Attitudes et recommandations des autorités de santé

recommandations des autorités de santé depuis 2002 :

2-1-1-Avis de l’ANSM :

Dans son communiqué daté du 28/09/2001 (40) l’ANSM, reprenant les conclusions

du rapport d’évaluation de l’Agence Européenne du médicament, souligne le

surrisque thromboembolique veineux supérieur des pilules contenant du

désogestrel ou du gestodène associés à l’éthinylestradiol comparativement à celles

contenant du lévonorgestrel, sans toutefois préconiser de préférence de

prescription pour ces dernières. L’ANSM précisait, dans les recommandations faites

aux utilisatrices, qu’il n’y avait aucune justification à l’arrêt des pilules contenant des

progestatifs de troisième génération. L’association norgestimate/éthinylestradiol

n’était pas étudiée.

Plus récemment, dans sa lettre d’information datée du 01/10/2012 (41), elle

recommande la prescription des pilules de deuxième génération contenant du

lévonorgestrel en première intention, reprenant les conclusions de la revue de la

littérature effectuée par l’Agence Européenne du médicament mettant en relief le

surrisque thrombo-embolique deux fois plus élevé des pilules contenant des

progestatifs de dernière génération (gestodène, désogestrel, drospirénone)

relativement à celles contenant du lévonorgestrel, tout en précisant que ce risque

reste rare. Ces conclusions sont élargies aux pilules contenant du norgestimate.

L’importance de l’information et du suivi des patientes sous contraception est

rappelée.

2-1-2-Commissions de la transparence de la HAS concernant les progestatifs

de troisième génération :

La Commission de la Transparence en 2002 avait examiné 15 spécialités de

contraceptifs oraux combinés de troisième génération ; citant les conclusions

d’études de tolérance récentes elle avait retenu le risque thrombo-embolique

veineux relatif entre les estroprogestatifs de troisième et deuxième générations

compris entre 1,5 et 2 ; les produits étaient équivalents sur le plan de l’efficacité et

des autres risques par ailleurs. La Commission avait alors conclu à un SMR

important et à l’absence d’ASMR par rapport aux contraceptifs de deuxième

génération ; aucune spécialité n’avait obtenu d’avis favorable à l’inscription sur la

liste des médicaments remboursables, et de nouvelles données scientifiques de

meilleur niveau de preuve (cf. Annexe 1) étaient attendues.

Le profil de tolérance des estroprogestatifs de troisième génération a été réévalué

lors d’une seconde Commission en 2007.

Les nouvelles données scientifiques de tolérance disponibles, dont deux

méta-analyses, allaient dans le même sens que les précédentes (42-44). Il était toutefois

précisé que toutes les études disponibles étaient observationnelles et de niveau de

preuve peu élevé.

Les conclusions de cette nouvelle commission de la transparence étaient de

réserver ces produits en deuxième intention, compte tenu de la balance

bénéfices/risques défavorable comparativement aux contraceptifs de deuxième

génération, et à l’absence d’ASMR objectivé.

En 2009 le laboratoire Schering demande une Commission de la Transparence afin

d’étudier l’éligibilité de sa spécialité Varnoline continu pour l’inscription sur la liste

des médicaments remboursables, avançant l’argument d’une meilleure observance

par limitation des oublis de prise, du fait de son schéma de prise particulier

(« continu » sur les 28 jours du cycle, sans période d’arrêt). Les conclusions restent

les mêmes que pour les CT précédentes, mais un avis favorable au remboursement

est émis.

Dans les suites et jusqu’à réévaluation du SMR des COC de troisième génération

par une nouvelle Commission de la Transparence en juin 2012, après saisine de la

Direction Générale de la Santé (DGS) fin 2011, 23 spécialités de contraceptifs de

3

ème

génération avaient obtenu un avis favorable à leur remboursement.

