DIPLÔME  D’ETAT  DE  DOCTEUR  EN  MEDECINE

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FACULTE  DE  MEDECINE      

  Année  2014               n°  2014PA06G024  

Thèse  pour  le  

DIPLÔME  D’ETAT  DE  DOCTEUR  EN  MEDECINE    

Qualification  en  Médecine  Générale    

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Par      

Mlle  Zineb  TAZI    

Née  le  3  décembre  1981  à  Casablanca  (MAROC )   ____________  

Présentée  et  soutenue  publiquement  le  10  avril  2014   ____________  

CONTEXTE  ET  JUSTIFICATIONS  DE  PRESCRIPTION  DES  CONTRACEPTIFS  ORAUX  COMBINES   DE  DERNIERE  GENERATION.  ENQUÊTE  AUPRES  DE  100  PATIENTES  A  PARIS  ET  EN  PETITE  

COURONNE.  

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MEMBRES  DU  JURY  :  

Président  du  jury  :  Monsieur  le  Professeur  Jean  Cabane    

Directeur  de  thèse  :  Madame  le  Docteur  Isabelle  De  Beco   Monsieur  le  Professeur  Jean  Lafortune  

Monsieur  le  Professeur  Luc  Martinez  

Monsieur  le  Docteur  Dominique  Tirmarche  

A Monsieur le Professeur Jean Cabane, Pour avoir accepté la présidence de ce jury.

Veuillez croire en l’expression de mon plus profond respect.

A Madame le Docteur Isabelle De Beco, Pour avoir encadré mon travail de thèse.

Je vous remercie de l’attention que vous lui avez porté.

Veuillez croire en l’expression de ma profonde reconnaissance.

A Messieurs les Professeurs Jean Lafortune et Luc Martinez, à Monsieur le Docteur Dominique Tirmarche :

Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail.

Veuillez recevoir l’expression de ma sincère gratitude.

A toutes les patientes et aux médecins généralistes qui ont accepté de participer à cette enquête et contribué à faire avancer ce travail, de fait et par leurs

encouragements.

Au Docteur Simone Radenne, qui m’a aidée à détricoter quelques nœuds difficiles..

Aux Docteurs Catherine Rouet et Laurence Lacroze, qui m’ont appris bien des choses, m’ont accompagnée et soutenue quelques années, et ont su m’accorder leur confiance si rapidement : ma reconnaissance et ma gratitude à votre endroit sont intactes.

A ma famille, à mes sœurs, à mes parents.

Site PITIE

ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre)

AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE

ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE

BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION

BAULAC Michel ANATOMIE/NEUROLOGIE BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE

BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc-Olivier UROLOGIE

BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE

BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE

BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES-MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE

BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE (surnombre) CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE

CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE

CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE

CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES-MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE

CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE

CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) CHIRAS Jacques RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION

CLUZEL Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE

COMBES Alain REANIMATION MEDICALE

CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE

COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre)

DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMETOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE

DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE

DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre) DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE

DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE

DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIGE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE

FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE

FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE

FOURET Pierre ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre) GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE-ENDOCRINOLOGIE

GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE

GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II

GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE et MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE/UROLOGIE

HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE

HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

HERSON Serge THERAPEUTIQUE/MEDECINE INTERNE

HERUTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE et MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE

ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE

JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D’ADULTES

KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES et TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE

KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE

KOMADJA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE

LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE

LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE/CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE

LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE/MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE

LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE

LEMOINE François IMMUNOLOGIE

LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE

LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE

MALLET Alain BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE

MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE

METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION

PASCAL-MOUSSELARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE

PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE/NEPHROLOGIE PIERROT- DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDCINE INTERNE-Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE et HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE-REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

RICHARD François UROLOGIE

RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE –Ivry

ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES

SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE

SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE

THOMAS Daniel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES

VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE

VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE

ZELTER Marc PHYSIOLOGIE/EXPLORATIONS FONCTIONNELLES

Site Saint –Antoine

AMARENCO Gérard REEDUCATION FONCTIONNELLE et NEUROLOGIQUE- Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge GENETIQUE-Hôpital TROUSSEAU

ANDRE Thierry CANCEROLOGIE-Hôpital La Salpêtrière

ANTOINE Jean-Marie GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE/MEDECINE DE LA REPRODUCTION –Hôpital TENON ARACTINGI Selim Unité de Dermatologie Hôpital TENON

ARLET Guillaume BACTERIOLOGIE-Hôpital TENON ARRIVE Lionel RADIOLOGIE-Hôpital SAINT-ANTOINE

AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712_Hôpital SAINT-ANTOINE

AUDRY Georges CHIRUGIE VISCERAL INFANTILE -Hôpital TROUSSEAU

BALLADUR Pierre CHIRURGIE GENERALE et DIGESTIVE Hôpital SAINT-ANTOINE BARDET Jean (surnombre) CARDIOLOGIE Hôpital SAINT-ANTOINE

BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRES-Hôpital TENON BAUDON Jean-Jacques (surnombre) NEONATOLOGIE-Hôpital TROUSSEAU

BEAUGERIE Laurent GASTROENTEROLOGIE et NUTRITION-Höpital SAINT-ANTOINE BEAUSSIER Marc ANESTHESIE-REANIMATION-Hôpital SAINT-ANTOINE

BENIFLA Jean-Louis GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE-Hôpital ROTHSCHILD

BENSMA Albert NEPHROLOGIE,DIALYSES, TRANSPLANTATIONS PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE-Hôpital SAINT-ANTOINE

BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 PHYSIOLOGIE et PHYSIOPATHOLOGIE-Campus Jussieu BERNAUDIN Jean-François HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE-Hôpital TENON

BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPEDIATRIE-Hôpital TROUSSEAU

BOCCON GIBOD Liliane (surnombre) ANATOMIE PATHOLOGIQUE-Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis ANESTHESIE REANIMATION-Hôpital TENON

BORDERIE Vincent OPHTALMOLOGIE-CHNO des 15/20

BOUCHARD Philippe ENDOCRINOLOGIE-Hôpital SAINT-ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck RADIOLOGIE-Hopital TENON BREART Gérard GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE-Hôpital TENON CABANE Jean MEDECINE INTERNE-Hôpital SAINT-ANTOINE CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE-Hôpital TENON

CALLARD Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE-Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline INSERM U.680-Faculté de Médecine P.et M. Curie

CARBAJAL SANCHEZ Ricardo URGENCES PEDIATRIQUES-Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE-Hôpital SAINT-ANTOINE CARETTE Marie France RADIOLOGEI-Hôpital TENON

CASADEVALL Nicole HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE-Hôpital SAINT-ANTOINE CAYRE Yvon HEMATOLOGIE IMMUNOLOGIE –Hôpital DEBRE

CHAZOUILLERES Olivier HEPATOLOGIE GASTROENTEROLOGIE –Hôpital SAINT –ANTOINE CHOSIDOW Olivier DERMATOLOGIE-ALLERGOLOGIE- Hôpital TENON

CHOUAID Christos PNEUMOLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

CHRISTIN-MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

CLERGUE François ANESTHESIOLOGIE-GENEVE-SUISSE COHEN Aron CARDIOLOGIE-Hôpital SAINT-ANTOINE

CONSTANT Isabelle NAESTHESIOLOGIE REANIMATION –Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques GASTRO-ENTEROLOGIE et NUTRITION –Hôpital SAINT-ANTOINE COULOMB Aurore ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES –Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean-Paul ORTHOPEDIE –Hôpital TROUSSEAU

