Traitement de l'ophtalmie purulente des nouveau-nés · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNÉE 1902-1903 |57

TRAITEMENT

L'OPHTALMIE PURULENTE

DES NOUVEAU-NÉS

THÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE

présentée et soutenue publiquement le 30 Juillet 1908

par

André GALABET

Né à Puymiclan (Lot-et-Garonne) le 5 octobre 1875

/ MM. BADAL professeur.i.. Président.

ir„OTÏ,S„„» . , m. ■

\

BOURSIER professeur—J

Examinateursde la These : {_{) POUSSON}

agrege ( Juges.

( LAGRANGE agrégé J

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

Imprimerie du Midi. — Paul Cassignol 91, Rue Porte-Dijeaux, 91

1903

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DENABIAS, doyen — M. PITRES, doyen honoraire.

l'ItOl'IlSSClItS MM. MIGÉ

DUPUY

)

( Professeurs honoraires.

MOUSSOUS

Cliniqueinterne

j

Clinique externe

j

Pathologie et théra¬

peutique générales.

Thérapeutique

Médecine opératoire.

Clinique d'accouche¬

ments

Anatomie pathologi¬

que Anatomie

Anatomie générale et histologie

Physiologie Hygiène Médecine légale Physique biologique et

électricité médicale

MM.

PICOT.

PITRES.

DEMONS.

LANELONGUE VERGELY.

ARNOZAN.

MASSE.

LEFOUR.

COYNE.

CANNIEU VJAULT.

JOLYET.

LAYET.

MORACHE.

BERGONIÉ.

Chimie

Histoire naturelle ...

Pharmacie

Matière médicale....

Médecine expérimen¬

tale

Clinique ophtalmolo¬

gique

Clinique des maladies chirurgicalesde! en¬

fants

Clinique gynécologique Cliniquemédicaledes maladiesdesenfants Chimie biologique...

Physique pharmaceu¬

tique

Pathologie exotique.

MM.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

de NABIAS FERRÉ.

BADAL.

P1ECHAUU.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS DENIGdS.

SIGALAS.

LE DANTEC.

AGRjE!Clɧ

(SKI EXEUClICIfi :

skotion de médecine(Pathologie interneet Médecinelégale.) MM. CASSAET. | MM. MONGOUR.

SABRAZÈS. | CABANNES.

HOBBS. I

sectionde chirurgie etaccouchements

(MM.DENUCE.

Pathologie

externe)

BRAQUEHAYE

ratnoiogie exteme<

CHAYANNAZ.

( BÉGOUIN.

Accouchements.\MM. FIEUX.

ANDERODIAS.

Anatomie.

sectiondes sciences anatomiques etphysiologiques

(MM. GENTES. I Phvsioloe-ie MM. PACHON.

CAYALIE. Physiologie

Histoire naturelle. beille

section des sciencesphysiques

Chimie MM. BENECH. | Pharmacie^. M. DUPOUÏ.

4 4»( IIS ( «MII'LIMlENTA 1 11US :

Clinique desmaladies cutanées etsyphilitiques MM.

dubreuilh.

Clinique desmaladies des voies urinaires P0USS01N.

Maladies dularynx, des oreilles etdu nez MOIJRE-

Maladies mentales REGIS.

Pathologie interne RONDO!.

Pathologie externe DENUCfi

Accouchements ANDERODIAS.

Ophtalmologie DAGRAN

Hydrologie etMinéralogie CARLE .

LeSecrétaire ^{de la}Faculté: LEMAIRE.

Par délibération du 5 août 1879, laFaculté aarrêté _que les opinions emi _.0UrS) Thèses qui luisontprésentées doiventêtre considérées commepropres aleurs qu'elle n'entend leur donnerniapprobation ni improbation.

A MONSIEUR LE DOCTEUR E.

GINE8T0US

ANCIEN INTERNE DES HOPITAUX DE BORDEAUX MÉDECIN OCULISTE

A MONSIEUR LE DOCTEUR F. LAGRANGE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

• OCULISTE DE L'HOPITAL DES ENFANTS OFFICIER ^DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

A mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR BADAL

PROFESSEUR DE CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

CHEVALIER DE LA LÉGION D'HONNEUR

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

Au terme de nos études médicales, nousaccomplissons un devoir de gratitude en adressant à nos maîtres l'expression

de nos sentiments de respectueuse

reconnaissance.

MM.

Picot, Lanelongue, Piéchaud, Monod, Bouvet, Durand nous ont aidé de leur précieux enseignement, et c'est

dans

le

service de M. le Prof, agrégé Lagrangeque nous avons ter¬

miné notre stage hospitalier ; nous lui devons d'avoir pu recueillir auprès de ses malades les observations qui font l'objetde notre thèse inaugurale. Nous le remercions de la bienveillance qu'il nous a témoignée, des conseils nombreux etéclairés qu'il nousa donnés.

Nous devons à l'extrême bienveillance de M. le Prof.

Badal, à ses précieux conseils d'avoir pu

compléter

le travail

que nous présentons aujourd'hui.Enacceptantla

présidence

de notre thèse inaugurale M. le Prof. Badal nous fait un honneur qui augmenteencorenotre dette de reconnaissance.

M. le Dr Ginestous a été pour nous un guide et ^un ami.

Nous le remercions de nous avoir

communiqué

les

docu¬

ments qu'il a recueillis pendantson internat à l'Hôpital des Enfants _{et de tout} l'intérêtqu'il n'a cessé de nous porter.