Cette nouvelle réévaluation, tenant compte notamment de nouvelles études

observationnelles sur les risques thrombo-emboliques veineux, d’une revue

systématique de la littérature, ainsi que de revues systématiques Cochrane et de

l’étude COCON de l’INED sur la tolérance clinique des COC de dernière génération,

a conclu au risque thrombo-embolique veineux significativement supérieur des

pilules contenant du gestodène et du désogestrel comparativement à celles

contenant du lévonorgestrel (pour le gestodène, le RR était compris entre 1,3 et 2,1

selon les études ; pour le désogestrel, le RR était compris entre 1,8 et 2,2), et à

l’absence de différence en terme de tolérance entre les COC de deuxième et

troisième génération (8, 10, 32-35, 45-48).

Concernant le norgestimate, moins bien étudié dans les différentes études citées,

les conclusions des différents auteurs étaient divergentes. La Commission de la

Transparence, considérant que les données disponibles, insuffisantes, ne

permettaient pas de différencier le norgestimate du gestodène et du désogestrel en

terme de surrisque thrombo-embolique veineux, a émis les mêmes

recommandations pour ces trois progestatifs : remettant en cause la stratégie de

prescription des COC de troisième génération telle qu’indiquée dans ses

recommandations en 2007, et soulignant qu’elles pouvaient faire l’objet d’une

« erreur d’interprétation » puisque les COC de troisième génération pouvaient être

prescrits en première intention, elle a conclu que les nouvelles données disponibles

ne permettaient plus de positionner les contraceptifs oraux de 3

ème

génération en

deuxième intention, et enfin que le service médical rendu par ces spécialités était

jugé insuffisant pour une prise en charge par la solidarité nationale.

Les pilules contenant un progestatif de « quatrième génération » n’ont fait l’objet

d’aucune demande de remboursement donc d’aucune Commission de la

Transparence de la HAS.

Il peut être intéressant de noter que plusieurs études évaluant le surrisque

thrombo-embolique de ces pilules, parallèlement à leur profil de tolérance équivalent aux

COC de deuxième génération, étaient déjà connues ; les conclusions des travaux

réalisés ultérieurement, de niveau de preuve quasi équivalent, allaient dans le même

sens. On peut ainsi s’étonner de ce changement de « politique » qui ne semble pas

en lien avec de nouvelles avancées ou connaissances scientifiques.

2-2-Avis de l’agence européenne du médicament :

L’EMA a effectué une revue de la littérature concernant la tolérance, en particulier

thrombo-embolique veineuse, des contraceptifs hormonaux combinés de dernière

génération (incluant chlormadinone, désogestrel, diénogest, drospirénone,

étonorgestrel, gestodène, nomégestrol, norelgestromine et norgestimate), à la

demande des autorités françaises en février 2013, dont elle a publié les conclusions

le 22 novembre 2013.

Elle réaffirme les bénéfices de toutes les contraceptions hormonales combinées qui

restent supérieurs aux risques encourus, et rappelle le faible risque des

complications thrombo-emboliques veineuses chez les femmes prenant une CHC.

Ce risque est reconnu plus important avec les pilules contenant un progestatif de

dernière génération, pour les molécules dont les conclusions des études de

tolérance sont déjà connues (Tableau 1).

On peut noter que les pilules contenant du norgestimate sont incluses dans le

même groupe que celles contenant du lévonorgestrel, contrairement aux

conclusions émises par les autorités de santé françaises.

L’accent est mis sur la responsabilité des prescripteurs devant considérer les

risques, en particulier cardiovasculaires, de chaque patiente avant toute prescription

de contraception et régulièrement au cours du suivi, ainsi que sur l’information des

patientes.

3-Contexte actuel et état des lieux des ventes et pratiques :

3-1-Place des COC de dernière génération dans les ventes de

contraceptifs : état des lieux :

En France, 50% des pilules combinées estroprogestatives utilisées en 2012 étaient

des pilules de 3

ème

et 4

ème

génération (49).