DARAI Emile GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE –Hôpital TENON

DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MEDICALE –Hôpital SAINT –ANTOINE

DENOYELLE Françoise ORL ET CHIRURGIE CERVICOFACIALE-Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean-Yves BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE –Hôpital SAINT –ANTOINE

DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU DURON Françoise ENDOCRINOLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

FAUROUX Brigitte GASTRO-ENTEROLOGIE et NUTRITION PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE –Hôpital SAINT –ANTOINE FLEJOU Jean François ANATOMIE PATHOLOGIQUE – Hôpital SAINT –ANTOINE

FLORENT Christian HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE FRANCES Camille DERMATOLOGIE-ALLERGOLOGIE –Hôpital TENON

FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE CLINIQUE –Hôpital SAINT –ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE –Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE –Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) UROLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

GENDRE Jean-Pierre (surnombre) GASTRO-ENTEROLOGIE et NUTRITION –Hôpital SAINT-ANTOINE GIRARD Pierre-Marie MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES –Hôpital SAINT –ANTOINE

GIRARDET Jean-Philippe GASTRO-ENTEROLOGIE et NUTRITION PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE –Hôpital TENON

GOLD Francis NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

GORIN Norbert HEMATOLOGIE CLINIQUE –Hôpital SAINT-ANTOINE GRATEAU Gilles MEDECINE INTERNE-Hôpital TENON

GRIMFELD Alain PEDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel PEDIATRIE GENERALE –Hôpital TROUSSEAU

GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE –Hôpital TENON GUIDET Bertrand REANIMATION MEDICALE-Hôpital SAINT –ANTOINE HAAB François UROLOGIE-Hôpital TENON

HELARDOT Pierre-Georges CHIRURGIE VISCERALE INFANTILE –Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE –Hôpital TENON

HOUSSET Chantal BIOLOGIE CELLULAIRE –INSERM U.680- Faculté de Médecine P. et M. Curie JAILLON Patrice PHARMACOLOGIE CLINIQUE –Faculté de Médecine P. et M. Curie

JOUANNIC Jean-Marie GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE –Hôpital TROUSSEAU

JUST Jocelyne PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU LACAINE François CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCERALE –Hôpital TENON

LACAU SAINT GUILY Jean ORL –Hôpital TENON

LACAVE Roger HISOTLOGIE BIOLOGIE TUMORALE –Hôpital TENON

LANDMAN-PARKER Judith HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE –CHNO des 15/20

LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES-Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard PNEUMOLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

LEGRAND Ollivier HEMATOLOGIE ONCOLOGIE MEDICALE –Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy HEMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard NEUROLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

LIENHART André ANESTHESIE-REANIMATION-Hôpital SAINT-ANTOINE LOTZ Jean-Pierre CANCEROLOGIE –Hôpital TENON

LOUVET Christophe ONCOLOGIE MEDICALE –Hôpital SAINT –ANTOINE MARIE Jean-Pierre HEMTAOLOGIE –Hôpital HOTEL DIEU

MARSAULT Claude RADIOLOGIE –Hôpital TENON

MASLIAH Joëlle INSERM U.538 –Faculté de Médecine P. et M. Curie MAURY Eric REANIMATION MEDICALE –Hôpital Saint-Antoine MAYAUD Marie-Yves PNEUMOLOGIE -Hôpital TENON MENU Yves RADIOLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

MEYER Bernard ORL ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE –Hôpital TENON

MEYOHAS Marie-Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES –Hôpital SAINT-ANTOINE MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE –Hôpital TENON

MILLIEZ Jacques GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE –Hôpital SAINT –ANTOINE MIMOUN Maurice CHIRURGIE PLASTIQUE –Hôpital ROTHSCHILD

MITANCHEZ Delphine NEONATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU

MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE –Hôpital TENON MURAT Isabelle ANESTHESIE-REANIMATION –Hôpital TROUSSEAU

NICOLAS Jean-Claude VIROLOGIE –Hôpital TENON

OFFENSTADT Georges REANIMATION MEDICALE –Hôpital SAINT-ANTOINE PAQUES Michel OPHTALOMOLOGIE –CHNO des 15/20

PARC Yann CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE –Hôpital SAINT-ANTOINE

PATERON Dominique SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES –Hôpital SAINT-ANTOINE PAYE François CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE –Hôpital SAINT-ANTOINE

PETIT Jean Claude BACTERIOLOGIE VIROLOGIE –Hôpital SAINT –ANTOINE PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES –Hôpital TENON

POUPON Raoul HEPATOLOGIE ET GASTRO-ENTEROLOGIE –Hôpital SAINT ANTOINE RENOLLEAU Sylvain REANIMATION NEONATALE –Hôpital TROUSSEAU

RODRIGUEZ Diana NEURO-PEDIATRIE –Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie NEPHROLOGIE ET DIALYSES –Hôpital TENON

RONDEAU Eric URGENCES NEPHROLOGIQUES –TRANSPLANTATION RENALE -Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE –Hôpital SAINT-ANTOINE

ROUGER Philippe I.N.T.S.-6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE –Hôpital TENON

ROZENBAUM Willy MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES –Hôpital SAINT-LOUIS SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE – CHNO des 15/20

SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE –Hôpital SAINT-ANTOINE SEZEUR Alain CHIRURGIE GENERALE –Hôpital des DIACONESSES

SIFFROI Jean Pierre GENETIQUE ET EMBRYOLOGIE MEDICALES –Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent DEPARTEMENT DE GENETIQUE –Groupe Hospitalier PITIE-SALPETRIERE TALBOT Jean Noël BIOPHYSIQUE MEDECINE NUCLEAIRE –Hôpital TENON

THIBAULT Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE –Hôpital ROTHSCHILD THOMAS Guy PSYCHIATRIE D’ADULTES -Hôpital SAINT-ANTOINE

THOUMIE Philippe REEDUCATION NEURO-ORTHOPEDIQUE –Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel CHIRURGIE GENERALE ET DIGESTIVE -Hôpital SAINT-ANTOINE TOUBOUL Emmanuel RADIOTHERAPIE –Hôpital TENON

TOUNIAN Patrick GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION PEDIATRIQUES –Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier UROLOGIE -Hôpital TENON

TRUGNAN Germain INSERM U538 –Faculté de Médecine P. et M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) RADIOLOGIE – Hôpital SAINT –ANTOINE

UZAN Serge GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION –Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques UNITE DE SANTE PUBLIQUE –Hôpital SAINT-ANTOINE

VAYSSAIRAT Michel CARDIOLOGIE –Hôpital TENON

VAZQUEZ Marie Paule CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE –Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE -Hôpital SAINT-ANTOINE

WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE -Hôpital TENON

LISTE DES ABREVIATIONS ...12

INTRODUCTION ...14

I- RAPPEL SUR LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES...16

1-Enjeu de santé publique et facteur de développement : ...16

2-Contraception hormonale...16

2-1-Contraception hormonale estroprogestative ...16

2-2-Contraceptions progestatives seules ...24

3-Dispositifs intra utérins ...27

4-Stérilisation (masculine, féminine) ...29

5-Autres méthodes ...30

5-1-Méthodes « barrières » ...30

5-2-Méthodes « naturelles » ...30

II - PRATIQUES CONTRACEPTIVES EN FRANCE ...32

1-Contraception hormonale ...32

2-Dispositifs intra-utérins ...33

3-Préservatifs ...33

4-Autres méthodes ...33

5-Le « modèle contraceptif » français, un modèle figé ...34

6-Des pratiques socialement différenciées ...34

III- PROGESTATIFS DE DERNIERE GENERATION...36

1-Présentation ...36

1-1-Rappel sur la progestérone ...36

1-2-Progestatifs de synthèse...37

2- Attitudes et recommandations des autorités de santé...44

2-1-Politiques de santé publiques menées en France et recommandations des autorités de santé depuis 2002 ...44

2-2-Avis de l’agence européenne du médicament ...47

3-Contexte actuel et état des lieux des ventes et pratiques ...48

3-1-Place des COC de dernière génération dans les ventes de contraceptifs : état des lieux ...48

3-2-L’épisode de « pill-scare » au milieu des années 90 ...49

3-3-Impact/changements de comportement des femmes vis à vis de la contraception ..49

IV-ENQUETE/MATERIELS ET METHODES ...51

1-Hypothèse ...51

2-Objectifs ...51

2-1-Objectif principal ...51

2-2-Objectif secondaire ...51

3-Déroulement de l’étude...52

3-1-Type d’étude ...52

3-2-Réalisation du questionnaire ...52

3-3-Critères d’inclusion/exclusion ...53

3-4-Recrutement des patientes ...53

4-Analyse des données ...54

5-Retombées attendues ...55

V- RESULTATS ...56

1-Taux de participation...56

1-1-Premier mode de recrutement ...56

1-2-Deuxième mode de recrutement (recherche multicritères) ...56

1-3-Recrutement personnel ...57

1-4-En pharmacie ...57

2-Caractéristiques de la population étudiée ...57

2-1-Age ...57

2-2-Lieu de résidence ...58

2-3-Situation matrimoniale ...59

2-4-Nombre d’enfants ...59

2-5-Niveau d’études ...60

2-6-Catégorie socio-professionnelle ...60

2-7-Revenus ...60

2-8-Couverture sociale ...61

2-9-Suivi gynécologique ...61

2-10-Tabagisme ...62

3-Classification selon la spécialité prescrite ...62

3-1-Progestatifs de troisième génération ...62

3-2-Progestatif de quatrième génération ...63

3-3-Répartition par classe d’âge ...63

4-Contexte de prescription ...65

4-1-Prescription de première intention ...65

4-2-Premier prescripteur ...67

4-3-Satisfaction ...67

4-4-Durée de prise ...68

4-5-Arrêt ...68

4-6-Information reçue ...70

4-7-Concertation et demandes de la patiente ...73

1-Méthode ...79

2-Résultats ...82

2-1-Représentativité de l’échantillon ...82

2-2-Répartition des différents progestatifs ...84

2-3-Prescripteurs ...85

2-4-Prescription de COC de dernière génération en tant que premier contraceptif ...85

2-5-Information reçue ...86

2-6-Demandes des patientes ...86

CONCLUSION ...88

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ...89

ANNEXES...92

Annexe 1 : Evidence based médicine - Niveau de preuve...93

Annexe 2 : Questionnaire soumis aux patientes ...94

RESUME……….98

AMM Autorisation de mise sur le marché

ANSM Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ASMR Amélioration du service médical rendu

BEPC Brevet d’études du premier cycle du second degré BG Baccalauréat général

BP Baccalauréat professionnel

C1G Contraceptif de première génération C2G Contraceptif de deuxième génération C3G Contraceptif de troisième génération C4G Contraceptif de quatrième génération CHC Contraception hormonale combinée CMU Couverture maladie universelle COC Contraception orale combinée

CPA Ciproterone acetate (acétate de ciprotérone) CT Commission de la Transparence

DCI Dénomination commune internationale DIU Dispositif intra-utérin

DRSP Drospirénone DSG Désogestrel EE Ethinylestradiol

EMA European Medicines Agency (agence européenne du médicament) EP Estroprogestatif

FSH Follicle stimulating hormone (hormone folliculo-stimulante) GO Gynécologue-obstétricien

GSD Gestodène

HAS Haute autorité de santé

INED Institut national d’études démographiques IVG Interruption volontaire de grossesse

LH Luteinizing hormone (hormone lutéinisante)

LNG Lévonorgestrel

NGM Nomégestrol NRG Norgestimate OR Odd ratio RR Risque relatif

SMR Service médical rendu

TVP Thrombose veineuse profonde

INTRODUCTION

En France, la loi Neuwirth du 28 décembre 1967 permet de légaliser les méthodes contraceptives et autorise à cet effet les premières pilules contraceptives, en posant comme principe le droit à la contraception et à l’information.

Depuis, l’accès à la contraception, en particulier orale estroprogestative, s’est peu à peu démocratisé et les avancées de la recherche biomédicale ont permis d’élaborer des molécules plus efficaces et mieux tolérées.

Cependant certaines inégalités d’accès à la contraception persistent.

On peut également s’interroger sur l’égalité d’accès à l’information des femmes à ce sujet.

Le cas des progestatifs de troisième et quatrième générations est à ce propos intéressant à double titre, et dans un sens paradoxal : le non remboursement d’une large majorité de ces spécialités jusqu’en 2013, généralisé à toutes les combinaisons hormonales orales contenant un progestatif de dernière génération depuis la modification récente des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) en 2012, les réserveraient a priori à des femmes issues de milieux socio- économiques plus favorisés, et qu’on penserait mieux informées ; cependant il est étonnant d’avoir vu ces spécialités prescrites assez largement jusqu’en 2012, alors que leur risque thrombo-embolique accru, comparativement aux spécialités préexistantes, était déjà connu depuis le milieu des années 90, et que les recommandations de la HAS en 2007 préconisaient déjà de réserver leur prescription en seconde intention.

La polémique et le déremboursement récents de toutes les spécialités contenant

ces progestatifs ont probablement eu comme conséquence une inquiétude et une

incompréhension de la part des patientes qui utilisaient ces produits, parfois depuis

plusieurs années.

Notre interrogation porte sur les motifs et le contexte de prescription de ces spécialités, « du point de vue des patientes » : quelle part ont-elles prise dans le choix de cette méthode de contraception et dans quel cadre d’information ?

Notre enquête, menée auprès d’un échantillon de 100 patientes utilisatrices de ces

pilules au cours de la dernière année et consultant en médecine générale en Ile De

France, a pour objectif d’étayer ce contexte de prescription, d’essayer d’en

comprendre les justifications, afin de mieux pouvoir conseiller et si besoin réorienter

les femmes vers une méthode contraceptive qui leur serait plus adaptée ; elle doit

par ailleurs permettre d’établir un profil socio-démographique des utilisatrices.

I- RAPPEL SUR LES DIFFERENTES METHODES CONTRACEPTIVES

Nous ferons ici un bref rappel sur les différentes méthodes contraceptives existantes, en insistant plus particulièrement sur les modes de contraception hormonale qui intéressent spécifiquement cette étude.

