Du lavage intra-oculaire par injection et aspiration simultanées après l'opération de la cataracte · BabordNum

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1901-1902 N° 63

r>

u

LAME IITEMITLAIEE

PAR

INJECTION ET ASPIRATION SIMULTANÉES

après l'Opération de la Cataracte

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquementle 81 Janvier 1902

PAR

Elie-Henri DE V Y

Né à Toulon (Var), le 1er novembre 1878.

Élève duService de Santé de la Marine

Examinateurs dela Thèse:

\

^{^} _POUSSON

p.ofesseur... J

agrégé > Juges.

'

MM.BADAL professeur.... Président.

VERGELY piofesse POUSSON agrégé.

LAGRANGE agrégé.

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE DU MIDI — PAUL CASSIGNOL

91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91 1902

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen — M. PITRES, doyen

honoraire.

PROFESSEURS

MM. M1CÉ

)

DUPUY ( Professeurshonoraires.

MOUSSOUS

\

Cliniqueinterne Clinique externe Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène

Médecine légale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE.

VERGEEY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU VIAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

Physique médicale...

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique desmaladies chirurgicales des en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicale des

maladies des enfants Chimiebiologique...

Physiquepharmaceu¬

tique

MM.

BERG0N1É.

BLAREZ.

GU1LLAUL).

FIGUIER.

de NABJAS FERRÉ.

BADAU.

P1ECHAUD BOURSIER.

A. MOUSSOIJS DEN1GÈS.

S1GALAS.

A<;RÉG ÉW E.1 EXERCISE

section ukmédecine (Pathologie interneet Médecinelèqale.)

MM. SABRAZÈS. j MM. MONGOUR.

LE DANTEC.

j

CABANNES.

HOBBS.

section de ch1kukgie et accouchements

Pathologieexterne.

MM.VILLAR.

I CHAYANNAZ.

I BHAQUEHAYE BÉGOUIN.

Accouchements.\MM '/

F1EUX.

ANDER0D1AS.

Anatomie,

section dessciences anatomiques et ehysioi.ogiques

JMM. GENTES. |

Physiologie MM. PACHON.

CAVALIÉ. I Histoire naturelle

BEILLlv

section dessciencesphysiques Chimie MM. BENECH. | Pharmacie....,

4 OUH<*i COlIPliÉSIIlNTlI R Clinique desmaladies cutanéeset

syphilitiques

Clinique desmaladies des voies urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladies mentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

HydrologieetMinéralogie Pathologieexotique

Le Secrétaire de laFaculté:

M. DUPOUY.

E* :

MM. DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

REGIS.

RONDOT.

DENUCu.

FIEUX.

PACHUN.

PRINCETEAU

LAGRANGE.

CARPES.

le dantec.

lemaire.

Pardélibération du 5 août 1879, la Facultéaarrêté que les opinions

émises ûanB 1

Thèsesquilui sontprésentées doiventêtreconsidérées commepropres h

leurs auteurs,

qu'elle n'entend leurdonner niapprobation niimprobation.

A MES PARENTS

A tousceux qui m'ont 'porté

quelque

intèr

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LAFACULTÉ DEMÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE 1/lNSTRUCTIONPUBLIQUE

AVANT-PROPOS

Nous voici arrivé au terme de nos études médicales, et c'est pour nous une occasion bien favorable pour témoigner

toute notre gratitude aux savants distingués et dévoués qui n'ont ménagé ni leur temps, ni leur patience pour nous enseigner les premiers principes de la médecine.

Dans notre première année de médecine, à Toulon, nous avonsconservé le meilleur souvenir de MM. Bousquet, Gi¬

rard et Boutinqui n'ontcessé de nous témoigner de l'intérêt;

à Bordeaux, les séjours, trop courts, hélas! que nous avons faits dans les services de MM. Picot, Lanelongue, Piécliaud, Boursier et Badal nous ont permis d'acquérir la majeure partie de notre faible bagage médical: nous avons toujours suivi avec intérêt les

leçons

de ces maîtres et nous sommes

heureux de les remercier ici de leur bienveillance à notre égard.

Que M. le Prof. Badal, qui nous a inspiré le sujet de ce

travail,^veuille

bienaccepter

ici

l'hommage

denotreprofonde gratitude _pour l'honneur qu'il a bien voulu nous faire en

acceptant la présidence de notre thèse.

Nous ne saurionsjamais trop remercier M. le Prof, agrégé Lagrange, qui n'a

ménagé

ni son temps ni ses conseils pour nous permettre de mener à bonne _{fin notre}modeste travail.

Nous sommes heureux depouvoir exprimer ici toute notre reconnaissance à MM. Dransart, Vacher, Fage et

Chibret,

les

ophtalmologistes

_{distingués qui ont bien voulu- nous facili¬}

ter notretâche en nous donnant _{leur avis sur le}

sujet que

nous traitons.

Nous adressons à tous nos maîtres de la

Marine

qui nous ont témoigné

quelque intérêt l'assurance de notre profonde

gratitude et

de notre profond respect.

Enfin noussommesheureuxd'adresser ici tous nos remer¬

ciements les plus

sincères à M. Aubaret, interne de la Clini¬

que

ophtalmologique du professeur Badal, qui n'a cessé de

nousguider dans

l'exécution de notre travail, et à notre

camarade, M. Sallet, qui ^a

mis gracieusement à notre dispo¬

sition ses brillantes connaissancesdes

langues étrangères.

Bordeaux, 18 janvier

1902.