INTRODUCTION

L'ophtalmie purulente des nouveau-nés peut être inscrite

aupremier _rang parmi les causes de cécité: Rochard lui attribue une proportion de

1/3,

Trousseau de 1/4, Fuchs trouve une moyenne de 30

%,

Truc et Valude 13.000 sur

38.000. En Autriche eten Allemagne il a été établi, dans une réunion desdirecteurs desasiles

d'aveugles,

tenue en 1876, que

l'ophtalmie

purulente des nouveau-nés était la cause de la cécitédes 33/100desenfants admis dans cesasiles.A l'hos¬

picedes

Quinze-Vingts,

Trousseau a noté uneproportion de 29aveugles sur627. La statistique de l'Institution desJeunes

Aveugles

^{donne une} _{proportion de 34/100. D'après unestatis¬}

tique

donnée _par

Chevallereau,

à l'école de Braille 57 enfants sur157 étaient aveugles par suite

d'ophtalmie

contractée au moment de la naissance. Vallin, dans un rapportprésenté à

l'Académie

de médecine,affirme _{que sur} 100 aveugles, 50 le

sontpar suite de

l'ophtalmie

des nouveau-nés. Dehennea

établi_quesur100 enfants atteints

d'ophtalmie

purulente 35 à 40restaient aveugles. A Bordeaux, le docteur Baleste-Ma-

nchon,

ancien interne provisoire des Hôpitaux, dans sa

thèse

inaugurale

sur Les Causes de la Cécité

(Bordeaux 1893),

ensebasantsur un nombreconsidérablederenseignements recueillisà la

Clinique ophtalmologique de

Bordeaux, ser¬

vice deM. leProf. Badal, arrive à des résultats sensiblement

identiques (510

sur

1800).

Ces chiffres démontrent surabondamment la gravité de 1

ophtalmie

_{purulente. Mais,}

par bonheur, nous sommes en

droit

d'affirmer

dès le début de ce travail qu'une

thérapeu-

— 12 ^-

tique bien conduiteet établie dès les premiers joursde l'af¬

fection, alors que la cornée est encore intacte, peut triom¬

pher dela maladie et mettre l'enfant à l'abri de désordres irrémédiables.

Exposer ^les règles de cette

thérapeutique,

tel est le butde notre thèse

inaugurale.

CHAPITRE PREMIER

HISTORIQUE

Nous ne nous attarderons pas à donner ici une analyse,

même succincte des travaux très nombreux quiont été écrits

sur

l'ophtalmie

_purulente.

Certains

travaux seuls, qui font époque dans le traitement de l'ophtalmie purulente, nous arrêteront dans ce chapitre.

Lepremier auteur françaisqui,en fait mention est Rivière (de

Montpellier),

en 1646. En

1690, VAcadémie des

curieux de la

nature endonna également unedescription incomplète. Au

xviip siècle, Dreysig (d'Erfurt), Guelmatz

(Dissertatio de oph-

talrniareceus natorum),

l'abbé

Demonceaux et Mackensie étudièrent également le même sujet. Mais il faut arriver au début du xixe siècle pour trouver une histoire presque complète de

l'affection,

et encore devons-nous ajouter que ces travaux

s'occupent

peu du traitement.

En 1880, Crédé à sa clinique institue le traitement

prophy¬

lactique

_{qui porte} son nom; grâceà ce traitement, la propor¬

tion de l'ophtalmie purulente a considérablement diminué, ainsi _{que nous le montrerons dans notre}

prochain chapitre.

Depuis

cette

époque,

nombreux ont été les traitements préconisés. Le nitrate d'argent à dose forte ou demi forte, en

badigeonnage

^{ou en} collyre, a été recommandé comme moyencuratif par un grand nombre d'auteurs qu'il serait

hop long

de citer.

Pour remédier à certains inconvénients du nitrate, qui

perfore la cornée pour peu qu'elle soit

éraillée,

d'autres auteurs ont recommandé des médicaments non caustiques respectant la cornée

atteinte,

glycérine boratée

(Hartridge),

iodoforme

(Richet, Valude),

naphtol

(Budin),

airol,pommade

au bismuth

(Villard).

Dansces dernières années, après les recherches _{de Neisser et}

Bellario,

Darier

(de Paris)

aproposé de substituer au nitrate d'autres sels argentiques, l'argenta-

mine et le protargol (protéinate

d'argent).

Nous aurons l'occasion de revenir sur ce dernier _{sel et} d'établir sa véri¬

tablevaleur

thérapeutique.

Tout

récemment,

le docteur KarlRossler,médecin-major à Przemysl

{Wiener

medizinische

Wochensclirift,

m

19,

mai 1903), a vanté les excellents effets du collargol (argent coloïdaPdont ledocteur Emilio Alvarado (de Valladolid), dans

lederniernuméro desArchivos de

Oftalmologia hispano-ame-

ricanos, a fait une étude complète. Nous reparlerons du collargol dans notre

chapitre

sur le traitement local.

Lescautérisations de la conjonctive ne doivent pas

seules

être mentionnées dans ce

chapitre historique;

les lavages doivent avoir leur part.

Dès 1860, nous retrouvons en effet que Fraebelius recom¬

mande les lavages à grande eau, déjà préconisés par

Chas¬

saignac. Plus récemment, ces lavagesont été recommandés par Brière

(1879),

Connen

(1884),

Osio

(de Madrid), Andrews,

Lagrange. Au lavage par une solution à l'eau pure ont

été

substitués des solutions

antiseptiques

à l'acide borique

et

dons ces dernières _{années le} permanganate de potasse.

Enfin, la

sérothérapie

doit avoir ici sa place

marquée. La

guérison de

l'ophtalmie diphtérique

par les injections

de

sérum de Roux et par les instillations de ce même sérum dans le sac conjonctival (procédé de

Mongour-Guyot) avaient

donné l'idée

d'appliquer

la même méthode

thérapeutique

a l'ophtalmie purulente. En 1899, M. Lagrange

annonçait à la

Société de médecine qu'il seproposait d'utiliser le

sérum de

Marmoreck toutes les fois que le streptocoque

serait en

cause.