1-Enjeu de santé publique et facteur de développement :

La contraception, en permettant la maîtrise de la fécondité et l’espacement des naissances, est un facteur essentiel de réduction de la mortalité infantile et maternelle (1). Une utilisation efficace et une large couverture contraceptive doivent permettre de limiter le recours aux IVG et leurs complications.

Ainsi, un accès large et facilité à la contraception permet non seulement d’améliorer la santé des femmes et des enfants, mais a également un impact financier à l’échelle nationale ; une enquête au Royaume-Uni a estimé par exemple que, pour une livre sterling investie dans la contraception, 11 livres sterling étaient économisées à d’autres fins (1).

2-Contraception hormonale

La contraception hormonale comprend les méthodes combinées estroprogestatives et les contraceptifs contenant un progestatif seul.

Des formes galéniques variées sont disponibles, allant de la classique « pilule » contraceptive à l’implant, en passant par les formes transcutanées ou vaginales.

2-1-Contraception hormonale estroprogestative :

La contraception hormonale estroprogestative associe un estrogène de synthèse

(principalement l’éthinylestradiol EE) à un progestatif de synthèse.

La dose d’éthinylestradiol est variable, allant de 15 à 50 µg selon la pilule, fixe dans les pilules monophasiques, à doses variables dans les pilules bi- ou triphasiques (15,19).

Mécanismes d’action :

Le mécanisme d’action de la contraception hormonale combinée associe :

-­‐ un blocage de l’axe gonadotrope hypothalamo-hypophysaire par rétrocontrôle négatif, aboutissant à l’inhibition des sécrétions de FSH et LH, donc de la croissance folliculaire et de l’ovulation,

-­‐ une modification du mucus cervical rendant difficile le passage des spermatozoïdes,

-­‐ et une modification de l’endomètre, le rendant impropre à la nidation (19).

Efficacité :

La contraception hormonale combinée est l’une des méthodes contraceptives parmi les plus efficaces : son indice de Pearl (taux de grossesse non désirées pour 100 femmes pendant la première année d’utilisation) est inférieur à 1(19,Tableau 6).

Effets indésirables/ risques:

a) Complications cardiovasculaires : Risque thromboembolique veineux :

La contraception hormonale combinée a un effet établi de longue date sur l’hémostase : elle provoque une hypercoagulabilité par hyperaggrégabilité plaquettaire, augmentation de certains facteurs de la coagulation (notamment le fibrinogène et les facteurs II, VII, VIII, X) diminution des inhibiteurs de la coagulation (antithrombine, protéine S), résistance acquise à la protéine C ; la génération de thrombine et les marqueurs d’activation de la coagulation (fragment 1et 2 de la prothrombine, fibrinopeptide A et D-Dimères) sont augmentés (2, 3).

Les progestatifs de troisième génération induisent des modifications plus

importantes que ceux de deuxième génération associés à la même dose d’EE,

notamment pour le test de résistance à la protéine C activée et les taux de protéine

S (2, 3).

De fait la contraception estroprogestative représente un facteur de risque thromboembolique, notamment veineux, avéré ; différentes études ont montré que le risque de thrombose veineuse était augmenté : il est globalement multiplié par 3 à 4 (4-8). Le risque est associé à la dose d’EE et diminue avec celle-ci (8-10).

Le type de progestatif associé joue aussi un rôle : les progestatifs de dernière génération ont un risque relatif (RR) de thrombose veineuse profonde (TVP) plus élevé que ceux de deuxième génération. Le tableau 1 indique l’incidence de la TVP chez les jeunes femmes utilisant une contraception hormonale combinée (CHC) en fonction du progestatif associé, et la figure 1 reprend les résultats d’une méta- analyse récente de la Cochrane Collaboration évaluant le risque thromboembolique veineux de chaque combinaison hormonale orale (6).

Le risque est plus important les premiers mois et la première année du traitement, puis diminue (8, 10).

Type de CHC Risque de TVP par année

d’utilisation

Aucune contraception hormonale et non enceinte Environ 2 pour 10 000 femmes

CHC contenant du lévonorgestrel, de la norethisterone ou du norgestimate

Environ 5-7/10 000 femmes CHC contenant de l’étonogestrel ou de la norelgestromine Environ 6-12/10 000 femmes CHC contenant de la drospirenone, du gestodene ou du

desogestrel Environ 9-12/10 000 femmes

CHC contenant de la chlormadinone, du dienogest ou du nomegestrol

Non connu (études en cours ou prévues)

Tableau 1. Risque global de développer une TVP par année d’utilisation d’une CHC en fonction du type de progestatif de synthèse associé (source : Agence Européenne du Médicament, 22 novembre 2013, www.ema.europa.eu (11)).

Risque cardio-artériel :

L’utilisation d’une contraception hormonale combinée augmente le risque

d’accident cardio-artériel, s’agissant de l’infarctus du myocarde (Odd Ratio OR :

1,7) comme de l’accident vasculaire cérébral ischémique (OR : 1,8) ; ce risque est

plus important chez les utilisatrices de pilules de première génération

comparativement aux pilules de deuxième et troisième générations, mais il n’a pas

I-Rappel sur les différentes méthodes contraceptives

été établi de différence significative entre les utilisatrices de pilules de deuxième et troisième générations. Les dernières études publiées ne semblent donc pas mettre en évidence d’avantage, concernant le risque artériel, des nouvelles molécules contenant des progestatifs de dernière génération (12).

Figure 1. Risque thromboembolique veineux de chaque combinaison hormonale orale . Les points représentent le RR global de thrombose veineuse de chaque catégorie de contraceptif oral combiné, en fonction de la dose d’estrogène et du progestatif de synthèse associé (coordonnées en abscisse) ; les lignes représentent l’intervalle de confiance à 95% ; le groupe de référence est représenté par les non-usagers (« non-use ») (6).

Association tabagique et risque cardiovasculaire :

L’association au tabac n’augmente pas le risque thrombo-embolique veineux, bien que certains travaux restent en faveur d’un modeste effet synergique du tabagisme et des estroprogestatifs ; sur une étude le RR était évalué à 4 chez les non fumeuses, et 5,5 chez les fumeuses, ce qui ne constitue pas une différence significative (13).

En revanche, concernant le risque artériel des contraceptifs hormonaux combinés, l’utilisation concomitante du tabac est responsable d’une augmentation du risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral en particulier hémorragique ; dans les deux cas le risque est proportionnel à l’âge, à la dose

tion of generations (see methods section for classification used), the results of eachgeneration compared with non-use remained thesame(first generation relativerisk 3.2, 95% confidenceinter - val 1.6 to 6.4; second generation 2.6, 1.5 to 4.7; third generation 3.5, 2.0to 6.1).A formal interaction

test did not show inconsistencies in the network (_2=2.97,P=

0.71).