^{H. D.}

INTRODUCTION

L'opération de la cataracte est certainement arrivée au¬

jourd'hui à undegré élevé de perfectionnement, et il semble qu'il n'y ait plus rien à dire sur une question où la techni¬

que et l'instrumentation sontréglées et perfectionnées d'une manière aussi parfaite. Les instruments, grâce à l'outillage moderne, ontacquis une légèreté et une élégance qui ren¬

dentencore plus vraie aujourd'hui la parole deWarlomont, qui appelait l'ophtalmologie la « bijouterie chirurgicale ».

Quantà la technique, elle est définitivement fixée et ce ne sont pas de légères modifications de détail qui lui feront faire un grand pas; d'ailleurs, il y a dans ^ces légères modi¬

fications une part considérable qui revient à la façon origi¬

naleet personnelle de l'opérateur. Chacun s'adapte à la

façon

d'opérer à laquelle son doigté s'habitue d'une

façon

plus facile.

Mais si cetteperfection semble atteinte aujourd'hui grâce à l'outillage et à la technique, nousne pouvons cependant

nousempêcher de constater qu'il 'existe encore un certain nombre de cas d'opérations défavorables, et le plus grand nombre d'entre elles, sans contredit, nous est fourni _parle contingent des cataractes secondaires ou de celles qui, après

une

intervention,

ont vu survenir des massesopacifiéesdans le

champ

pupillaire, diminuant ainsi d'une manière consi¬

dérable l'acuité visuelle qu'elles étaient en droit d'avoir.

Or, dans notretravail, nous nousoccuperons conséquem- mentd'un moyen de prévenir cescas défavorables, ^car l'on sait combien il est difficile,

lorsqu'une

opération n'a pas été

- 10 —

immédiatement suivie d'un succès complet,

d'améliorer

un résultat, si peu incomplet

qu'il soit,

etque

le meilleur

moyen deguérir la cataracte

secondaire, c'est

encore

de l'éviter.

Ce moyen consiste dans

la pratique judicieuse du lavage

intra-oculaire. De prime abord, et pour

des esprits mal pré¬

venus, on pensera que le lavage

intra-oculaire est

une question

définitivement jugée:

on se

souvient trop,

en

effet,

qu'à une certaine époque un

véritable engouement paraissait

l'avoir définitivement consacréparmi les

méthodes d'extrac¬

tion des cataractes ; cette époque n'est pas encore

très éloi¬

gnée. Un

véritable engouement régna

en

faveur du lavage

pendant un

certain

temps,

mais l'exagération de

^ses

bien¬

faits provoqua vite une

réaction

en sens

inverse;

en

vérité,

on en avait trop abusé: d'un

simple procédé pratique

on

avait voulu faire une méthode générale,

l'employer dans

tous les cas indistinctement, et bientôt cet

enthousiasme

général fit place

à

un

abandon

presque

complet.

Nous nedésirons donc _pas dans notre

travail reproduire

des idées anciennes et rajeunir des opinions

surannées;

cela n'aurait d'autre avantage que de ne

rappeler

que

des

tentatives destinées à échouer et de ne grouper que

des

documentsd'un intérêt pratique

contestable. Notre but est

plus

simple

et

plus pratique, et si

nous sommes

obligé de

rappeler, très

brièvement d'ailleurs, les débats d'autrefois,

ce sera tout simplement pour montrer

combien notre opi¬

nion diffère,et que les résultats

auxquels ils ont abouti ne

pouvaientavoir qu'un

succès très éphémère. C'est, qu'en

effet, on a fait un tel abus du lavage

intra-oculaire, qu'on a

provoquéde

la

sorte un mouvement

de réaction contre lui qui

n'a pas tardé à

s'affirmer

dans

les années suivantes,

au

point

que dansces

derniers

temps un

véritable discrédit semblait

jeté sur lui. Or, actuellement, nous nous trouvons

à une

époque assez

éloignée

de cette

période d'engouement, pour

pouvoir juger

d'une manière

plus

impartiale de quelle fa¬

çon ceux qui ont voulu préconiser

la méthode

en

exagérant

ses bienfaits à plaisir auraient pu en faire un

procédé émi-

— il —

nemment utile, susceptible de rendre de

précieux services, le

cas échéant, au coursd'une opération de cataracte.

En envisageant le lavage.intra-oculaire

pratiqué

par un

procédé

que nous allons démontrer comme

le plus perfec¬

tionné, en restreignant surtout ses indications aux cas

où

sonintervention rend des résultats décisifs, nous croyons non seulement faire plus qu'un travail de revue bibliogra¬

phiqueou historique, mais prendre résolument un parti des plus actifs pour faire triompher un procédé utile, pratique et parfois indispensable.

Pour peu que l'on ait pratiqué l'opération de la cataracte

on

s'apercevra

qu'à côté des inconvénients qui tiennent aux conditions d'asepsie ou d'antisepsie dans lesquelles s'accom¬

plit

l'opération,

il en est un autre plus difficile à éviter: c'est celui relatif à la récidive de la cataracte, lorsque

l'opération

a été pratiquée d'une manière incomplète.

Si on évite assez facilement aujourd'hui les infections ocu¬

laires consécutives au traumatisme chirurgical, si on s'est placé dans les conditionsles plus favorables pour que l'œil

se défendenon seulement contre le traumatisme de l'inter¬

vention, mais aussi contre les quelques agents infectieux dont il est difficile de débarrasser la conjonctive, il n'en est pasde même au point de vue opératoire. On n'a _pas imaginé le moyen suret facile d'éviter d'une façon certaine la cata¬

ractesecondaire. Beaucoup d'yeuxque l'onconsidèrecomme

opérésd'une façon satisfaisante, présentent de nombreuses opacités secondaires qui atténuent considérablement leur acuité. Il est doncdu devoir du chirurgien

d'employer

tous les moyensque lui fournit l'arsenal

chirurgical

pour éviter

non seulementces récidives de la cataracte,maispourdébar¬

rasser d'une manière complète la chambre antérieure de tous les débris cristalliniens.