Malheureusement,

les essaiscommencés n'ont

pasete

— 15 —

couronnés desuccès; comment d'ailleurs espérer uneaction bienfaisante du sérum de Marmoreck, qui n'a d'action que contre le streptocoque, alors que dans

l'ophtalmie

_purulente

on retrouve un si grand nombre d'associationsmicrobiennes ainsi que l'ont démontré les recherches de Chartres et de Ferré. Néanmoins, il n'ya pas lieu de

désespérer

et peut-être

la sérothérapie pourra-t-elle un jour avoirsontriomphedans l'ophtalmie purulente.

CHAPITRE II

Traitement

prophylactique de l'ophtalmie purulente

des nouveau-nés.

Dans le Traité des maladies des yeux

(t.

I,p.

757), Macken-

sie écrit :

« Afin de constater jusqu'à quel point l'ophtalmie puru¬

lentedes nouveau-nés pouvait être occasionnéepar un écou¬

lement provenant desorganes génitaux de la mère, le doc¬

teurCederschold fit interroger, pendant le courant del'année 1832, toutes les femmes qui se présentèrent pour

accouchera

la maternité de Stockholm, sur le point de savoir si

elles

étaient ou non atteintes d'écoulement.

» 360 femmes furent accouchées; après avoir

déduit les

enfants mort-nés ou ceux qui moururent quelques

jours

après la naissance, il resta 328 femmes dont les enfants purent être observés. Sur ces 328 femmes, 137 étaient

affec¬

tées d'un écoulement des parties génitales et 181 en

étaient

exemptes, 30 enfants furent atteints d'ophtalmie

purulente,

20 provenaient de mères ayant des écoulements, et

10 de

mèresqui n'en avaient pas.

» ...On peut affirmer que le fait d'un écoulement

général

chez la mère est une cause très fréquente de cette

maladie,

bien qu'elle n'en soit pas la cause unique. »

Les découvertes microbiennes nous ontapprisquepour

se

développer l'ophtalmiepurulente, affection due

à des micro¬

bes pathogènes (streptocoques,gonocoques,

staphylocoques,

pneumocoques),

nécessite deux conditions : 1°

l'introduction

de ces microbes dans le sac conjonctival: 2o un terrain

approprié,

«

locus minoris resistentise

»

permettant à

ces microbes de se développer.

Nous laisserons de côté, pour le moment, cette

dernière

condition,nous réservant d'y insister plus

particulièrement

dans unchapitre spécial.

Empêcher le pus, cause

occasionnelle de l'ophtalmie

puru¬

lente, de rentrer dans le sac conjonctival du

nouveau-né,hel

doit être le but que se propose tout médecin

soucieux de la

santé deson malade. La contagion peut avoir lieu : 1° pen¬

dantl'accouchement; 2° après la naissance. Pendant

l'accou¬

chement, la contamination résulte clu passage de la tête

fœtale à travers les organes sexuels de lamèreatteinte d'écou¬

lement

leucorrhéique

oublennorragique. Les

cils de l'enfant

restent couverts de cette sécrétion qui pénétrera dans le ^sac conjonctival dèsquel'enfant ouvrira lesyeux.Or,on

n'ignore

pas que le liquide de ces pertes blanches contient des micro¬

bes,_gonocoques de Neisser, parfois associés aux streptoco¬

ques et à d'autres bacilles qui leur donne leur

spécificité

et leurcontagiosité. Ce sont

précisément

cesassociations micro¬

biennes quiseretrouventdans lepusconjonctival des enfants

nouveau-nés. Il résulte de cesquelques

considérations

quele premier traitement prophylactique de

l'ophtalmie purulente

doitconsister à soigner la mère pour préserver

l'enfant...

Sublatacausa tollitur

effectus.

Pendant la grossesse, s'il existe des pertes blanches, la première indication à remplir est

d'aseptiser la

muqueuse vaginale.Les injections fréquentes tariront tout

écoulement leucorrhéique

pendant la grossesse; ces précautions seront Plus rigoureusement suivies les derniers mois, etpendant le

letravail _seront répétées d'heure enheure.

Quant auxantiseptiques employés, nous

n'avons

pas

ici à

les

indiquer

tous. Les plus

fréquemment usités

sont

le

per¬

manganate depotasse à 1/1000; le sublimé

à

25

centigram¬

mespour1000; le cyanure de mercure

à

25

centigrammes

pour 1000. Après l'accouchement, les mêmes irrigations

— 18 -

seront continuées,

l'antisepsie

la plus minutieuse necessera d'être observée _pourle linge de la mère _{et pour} les mains qui

s'occupent

d'elle et de l'enfant. Voilà quelles sont, en

résumé, les précautions à prendre du côté de la mère _pour éviter la contamination de l'enfant.

