rurée ou salolée, imbibée d'une solution antiseptique puis

fortement exprimée ^; par-dessus ⁰¹¹

place

une

pièce de tissu

imperméable, le plus ordinairement de

la gutta-percha, qui

enveloppe le tout ; enfin une large et

épaisse bande de ouate

maintenue à l'aide d'une large bande

de tarlatane ou l1'"'

simplement d'un bandage de corps,

forme la partie la pi"

superficielle du pansement. Celui-ci

doit être très épai-s e'

— 27

-embrasser toutlecôté malade à cause de la quantité consi¬

dérable de liquide qui est susceptible de s'écouler. Tout cela doit être exécuté avec de grandes précautions antisep¬

tiques. Le premier pansement est en général renouvelé au bout de 24 heures, et le second au bout de 48 heures. Les autres sont plus espacés et ontleur indication dans l'élévation de latempératureet la souillure du pansement par lepus. Les

drains seront coupés à mesure que la cavité pleurale bour¬

geonnera et se refermera. Ils seront enlevés successivement quand le travail de cicatrisation les expulsera.

Si la température dépasse 38° ou que la sécrétion prenne de l'odeur, il y a indication de lavages.

b) Tardive. — Nous avons dit, dans le chapitre précédent quellessont les indicationsde cette pleurotomie. Nous avons bien insisté sur le tort qu'ont quelques praticiens de vouloir

systématiquement,

trop systématiquement, _pratiquer à outrance des ponctions qui lesamènentsouvent à une pleuro¬

tomie tardive pleine d'incertitudes. Nous insisterons encore avec Manquai ^: « Il va sans dire que le traitement sera plus long si l'on a commencé par essayer les ponctions durant

un certain temps, pendant lequel le malade s'épuise par Iintoxication purulente, les organes dégénèrent, s'immobi¬

lisentdans une position défectueuse et deviennent inaptes à combler la cavité pleurale _par leur refoulement. » Ceci dit, passons à la technique opératoire.

Comme on le comprend aisément, cette technique est

absolument la même que pour la pleurotomie d'emblée. Ce serait répéter mot pour mot ce que nous avons dit dans le

paragraphe précédent _que de vouloir la décrire. Nous passe¬

rons outre.

Faisons maintenant quelques considérations générales sur lapleurotomie. _{Est-ce une opération}

difficile, grave, qu'on puisse quelquefois hésiter à pratiquer ? Manquât qui va

répondre

hésiter,

^alui_pratiquerrefuse presque_la le nom d'opération : « Pourquoi pleurotomie qui n'est pas une opéra-bon _{grave et}

qu'on _peut à peine décorer du nom d'opération

— 28

-qu'elle ne mérite pas plus qu'une simple ouvertured'abcès,»

Peyrot

(1)

exprime la même idée sous une autreforme: «La

pleurotomie restera toujours l'opération de choix dans le traitement de la pleurésie purulente. Son exécutionestdes plus faciles ; elle ne présente aucun danger ; elle remplit admirablement toutes les indicationset procuredes guérisons plus rapides que toutes les autres méthodes. Seule, un reste de crainte irraisonnée, une superstition vague, retientencore

quelques médecins et les pousse à chercher des procédés plus bénins en apparence. »

Lapleurotomie est-elle rationnelle ? Très rationnelle assu¬

rément. Car il est bien permis d'assimiler ^nue collection purulente de la plèvre à un vulgaire abcès; or, nous

savons que ton! abcès demande à être ouvert.

Nous voilà donc bien fixés. La pleurotomie, très souvent indiquée dans la pleurésie purulente, est une intervention rationnelle, facile et sans danger. Nous n'hésiterons pasà

la

pratiquer le cas échéant, nous souvenant qu'une

question

d'antisepsie rigoureuse domine toutel'opération et

les suites

qu'elle comporte.