C'est pour fournil- un moyen de plus, dans des conditions bien

déterminées,

dans descas que nousallons nousefforcer de bien établir, que nous avons cru nécessaire

d'entrepren¬

dre le sujet du lavage

intra-oculaire;

mais, comme nous

avions là une méthode déjà ancienne, qui,

malgré le discré¬

dit dans lequel

elle paraissait tomber dans

ces

derniers

temps,

restait

encore en usage

auprès d'un petit nombre de praticiens,

nous nous sommes

empressé de

nous

adresser à

la plupart

d'entre

eux.

afin de leur demander les raisons qui

faisaientd'eux les fidèles adeptes d'une

méthode

que tout

le

mondesemblait délaisser.

C'estainsi que nous nous sommes

empressé d'interviewer

MM. Fage,Vacher, Dransart, Lagrange,

qui ont été d'une

ama¬

bilité parfaite

à

notre

égard et qui ont bien voulu

nous

don¬

ner leuropinion

personnelle. Nous

nous sommes

adressé

au docteur Cbibret, etnousle remercions ici, qui a bien

voulu

nous faireconnaître les résultats de sa pratique du

lavage

intra-oculaire à l'aide de sa méthode d'injection et

aspiration

simultanées. Nous avons pu nous

rendre

compte

facilement,

grâce à l'empressement

qu'ils ont mis à

nous

renseigner, des

réels avantages que l'on

pouvait tirer du lavage intra-ocu¬

laire

pratiqué

avec

discernement et habileté.

C'est grâce àeux que nous sommes parvenu

à

nous

faire

l'opinion

personnelle

que nous

allons

nous

efforcer de sou¬

tenirau cours de ce travail, et qui tendra

à démontrer qu'en

rejetant de parti

pris le lavage intra-oculaire,

on

se prive

d'un excellent moyen

(alors

que

tous les autres ont pu échouer)

de

chasser d'une façon parfaite les

masses

cristalli-

niennes souvent si tenaces dans l'intérieur de

l'œil.

Nous avons vu pratiquer

à la Clinique ophtalmologique de

M. le Prof. Badal le lavage intra-oculaire à

l'aide de la mé¬

thode à injection et

aspiration simultanées

:

c'est de cette

dernière et des instruments qui ont été

imaginés pour la

réaliser que nousnous occuperons

surtout.

Nous adressons ici nos bien sincères

remerciements à

notre excellent ami, M. Aubaret, interne des

Hôpitaux et pro¬

secteur à la Faculté, qui a bien

voulu

nous

faire l'honneur

de décrire le premier son nouveau

modèle de seringue à

doublecourant, en usage depuisquelque temps

à la Clinique

ophtalmologique

de

M.

le Prof. Badal.

Notretravail s'occupe surtout du lavage intra-oculaire à double courant. Néanmoins, dans un premierchapitre, nous

avons résumé, aucours d'un historique rapide qui sertd'in¬

troduction ausujet, quelles étaient les méthodes ancienne¬

ment préconisées de lavage intra-oculaire, dansquels buts et par quels moyens elles étaient pratiquées.

Dans un deuxième chapitre, nous étudions d'une façon généraleles irrigateurs de la chambre antérieure et les di¬

verses méthodes employées, nous plaçant surtout au point

de vue hydraulique, en faisant ressortir les avantages et les inconvénients de leur emploi.

Dansle troisième chapitre, nous nous occupons alors du lavage par la méthode à injection et aspiration simultanées

de Chibret: nous décrivons les instruments de Ghibret et d'Aubaret et faisons ressortir les avantages de cette instru¬

mentation.

Dans un quatrième chapitre, profitant des renseignements cliniquescommuniqués parMM. Dransart, Lagrange, Vacher, Fage, Chibret etBadal, nous traitons la question capitale des indications et des contre-indications du lavage intra-ocu¬

laire.

Dans le

cinquième

chapitre, ^nous donnons des résultats tout à l'avantage du procédéquenouspréconisons, et immé¬

diatementnous tirons les conclusions pratiques qui parais¬

sentsedégagerde notre travail.

I

HISTORIQUE

Le lavage intra-oculaire est de date très ancienne. S'il taut

en croireHugo Magnus, il aurait été pratiqué dès la lin du

xviesiècle ^ou aucommencement du xvib, mais il ne cite pas

d'exemple à l'appui de son dire.

Le premier qui ait pratiqué le lavage intra-oculaire est

un Français nommé Saint-Yves; il l'employait dans le cas

d'hypopion pour débarrasser la chambre antérieure du pus qu'elle contenait (Saint-Yves, Traité desmaladies des Yeux.

Paris 1722). Un long intervalle de temps suivit cette applica¬

tion du lavage intra-oculaire, car cen'estqu'en 1773 qu'il tut employé de nouveau par un Françaiségalement, Guérin,

mais cette fois dans le but d'extraire les masses corticales après l'opération de la cataracte. Sommer (1779), puis Casa- înata imitèrentGuérin, mais la méthode ne fut guère amé¬

liorée _{que par} Forlenze (1799), ^un Italien, qui le premier se servit d'un instrumentetd'un liquide spéciaux.Lesrésultats obtenus nedurent pas être satisfaisants, caril faut attendre la seconde moitié du xixe siècle _pour entendre parler denou¬

veau du lavage intra-oculaire.