Voyons

maintenant quelles sont les mesures prophylacti¬

ques à prendre du côté du nouveau-né. Une petite quantité de la sécrétion virulente a pu être emportée par les cils de l'enfantet provoquer ensuite l'ophtalmie purulente. Aussi avant de _couper le cordon et avant de faire la toilette du corps, les paupièreset les_yeux seront soigneusement net¬

toyés

avec une solution

antiseptique

au permanganate ou même avec de l'eau bouillie. Mais la méthode qui donne les meilleurs résultats est cellequi a été donnée par Crédé en 1880. Elle consiste en

instillation,

_collyre de nitrate d'argent à 2 pour 100. Le titre de cette solution a été depuisabaissé

à

1 pour 100. Galezowski s'est opposé à cette méthode

qu'il

trouve insuffisante et parfois dangereuse. Valude

emploie

la poudre d'iodoforme. Ce qui est certain, c'est que

depuis

que la méthode de Crédé a été créée, la proportion

d'ophtal¬

miespurulentes a considérablement diminué dans lesmater¬

nitéset hôpitaux d'enfants.Ala

Clinique

deCrédé, lapropor¬

tion des ophtalmies purulentes de 1874 à 1879 avaitété en moyennede10 pour 100. Elle tomba en1880 à 0 sur200accou¬

chements. A0 en 1881 sur 400 accouchements, et à 0,2 sur 418accouchements en 1882. A Dresde, en 1880, il n'y a paseu

un cas d'ophtalmie purulente sur 720 accouchements. A Paris, à la

Clinique Baudelocque,

en 1891, sur 1615

accouche¬

ments, on n'a enregistré que 13 contaminations. Olshausen

a dressé une double statistique des ophtalmies survenues dans les deux conditions suivantes : désinfection des yeux après la section du

cordon,8,8pour

100d'ophtalmies;

avant la

section 3,6 pour 100. A la Maternité de Copenhague on

a

démontré _par des statistiques qu'une instillation

de nitrate d'après

la méthode de Crédé a fait disparaître dans

cet hos¬

pice

l'ophtalmie

purulente.

— 19 —

Le docteur Durand dans sa thèse inaugurale (Bordeaux 1885)

préconise

comme moyen

prophylactique

employé dans leshôpitaux de Bordeaux la méthode obligatoire de Grédé.

Avant l'emploi de cette méthode, à la

Clinique

d'accouche¬

ments del'hôpital Saint-André de Bordeaux sur 109 accou¬

chements, du 1er novembre 1884 au 5 mai 1885, il yeut 12 cas

d'ophtalmie purulente, c'est-à-dire 11 pour 100. Du 5 mai au Proctobre 1885, la méthodeprophylactique est

appliquée

: sur 174accouchements il n'y eu aucun cas d'ophtalmieconsécu¬

tive.Ala MaternitédePellegrin,du 1erjanvier 1883au1erjan¬

vier1885, sur912 accouchements, il y eut 51 cas d'ophtalmie

des nouveau-nés, soit 5,6

%>•

Du 1er janvier 1885 au Ier novembre de la mêmeannée, la méthode prophylactique est employée^: il n'y eutqu'un seul cas d'ophtalmie purulente, plus deux ophtalmies catarrhales ; la proportion est donc tombée à 0,18

°/0.

Ces quelques statistiques

démontrent

amplement l'efficacité de la méthode de Crédé, mais encore faut-il _pour être efficace qu'elle soit rapidement exécutée.

Pourcela, il nefaut pas attendrepour appliquerlaméthode:

c'est aussitôt après la naissance et séance tenante, avant mêmq la

ligature

du cordon, que l'accoucheur doit procéder

au

lavage

des paupières des nouveau-nés, ouvrir ensuite et

irriguer

abondamment la conjonctive avec une solution faiblementantiseptique. Il procédera aussitôt

après à l'instil¬

lation _{du nitratesuivant la méthode de} Crédé, surtout dans lescas où lavirulencede l'écoulementvaginal donnerait des craintes sérieuses.On brûleraou onaseptisera par une

ébul-

lition

prolongée

tous les linges qui ont servi à

l'enfant,

qui

°ntpuêtresouillés. Pour faire les lotions, on se servira non Pas

d'épongés

qu'on ne peut aseptiser, mais de coton

hydro¬

phile. Dans ces derniers temps, on a proposé de substituer

nunitrate

d'argent

le

protéinate d'argent,

plusconnu sous le_nom de

protargol.

Furst, en1898, a fait des essais avec le

Protargol

_qu'ilconsidère comme

supérieur

aunitratecomme

médicament prophylactique.

Il y a quelque temps,

il

Publia la

statistique

du docteur Rubesia (de

Prague).

Sur

— 20 —

1.100 nouveau-nés à la Maternité d'Autriche traités avec le protargol, on n'a constaté que deux cas d'ophtalmie purulente. En réalité, cette

statistique

est inférieure

comme résultats àceux obtenus avec la méthode de Grédé.A notre avis, le protargol a sa place marquée dons la théra¬

peutique,ainsi que nous le montrerons par la suite, maisil

ne présente pas la valeur

prophylactique

et curative du nitrate. Le tout est de savoir manier le nitrate.

Depuis 1901, M. le Prof,

agrégé

Bérard, chirurgien des

hôpitaux

de Lyon, a essayé comme traitement prophylacti¬

que de l'ophtalmie purulente

Vhermophényl (oxyde

de ^mer¬

cure dissous dans du phénol disulfonate de sodium). Voici

les conclusions du travail récent de M. Bérard :

«Des solutions

Vhermophényl h

1/100, 1/50 et même 1/30

ont été pendant un mois employées exclusivement pourles lavages des yeux des enfants nouveau-nés à la Maternité, à la place des solutions de nitrate d'argent ou de

protargol.

Environ 250 enfants ont été ainsi lavés, le quart des

mères

environ avaient eu des pertesblanches plus ou moins

abon¬

dantes. Et pourtant chez deux enfants seulement il y eutau troisième et au cinquième jour un peu de rougeur

de la

conjonctive qui céda immédiatement à l'instillation d'une solution de protargol. »

La prophylaxie doit consister encore à éviter lapropaga¬

tion de l'affection d'un œil à l'autre. Pour cela, on évitera que le pus d'un œil pénètre dans son congénère en

recouvrant

l'œil qui n'est pas atteint et en couchant l'enfant du côtéde

l'œil malade. On devra éviter encore qu'un

enfant atteint d'ophtalmie

contamine, dans un hôpital, ses

voisins. Certai¬

nes

statistiques

établies pour des enfants trouvés de

Saint-

Pétersbourg et de Vienne montrent que 25 à 39 %

avaient

contracté la maladie dans l'établissement. On devra donc

isoler les enfants atteints d'ophtalmie purulente.