Mais à partir de 2013 ce nombre décroît : elles représentaient 39% des

prescriptions des contraceptions orales combinées en mars 2013 (49), puis 26% du

total des ventes de contraceptifs oraux combinés en France en septembre 2013

(50), soit une baisse substantielle de 29% sur le total des ventes en un an (Fig. 11).

Cette diminution fait écho aux modifications des recommandations de la HAS à leur

sujet et au déremboursement des pilules de troisième génération qui s’en est suivi,

dans un cadre de polémiques succédant aux plaintes dirigées contre certains

laboratoires pharmaceutiques qui les commercialisent, portées par des patientes

victimes d’effets secondaires graves liés à l’utilisation de ces pilules (pour rappel, le

14 décembre 2013, Marion LARAT, victime d’un AVC en 2006 alors qu’elle utilisait le

contraceptif Meliane, est la première à porter plainte contre le laboratoire Bayer).

Figure 11. Evolution récente de l’utilisation des COC de 3

ème

et 4

ème

génération de

décembre 2012 à mai 2013 (source ANSM, (50)).

3-2-L’épisode de « pill-scare » au milieu des années 90 :

En effet jusqu’alors la France avait « échappé » aux polémiques en lien avec ces

pilules, contrairement à d’autres pays occidentaux (Grande-Bretagne, Allemagne,

Norvège, Etats-Unis, Nouvelle-Zélande notamment) où, au milieu des années 90, les

politiques de santé publiques de ces pays avaient mis en garde le grand public et

les personnels de santé contre ces nouveaux produits, relayant les conclusions des

trois premières études observationnelles (7, 51, 52) qui révélaient un risque

thrombo-embolique environ 2 fois plus important comparativement aux COC de

deuxième génération ; certains auteurs ont critiqué une attitude par trop alarmiste

de ces autorités, qui aurait entraîné un climat de grande méfiance des femmes vis à

vis de la contraception hormonale ; d’aucuns ont suggéré que ces craintes avaient

abouti à une recrudescence du nombre d’IVG corrélée à une chute de l’utilisation

de la contraception en général, ou du moins à l’abandon de méthodes plus

efficaces jugées nuisibles par les utilisatrices pour d’autres méthodes moins fiables

(53).

3-3-Impact/changements de comportement des femmes vis à vis de la

contraception :

Pour l’instant aucun effet de « psychose » ne semble être à déplorer en France : il

est trop tôt pour évaluer l’impact de cette « polémique » sur d’éventuelles

modifications de comportement en lien avec la contraception et une élévation du

taux d’IVG en France par exemple, tel que cela avait été souligné par certains

auteurs notamment au Royaume-Uni au milieu des années 90, où ces deux

éléments avaient été associés (53).

Cependant on dispose déjà d’un certain nombre de données : l’utilisation des COC

semble stable, avec une tendance de prescription renversée en faveur des COC de

première et deuxième générations (Fig. 11,12 et 13) si l’on considère les chiffres de

vente de ces produits. On note également que l’utilisation des DIU est en forte

augmentation (+43%) (54). Par ailleurs le recours à la contraception d’urgence reste

relativement stable (54), même s’il faut analyser ce chiffre avec précaution compte

tenu du faible niveau d’utilisation préalable de cette méthode (28, 55) : on ne peut

en déduire de conclusion quant à une évolution du nombre de grossesses non

désirées.

Figure 12. Evolution de l’utilisation des COC de 1

ère

et 2

ème

génération de décembre 2012 à

mai 2013; comparatif à 1 an d’intervalle. (source ANSM).

Figure 13. Evolution de l’utilisation des COC toutes générations confondues, décembre

2012 à mai 2013 ; comparatif à 1 an d’intervalle (source ANSM).

Dans le document DIPLÔME  D’ETAT  DE  DOCTEUR  EN  MEDECINE (Page 44-51)