Heyman

(1864)

fait le lavage intra-oculaire _pourdébarras¬

ser la chambre antérieure des collections sanguines.Mais ce n'est guère qu'après l'avènement de l'ère

antiseptique

que l'idée denettoyerl'intérieur de l'œil se

développe

plus parti¬

culièrement.

Inouye

(1879)

au Japon,Abadie

(1882)

en France,MacKeown

(1884-85)

^en

Angleterre,

Wieherkiewicz

(1885)

en

Allemagne

découvrent _presquesimultanémentde nouvelles et ingénieu-

- 16 -

ses méthodes de lavage

intra-oculaire

;

puis Vacher (1885)

et

Panas

(1885-86), de Wecker (1886)

en

France, Sattler (1885)

en Allemagne s'ingénient à

trouver de

nouveaux

procédés

pour généraliser

la méthode. Le lavage intra-oculaire entre dès

lors dans la pratique,non sans

subir cependant de nombreu¬

ses modifications de la part de ceux

qui l'emploient, c'est-à-

direZancarol (d'Alexandrie en

Egypte, 1887), Grandclément

(1887), Terson

(1887)

ce

Toulouse, Chodin (1887)

en

Russie,

Gayet

(1888) de

Lyon,

Iloffman, CJhle (1892)

en

Allemagne.

Dans ces dix dernières années le lavage intra-oculaire a été

assezdélaissé; nous devons dire

cependant qu'il est employé

par un

certain nombre d'ophtalmologistes tels

que

Vacher (d'Orléans), Dransart (de Somain), Fage (d'Amiens), et sur¬

tout par

Chibret (de Clermont-Ferrand) qui

a

découvert une

méthode nouvelle d'irrigation des

cham-bres de l'œil destinée

à rendre degrandsservicesen

ophtalmologie. Enfin MM.Badal

etLagrange (de

Bordeaux)

ont

préconisé le lavage intra-ocu¬

laire, mais dans certains cas

spéciaux

que nousverrons

au

cours de ce travail.

L'idée du lavage intra-oculaire n'a pas été

unanimement

acceptée,

elle

a

trouvé

au

contraire de nombreux contradic¬

teurs, en Allemagne surtout.

Ainsi M. deWensel, dans son

Traité d'oculistique (1812),

disait : « Ceserait une preuve d'imprudence de

faire usage

des injections pour

laver, déterger

ou

entraîner les résidus

de la lentille cristallinienne

opaqiie

après son

extraction.

Cette méthode,qui n'est point

nouvelle, recommandée et pra¬

tiquée par

quelques oculistes,

me

paraît

^une

innovation dan¬

gereuse. Je suis bien

assuré

que

grand nombre de malades

affectés decataracte, etsurlesquelson aexercéces

injections après

l'extraction

du cristallin, s'en sont mal trouvés et ont

éprouvé

des

accidents plus

ou

moins sérieux qui sans cela

n'auraient pas eu

lieu.

»

Pauli, dans son traité

(Ueber die

grauen

staare. Stuttgard,

1838),

l'envisage

comme une

lésion de l'œil.

Karl Himly, dans son

livre

:

Die krankheiten iïber missbil-

— 17 —

dungen des Auges

un

deren Heilung (Berlin 184-3), prétend

queGasamata et Forlenze faisaient mal

d'éliminer

les restes de la cataracte par le lavage à l'eau tiède. «En général, dit-il,

on ne recommandejamais assez d'éviterautant quepossible

de faire pénétrer des instruments ni de l'air dans la cham¬

bre antérieure, car il s'ensuit évidemment soit une irrita¬

tion, soit une inflammation, soit même une destruction de l'œil. »

On comprendra aisément que ces reproches étaient fondés si l'on _{songe que} l'on ne connaissait pas encore les antisepti¬

ques.

Cependant Benedict, Richter, Beer, tout en étant moins intransigeants ^en ce qui concerne l'introduction d'instru¬

ments dans la chambre antérieure, tiennent les seringues pourplus dangereusesque la curette. Nous verronsplus tard

ce qu'il faut en penser. Dans ces derniers temps encore, et surtout, le lavageintra-oculaire rencontre

beaucoup

d'enne¬

mis, mais cela tient probablement à l'imperfection des méthodes employées; nous verrons à la fin de ce travail commenton peuty remédier.

But du

lavage.

—Mais si les oculistes qui ont pratiqué le

lavage

intra-oculaire sont nombreux, le but _que chacun d'eux poursuivait en le faisant n'était pas le même.

Les anciens

ophtalmologistes

n'avaient évidemment _pas d'autre but en faisant le lavage de la chambre antérieure que de débarrasser mécaniquement l'intérieur de l'œil de tous les corps étrangers qui pouvaient s'y trouver, tels _que pus, sang, bulles d'air, etc. C'est le but quevisaitSaint-Yves.

Pour donner issue au pus dans les

hypopions,

il se servait d'une petite seringue et injectaitde l'eau tiède dansla cham¬

bre antérieure

jusqu'à

_{complète évacuationdu pus; sile}

pus se reformait, il ne craignaitpasde rouvrir laplaie et de faire

une nouvelle injection. L'injection d'eau tiède n'agissait ici évidemment _qued'une façon mécanique. C'estaussi dansun

but

mécanique

que Guérin, Sommer,

Casamata,

Forlenze pratiquaient le

lavage intra-oculaire,

mais il faut remarquer

D.