N etwork meta-analysis comparing different combined oral c ont ra c ept ives

Of14studiesprovidingdataper typeoforal contraceptive(Table 7,Table8,Table9,Table 10), at least onepreparation wascom-

a more than twofold inc reased risk of venous thrombosis com- pared with non-use(Figure4).Therelativerisk estimatewashigh- est in 50LNG users and lowest in 20LNG and 20GSD users. A doserelatedeffectwasobservedforgestodene,desogestrel,andlev- onorgestrel,withhigherdosesbeingassociated with higherthrom- bosisrisk. Therisk ofvenousthrombosisfor 35CPA and 30DRSP was similar to the risk for 30DSG (relative risk 0.9, 95% confi- denceinterval 0.6 to 1.3 and 0.9, 0.7 to 1.3, respectively, com- pared with 30DSG). A formal interaction test could not be per- formed because only two of 14 studiesprovided data for exactly thesamecontraceptives.

Figure 4. N etwork meta- analys is ,per contraceptive plotted on a logarithmic s cale.D ots (lines )=overall r elative risk (95% confidence interval) of venous thr ombosis ;non-us e=reference group.

S ensitivity analyses

We performed sensitivity analyses according to funding source, study design, and method of diagnosis confirmation (objectivevs subjective confirmation of venous thrombosis).Table 12shows

the result sfrom the sensitivityanalysis. Sensitivityanalysis strat- ified by funding sourceshowed that the risk estimate for third generation users(compared with non-users) waslower in industry sponsored studiesthan in non-industrysponsored studies(relative

1 1 C ombined ora lcontra ceptives: venous thrombosis (Review)

C opyr ight © 2014 T he C ochr a ne C olla bora tion. Published by Joh n W iley & Son s, Ltd .

d’éthinylestradiol et au nombre de cigarettes consommées par jour. Ainsi il est admis qu’aucune contraception estroprogestative ne devrait être prescrite après l’âge de 35 ans chez les fumeuses (14).

b) Autres complications :

Les complications hépatiques de la contraception estroprogestative sont rares, en particulier depuis l’apparition de pilules faiblement dosées en estrogènes, mais à rechercher régulièrement devant la possible survenue d’une pathologie grave, le carcinome hépatocellulaire (rarissime cependant chez la jeune femme), ou d’un adénome hépatocellulaire (tumeur hépatique bénigne mais pouvant se nécroser et conduire à des hémorragies intratumorales ou intrapéritonéales) : une très forte corrélation a été établie entre la prise de contraceptifs oraux fortement dosés (50 µg d’EE) et la survenue d’adénome hépatocellulaire (le risque était multiplié par 2,5 après 5 ans, et par 25 après plus de 9 ans d’utilisation) (15) ; les autres complications, observées majoritairement avec les pilules fortement dosées, sont l’altération de l’excrétion biliaire avec possibilité de lithiase biliaire (sans qu’il ait été toutefois observé d’augmentation des complications de cette lithiase), et certaines complications vasculaires (syndrome de Budd-Chiari, péliose, dilatations des sinusoïdes périphériques, nécrose hémorragique focale) essentiellement connues des hépatologues, et contre-indiquant formellement la contraception combinée lorsque leur diagnostic est étayé (15).

La contraception hormonale combinée agit également sur le métabolisme glucidique, et peut induire une baisse de la tolérance au glucose, un hyperinsulinisme par diminution de la glycogénolyse et insulinorésistance périphérique. Les effets d’intolérance au glucose et d’insulinorésistance apparaissent notamment avec les progestatifs utilisés à forte dose et/ou à forte activité androgénique (15).

La contraception hormonale combinée (CHC) agit sur le métabolisme lipidique : les

estrogènes de synthèse en augmentent tous les paramètres (triglycérides,

cholestérol total, HDL et LDL cholestérol). Quant aux progestatifs, leur effet est

variable en fonction de la molécule utilisée, et proportionnel à leur pouvoir

androgénique (15).

La contraception estroprogestative est évoquée comme facteur de risque de certains cancers : concernant le cancer du sein, l’idée que la pilule en augmente le risque est admise ; plusieurs études observationnelles et méta analyses l’ont souligné, concluant cependant à un risque relatif peu important, compris entre 1 et 1,6, et avançant l’hypothèse d’un effet promoteur d’une tumeur déjà initiée plutôt que d’un effet proprement carcinogène ; le risque est majoré en cours d’utilisation et est réduit après son arrêt (16) ; la CHC est associée à une légère augmentation du risque de lésion de haut grade et de cancer infiltrant du col utérin ; le risque augmente avec le nombre d’années d’utilisation (RR de 1,1 pour moins de 5 ans de prise, 1,6 pour 5 à 9 ans, 2,2 pour 10 ans et plus), et se normalise après 8 ans d’arrêt (16, 17) ; enfin, il existe une association entre pilule estroprogestative et cancer du foie (carcinome hépatocellulaire), avec un risque relatif estimé, dans une méta-analyse récente à 1,57, qui augmente avec la durée d’utilisation (18) ; rappelons néanmoins que ce cancer reste rare chez les jeunes femmes.

Les autres effets indésirables notables des estroprogestatifs sont l’élévation de la tension artérielle ; ajoutons enfin les inconvénients mineurs tels que : saignements intermenstruels (spottings), troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), mastodynies, céphalées, prise de poids, dépression, importants à retenir car ils conditionnent souvent la tolérance et donc l’observance de cette contraception (15).

Contre-indications :

Les contre-indications de la CHC sont référencées dans le tableau 2 (19).

Avantages autres que contraceptifs :

Les bénéfices de la CHC, en dehors de son efficacité contraceptive sont reconnus,

notamment dans la prévention de la perte de densité osseuse, de certains cancers

(endomètre, ovaire, colon), des irrégularités menstruelles, du syndrome

prémenstruel, et de certaines tumeurs bénignes du sein (20, 21).

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES

Accident thombo-embolique artériel (présence ou antécédent d’IDM ou d’AVC)

Accident thrombo-embolique veineux (phlébite, EP) avec ou sans facteur déclenchant Prédisposition héréditaire ou acquise aux thromboses artérielles ou veineuses

Affections cardiovasculaires (HTA, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme emboligènes, maladie cérébrovasculaire)

Diabète compliqué par une macro- ou une microangiopathie Tumeur maligne du sein connue ou suspectée

Carcinome de l’endomètre ou tumeur estrogénodépendante Adénome ou carcinome, affections hépatiques graves ou récentes Tumeurs hypohysaires

Hémorragie génitale non expliquée CONTRE-INDICATIONS RELATIVES Tabagisme

Affections métaboliques : diabète, dyslipidémie (hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie)

Obésité (IMC>30) Ostéosclérose Hyperprolactinémie

Cholestase récurrente ou prurit récidivant lors d’une grossesse Herpes gestationnel

Allaitement

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

Risque de diminution d’efficacité : inducteurs enzymatiques, ritonavir, modafinil Risque de galactorrhée : flunarizine

Risque de cholestase : troléandomycine

Tableau 2. Contre-indications et interactions médicamenteuses des CHC.

Classification des contraceptifs oraux combinés commercialisés en France par

« génération » de progestatif :

Les tableaux suivants (3 à 5) présentent les différentes spécialités

d’estroprogestatifs commercialisées en France jusque fin 2013, classées selon leur

appartenance à la « génération » de progestatif qu’elles contiennent.

Tableau 3. Contraceptifs de première et deuxième générations.

