1° Pleurésies dues au bacille encapsulé de Friedlander. Rares,
peu connues. Susceptibles du même traitement que les empyèmes pneumococciques, sur lesquels nous avons lon¬
guementinsisté plus haut ;
2° Pleurésies dues au micrococcus pyogenes tenuis. Nous
avons à dessein rapproché ces deux premières pleurésies,
parceque l'une et l'autre présentent le même développement
etle même traitement que l'empyème pneumococcique. Le microcoque dont il s'agit ici présente la plus grande ressem¬
blance avec le pneumocoque de Talamon-Fraenkel; peut-être
n'en est-il qu'une, modification due à l'état pathologique.
Xeuman et Fraenkel admettent l'identité des deux, Donc,
même traitement que pour l'empyème pneumococcique;
:i° Pleurésies dues au
staphylocoque
ou au bacille d'Eberth.Lesplus rares. Peuvent être assimilées, comme malignité, à l'empyème streptococcique. Le traitement devra êtrele même.
II. Formes combinées de l'empyème. — Secondaires : celles qui se déclarent dans le cours d'une maladie infectieuse, pneumonie, fièvre typhoïde, scarlatine, grippe, tubercu¬
lose, etc. A peu près toujours dues au streptocoque.
Mixtes: celles qui résultent de l'association du streptocoque
('ldu
staphylocoque,
ellespleurésies putridesetgangréneuses.Lesformes secondaires, à peu près toujours dues au strep¬
tocoquecomme nous l'avons dit, sont toujours graves. Elles demandent un traitement précoce et énergique, qui est, la pleurotomie simpleouavecrésection costale suivie de lavages,
d ny a de contre-indication à cette manière d'agir que la gravitéde l'état général, la cachexie avancée. On se conten¬
ir«i alorsde ponctions palliatives avec ou sans l'emploi de la méthode de Baëlz. Nous avons déjà agité la question de l'em¬
ploidecette
méthode à proposdes pleurésies tuberculeuses. Il est une forme de celles-ci, la première dans notre
énumé-1ntion, qui est secondaire et aurait sa place marquée ici.
— 22 —
Nous on avons parlé plus haut pour ne pas scinder l'étude
des pleurésies tuberculeuses.
Les formesmixtessonl aussi graves. L'association du strep¬
tocoque avec le staphylocoque donne à l'empyème l'aspect
d'une pyohémie. Il faut agir vite et énergiquement :
pleuro-tomie simple ou avec résection costale et lavages soignés.
Tout le monde estd'accord là-dessus.
Les pleurésies putrides et gangréneuses renferment un
grand nombre de micro-organismes. Le streptocoque ou
le
staphylocoque, quelquefois les deuxensemble,
yproduisent
la suppuration. Les organismes saprophytes y
produisent la
pntridité. Tout le monde est parfaitement
d'accord qu'il faut
un traitement hâtif, énergique, complet :
pieu rotomie simple
ou avec résection costale, large débridement.
Lavages,
pro¬longés avec une solution forte.
Dans les pleurésies graves que nous venons
d'étudier, il
ya très souvent indication de résection costale, mêmeavec
des
espaces intercostaux relativement larges,
chez de grands
enfants par exemple. Ici, en effet,
il
y anécessité de pratiquer
un large débridement pour assurer
la sortie du
pus,le bon
drainage de la cavité pleuraleetla facilité
de grands lavages.
Nous avons passé à dessein sous silence
certaines tonnes
rares de pleurésies purulentes :
interlobaires,
diaphragma-tiques, multiloculaires, pulsatiles, etc.
Le mode
d'intei-vention, qui peut varier non seulement, avec
chaque lornie
mais avec chaque sujet, ne peut être
soumis à des règles
absolues, et est laissé au tact du
praticien.
CHAPITRE II
Technique de la pleurotomie simple et avec résection
costale. — Technique des lavages.
On no nous fera pas un crinie de no rien dire do la Ihora-centèse dans ce chapitre et dans le chapitre suivant. Car,
outre que celle intervention n'est pas I opération de choix
dans la pleurésie purulente, mais souvent, comme nous l'avons dit, une simple opération d'attente, elle est d une observation et d'une pratique si courante dans nos services hospitaliers, que vraiment nous n'avons pas cru devoir la décrire. Il suïlit d'ailleurs d'ouvrir le plus petit traité classique à l'article pleurésie pouren trouver unedescription détaillée et minutieuse.