2

- 18 ^-

que pour

Guérin le lavage était destiné ^non plus à donner

issueau puscontenu

dans la chambre antérieure, mais bien

à évacuer au dehors les

débris cristalliniens provenant de

l'extraction de la cataracte;

c'est donc Guérin qui, le pre¬

mier, a eu

l'idée d'appliquer le lavage de la chambre anté¬

rieure à

l'opération de la cataracte. Heyman ne voulait-il

pas

débarrasser mécaniquement l'œil des collections san¬

guines contenues

dans la chambre antérieure quand il injec¬

taitavec uneseringue de Pravaz une

solution de sel marin

à la température

du corps? Mac Keown au début pratiquait

le lavage

intra-oculaire

avec

de l'eau tiède dans un but exclu¬

sivement mécanique : «Mon

but, disait-il, est de substituer le

lavage des masses

corticales mûres et non mûres aux ma¬

nœuvresde pression

et de frottement, et même à l'extraction

par

les curettes, jusque là très employées ». Tous les oculis¬

tes

précédents,

nous

l'avons vu, en pratiquant le lavage

intra-oculairene voulaient que

débarrasser mécaniquement

l'œil de tousles corps étrangers

inanimés contenus dans la

chambreantérieure : pus, sang,

bulles d'air, masses corti¬

cales.

Avec la découverte des

microbes,

avec

la notion de l'anti¬

sepsie on ne se

contenta plus d'employer les lavages intra-

oculaires dans un but

exclusivement mécanique. On n'appli¬

qua plus

seulement l'antiseptique aux parties extrinsèques

cle l'œil:

paupières, cils, conjonctive, culs-de-sac conjonc-

tivaux, on voulut faire une

antisepsie plus complète encore;

et commeavec l'antisepsie

extra-oculaire les opérations de

cataracte

comportaient environ 2

cas

d'insuccès sur 100, on

voulut réduire ce chiffre à 0, eton

introduisit alors l'antisep¬

tiquejusque

dans l'intérieur de l'œil: on fit de l'antisepsie

intra-oculaire. Certains

oculistes n'employèrent le lavage

intra-oculaire que dans un

but uniquement antiseptique.

C'estAbadiequi le

premier

en

France l'employa dans ce but:

dans le cas de plaie

pénétrante, il injectait dans l'œil une

solution de HgCl- à

1/3000

et

d'acide borique à 4 0/0.

Puis ce futVacher

(d'Orléans) qui, dans la Gazette hebdoma-

— 19 ^—

daire de Médecine et de

Chirurgie

du 7 septembre 1885.

indiqua,à propos de son article sur « le biiodure de mercure combiné à l'iodure de potassium comme pansement antisep¬

tiqueenchirurgie et particulièrement^enchirurgie oculaire», qu'il ne manquait jamais d'injecter entre les lèvres de la plaie son liquide antiseptiquedans tous les cas de cataracte, d'iridectomie, ou de paracentèse de la chambre antérieure pour iritis ou

hypopion.

Mais le grandapôtre de

l'antisepsie

intra-oculaire est incontestablement M. Panas, qui,

depuis

le début de 1885, a employé méthodiquement le lavage intra- oculaire dans un but exclusivement antiseptique. M. Panas estimeen effet que c'est là le complément indispensable de

l'antisepsie

du

champ

opératoire dans

l'opération

de la cata¬

racte. « En effet, si on considère qu'on a dû introduire dans l'œil desinstruments donton n'est jamais absolument sur au point de vue

antiseptique,

que l'œil a été ouvert etexposé

aux germes extérieurs, qu'unebulle d'aira pu pénétrer sous la cornée,on n'hésite _pas à reconnaître _que c'est une anti¬

sepsie illusoire _que celle qui consiste à laver la conjonctive

et les lèvres de la plaie ». Panas a, en effet, vu des oplital- mites débuter _parune iritis suppurative et n'a jamais vu de suppuration à la suite de son lavage

méthodique.

D'autres

ophtalmologistes

concilièrent les idées des deux groupes précédents, c'est-à-dire qu'ils pratiquèrent le

lavage

intra-oculaire à la fois dans un but

antiseptique

et dans ^un but

mécanique.

Chose

extraordinaire,

le premier qui ait sérieusement pratiqué le lavage de la chambre antérieure après

l'opération-de

la cataracte,

Inouye,

réalisa ce double but : d'une parten injectantde l'eau

boriquôe

tiède, d'autre parten employant sq curette injectante. Comme

Inouye,

et presque en même temps que lui, Wicherkievicz avait aussi pour buten pratiquant le lavage intra-oculaire de faire la toilette_aussi complèteque possible du

champ

_pupillaire au moyen du liquide

antiseptique

qu'il

injectait;

il

irriguait largement

lesaccapsula ireavec unesolution d'acide

borique

à 1 0/0 ou de sublimé à 1/20000, suivant qu'il craignait ou

- 20 ^-

non une inoculation. Il est à remarquer cependant qu'il ne

l'employait quepour

les

cataractes non

mûres.

En 1887, Vacher emploie le lavage

intra-oculaire après

l'opération

de

la cataracte

dans

un

but antiseptique, et aussi

dans un butmécanique. Presque tous

les

autres

ophtalmolo¬

gistes : Ghodin, Grandclément, Gayet, ont tous

pratiqué le

lavage de la chambre

antérieure

avec

des liquides antisep¬

tiques.

Mais bientôt une nouvelle notion, celle de l'asepsie,

vint

modifier une fois de plus les méthodes de lavage

intra-

oculaire. Quand on eut démontré que les antiseptiques

n'étaient pas des agents sûrs,

qu'ils

ne

détruisaient

pas

tous

les germes, qu'ils pouvaient mêmeen contenir,

quand

on

eut

démontré que certains antiseptiques détruisaient

certains

germes qued'autres nedétruisaient pas,

enfin quand il fut

bien établi que seuls la chaleur au-dessus de 100° ^ou

l'au¬

toclavepermettaient de réaliser la destruction

complète de

tousles germes

pathogènes,

on laissa de côté

l'antisepsie

pour

l'asepsie.