II. Pleurotomie avecrésectioncostale. —Pour desraisons

données dans le précédent chapitre, surtout, chez

l'enfant, à

cause de l'étroitesse des espaces intercostaux,

la fistule

persistante étant exceptionnelle, la pleurotomie

doit quel¬

quefois s'accompagner de résection costale.

Celle-ci est dite

d'emblée ou tardive, selon qu'elle est pratiquée en

même

temps que la pleurotomie ou plus ou moins

longtemps

après.

Étudions

la technique de l'une et de

l'autre.

a) D'emblée. — Commencer par prendre les mêmes

précau¬

tions que pour une pleurotomie simple,

c'est-à-dire

:

détei-mination exacte du siège de l'épanchement, et pour

plus de

sûreté, ponction exploratrice.

On choisit ensuite sa côte. Celle-ci, à moins

qu'on

ne

soit

(1) J. Peyrot. In TraitéChirurgie Dupiay etReclus.

— 29 —

amené à pratiquer une résection de nécessité _{pour un} empyème enkysté, sera, d'après Bouveret, la septième ou la huitième ordinairement.

Mêmes soins d'antisepsie rigoureuse que dans la

pleuro-tomie simple pour l'opérateur, _l'opéré, les instruments et tous les accessoires. Nous ne les répéterons pas ici pour éviter des redites inutiles et fastidieuses. Il faut seulement ajouter aux instruments deux rugines (une droite et une courbe sur leplat) et un costotome.

Même position du sujet. Un aide préposé ^aux instruments

ne serait peut-être _pas inutile ici. L'anesthésie sera encore ici purement locale, chez les jeunes enfants, très sensibles

aux anesthésiques et dont les côtes sont si tendres. Elle sera assurée par l'injection cocaïnisée ou le chlorure d'éthyle.

Mais plus tard, vers l'âge de dix ou douze _ans, alors que

l'espace intercostal s'est sensiblement agrandi, l'indication de la résection costale devient exceptionnelle et doit être à peu [très exclusivement, _réservée aux épanchements putrides.

Dans ces conditions seulement on peut avoir recours à

l'anesthésie générale. Mais en principe il faudra toujours,

quand on le pourra, s'en_{passer, car} c'estunenouvelle source de

dangers.

L'incision externe doit porter sur le milieu de la côte, de façon à éviter l'artère intercostale logée sous son bord infé¬

rieur. Elle aura les mêmes dimensions, et sera faite entre les deux mêmes lignes verticales _que l'incision de la pleuro-tomie simple si on l'eût pratiquée, c'est-à-dire en commen¬

çant à peu près sur le bord antérieur du grand dorsal. On uieiseun couche par couche en quatre temps: un pour la peau, pour le tissu cellulaire sous-cutané, ^un pour les muscles,

on dernier_{pour le}

périoste externe. A partir de ^ce moment on décolle celui-ci à la rugine droite, qui soulève la lèvre supérieuredu périoste, abaisse la lèvre inférieure et désinsère

Pn haut eten bas les attaches des muscles intercostaux. Le

décollement

ni|oicostauxdu_internespérioste interne_{se fait} et des attaches des muscles

entièrement à l'aide de la rugine

courbe sur le plat, ou à l'aide d'un crochet mousse ou d'une

anse solide de fil métallique ou non, quand la rugine a contourné un point.

Alors intervient le costotome, avec lequel 011 sectionne

deux à trois centimètres de côte au maximum. La côte est maintenue avec un davier pendant le sectionnement. Après

l'extraction du fragment réséqué, il faut examiner les deux

bouts dans la plaie et les régulariser s'ils présentent des esquilles ou des pointes dangereuses.

A ce moment l'opérateur a, au fond de sa

plaie,

entre

les

deux bouts de côte réséquée, le périoste interne

de la côte

et

la plèvre à inciser. Cette incision que nous

appelons interne

par opposition à la premièreque nous avons

appelée externe,

doit se faire exactement suivant les lèvres de la première

entre les deux bouts de côte réséqués. On se

servira,

pour

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