Ils sont

aussi dangereux pour leurs voisins _que les jeunes

malades

atteints de rougeole, coqueluche, scarlatine; et à ce

sujet

nous devons dire, à la louange de l'Administration

de l'hôpi-

— 21 —

tal de Bordeaux, qu'il

existe clans l'hôpital-hospice de la

route de Bayonne une

salle spéciale d'isolement

pour

les

jeunes

enfants atteints d'ophtalmie purulente.

Malgré une

prophylaxie aussi simple qu'efficace,

une maladie aussi terrible dans ses conséquences que l'ophtal¬

miepurulente fait

chaque année des milliers de victimes, et

c'estavec raison que depuis longtemps on

réclame des

me¬

suresgénérales pour diminuer

la fréquence d'un tel fléau.

L'Allemagne a fait rédiger un

manuel à l'égard des

sages- femmes.EnAutriche et enSuisse, la sage-femme qui néglige d'appelerun médecin est

sévèrement punie.

En

Amérique,

l'Etat de New-York oblige toute sage-femme, sous

peine

d'amende de 100 dollarsou un emprisonnement de

six mois,

àprévenir le bureau de santé àla moindre rougeur desyeux des nouveau-nés. En septembre 1880,

le

gouvernement

fran¬

çais appela l'attention générale sur cette

question dans le

Journaldes Communes. V. Morax, dans un des derniers

numéros des Annales

d'Oculistique (mai 1903), vient

encore d'insistersur ce point.

Brière

(du Havre),

en 1880,^a proposé

de faire distribuer

aux parents une petite brochure indiquant les

dangers de la

maladie. Fieusal, en 1842, au

Congrès

de

Genève,

a

proposé

de faire insérer une instruction analogue dans le livredes familles délivré _par le maire à

l'occasion du mariage. Gale-

zowski, plus pratique, veut confierau

médecin

de

l'état civil

le soin d'avertirles parents.

Enfin, après avis de l'Académie de médecine etdu Comité consultatif d'hygiène publique de France,

l'ophtalmie des

nouveau-nés a été inscrite parmi les maladies

épidémiques

qui doiventêtre déclarées à l'autorité publique,

conformé¬

mentaux lois du 30 novembre 1892 sur l'exercice de la méde¬

cine, et du 15 février 1902 sur la protection de

la

santé

publi¬

que. Mais ces mesures sont insuffisantes, il serait néces¬

sairede faire mieux et de chercher par tous les moyens à faire pénétrer dans les familles, plus particulièrement

dans

lesclasses _pauvres, la terreur de ce fléau dont certainement

°n ne mesure pas assez toute l'importance.

CHAPITRE III

Traitement local de

l'ophtalmie purulente. Les lavages

du sac

conjonctival.

Le traitement local de l'ophtalmie

purulente comprend

deuxparties :

1° Leslavages du sac

conjonctival;

2°Les cautérisations de la conjonctive.

Nous étudierons successivement chacune deces

parties.

Ces lavages ont une importance

particulière. Ils ont,

en effet,pour but de débarrasser

le

sac

conjonctival du

pus

qui

yséjourne, et d'empêcher

ainsi

sa

reproduction. Mais

pour produire tout l'effet

thérapeutique qu'on est

en

droit d'atten¬

dred'eux, il importe que ces

lavages soient exécutés suivant

certaines règles que nous

allons indiquer,

sans

lesquelles

ils

risquent

de ne pas

atteindre le but- qu'on

se propose ou même de devenir plus dangereux

qu'utiles. Il est nécessaire d'irriguer

la conjonctive dans sa totalité. Les

lavages

au

tampon,

peut-être suffisants dans des cas

bénins, sont

au contraire tout à fait insuffisants dans la majorité des cas.

En effet, ces lavages ainsi

pratiqués n'atteignent

que

les

bordspalpébraux et alors même qu'on

prend soin de retour¬

ner les paupières, ce qui est

d'ailleurs difficile lorsque

celles-ci _sont œdématiées, on n'arrive jamais

à pénétrer jusque

^{dans la} profondeur du cul-de-sac.

Or, c'est précisé¬

mentdans lesculs-de-sac conjonctivauxquele pus

séjourne.

Al'aidedes lavages au tampon, on

enlève bien

une

partie

du pus, mais ^on est incapable

d'aller le chasser de

ses

— 24 —

repaires les plus profonds. Le but qu'on ^sepropose est ainsi loin d'êtreatteint.

Au XIVe

Congrès

international de médecine

(Madrid,

avril

1903),

le docteur Wieden Portillo

(de Valence)

a insisté

sur la nécessité des grands lavages oculaires dans le traite¬

ment de

l'ophtalmie

purulente. Divers appareils ont ^été imaginés pour permettreces lavages completsde la conjonc¬

tive et de ses culs-de-sac. Quelques praticiens ont employé

des canules de caoutchouc (Dr

Brun),

de cristal (Drs Borsch et

Morax),

de métal(Dr

Terson),

mais leur introduction sous

la paupière, en plus des difficultés qu'elles offrent à la diffu¬

sion du liquide sur la muqueuse recouverte de replis et de

végétations,

donne un résultat

problématique.

Les premiers

laveurs oculaires imaginés ont été ceux d'Andrews

(1815),

d'Osio

(de Madrid),

de Gayet

(1888).