Les

lavages intra-oculaires

ne

furent plus

pratiqués

qu'avec

de

l'eau

stérilisée par

la chaleur, et les

instruments les plus variés furent inventés pour

réaliser

l'asepsie la plus absolue. C'est actuellement avec

de l'eau

bouillie stérilisée et filtrée que la plupart des

ophtalmolo¬

gistes, comme Vacher, Abodie, Gayet, Terson, Lagrange, Dransart, pratiquent le lavage mécanique de la

chambre

antérieure.

Un grand ophtalmologiste, de Wecker, pratique le

lavage

intra-oculaire dans un but tout à fait spécial. De

Wecker,

convaincu que la quantité d'antiseptique

injectée

dans

l'œil

est toutà fait insuffisante _pour détruire les germes, laisse

de

côté toute antisepsie et même tout nettoyage de la

chambre

antérieure

après

l'opération de la cataracte, pour ne

s'oc¬

cuper que d'une chose: c'est de provoquer par la

contraction

de l'iris et son étalementrégulier unecoaptation aussi

exacte

que possibledes

lèvres

de la plaie. Il réalise ce buten

faisant

dans la chambreantérieure uneinjection de quelques

gouttes

d'ésérine.

— 21 ^-

En résumé, nous pouvons

dire

que

le lavage intra-oculaire

a été

pratiqué dans deux buts principaux

:

un but antisep¬

tique et un

but mécanique. Les

uns

l'ont employé unique¬

ment pour

faire l'antisepsie de la chambre intérieure,

d'autres, etce sontles plus nombreux,

l'ont fait

pour

débar¬

rasser mécaniquement

l'œil de tous les

corps

étrangers,

aii', sang, masses

cristalliniennes, qui

par

leur présence

dans la chambre antérieure pouvaient

s'opposer

au

succès

de l'opération de

la cataracte, soit immédiatement, en pro¬

voquant des

accidents d'inflammation du côté des mem¬

branes internes de l'œil, soitsecondairement, en

amenant la

formation de cataracte secondaire ; ceux-ci ne

diffèrent

que par la nature antiseptique ou

aseptique du liquide qu'ils ont

injecté. Enfin nous avons

mentionné le but particulier de

de Wecker.

Liquides de lavage. —

Avant de

passer en revue

l'appareil

instrumental qui a servi à

pratiquer le lavage intra-oculaire,

voyons quels sont les liquides

qui ont été injectés, et quels

sontceux qui paraissent

être les meilleurs.

Les anciens

ophtalmologistes ont injecté les liquides les

plus divers. Pour les hypopions,

Saint-Yves

ne se

servait que

d'eau tiède. Sommer, Casamata faisaient

des injections d'esprit

de vin, d'alcool en

solutions

assez

concentrées; on

injecta mêmede l'huile éthérée, qui

à cette époque jouissait

d'une grande réputation.

Quels furent les résultats de

pa¬

reilles pratiques ? Ils ne

durent certainement

pas

être bril¬

lants, et l'on comprend

dès lors fort bien la répulsion que de

Wensel, Pauli, Himly, Benedict et

d'autres avaient

pour

le lavage.

Forlenze injectait de

l'eau

pure

à 32°. Heyman em¬

ployait la solutionphysiologique

deNaCl à la température du

corps.

Avec la notion d'antisepsie,

les antiseptiques les plus

divers ont été

employés, mais il faut reconnaître qu'ils

appartiennent surtout à deux grands groupes :

les sels de

mercure et l'acide borique.

Inouye,

Mac Keown,

Wicherkiewicz, Chodin employaient

des solutions d'acide borique à l 0 0 ou à 3 et4 o 0. Sattler injectait une solution de HgCl2 saturé de HgF2 à 1/5000.

Panasse servait d'une solution de IlgT2 à 1/25000, dontvoici la formule :

Vacher, en 1886, injectait dans la chambre antérieure une solution

d'iodhydrargyrate

d'iodure de potassium.

L'étude des liquides

employés

pour le

lavage

intra-oculnire fut l'objet

d'importants

travaux, parmi lesquels il convient de citer ceux de M. Gayet, de Lyon, et surtout ceux de MM. Bettremieux et Vassaux. Ces expérimentateurs ont montré que les sels de mercure sont des plus nuisibles, car ils produisent tous une opalescence de la cornée, partant des bords de la plaie et descendant en stalactites entre les lames de cette membrane. Cette opalescence, d'ailleurs pas¬

sagère et ne durant guère que huitàquinzejours,seraitdue

a la formation entre les lames de la cornée d'un albuminale de mercure difficilement soluble. En outre, tous les sels de

mercure provoquent une légère injection

périkératique

pas¬

sagère, un peu de myosis, et toujours un peu d'irritation de l'iris.

D'après leurs expériences, MM. Bettremieux et Vassaux ont été amenés à conclure _que le meilleurantiseptique

à

employerest la solution d'acide borique à 3 0/0, qui est

suffi¬

samment

antiseptique

etneprovoque aucuneréaction inflam¬

matoire. Après les expériences de Bettremieux, lespartisans

du lavage intra-oculaire ont presque tous employé la

solu¬

tion d'acide

borique

à 3

0/0,

et Panas affirme n'avoir eu que 2 cas de suppuration sur 361 lavages.

Enfin il résulte des nombreuses expériencesde Rœthlis- berger (Thèse de Bâle 1893) sur les lapins, et de 238 lavages consécutifs àl'opérationdela cataractepratiquésparSchiess,

de Bâle : 1° quelameilleure solution

antiseptique

à employer

Eau ^..