DCI Dosage en

estrogène

Spécialité

C3G : Contraceptifs oraux EP contenant un progestatif de troisième génération (non remboursables)

20 µg MERCILON, DESOBEL,

Désogestrel/éthinylestradiol BIOGARAN, TEVA, ZENTIVA Désogestrel/

éthinylestradiol

30 µg VARNOLINE, VARNOLINE CONTINU,

DESOBEL, Désogestrel/éthinylestradiol BIOGARAN, TEVA, ARROW, ZENTIVA

15 µg MELODIA, MINESSE, EDENELLE,

OPTINESSE, SYLVIANE,

Gestodène/éthinylestradiol BIOGARAN, TEVA, ARROW, ZENTIVA

20 µg HARMONET, MELIANE, CARLIN,

EFEZIAL, FELIXITA,

Gestodène/éthinylestradiol ARROW, ACTAVIS, BIOGARAN, EG, RANBAXY, RATIOPHARM, SANDOZ, TEVA, ZENTIVA

30 µg MINULET, MONEVA, CARLIN, EFEZIAL,

FELIXITA, Gestodène/éthinylestradiol ARROW, ACTAVIS, BIOGARAN, EG, RANBAXY, RATIOPHARM, SANDOZ, TEVA, ZENTIVA

Gestodène/

éthinylestradiol

30-40-30 µg PHAEVA, TRI MINULET, PERLEANE Norgestimate/

éthinylestradiol 35 µg CILEST, EEFIPREV, TRICILEST, TRIAFEMI

Tableau 4. Contraceptifs de troisième génération.

DCI Dosage en

estrogène

Spécialité

C1G : Contraceptifs oraux EP de première génération (remboursables) Noréthistérone/

éthinylestradiol 35 µg TRIELLA

C2G : Contraceptifs oraux EP de deuxième génération (remboursables)

20 µg LEELOO, LOVAVULO, OPTILOVA

30 µg MINIDRIL, LUDEAL Gé, OPTIDRIL,

ZIKIALE Lévonorgestrel/

éthinylestradiol

30-40 µg 30-40-30 µg

ADEPAL, PACILIA, TRINORDIOL, AMARANCE, EVANECIA, DAILY Gé Norgestrel/

éthinylestradiol

50 µg STEDIRIL

Tableau 5. Contraceptifs de quatrième génération.

2-2-Contraceptions progestatives seules : 2-2-1-Microprogestatifs (15):

C’est l’administration continue d’un progestatif microdosé.

On distingue :

La contraception microprogestative orale, qui consiste en l’administration quotidienne d’un progestatif microdosé ;

Les formes commercialisées en France sont le lévonorgestrel microdosé (Microval), et le désogestrel microdosé (Cérazette, Antigone, Désopop, Claréal).

Seul Microval est remboursée.

et l’implant progestatif :

DCI Dosage en

estrogène

Spécialité

Autres contraceptifs oraux, contenant un progestatif de « quatrième génération » (non remboursables)

Chlormadinone/

éthinylestradiol 30 µg BELARA

Drospirénone/

éthinylestradiol

20 µg BELANETTE, DROSPIBEL,

JASMINELLE, JASMINELLECONTINU, RIMENDIA, YAZ, Ethinylestradiol/

drospirenone BIOGARAN, Ethinylestradiol/

drospirenone BIOGARAN-CONTINU

30 µg CONVULINE, DROSPIBEL, JASMINE,

Ethinylestradiol/

drospirenone BIOGARAN Diénogest/valérate

d’estradiol

3 mg-2 mg-1 mg QLAIRA Nomégestrol

acétate/estradiol

1,5 mg ZOELY

Il se présente sous forme d’un bâtonnet cylindrique de 4 cm de long et 2 mm de diamètre.

Figure 2. Implant progestatif.

Seul l’implant à l’étonogestrel est commercialisé en France (Nexplanon, remboursable). Cet implant contient 68 mg d’étonogestrel, métabolite actif du désogestrel. Après insertion sous anesthésie locale à la face interne du bras non dominant, le taux de libération de l’étonogestrel est de 60-70 µg par jour après 5 à 6 semaines, puis diminue pour atteindre environ 35-45 µg par jour à la fin de la première année, 30-40 µg par jour à la fin de la deuxième année et 25-30 µg par jour à la fin de la troisième année.

Ces taux de libération restent supérieurs ou égaux pendant toute la durée d’utilisation prévue de l’implant au taux seuil de 25-30 µg par jour nécessaire pour obtenir une concentration sérique suffisante pour inhiber l’ovulation chez la majorité des femmes.

Sa durée d’action, de 3 ans, est réduite à 2 ans en cas de surpoids (poids>70 kg).

Mécanisme d’action :

Tous les microprogestatifs agissent au niveau périphérique, par coagulation de la glaire cervicale et modifications de l’endomètre.

Pour les pilules contenant du désogestrel, il existe une action supplémentaire d’inhibition du pic ovulatoire, d’où leur efficacité plus grande.

Efficacité :

L’indice de Pearl du Microval est de 1.

Les autres spécialités à base de désogestrel ont un indice de Pearl inférieur à 1 (0,5).

Effets indésirables :

La tolérance des microprogestatifs est généralement moins bonne que celle des méthodes estroprogestatives, notamment en raison des effets indésirables inhérents au mauvais contrôle du cycle. On note ainsi fréquemment des signes pouvant évoquer une hyperœstrogénie (mastodynie, oedèmes cycliques, douleurs pelviennes), des perturbations du cycle menstruel (spottings, absence ou irrégularité des règles) observés chez environ 70% des utilisatrices, ainsi que des kystes fonctionnels de l’ovaire.

Contre-indications :

Les méthodes microprogestatives sont contre-indiquées en cas d’accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs, de tumeurs sensibles aux progestatifs, cancer du sein et cancer de l’endomètre, d’hémorragie génitale non expliquée, de présence ou d’antécédents de pathologie hépatique sévère (tant que les paramètres hépatiques ne sont pas normalisés), d’affection mammaire et/ou utérine, de dysfonctionnement ovarien. Compte tenu de la diminution de motilité tubaire qu’ils induisent, ils ne sont pas indiqués en cas d’antécédent ou de risque de grossesse extra-utérine.

Certains inducteurs enzymatiques peuvent, lorsqu’ils sont associés à ces hormones, entraîner une diminution de leur efficacité contraceptive ; il s’agit notamment du millepertuis, de certains antirétroviraux (certains inhibiteurs de protéase du VIH et notamment le ritonavir boosté), certains antiépileptiques (phénytoïne, carbamazépine, barbituriques, primidone, topiramate, oxcarbazépine) et le modafinil (22), (23)).

2-2-2-DIU au lévonorgestrel (Mirena) (19) :

Ce dispositif contient un réservoir pouvant libérer in utero 20 µg de lévonorgestrel

par 24 heures pendant une durée maximale de 5 ans. Son mécanisme d’action

combine l’action d’un DIU classique et celle d’une contraception hormonale :

l’activité hormonale est essentiellement locale, par décidualisation de l’endomètre le

rendant impropre à la nidation, et modification de la glaire cervicale prévenant le passage des spermatozoïdes ; pour certaines femmes, il existe une action d’inhibition de l’ovulation à un moindre degré.

Il est recommandé en seconde intention en cas de ménorragies sous DIU au cuivre.

En pratique il peut être prescrit par certains praticiens hors AMM en traitement des ménorragies fonctionnelles, et en prévention de l’hypertrophie endométriale lors de la substitution estrogénique en ménopause.