Nous insisterons plutôt sur la pleurotomie simple ou avec résection costale, qui constitueune opération moins courante, boins banale et plus difficile (en apparence du moins).
1. Pleurotomie simple. — Elle est dite d'emblée,'quand
elle est la première intervention à laquelle se décide le praticiendans un cas
d'empyème;
ou tardive, quand elle est précédée d'un nombre plus ou moins considérable deponctions, dans lesquelles le praticien avait placé l'espoir de gnérison.
a) D'emblée. — Commencer par rechercher exactement le ségede Iepanchement. Pour plus de sûreté, pratiquer une fonction exploratrice avec la seringue de Pravaz munie
d nue
longue
aiguille,
de façon à arriver jusqu'au pus àm\its les amas de fausses membranes qui peuvent exister.
- 24
-On comprend, en effet, qu'il puisse y avoir des incisionsde nécessité, par le fait de cloisonnement de l'épancliemenl,
incisions s'écartant de l'endroit où on les pratique le plus
habituellement. Cet endroit, suivant Bouveret, est situéau niveau du sixième ou septième espace intercostal, le longdu
bord supérieur de la côte inférieure, à peu près su,r le bord
antérieur du muscle grand dorsal.
L'antisepsie doit être rigoureuse, tant de la part de l'opérateur (mains, ongles,... etc.) que du malade (savonnage
à la brosse, lavage à l'alcool et à la solution de sublimé tiède
au 1/1000). I.es instruments (un bistouri boutonné, unepaire
de ciseaux,quelques pinces hémostatiques, du lil à la ligature,
deux tubes à drainage) seront, stérilisés connue à
l'ordinaire
et baigneront dans une solution phéniquée forte. De larges
cuvettes destinées à recueillir le pus, stériliséesetrecouvertes
d'une compresse également stérilisée, de nombreux tampons parfaitement aseptiques seront tenus prêts. On aura
de quoi
faireunvolumineuxpansementantiseptique(ouate
hydrophile,
gaze salolée, etc.). Les objets de literie susceptibles
d'être
souillés de pus seront recouverts d'une toile cirée ou
caout¬
choutée.
Le petit malade sera de préférence assissur son
lit. Un aide
lui tiendra la tête et l'attirera du côté opposé à
celui où doit
se placer l'opérateur, pour l'empêcher de voir des
préparatifs
qui pourraient l'effrayer. Unou deux autresaidesse
tiendront
près pour lui maintenir bras et jambes au cas
où il ne
resterait pas tranquille. Il n'est nullement besoin,
dans une
si simple intervention, d'un aide préposé aux
instruments.
L'antisepsie a tout à gagner à ce que ceux-ci ne
passent pas
par plusieurs mains. L'opérateur peut très bien se su
dire a
lui-même.
On insensibilisera la région avec une seringue
(Pravaz)de
la solution de cocaïne au 1/100, ou à
l'aide de vapeurs de
chlorure d'éthyle.
Ace moment doit être faite la ponction
exploratrice dont
nous parlons un peu tôt plus haut. Celle-ci
permet d établi'
le fait qu'à l'endroit où l'on trouve du pus on peut inciser en toute contiance. L'aiguille est laissée en place et marque le milieu de l'incision.
L'incision doit être faite couche parcouche, en 4 temps : un pour sectionner la peau, un pour le tissu cellulaire
sous-cutané, un pour les muscles, le dernier pour la plèvre.
Jusqu'à la plèvre, on se servira de préférence d'un bistouri courbe; pour la plèvre, il vaudra mieux employer le bistouri boutonné, non pas qu'il soit
indispensable,
mais c'est unepratique prudente et qui donne de la confiance aux mains
inexpérimentées. L'anatomie nous apprenant que l'artère intercostale se loge sous le bord inférieur de la côte située
immédiatement au-dessus de l'espace intercostal où l'on veut
opérer, il faut de toute nécessité raser le bord supérieur de la
côtesituée au-dessous, pouréviter la blessure de cette artère.
Maisvouloiril convient detellement raserne rienla exagérerpartie supérieureen ce sens, etde la côtede ne pasen
question, qu'une partie notable de celle-ci soit plus tard mise àdécouvert par la rétraction de la peau. L'incision doit
avoir-cinq centimètres environ.
Il en est des interventions sur la plèvre comme des
opérations
abdominales,
l'appendicite en particulier : dans quelques cas tout est adhérent, l'intervention se borne à unesimpleouverture d'abcès; dans d'autres cas, au contraire, il
11y a pas