Alcool

1000 20

Hgl2 0,05

est la solution concentréed'acideborique, qui possède surla

solution physiologique de NaCl l'avantage

de

rester asep¬

tique ^; 2° que l'alcool, les solutions

de HgCl2

et

de trichlo-

rure d'iode doivent être rejetés, car ils provoquent desopa¬

cités passagèresou persistantes de

la

cornée et

l'irritation de

l'iris.

Il sembleraitdonc, d'après ce qui

précède,

que nous

dus¬

sions nécessairement conclure qu'il ^ne faut

plus employer

pour les lavages intra-oculairesquede

l'eau boriquée à 3 0/0.

Il faut cependant remarquer que

l'acide borique est

peu

anti¬

septique etque,de plus,on l'emploieen

bien

trop

faible

quan¬

tité pour que sonactionbactéricide puissese

manifester; il est

plus rationnel de croire que les

liquides injectés agissent

plutôt par leur action mécanique que par

leur action anti¬

septique ; aussi emploie-t-on

maintenant indifféremment

l'eau boriquée ou l'eau filtrée et

bouillie, mais plutôt cette

dernière, qui al'avantage de ne provoqueraucune

irritation,

comme il arrive nécessairement après

l'introduction d'un

produitchimique quelconque, même

à très faible dose, dans

l'intérieur de l'œil.

Enfin nousciterons, mais seulement pour

mémoire, d'au¬

tres liquides employés par

certains ophtalmologistes. C'est

ainsi queVacher se sert soit d'eau

boriquée à 40/1000 stéri¬

lisée, soit de sérum physiologique

stérilisé, soit de sérum physiologique

additionné de cyanure

de

mercure pour

obte¬

nir une solution à

1/3000. Enfin Vacher

a

employé l'eau

oxygénée. Chibret préconise

l'emploi d'une solution d'acide

borique

à 3 0/0 dans

laquelle

on

ajoute 1/20000 de HgCy.

Irrigateurs

de la chambre antérieure. ^—

Les instruments

employés pour faire le lavage de

la chambre antérieure sont

presque aussi nombreux que les

ophtalmologistes qui 1 ont

pratiqué. Nous allons ici les passer

tous

en revue

afin de

pouvoir mieux nous former une opinion sur

chacun d

eux

etsur les irrigateurs de la

chambre antérieure en général.

Les seringues dont se servaient

Saint-Yves, Guérin, Som¬

mer,Casamata _{n'ont pas}été

décrites.

— 24- —

Seringue de

Forlenze. —Forlenze,lepremier, jugea néces¬

saire l'emploi d'un instrument spécial pour les injections intra-oculaires. «C'estuneseringue graduée avecuneaiguille plate à extrémité mousse. L'aiguille devait être plate pour être introduite plus facilement entre les lèvres de la plaie cornéenne, et mousse à son extrémité_pourblesserlemoins possible. La graduation qui était selon Forlenze la partie essentielle de

l'instrument,

étaitdestinéeà ne permettre d'in¬

jecter dans les chambres antérieure et postérieure de l'œil qu'autant de liquide qu'elles en pouvaient contenir toutes deux ensemble et pas

davantage

^» (*).

Heyman, pour débarrasser la chambre antérieure des col¬

lections sanguines, se servait d'une seringue de Pravaz.

Appareil d'Inouye.

^— L'instrument

qu'employait

Inouye était plus approprié à l'extraction des débris de la lentille cristallinienne.

C'est un récipient à deux ouvertures dont la forme rappelle

celle d'un arrosoir. L'ouverturesupérieure, la plus large,est fermée_{par une} membrane perméable à l'air _; l'autre ouver¬

ture, plus petite, est tubulée. A cette dernière s'adapte un

longtube de caoutchouc dont l'autre extrémité vient s'abou¬

cher à angle droit sur le milieu d'une curette de Critchett

creuse. Cette curettea l'une de ses extrémités taillée en bec de flûte et percée de trous, tandis _quel'autre, qui en forme pour ainsi dire le manche, est aplatie. Voici comment on se sert de cet appareil : On insuffle de l'air avec la bouche à travers la membranequi obture l'orifice

supérieur,

leliquide

s'échappe

par la petite tubulure, le tube de caoutchouc, et passe à travers les trous dont est percéel'une desextrémités de la curette creuse ; on chasse ainsi tout l'air contenu dans la curette; cela fait, on introduit dans la chambreantérieure l'extrémité de la curette qui est percée de trous, et tout en insufflant de l'air dans

l'appareil

et en lavant la chambre antérieure ^on imprime au manchede la curette des mouve¬

ments destinés à enlever les massescorticales.

p) Rcethlisberger,Thèse de Bâle 1893,

Cet instrument, très ingénieux, a le graveinconvénient

de

cacher la ^vue du champ opératoire tandis qu'on a un

ins¬

trumentrigidedans

l'œil.

Tonnelet laveur de Vacher. ^— Vacher se servait, en 1885, d'un instrument laveur dont la description se trouve

dans

la Gazettehebdomadaire de novembre 1885.

«J'ai fait installer à 2m50 de hauteur un petit

tonnelet

en

verre qui contient une

vingtaine de litres d'un liquide anti¬

septique au

1/12000 d'iodhydrargyrate d'iodure de potas¬

sium. Il est fermé à la partie

supérieure

par un

bouchon de

verre entouré de ouate antiseptique

qui empêche les

germes extérieurs d'arriverjusqu'au

liquide. A la partie inférieure

est un goulot muni d'un

bouchon de liège dans lequel passe

un tube de caoutchouc minéralisé, de 3 à 4

mètres de lon¬

gueur. Ce tube estmuni à son

extrémité d'un petit robinet à

canules mobiles. Les canules sont de calibre différent et se changentà volonté, suivant qu'on

veut pratiquer

un

lavage

à _grosjet dans les culs-de-sac, ou

instiller très légèrement

après l'opération du liquide entre

les lèvres de la plaie cor-

néenne et dans la chambre antérieure. »

En 1887, Vacher se servait d'un siphon

muni d'un tube de

caoutchouc, au bout duquel

s'adaptait

une

canule. On ré¬

glait la force du jet en élevant

plus

ou

moins haut le siphon

au-dessus de la tète du malade.