2-2-3-Progestatifs injectables, DEPO PROVERA :

D’utilisation exceptionnelle en France, la Commission de la Transparence de la HAS du 10 décembre 2008 indique qu’il s’agit d’un contraceptif à longue durée d’action (3 mois) recommandé lorsqu’il n’est pas possible d’utiliser d’autres méthodes contraceptives ; il est « à ne considérer qu’en cas de difficultés d’observance ou dans des contextes socio-culturels particuliers » ((23).

3-Dispositifs intra utérins (24):

On distingue les DIU au cuivre des DIU hormonaux (délivrant des petites quantités de lévonorgestrel). Les DIU hormonaux ont été traités dans le paragraphe précédent.

Un DIU au cuivre se compose d’un support en plastique radio-opaque, à bras latéraux flexibles, autour duquel s’enroule un fil de cuivre. Sa taille est variable, adaptée à la hauteur de la cavité utérine.

Figure 3. DIU.

Mécanisme d’action :

Les DIU au cuivre agissent au niveau de la glaire cervicale, et induisent une altération de la mobilité et de la capacitation des spermatozoïdes, les rendant peu aptes à la fécondation ; dans la cavité utérine, ils exercent un effet cytotoxique et une altération du transport des spermatozoïdes induits par le cuivre, l’argent et par les modifications locales secondaires à la présence du dispositif dans la cavité utérine ; ils altèrent les interactions entre les gamètes et leur mobilité, donc le processus de fécondation, au niveau ampullaire ; enfin, le traumatisme de l’endomètre induit une réaction inflammatoire locale qui entraîne un retard de maturation de la muqueuse, qui constitue un milieu défavorable à toute implantation en cas de fécondation.

Efficacité :

L’indice de Pearl est inférieur à 1.

Effets indésirables :

Les problèmes liés à l’insertion (douleurs, contractions utérines, saignements), le risque d’expulsion, de perforation utérine, ainsi que les modifications du cycle menstruel (ménorragies, saignements irréguliers, douleurs et crampes au moment des règles) constituent les principaux effets indésirables des DIU, et conditionnent leur tolérance.

Contre-indications :

Les contre-indications absolues à la pose d’un DIU sont essentiellement d’ordre

infectieux, inflammatoire (pathologies infectieuses et/ou inflammatoires

gynécologiques pelviennes) et carcinologiques ; ce sont : l’infection puerpérale en

post-partum, les suites immédiates d’un avortement septique, les maladies

inflammatoires pelviennes en cours, les cervicites purulentes en cours, ou l’infection

à Chlamydia spp. ou gonocoque en cours, la tuberculose génito-urinaire avérée, les

saignements vaginaux inexpliqués, une maladie trophoblastique gestationnelle

maligne, le cancer du col ou du corps utérins, la présence de fibromes utérins

déformant la cavité utérine, enfin la grossesse, et l’hypersensibilité au cuivre ou à l’un des composants du dispositif.

Le risque accru d’infections sexuellement transmissibles n’est, avec le post-partum (48 heures à 4 semaines après l’accouchement), qu’une contre-indication relative.

4-Stérilisation (masculine, féminine) (23, 24) : La stérilisation reste rare en France.

C’est une méthode contraceptive destinée à être irréversible.

Les méthodes de stérilisation utilisées sont : Pour la stérilisation féminine :

- la stérilisation tubaire, qui consiste en l’interruption uni ou bilatérale de la perméabilité des trompes utérines ; différentes techniques peuvent être utilisées : la ligature des trompes, les techniques électriques (électrocoagulation), l’obstruction mécanique par mise en place d’un dispositif médical (clip ou anneau) ;

- l’insertion tubaire d’un micro-implant par voie hystéroscopique.

Efficacité : l’indice de Pearl est inférieur à 1 ; on n’observe pas de différence entre les différentes techniques utilisées.

Pour la stérilisation masculine : la vasectomie, obtenue par ligature, section ou résection uni ou bilatérale du conduit déférent par voie transcutanée ou par abord scrotal.

Efficacité : l’indice de Pearl est inférieur à 1.

Bien que ces méthodes, en théorie, ne soient pas destinées à être réversibles, on

peut parfois envisager un rétablissement de la continuité tubaire, qui dépend

cependant de la technique utilisée, sans garantie d’efficacité ; de même il existe une

possibilité de rétablissement de perméabilité des canaux déférents.

5-Autres méthodes (abstinence, contraception masculine, contraception d’urgence,…) (24) :

5-1-Méthodes « barrières » : -­‐ Préservatifs masculins :

C’est la méthode contraceptive « barrière » la plus efficace, et la seule ayant fait la preuve de son efficacité dans la prévention des infections sexuellement transmissibles.

-­‐ Préservatifs féminins, spermicides, diaphragmes, capes cervicales :

Ils doivent être utilisés de préférence en association avec des spermicides, de façon à optimiser leur efficacité. Ces méthodes de contraception locale sont peu efficaces, très dépendantes par ailleurs de la motivation des utilisatrices.

5-2-Méthodes « naturelles » :

Méthode d’ovulation, des deux jours, des jours fixes, retrait... :

D’efficacité très discutable, elles sont difficilement envisageables sauf en cas de rapports peu fréquents.

Le tableau 6 récapitule l’efficacité des différentes méthodes contraceptives

évoquées dans ce premier chapitre. Les méthodes considérées comme très

efficaces par l’OMS ont des taux de grossesse observés compris entre 0,005 et 0,9

en utilisation correcte et régulière et entre 0,05 et 8 en utilisation courante.

% de femmes ayant une grossesse non prévue dans la première année d’utilisation Méthode contraceptive

Utilisation courante Utilisation optimale

Aucune méthode 85 85

Spermicides 29 18

Retrait 27 4

Méthodes naturelles 25

32 20

Cape cervicale?

Parité>1

Nullipare 16 9

Diaphragme 16 6

21 5

Préservatif Féminin

Masculin 15 2

Pilule contraceptive EP et

progestative seule 8 0,3

Patch Evra 8 0,3

Nuvaring 8 0,3

Depo-provera 3 0,3

0,8 0,6

DIU

Cuivre

Mirena 0,2 0,2

Implant progestatif 0,05 0,05

Stérilisation féminine 0,5 0,5

Stérilisation masculine 0,15 0,10

Tableau 6. Tableau comparatif de l’efficacité des différentes méthodes contraceptives :

pourcentage de femmes ayant une grossesse non prévue dans la première année

d’utilisation, courante et optimale, d’une méthode contraceptive : WHO (22).

II - PRATIQUES CONTRACEPTIVES EN FRANCE

L’enquête Fecond réalisée en 2010 par l’Institut National d’Etudes Démographiques (INED), dont les premiers résultats ont été publiés récemment, a permis d’évaluer l’évolution des pratiques contraceptives en France au cours de la dernière décennie (Fig. 4) (25) :

1-Contraception hormonale :

La contraception hormonale orale (toutes spécialités confondues) reste la méthode contraceptive la plus courante : en 2010, presque une femme de 15-49 ans sur deux l’utilise (45%).

Ce fort taux d’utilisation est une spécificité française ; en effet dans le monde les méthodes les plus couramment utilisées sont la stérilisation et le DIU; la contraception hormonale orale vient en troisième position (26).