Ces laveursont été rendus pratiques par M. le Prof, agrégé Lagrange, qui a donné de

son instrument une

description complète

dans les Annales de la

Policlinique de

Bordeaux

(1892)

et à la Société d'ophtal¬

mologie et de

laryngologie

de Bordeaux

(19

février 1895). Le laveur Lagrange n'est autre chose qu'un écarteur à manche

creux et percé sur l'une de ses faces de trois orifices per¬

mettant l'issue d'un liquide contenu dans un flacon situé au-dessusde la tète du malade. La canule est introduite dans le cul-de-sac conjonctival qu'elle irrigue dans sa totalité et

d'unjet d'autant plus puissant que le flacon estsitué plus haut.

Depuis 1892, Terson, Fage, Kirmisson, Motais et d'autres

encore ont imaginé d'autres modèles de laveurs oculaires, tous basés sur le même principe.

Tout récemment, le docteur Wieden Portillo

(de Valencia),

au XIVe Congrès international de médecine de Madrid

(avril

1903), a présenté un nouveau laveur oculaire dont voici la

description,

fidèlement traduite du dernier numéro des Archivos de

oftalmologia hispano-americanos (julio 1903):

«

L'appareil

quej'ai l'honneur de présenter aux

membres

— 25 -

du XIVeCongrès international de médecine de Madrid a été construit surmes indications _parH.

Wulfmg

Luer

(de

Paris).

Il a la forme d'un simple

élévateur

de Desmarres.dont on a tourné le bord en un trou arqué qui en son centre et à la partie

supérieure

présente une petite traverse qui lui donne

uneplus grande solidité etempêcheque lamuqueuse puisse obturer la sortie du liquide laveur.

»La rainure qui donne la sortie à ce liquide est située

derrièrel'arc, à4 millimètres de la partie centrale et de la forme semi-lunaire.

»L'irrigation est assurée et constamment protégée par cet

arclinéaire, lequel est chargé, comme je l'ai dit, de déplier la muqueuse du fond des sacs, empêchant en même temps que laconjonctive puisse se mettre en contact avec l'ouver¬

ture de sortie... »

Quel que soit d'ailleurs

l'appareil employé^

ces lavages permettent d'ajouterà la puissance antiseptique du liquide

la puissance mécanique de l'irrigation, et de débarrasser ainsile cul-de-sac conjonctival de tous les amas purulents qu'ilcontient.

Pour être efficaces, les lavages conjonctivaux doivent être pratiquéstoutes les deux heures penchant le jour, toutes les quatre heures pendant la nuit. A

l'Hôpital

des Enfants de

Bordeaux,

il en est ainsi fait dans le service d'isolement de

l'ophtalmie

purulente. La nuit seulement, les lavages au

tampon

sont substitués aux irrigations conjonctivales. Les enfants non

hospitalisés

ne sont lavés que deux fois par

jour,

dans le local de la consultation externe, par l'interne

duService

d'Ophtalmologie.

•Les

irrigations

conjonctivales, pour être bien pratiquées, doivent êtrefaites avec un soin minutieux. Il faut avoir bien soin de nepas promener la canule sur la cornée afin d'éviter de

l'excorier.

Cette manœuvre est d'autant plus difficileque '°n s'adresse à dejeunes enfants _peu dociles qui par leur moindre _mouvement

peuvent imprimer à l'opérateur des mouvementsinvolontaires.

— 26 —

Pour obvier à cet inconvénient, le docteur

Ginestous,

ancien interne des

Hôpitaux,

a fait construire une table- laveur représentée dans notre figure ci-dessous. (Gazette hebdomadaire des Sciences médicales de Bordeaux, novem¬

bre

1900.)

Table-laveur pourophtalmie purulente du Dr Ginestous.

Ainsi qu'on peut le voir, l'enfant est

enveloppé dans une

molesquine et immobilisé. La tête seule est à découvert

et

plonge dans un récipient circulaire ad hoc. Le laveur

est

situé au-dessuset l'enfant peutêtre entièrement et

complète-

— 27 ^—

mentlavé sansqu'on ait à craindre les accidents dont nous

parlons. Ce système

d'irrigation

conjonctivale ainsi mis en

pratique depuis trois ans à l'Hôpital des Enfants donne d'excellents résultats.

Certainescritiques peuvent cependant être adressées au laveur

Osio-Lagrange-Terson-Motais.

^Le docteur Wieden Portillo(de

Valencia)

au Congrès international demédecine (avril 1903), dans sa communication ayant pour titre«Nuevo irrigador ocular », écrit :

«Lesélévateurs perforés au niveau de leur extrémité con¬

vexe

(Drs

Osio, Lagrange et

Motais),

avec rainure

(Dr

Brun)

nepermettentqu'une

irrigation

insuffisante_pourla conjonc¬

tive èt la cornée. Leur construction empêche leur nettoyage intérieur comme il convient et, dans le cas

d'obstruction, l'appareil

nepeut servir immédiatement. »