Ondinede Wicherkiewicz. — L'instrument

dont

se

servait

Wicherkiewicz

(i)

est un

réservoir

en verre,

de forme sphéri-

que, maisun peu aplati,

présentant deux tubulures

:

l'une

effilée, à laquelleon fixe des

canules de calibre différent;

l'autre simplement tubulée, à

laquelle

on

abouche le tube de

caoutchouc d'un insufflateurà poire.

Sur l'un des côtés du

récipient

se trouve un petit

orifice

que

l'on peut obturer avec

l'index. L'instrument

s'appelle ondine.

Voici quel est le manuel

opératoire. La canule étant vide

d'air,

l'opérateur prend

l'ondine de la main droite, en obtu-

P) Revue d'ophtalmologie, 1889, p.97.

rantle petit orifice avec l'index; l'assistant tient tout près le ballon

élastique

déjà ajusté. L'opérateur introduit la canule dans la chambre antérieure en soulevant l'index qui bouche le petit orifice placé sur le côté de l'ondine. Il en résulteun

faible courant; s'il est insuffisant _pour éloigner les résidus, l'opérateur ferme la petite ouverture latérale ^et ordonne de pomper lentement et faiblement. Quand cela suffit, l'opéra¬

teur relève son index, l'équilibre s'établit entre l'air com¬

primé dans le vase et l'air ambiant et lejet de liquide est

interrompu.

A

l'appareil

sontannexées trois canules différentes. L'une est terminée à son extrémité antérieure par un large orifice.

Elleest utilequand on excise une grande partie de la cap¬

sule. On l'introduit à la partie supérieure de la chambre antérieure si l'on a fait la kératotomie supérieure, il ^en résulte un tournoiement du liquide dans la partie inférieure de la chambre et reflux du liquide qui entraine au dehors les masses cristalliniennes. On peut faire varier le sens du couranten

plaçant

la canule alternativement dans chaque angle de la plaie cornéenne.

Si l'on n'a excisé qu'une petite partie de la capsule, on em¬

ploie la canule n° 2,qui est percée d'un trou sur la facesupé¬

rieure; ^on l'introduit avec précaution derrière l'iris: le cou¬

rant rétroversif entraîne les résidus au dehors.

Enfin, quand il _{y a} des masses cristalliniennes adhérentes aux côtésde la pupille, on emploie la canule n° 3. Celle-ci est percée un peu avant son extrémité de deux ouvertures

longitudinales dirigées en sens inverse: elle provoque un tourbillonnement du liquide injecté qui entraîne au dehors les masses corticales.

Instrument de de Wecker. ^—Il ressemble àun otoscope de Politzer. La grosse extrémité est fermée _{par une} membrane

sur laquelle on appuie la pulpe du doigt; à l'autre extrémité

s'adapte

une canule percée de deux orifices latérauxqu'on

introduit dans la chambre antérieure. Le tout est rempli

de

liquide. Il suffit

d'appuyer

plus ou moins fort surla mem-

brane pour amener l'écoulement du liquide. C'est pour de Wecker le plus sensible des appareils

(*).

Instrument de Mac Keown. ^— Mac K.eown décrit ainsi l'instrument dont il se servait : « Ma scoopsyringe est cons¬

truite de façon à donner un écoulement libre et large, en nappe ou en jet, suivant la pression exercée par le doigt,

commedans l'instrument de M. deWecker,aveccettedifférence qu'ici c'est sur un piston et non sur un tambour que

s'ap¬

puie le doigt régulateur de la force, aussi délicate dans

l'un

que dans l'autre. La boîte contient deux corps de pompe- seringue en verre et six bouts en bec de renard, de largeur

etde longueur différentes, pour

s'adapter à diverses mains

et à des sections différentes soit par la longueur,

soit

par

la

position (section supérieure ou latérale, yeux

très sail¬

lants, etc.), détails dont 011 doit s'occuper. Les

doigts courts

de l'opérateur, les sections supérieures dans

les

yeux

sail¬

lants, les sections inférieures ou latérales dans tous les yeux exigent pour cause de fermeté le corps et

les bouts

courts.

» La forme des bouts en bec de renard a été choisie non pourfaire servirà titre delevier de curette,maissimplement

pour diriger la force et la direction du jet ou

de la

nappe d'eau. Ces bouls sont munis d'un petit

rebord,

comme

la

curette de Critchett; on peut les

faire servir

par

des

mouve¬

mentsde latéralité à aider à l'entraînement des masses cor¬

ticales adhérentes que l'action de

l'eau vient à détacher

»

(2).

Instrument de Chodin. ^— C'est un instrument des

plus

simples. C'est un entonnoir en verre auquel est

adapté

un

long

tube de caoutchouc, terminé par une

canule de

verre

coudée. On introduit l'extrémité de la canule dans la

cham¬

bre antérieureet l'on élève l'entonnoirplus ou

moins haut,

suivant la force dujet que l'on veut

obtenir. Le liquide est

<1J Dk Wecker, Lavageintra-oculâireavec de

l'ésérine (Annales d oculis-

tique,188G).

d) Annales d'oculistique, 1888.