Cependant, l’enquête révèle que, depuis le début des années 2000, la proportion de femmes qui l’utilisent a légèrement diminué (-4,6%), en faveur de nouvelles méthodes hormonales : l’implant, l’anneau vaginal, et le patch contraceptif qui représentent respectivement 2,6%, 1% et 0,4% des méthodes de contraception utilisées chez les femmes de 15 à 49 ans.

Par ailleurs, cette diminution s’accompagne d’une modification des pratiques

contraceptives variable selon le groupe d’âge : chez les jeunes femmes de 18-19

ans (baisse d’utilisation de la pilule contraceptive de 4,4%), le recours au préservatif

et aux nouvelles méthodes hormonales est plus fréquent ; chez les femmes de 20-

24 ans, la baisse de 10,4% du recours à la contraception hormonale orale n’est

compensée que partiellement par le recours aux nouvelles méthodes hormonales

(+5,1%) ; chez les femmes de 25-29 ans, en revanche, la baisse, de 5,8%, est

compensée par ce recours (6,9%).

Figure 4. Méthodes de contraception utilisées en France en 2010 selon l’âge des femmes (source : Enquête Fecond 2010, Inserm-Ined, (27)).

2-Dispositifs intra-utérins :

Au cours de la dernière décennie, l’utilisation du dispositif intra-utérin semble en légère baisse (21%) et concerne essentiellement les femmes plus âgées ou celles qui ont déjà eu des enfants, en dépit des recommandations de la HAS en 2004 précisant qu’il pouvait être utilisé à tous les âges, y compris chez les nullipares.

3-Préservatifs :

L’utilisation du préservatif en tant que contraceptif progresse légèrement, et concerne 12% des femmes.

4-Autres méthodes :

Les recours aux autres méthodes contraceptives, plus anecdotiques, sont stables :

les méthodes « naturelles », telles que le retrait ou la méthode des températures, se

sont stabilisées depuis 2000 après une baisse régulière depuis les années 70 et

concernent aujourd’hui 6,2% des femmes ; la stérilisation féminine et masculine sont minoritaires (3,9% et 0,3% respectivement).

Les femmes qui n’utilisent pas de contraception alors qu’elles ne souhaitent pas être enceintes représentent une minorité de 3% des femmes en âge de procréer.

5-Le « modèle contraceptif » français, un modèle figé :

Ce modèle a peu varié au cours des dernières années, et est caractérisé par l’utilisation du préservatif en début de vie sexuelle, puis de la pilule pour les jeunes femmes dès qu’une relation de couple stable s’installe, et enfin du DIU pour les femmes ayant déjà eu des enfants (28). C‘est cette dernière méthode dont l’utilisation reste la plus figée, et ce depuis les années 70 ; l’une des raisons évoquées est notamment la représentation qu’en ont les femmes et les professionnels de santé, considérant pour partie qu’elle n’est pas indiquée pour une femme n’ayant pas eu d’enfant.

6-Des pratiques socialement différenciées :

Des inégalités subsistent dans l’accès à la contraception chez les femmes en difficulté financière, peu ou pas diplômées, ou vivant en milieu rural ; ainsi 6,5% des ouvrières n’utilisent pas du tout de contraception, contre 1,6% des femmes cadres.

Le type de suivi médical varie selon le milieu social : les femmes de milieu social aisé sont plus souvent suivies par un gynécologue pour leur contraception.

Le choix de la méthode de contraception va dépendre non seulement des attentes des femmes, de leur position sociale mais également des représentations qu’ont les médecins de leur observance ; ainsi il est mis en évidence que l’implant microprogestatif est plus souvent utilisé par les femmes en difficulté financière ou par les femmes étrangères, dont on suppose a priori que l’observance est défaillante.

Enfin une hypothèse avancée pour expliquer la baisse récente du recours à la pilule

chez les plus jeunes, et notamment les 20-24 ans, serait la dégradation de la

situation économique des jeunes femmes au cours des dix dernières années ; la tranche d’âge des 20-24 ans connaît un taux de chômage plus important et qui s’est accru en dix ans (16,5% en 2000 à 21,2% en 2010 , tandis que chez les 25-29 ans il est passé de 11,2% à 8,9%).

Le recours à la contraception peut parfois nécessiter un budget important lorsque

les produits prescrits ne sont pas remboursés, ce qui est le cas des contraceptifs

combinés de « dernière génération » ; (l’enquête précise que seules 43% des jeunes

utilisatrices de pilule en situation financière difficile sont totalement remboursées

pour leur contraception).

III- PROGESTATIFS DE DERNIERE GENERATION 1-Présentation

1-1-Rappel sur la progestérone

Pour rappel, la progestérone a été isolée du corps jaune et identifiée par Butenandt en Allemagne en 1934, puis synthétisée en 1937 par le même chercheur à partir du cholestérol.

Elle est sécrétée par le corps jaune, et par le placenta pendant la grossesse.

C’est un stéroïde à 21 atomes de carbone, synthétisé à partir du cholestérol, après 2 hydroxylations et coupure de sa chaîne latérale par l’enzyme P450-SCC (Fig. 5).

Structure du cholestérol

Structure de la progestérone

Figure 5. Structures chimiques du cholestérol et de la progestérone.

Activité physiologique :

Pendant la grossesse, la progestérone naturelle prévient les contractions utérines en

maintenant un climat antiœstrogénique constant ; elle induit des transformations

de l’endomètre telles qu’elles permettent l’implantation de l’ovule fécondé, et empêche une ovulation supplémentaire par son action antigonadotrope.

Par ailleurs, elle possède un effet antiandrogénique, en étant un inhibiteur compétitif des androgènes par sa liaison préférentielle à la 5-α-réductase, diminuant ainsi la conversion de la testostérone en son métabolite actif, la dihydrotestostérone.

Elle prévient la rétention hydrosodée et induit l’excrétion rénale de sodium et d’eau par sa liaison antagoniste au récepteur des minéralocorticoides . (29).

Néanmoins, son utilisation en thérapeutique contraceptive est limitée par sa mauvaise biodisponibilité et sa demi-vie courte.

La recherche biomédicale s’est donc tournée vers l’élaboration de progestatifs de synthèse, sans lesquels aucune contraception hormonale n’est possible (au contraire des estrogènes).

1-2-Progestatifs de synthèse 1-2-1-Généralités (15, 30, 31) :

Les progestatifs de synthèse ont été élaborés de façon à se rapprocher le plus possible de l’activité de la progestérone physiologique.

Cependant leur synthèse, à partir de molécules dérivées de la progestérone ou de la testostérone dans la majorité des cas, leur confère des propriétés différentes, de par leurs affinités et leurs interactions respectives avec le récepteur à la progestérone d’une part, et les récepteurs stéroïdiens d’autre part (aux androgènes, estrogènes, glucocorticoïdes et minéralocorticoides), ayant pour ces derniers une action soit agoniste, soit antagoniste selon la molécule considérée.

Ceci conditionne leur activité pharmacologique (sélectivité au récepteur à la

progestérone, puissance du progestatif de synthèse considérant son action centrale

hypothalamique et périphérique sur l’endomètre, activité androgénique ou

antiandrogénique, antiminéralocorticoide, effet sur le métabolisme lipidique

notamment).