Nous avons constaté souvent,en effet, que le laveurmétal¬

liques'obstruaittrès facilement,

principalement

par le per¬

manganate

de.potasse,

et la sœur du service d'isolement de

l'ophtalmie

_purulente de l'Hôpital des Enfants pourrait dire combien le nettoyage de l'appareil ^était parfois difficile et laborieux. Et de plus, songe-t-on vraiment aux dangers de contamination possible par un laveur

métallique,

le plus

souvent unique à cause de son prix élevé?Dans les services de

gynécologie,

eten particulier à la consultation externe de la

Clinique gynécologique

de la Faculté de médecine de Bor¬

deaux,

dans le service de M. le Prof. Boursier, les canules

métalliques

ne sont plus que

d'antiques

souvenirs histori¬

ques. Chacune des malades possède sa canule vaginale pro¬

pre etaseptisée. Il était tout naturel de procéder de même dans un service d'isolement de l'ophtalmie purulente, et,

depuis

le_{mois de} février 1900, descanules en verre ont été substituées à

l'unique

laveur métallique jusqu'alors utilisé dans le service d'isolementde l'ophtalmie purulenteà

l'Hôpi¬

taldesEnfants deBordeaux. Tout enfant maintenant a ses

deux

laveurs,

et ainsi est écarté pourchacun le danger de

contamination

_{par le voisin.}

- 28 —

Pouren terminer avec la description de

l'appareil

qui sert

aux irrigations conjonctivales,nous devons faire remarquer que le vase récepteur du liquide à irrigation doit être hermé¬

tiquement clos. Le docteur Wieden Portillo (de

Valencia)

^a

insisté sur ce point au dernier Congrès de Madrid. Le mieux est de donner au flacon

récepteur

du liquide la formeem¬

ployée pour les injections intra-veineuses de sérum(Bazin-

Soulard-Creuzan).

Il est regrettable qu'à

l'Hôpital

des Enfants de Bordeaux on utilise encore une simple fontaine comme en possède chaque femme pour sa toilette intime, fontaine ouverte à tous les vents, à toutes les poussières d'une salle d'isolement. Mais ce n'est là qu'une critique de détail

à

laquelle il sera vraiment facile de remédier.

Nous connaissons maintenant

l'appareil

à irrigation con-

jonctivale; nous savons que ces irrigations doivent être régulièrement faites suivant les règles indiquées et à inter¬

valles suffisamment rapprochés, il nous reste à étudier les

antiseptiques

qui doivent être utilisés.

Certains auteurs, et en particulier Lamhofer, en

1900

(Du

traitement de

l'ophtalmo-blennorragie

des

nouveau-nés,

Munch. med. Woch., 1900, n°8, p.

253)

ont

prétendu

que

les

lavages à l'eau stérilisée pouvaient suffire à guérir

l'ophtal¬

mie purulente des nouveau-nés. Cela est vrai dans certains

cas bénins. Mais ce serait

s'exposer

à de graves

mécomptes

que de vouloir généraliser et réduire ainsi la

thérapeutique

de

l'ophtalmie

purulente: il faut avoir recours à des antisep¬

tiques. Tous ont été préconisés. Le premier

conseillé

a

été

l'acide

borique

; son pouvoir antiseptique est

si faible que

nous ne croyons pas devoir insister à son sujet. Le

formol a

une action véritablement bactéricide, mais il

présente l'in¬

convénient d'être trop irritant. Escolais a

préconisé l'emploi

d'irrigations plus ou moins fréquentes avec une

solution

d'acide

phénique à

1/300. Browne baigne l'œil deux

fois par

jour pendant quinze minutes avec une solution à

2/100 de trichlorophénol

combiné avecdu manganèse. Le

sublime a

été également employé à doses très faibles; nous en

réprou-

— 29 ^—

vons formellement

remploi;

la cornée s'accommode très mai de son passage. Nous ferons la même réserve pour le cya¬

nure

cVliydrargyre,

^qui

depuis

quelques annéesa été substi¬

tué au sublimé dans toutes les cliniques. Dans sa thèse inaugurale

(Bordeaux 1902),notre

camarade le docteur Malet fait ressortir les grands avantages de l'eau oxygénée que Price avait

déjà

employéeavec succès. MM. les Prof,

agrégés

Bérardet Rollet, chirurgiens des Hôpitaux de Lyon, recom¬

mandent l'emploi de solution à 1/100

d'hermophényl (oxyde

demercure dissous dans le phénol disulfonate de

sodium).

A notre avis,

l'antiseptique

de choix est le permanganate depotasse en solution à 1/2/1000. Onprescrit habituellement

unesolution à 1/1000 qu'on fait étendre à moitiéeau chaude.

Il est important de ne pas employer de solutions plus con¬

centrées, et il fautéviter de pécher par excès de thérapeu¬

tique,

afin de ne pas provoquer de désordres graves du côté de la cornée. A ce sujet nous citerons comme exemple l'observation inédite suivante que nous devonsàl'obligeance des docteurs Ginestous et Guyot :

Observation

JeanneX..., habitantBordeaux, est atteinte troisjours après la nais¬

sance d'ophtalmie purulente de l'œil droit. Le traitement est aussitôt institué

(lavages

au permanganate à1/2/100 etinstillations de collyre

aunitrate

d'argent

à

5/100).

Les lavages sontconfiés à la famille qui exagère la médication, lesrépète à des intervalles trop rapprochés et

avecdessolutions trop concentrées. Au dixièmejour, la cornéeestinfil¬

trée de sels depermanganate de potasse. Les lavages à l'eau boriquée

eurent bientôt fait de tarir la suppuration. Mais l'enfant n'en garda pas moinsun leucome.

Cette observation démontre _que si les irrigations conjonc- tivales au

permanganate de potasse sont facilement applica¬

bles,

elles nécessitent cependantune certaine habitude etune

certaine_sagacité.

CHAPITRE IV

Traitement local de

l'ophtalmie purulente.

Les cautérisations de la

conjonctive.

Les lavages etles irrigations de la conjonctive sont quel¬

quefois suffisants, dans les cas de conjonctivitebénigne, à

tarir la suppuration. Mais il est des conjonctivites puru¬

lentes dans lesquelles, à eux seuls, ils ne pourraient arrêter l'évolution de la maladie. La prudence commande, quelleque soit la bénignité supposée de l'affection, d'avoir recours aux cautérisations.

