mise àdécouvert _par la rétraction de la peau. L'incision doit avoir-

cinq centimètres _environ.

Il en est des interventions sur la plèvre comme des

opérations

abdominales,

l'appendicite en particulier : dans quelques cas tout est adhérent, l'intervention se borne à une

simpleouverture d'abcès; dans d'autres _{cas, au} contraire, il

11y a pas

d'adhérences,

^on tombe dans une grande cavité qu'on _peut infecter si, au préalable, on n'a _pas pris les précautions

d'antisepsie

sur lesquelles nous nous sommes à

dessein

longuement

_appesanti.

Le pus jaillit dès _quela plèvreest ouverte. Les _mouvements

•espiratoires en facilitent la sortie. Des quintes de toux, qui

netardent _{pas à}

survenir, le chassent violemment en un jet qni_arrose les assistants si l'on n'y prend garde. Pour éviter cet

inconvénient,

l'opérateur devra laisser son index gauche

sui I

ouverture après l'incision. En se guidant sur ce doigt, il uiseia facile

d'introduire

dans _{la cavité} pleurale deux _gros drains préparés_{à cet effet.}

THÈSE _CASSAT

o