Le caustique employé est le nitrate

d'argent,

auquelon a cherché à substituer depuis quelques années d'autres sels argentiques. Nous verrons par la suite quelle est la valeur réelle deces derniers sels. Le nitrate d'argent a été

employé

de différentesmanières. Beaucoup ont tenté de retourner les paupières et de cautériser, à l'aide du _{crayon au}

nitrate

ou du crayon mitigé, la conjonctive dans toute son étendue, en ayant soin de verser aussitôt la cautérisation terminée une solution de chlorure de sodium, afin de neutraliser le nitrate

en le transformant en chlorure. C'est là une pratique

dange¬

reuse. Il faut se souvenir, en effet, que si la

conjonctive

s'accommode très bien du nitrate d'argent, la

cornée,

au contraire, par le fait même de sa constitution histologique,

ne le reçoit qu'avec difficulté et on se trouve en présence

de

ce double écueil ^: oubien ne pas cautériser la

conjonctive

ou bien attaquer la cornée. C'est pour obvier à cet

inconvénient

que Galtier (de

Nîmes)

essayade recouvrir la cornée

à l aide

d'une spatule mécanique.

- 31 —

M. Lagrange conseilla l'usagede petits disquesprotecteurs

en caoutchouc, qu'il appela

kératostèges,

que la pression atmosphérique maintenait aisément au-devant de la cornée.

Cet essai néanmoins n'a pas été couronné de succès, car il

estbien difficile

d'empêcher

les particules caustiques d'ar- ri-ver, malgré toutes les

précautions

prises,

jusque

sur la cornée.

Lemeilleur moyen consiste à cautériser la conjonctiveà l'aidedes instillations, mais à la condition expresse qu'elle

soitjudicieusement

appliquée.

Pour cela faire, on emploie

descollyresdont le titre varie de 3 centigrammes à 15 centi¬

grammes pour 10 grammes d'eau, suivant le degré de la purulence. Il ne faut en aucun cas dépasser cette dose maximum de 1

1/2

^pour 100, et si certaines ophtalmiespuru¬

lentesont mal tourné^et entraîné la perte de l'œil, cettegrave conséquence est due à un excès de

thérapeutique.

Certains

médecins,

en effet, n'hésitent pas à ordonner le nitrate à doses

beaucoup

plus élevées, la purulence n'est nullement

diminuée,

mais, en revanche, la cornée s'ulcère et le malade enarriveà la cécité.

Ces faits démontrent bien que si le nitrate d'argent est un médicament excellent, il faut néanmoinssavoir

l'employer

à

la dosevoulue. Dans ces dernières années, à l'instigation de Darier(de Paris), et

après

les recherches de Bénario, on a tenté de substituer aunitrate d'argent Pargentamine d'abord, puis et surtout le

protéinate d'argent,

encore appelé pro-

targol. Darier,

en 1898, a prétendu que l'ère du nitrate

d'argent

était finie _{et que} leprotargolallait définitivement le remplaceren

thérapeutique

oculaire.D'aprèslui,cenouveau sel

d'argent

seraitsupérieur au nitratecommeaction micro-

bicide,

et il présenterait ^{sur ce} dernier corps le sérieux avantage d'être sans danger pour la cornée. En vérité, s'il

enétaitainsi,leprotargol serait lecautérisant_parexcellence.

Malheureusement,

^{ses vertus ne} sont pasaussi merveilleuses que veutbien l'affirmer M. Darier.

En

1898,

dans un travail inspiré par M. le Prof. Badal et

— 32 ^—

basésur un grand nombre d'observations recueillies à la

Clinique ophtalmologique

de la Faculté de médecine, M.Ginestôus, interne des Hôpitaux,a démontré(Leprotargol

en thérapeutique oculaire, Gaz. hebd. des Se. méd. deBor¬

deaux, 1898) que le protargol était loin demériter les louan¬

ges qui lui étaient décernées.

Depuis cette époque, nombreux ont été les essais tentés pardifférentsauteurs, et pour être définitivement éclairés

sur la valeur thérapeutiquedu protargol, nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ici les résultats de l'enquête entreprise parM. Emilio Alvarado (de Valladolid), résultats

que l'auteur vient de publier tout récemment dans Archives de

Oftalmologia hispano-américanos

(juillet

1903).

Le docteur Herman Colin

(de Breslau)

donneainsi son

avis

(21 moi 1903): « Je n'applique

jamais

le protargol ni autres remèdes parce que le nitrate d'argent ne peut être

remplacé

par rien. Le nitrate est absolument « sûr ^»en solution de 2à

1 pour 100 une fois parjour. »

DocteurMarquez (de

Madrid),

28 mai 1903 : « Je crois

fer¬

mement que lenitrate d'argent bien «appliqué»

(appliqué savamment)

est un des plus précieux médicaments

de la thérapeutique

oculaire et dans tous les cas on ne peut pas le lui substituer.

» Quant aux sels d'argent modernes, le

protargol, le seul

que'j'aie expérimenté, je n'ai jamais osé en faire usage

dans

lescasgraves. »

Docteur Albert Terson (de Paris), 7 juin 1903 : «Le

protargol

m'a donné de bons résultats dans certains cas de conjonc¬

tivites catarrhales, avecou sans ulcère de la cornée,

et

en certains cas de suppurationslacrymales.

» ... Jeconsidère le protargol commeun remède

utile,mais

je crois déplorable touteffort tendant à supprimer

le nitrate

d'argent de la thérapeutique oculaire, parce que ses

avan¬

tages sont

supérieurs

à ses inconvénients. »

Docteur Bribosia (de Namur), 7 juin

1903: «Malgré les

avantages de ne pas coaguler l'albumine ^et d'être

indolores,